Пищевое отравление

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пищевое отравление - любое заболевание инфекционной или токсической природы, вызванное или предположительно вызванное употреблением пищи или воды.

Пищевые отравления можно разделить на две группы: бактериальные (пищевые токсикоинфекции и пищевые интоксикации) и небактериальные (химическими веществами, ядовитыми грибами и травами, ядовитыми рыбами). пищевой отравление инфекционный заболевание

Наиболее часто встречаются бактериальные отравления (пищевые токсикоинфекции). Загрязнение мяса может произойти и в случае, если забой животных и обработка туш производятся с нарушением гигиенических правил. Salmonella spp. могут содержаться в яйцах домашних и диких уток и гусей. Пищевое отравление может произойти и при употреблении вполне доброкачественных продуктов, если они разделывались на том же столе или разделочной доске, где перед этим лежало мясо, зараженное микробами.

Причиной пищевой интоксикации являются токсины, образующиеся в результате жизнедеятельности микроорганизмов и при их разрушении.

Острые диареи - обширная группа инфекционных заболеваний, характеризующиеся синдромом общей инфекционной интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта, преимущественно кишечника.

Последние десятилетия XX века характеризовались расширением спектра патогенных микроорганизмов, связанных с развитием заболеваний пищеварительного тракта. Наряду с сальмонеллами, шигеллами, ротавирусами все чаще в роли этиологического фактора выступают энтерогеморрагические штаммы Escherichia coli, Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы.

Многие из этих микроорганизмов легко передаются от человека к человеку с пищей или через воду. Некоторые из них чрезвычайно опасны для лиц с иммунодефицитными состояниями и с патологией желудочно-кишечного тракта. Со вступлением в эру, когда здравоохранение все больше и чаще ориентируется на экономическую эффективность, решающим фактором развития экономически эффективных подходов к ведению больных с инфекционной диареей является целенаправленное избирательное применение методов диагностики, лечения и профилактики.

Пищевые отравления бактериальными токсинами - заболевания, возникающие после употребления продуктов, обсемененных различными микроорганизмами и содержащих бактериальные токсины. К ним относятся отравления токсинами ботулизма, Cl. perfringens и стафилококковые отравления. В данном разделе описаны отравления стафилококковым токсином и Cl. Perfringens (см. также Ботулизм).

Этиология, патогенез. Пищевые отравления стафилококкового происхождения связаны со штаммами патогенных стафилококков, способных продуцировать энтеротоксин. Они способны также образовывать гематоксины, гиалуронидазу, дают положительную реакцию плазмокоагуляции. При попадании в продукты (отлкадей, больных гнойничковыми заболеваниями, или аэрогенно от здоровых носителей стафилококков) они способны размножаться, что приводит к накоплению в продуктах энтеротоксина. Стафилококковые отравления чаще связаны с употреблением молока, молочных продуктов, мясных, рыбных, овощных блюд, тортов, пирожных, рыбных консервов в масле. Продукты, содержащие интеротоксин, по внешнему виду и запаху не отличаются от доброкачественных. Стафилококки переносят высокие концентрации соли и сахара. Если стафилококки погибают при прогревании до 80 гр. С, то энтеротоксин выдерживает прогревание до 100 гр. С в течение 1,5-2 ч. К энтеротоксину очень чувствительны котята и щенки, на которых проводят биологическую пробу. Микробы Cl. perfringens представляют собой крупные грамотрицательные палочки. Растут в анаэробных условиях, способны образовывать споры. По антигенным свойствам делятся на 6 серотипов (А, В, С, D, Е, F). Отравления чаще связаны с возбудителем типа А.

Стафилококковые отравления обусловлены только токсинами, могут возникать и отсутствие самого возбудителя (например, отравления продуктами, содержащими энтеротоксин). Энтеротоксин не разрушается пищеварительными ферментами и способен проникать через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Учитывая короткий инкубационный период (до 2 ч), можно думать, что всасывание токсина происходит уже в желудке. Токсин вызывает активацию моторики желудочно-кишечного тракта, действует на сердечнососудистую систему (значительное снижение АД).

При отравлении токсинами клостридий наибольшее значение придается лецитиназе С (альфа-токсин). Токсины приводят к повреждению слизистой оболочки кишечника, нарушают его всасывательную функцию, гематогенно проникают в различные органы, связываются с митохондриями клеток печени, почек, селезенки, легких. Повреждается сосудистая стенка, что ведет к развитию геморрагического синдрома. В тяжелых случаях может развиться анаэробный сепсис.

Симптомы, течение. Инкубационный период при стафилококковых отравлениях чаще длится 1,5-2 ч, при отравлениях токсинами клостридий - от 6 до 24 ч. При стафилококковых отравлениях наиболее характерные признаки - режущая схваткообразная боль в подложечной области, рвота. Температура тела нормальная или субфебрильная. Поноса может не быть; кратковременное расстройство стула наблюдается примерно у половины больных. Типичны нарастающая слабость, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, снижение АД. Может развиться коллаптоидное состояние. Однако даже при резко выраженной симптоматике начального периода к концу суток от начала болезни наступает выздоровление, лишь у отдельных больных в течение 2-3 дней сохраняется слабость.

Отравления, вызываемые тохсинами клостридий, протекают значительно тяжелее. Заболевание начинается с боли в животе, преимущественно в пупочной области; нарастает общая слабость, стул учащается до 20 раз и более, он обильный, водянистый, иногда в виде рисового отвара. Рвота и жидкий стул приводят иногда к выраженному обезвоживанию. В некоторых случаях возникает картина некротического энтерита. Летальность достигает 30%.

Диагноз стафилококкового отравления может быть поставлен на основании характерной симптоматики и эпидемиологических предпосылок (групповой характер заболеваний, связь с определенным продуктом). Для доказательства диагноза может быть использовано выделение стафилококка, продуцирующего энтеротоксин, из остатков пищи или содержимого желудка. При отравлении прогретой пищей наличие энтеротоксина устанавливают при помощи биологической пробы на котятах или: реакции преципитации. Доказательством отравления токсинами клостридий является обнаружение этих микроорганизмов в подозрительных продуктах, в промывных водах или рвотных массах.

Лечение. Для удаления токсинов из организма промывают желудок водой или 5% раствором гидрокарбоната натрия, посла чего при стафилококковом отравлении можно назначить солевое слабительное. При развитии обезвоживания (отравление токсином клостридий) проводят комплекс мероприятий по регидратации. При среднетяжелой форме вводят в/в капельно изотонический раствор натрия хлорида или равные его объемы с 5% раствором глюкозы в количестве 1000-1500 мл. При тяжелых и очень тяжелых формах с успехом используется раствор "Трисоль". Состав его следующий: 1000 мл апирогенной стерильной воды, 5 г хлориде натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия, "Трисоль" рекомендуется комбинировать с коллоидными растворами, которые способствуют выведению токсинов из организма, восстановлению мигроциркуляции. Принципы регидратационной тарапии такие же, как при лечении больных холерой (см.). При стафилококковых отравлениях антибиотики на назначают. При отравлениях, вызванных клостридиями, учитывая возможность анаэробного сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, эритромицин).

Прогноз при стафилококковых отравлениях благоприятный. При отравлениях токсинами клостридий прогноз серьезный, особенно при развитии анаэробного сепсиса.

Профилактика. Проводят мероприятия по уменьшению носительства стафилококков среди работников службы питания (предупреждение и лечение гнойничковых заболеваний, лечение хронических воспалительных заболеваний миндалин, верхних дыхательных путей). Не допускаются к работе лица, имеющие гнойничковые заболевания. Необходимо правильное хранение готовых блюд, исключающее размножение этих стафилококков. Для профилактики отравлений токсинами клостркдий основное значение имеет контроль за забоем скота, обработкой, хранением и транспортировкой мяса.

Пищевые отравления небактериального происхождения.

Отравление мухоморами встречается редко, поскольку эти грибы выделяются своим видом, и населению хорошо известны их ядовитые свойства. Мухоморы содержат сильный яд -- мускарин. Последний возбуждает окончания блуждающего нерва, вследствие чего отмечается усиленная секреторная деятельность желез (слюнотечение, пот, слезотечение), появляются спазмы гладкой мускулатуры (тошнота, рвота), отмечается сужение зрачков. Происходит замедление пульса, дыхание ускоряется и затрудняется, появляются головокружение, спутанность сознания, иногда галлюцинации и бред. Токсичность грибов, а следовательно, и их смертельная доза зависят от многих условий и, в частности, от условий произрастания (местность, погода). Смертельная доза чистого мускарина очень мала (около 0,01 г).

Среди весенних грибов, которые могут послужить причиной пищевого отравления, следует назвать строчки, которые очень похожи на съедобные грибы сморчки. Основным отличием строчков является ячеистое строение на разрезе, в то время как сморчки на разрезе имеют однородную структуру. Строчки содержат сильный яд -- гельвелловую кислоту, которая вызывав гемолиз. В легких случаях отравления через 1--8 ч после приема грибов появляются тошнота, рвота с желчью, боли в животе, слабость; при тяжелой форме к этим явлениям присоединяется желтуха, иногда судороги, свидетельствующие о плохом прогнозе. Одновременно развиваются головная боль, потеря сознания, бред.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от отравлении строчками, обращают на себя внимание желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, множественные кровоизлияния под серозными оболочками; кровь густая, темная; под эндокардом левого желудочка иногда отмечаются кровоизлияния. Со стороны паренхиматозных органов имеют место явления жировой дистрофии; в частности, очень резко увеличена печень, приобретающая лимонно-желтый цвет. В почках -- картина гемоглобинурийного нефроза.

Гельвелловая кислота извлекается из грибов при отваривании. После 10-минутного кипячения и удаления отвара грибы становятся безвредными. Следует помнить, что грибные яды (аманитатоксин, мускарин, гельвелловая кислота) химическим путем не определяются.

Для диагностики отравления грибами имеет значение ботаническое исследование содержимого желудка и кишечника на предмет обнаружения в них остатков гриба.

Отравление горькими ядрами косточковых плодов (абрикосов, персиков, вишни, горького миндаля). В этих ядрах содержится глюкозид амигдалин, который под действием ферментов, находящихся в кишечнике, расщепляется на глюкозу, бензойный альдегид и синильную кислоту.

Отравления могут наступать от разного количества съеденных зерен. Смертельные отравления взрослого человека наблюдались от 40 штук зерен абрикосов, хотя смертельной дозой считается примерно 0,5 стакана очищенных семян.

Клинически в тяжелых случаях отравления косточковыми плодами, кроме тошноты, рвоты, поноса, отмечают быстрое проявление цианоза лица и слизистых оболочек, одышку, клонические и тонические судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Отравления могут возникать не только при приеме свежих ядер, но и от употребления изготовленных из этих плодов наливок, компотов, которые длительно хранились.

На вскрытии наблюдается картина острой смерти: полнокровие внутренних органов, жидкая вишнево-красная кровь (от образования циангемоглобина), розовая окраска слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, остатки ядер в содержимом желудка и кишечника. При химическом исследовании можно обнаружить наличие синильной кислоты.

Отравление беленой, дурманом и красавкой. Действующим началом этих растений являются атропиносодержащие вещества (гиоциамин, атропин и скополамин). Они относятся к сердечно-паралитическим ядам, сначала резко возбуждают центральную нервную систему, а затем парализуют ее.

Отравление в этом случае возникает часто при употреблении детьми листьев и ягод. Незнание этих растений приводит к тому, что и в присутствии взрослых наблюдаются подобные отравления. Симптомы отравления наступают очень быстро, в течение 10--20 мин, и характеризуются беспокойством, резким возбуждением, спутанностью сознания. Появляются бред и галлюцинации устрашающего характера («белены объелся»). Сосуды кожи лица, а затем шеи и груди расширяются. Пульс резко учащается, мочевой пузырь парализуется. Затем развивается коматозное состояние и наступает смерть от паралича дыхания и сердечной деятельности. У детей смертельное отравление может наступить после приема в пищу 4--5 ягод красавки.

На вскрытии, кроме резкого расширения зрачков, ничего характерного не обнаруживается. Диагноз ставится по клиническим данным и результатам ботанического исследования остатков растений, найденных в желудке и кишечнике.

Отравление цикутой (водяным болиголовом) наблюдается при приеме внутрь корней этого растения, произрастающего по берегам водоемов и в сырых болотистых местах. Мясистое корневище цикуты имеет сладковатый вкус и по внешнему виду напоминает съедобные корнеплоды. Отличительной особенностью его является наличие полостей на разрезе. Яд (цикутотоксин) содержится не только в корневище, но и в других частях растения.

Цикутотоксин, подобно стрихнину, является судорожным ядом. Он стимулирует рефлекторные функции спинного мозга, в том числе и центр блуждающего нерва. Отравление характеризуется быстрым развитием симптомов: возбуждением, рвотой, цианозом, тяжелыми судорогами, слюнотечением, появлением пены изо рта. Смерть наступает в состоянии коллапса от паралича центров продолговатого мозга. Каких-либо специфических изменений на вскрытии не отмечается. Иногда удается обнаружить в желудке остатки корневища, имеющего характерное ячеистое строение.

Отравление аконитом встречается на Кавказе, где это растение из семейства лютиковых довольно широко распространено. Неумелое применение препаратов аконита (настои, отвары и т.д.) как средства народной медицины приводит к тяжелым отравлениям.

Действующее вещество (аконитин) -- чрезвычайно ядовитый алкалоид, содержащийся во всех частях растения. Смертельная доза чистого аконитина 0,003--0,004 г. Он находит применение для борьбы с хищниками и грызунами, а также в качестве инсектицида. Аконитин относится к группе сердечно-паралитических ядов. Он вначале возбуждает, а затем парализует центральную нервную систему и двигательные узлы сердца. Одновременно с параличом двигательных узлов сердца происходит возбуждение окончаний блуждающего нерва, что ведет к остановке сердца в фазе диастолы. Отравление протекает очень быстро, в течение 2--4 ч, сопровождаясь ощущениями покалывания на языке, в глотке, пищеводе, желудке, затем развиваются обильное слюнотечение и кожный зуд, сменяющийся онемением. Пульс и дыхание сначала учащены, а затем наступает одышка и брадикардия. Сознание обычно сохраняется, судороги наблюдаются редко. Летальность очень большая. На вскрытии ничего характерного не определяется.

Отравление пятнистым болиголовом. Корневище этого растения напоминает хрен, а листья -- петрушку. Действующим веществом является кониин -- алкалоид, вызывающий паралич окончаний двигательных нервов. В клинической картине характерным является паралич, возникающий сначала в ногах. При больших дозах смерть наступает от паралича дыхательного центра. Течение отравления очень быстрое -- 1--2 ч; смертельная доза 0,5--1 г. Данные вскрытия негативные.

Отравление растениями, приобретающими токсические свойства. Ядовитыми могут иногда оказаться обычные съедобные растения, например, картофель, в котором при сильном прорастании накапливается ядовитый глюкозит -- соланин. Опасными по высокому содержанию соланина являются клубни, хотя и не проросшие, но имеющие зеленую кожуру. В нормальном картофеле соланин содержится в количестве 0,001%, при повышении его содержания до 0,002% уже могут развиться симптомы отравления (горький вкус во рту, жжение языка, тошнота, иногда понос). Смертельных исходов не наблюдается.

Растительные продукты могут приобретать токсические свойства под влиянием грибков, паразитирующих на злаках, вызывающих микотоксикозы. К последним относятся эрготизм и алиментарно-токсическая алейкия.

Эрготизм определяют действием спорыньи. Мицелий грибка спорыньи имеет вид зернышек фиолетового цвета, располагающихся на колосьях. Примесь спорыньи к муке, из которой выпечен хлеб, делает его ядовитым.

Отравление проявляется в виде двух форм: судорожной и гангренозной. При судорожной форме отмечаются желудочно-кишечные расстройства и изменения со стороны нервной системы: общее возбуждение, судороги («черная корча»), психические расстройства, галлюцинации. При тяжелом течении картина отравления напоминает столбняк. При гангренозной форме, кроме того, наблюдается омертвение пальцев, ушных раковин, кончика носа, сопровождающееся резкими болями.

Алиментарно-токсическую алейкию связывают с тем, что зерно (просо, пшеница), перезимовавшее под снегом, прорастает грибками. Вначале это заболевание, напоминающее сепсис, было названо септической ангиной. Заболевание проявляется в повышении температуры, болях в горле, некротической ангине. Ведущими симптомами являются поражение органов кроветворения и развитие тяжелой алейкии. Летальность высокая (от 30 до 80%).

Токсичность пищи может быть также связана со случайным попаданием в нее ядовитых примесей химического или растительного происхождения. Эти примеси иногда попадают в продукты вследствие нарушения правил хранения, переработки или иным путем, например, при обработке для борьбы с вредителями и т.д. В настоящее время чаще всего встречаются примеси химического происхождения, большинство из которых относятся к ядохимикатам.

Отравления ядохимикатами. Ядохимикатами (пестицидами) называют химические вещества, применяемые в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями и болезнями культурных растений, сорной растительностью, вредителями запасов зерна и пищевых продуктов, а также для предуборочного обезлистивания некоторых культур.

В настоящее время известно более 500 пестицидов (а их препаратов более 1000), предназначенных для борьбы с вредными насекомыми (инсектициды), сорняками (гербициды), грибковыми заболеваниями (фунгициды), грызунами (зооциды) и т.д. Огромное количество выпускаемых пестицидов увеличивается с каждым годом. Следует иметь в виду, что все ядохимикаты, применяемые в сельском хозяйстве, в той или иной мере ядовиты как для животных, так и для человека. Единственное различие заключается в том, что, обладая избирательным действием, одни из них являются для человека более токсичными, а другие -- менее. В связи с широким применением ядохимикатов количество вызываемых ими отравлений неуклонно растет.

По химическому составу ядохимикаты могут быть разделены на следующие группы: хлорорганические (дексахлоран, хлориндан и др.), фосфорорганические (тиофос, хлорофос, карбофос и др.), ртутно-органические (этилмеркурфосфат, гранозан и др.), препараты мышьяка (арсенит натрия, парижская зелень, крысид и др.), препараты меди (медный купорос, бордоская жидкость), препараты синильной кислоты (цианплав, цианистый натрий), алкалоиды (анабазинсульфат, никотинсульфат) и др. Механизм действия различных пестицидов на организм человека чрезвычайно разнообразен. При этом следует учесть, что различные органы и ткани неодинаково чувствительны к действию ядов, а различные яды могут избирательно поражать те или другие органы или системы.

Для диагностики отравления ядохимикатами должны быть использованы предварительные сведения, клиническая картина отравления, результаты лабораторных исследований, а в случае смерти пострадавших и морфологические изменения со стороны внутренних органов. Диагностика отравлений особенно трудна в тех случаях, когда неизвестны обстоятельства происшествия, поскольку клиническая картина и морфологические изменения отравлений многими пестицидами нехарактерны, а методы определения ядохимикатов в биологических материалах разработаны еще недостаточно. Для определения в биологическом материале пестицидов и продуктов их превращения в последнее время стали применяться новейшие методы исследования: спектрофотометрия, газовая хромотография, полярография и др. Среди пестицидов по количеству применяемых в сельском хозяйстве препаратов и частоте случаев отравления на первом месте стоят фосфорорганические и хлорорганические пестициды.

Фосфорорганические соединения. Они очень резко понижают активность холинэстеразы, что ведет к накоплению в организме ацетилхолина.

Одним из наиболее распространенных фосфорорганических пестицидов является тиофос (НИУИФ-100). Чистый препарат представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость со слабым неприятным запахом. Соединения тиофоса широко применяются для опыления и опрыскивания растений.

По токсичности тиофос не уступает таким сильным ядам, как синильная кислота и стрихнин. По данным иностранных авторов, смертельной дозой тиофоса для человека является 6,8 мг/кг, т.е. около 0,5 г для взрослого. Отравление происходит не только при приеме внутрь, но и при вдыхании паров и попадании препарата на кожу и слизистые оболочки.

Симптоматика при отравлениях тиофосом весьма разнообразна: общая слабость, рвота, боли в животе, одышка, головные боли, а в тяжелых случаях -- генерализированные судороги и кома. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При наружном осмотре трупа отмечаются резкая выраженность трупных пятен, трупного окоченения, а также значительное сужение зрачков.

На вскрытии обнаруживаются отек мозга, иногда с точечными кровоизлияниями в его вещество, мелкие очаги катаральной, катарально-гемморагической пневмонии, катаральное воспаление слизистой оболочки желудка и кишечника, полнокровие внутренних органов и резкий специфический запах от содержимого желудка, напоминающий запах прелого сена. Для установления отравления большое значение имеют судебно-химическое исследование и определение активности холинэстеразы трупной крови.

Хлорорганические соединения. «Входными воротами» для хлорорганических пестицидов, кроме желудочно-кишечного тракта, являются кожа, слизистые оболочки и дыхательные пути. Большая часть хлорорганических препаратов относится к липоидорастворимым веществам. Они накапливаются в жировой ткани и действуют токсически на нервную систему. Симптоматика острого отравления зависит от путей введения его в организм. Если яд поступает в желудок, то развиваются тошнота, рвота, головные боли, чувство сжатия в груди, повышается температура тела до 38--40 °С. В дальнейшем присоединяются общая слабость, парестезия, тремор, судороги, бредовое состояние. В моче находят белок, эритроциты, зернистые цилиндры. Для отравления через кожные покровы дополнительно характерны покраснение кожи и дерматиты различной интенсивности. Отравление через дыхательные пути сопровождается одышкой и кашлем. При хроническом отравлении препаратами этой группы наблюдаются потеря аппетита, бессонница, быстрая утомляемость, дрожание и судорожные боли в конечностях, парестезии, головокружения, головные боли, гепатиты, гастриты и т.д. Смертельная доза -- от 0,5 до 30 г.

Среди других примесей химического происхождения следует назвать нитриты -- соли азотистой кислоты. Они применяются при приготовлении ветчины и колбас. По внешнему виду нитриты напоминают поваренную соль и могут по ошибке применяться в пищу. Они обладают высокой токсичностью (смертельная доза 0,3 -- 0,5 г).

Клиническая картина при этом виде отравления характеризуется цианозом, что связано с образованием в крови метгемоглобина. Развиваются одышка, падение сердечной деятельности и смерть. На вскрытии обращает на себя внимание коричневая окраска трупных пятен и крови, в которой при спектральном исследовании обнаруживается метгемоглобин.

Отравления ядовитыми примесями растительного происхождения называются еще сорняковыми токсикозами, поскольку вызываются семенами ядовитых сорняков. Юристам следует помнить, что большое разнообразие клинической картины многочисленных пищевых отравлений, их источников и причин приводит к тому, что в прижизненной диагностике пищевых отравлений наблюдается много ошибок. С одной стороны, расстройства желудочно-кишечного тракта, имитирующие пищевое отравление, могут быть рефлекторной реакцией при различных заболеваниях, в том числе при абдоминальной форме инфаркта миокарда. С другой -- ряд пищевых отравлений сопровождается симптомами серьезного расстройства сердечнососудистой системы (чувство стеснения в груди, боли в области сердца, падение артериального давления и т.д.). Они приводят к значительным изменениям на электрокардиограмме. Такие нарушения при пищевых отравлениях могут осложняться тяжелой коронарной недостаточностью и даже инфарктом миокарда. Это обстоятельство должно учитываться судебно-медицинскими экспертами при установлении причины смерти на вскрытии.

Как известно, в задачу судебно-медицинской экспертизы входит выявление врачебных ошибок, в том числе и в случаях пищевых отравлений. Основными причинами подобных диагностических ошибок являются следующие:

· недостаточное знание врачами клиники пищевых отравлений;

· переоценка анамнестических данных («недоброкачественная» пища);

· атипичное клиническое лечение заболевания с резко выраженными явлениями, симулирующими пищевое отравление;

· неполноценное обследование больного вследствие кратковременного пребывания его в больнице, тяжести заболевания, в результате неопытности или халатности врача.

Литература

1. http://www.medlub.ru/rus/56/69/325/

2. Волков В.Н., Датий А.В. - Судебная медицина.

Размещено на Allbest.ru