Полипоз прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Пол - женский

Возраст -36 лет

Постоянное место жительства - Пензенская область, г. Кузнецк, ул.

Кем направлена - Центральная поликлиника г.Кузнецка

Дата и время поступления - 28.11. 2012 11:39 - 11:55

Диагноз направившего учреждения -полипоз прямой кишки

Предварительный диагноз -полипоз прямой кишки

Клинический диагноз -полипоз прямой кишки

Группа крови и резус-фактор - В (II), Rh ( + ) положительная

Сведения о непереносимости ЛС - нет

Дата начала курации -29.11.12г

Дата окончания курации - 12.12.12г

Дата выписки - 12.12.12г

Жалобы

Жалобы на боли:

При поступлении больная жаловалась на периодические боли в животе

Жалобы общего характера:Слабость, тошнота, рвота, частый жидкий стул до 8-10 раз в сутки, боли в нижних отделах живота, резкая потеря веса, недомогание, резкая потеря веса.

История развития заболевания (Anamnesismorbi)

Считает себя больной в течение короткого времени, появились сильные боли в области живота и поясничной области. После обследования вКузнецкой ЦРБ была направлена на консультацию в областную больницу, где были выявлены многочисленные полипы прямой кишки.

История жизни (Anamnesisvitae)

Биографические сведения:

Больная Юлия Николаевна. Проживает в хорошей климатогеографической обстановке для жизни. В семье является единственным ребёнком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончил среднюю общеобразовательную школу - 10 классов. В настоящее время не работает.

Профессиональный анамнез: В данное время не работает (домохозяйка).

Бытовой анамнез:

Бытовые условия оптимальные для жизни. Проживает в собственной квартире. Имеет дочь. Питание в семье регулярное, полноценное, специальных диет не соблюдает.

Вредные привычки:

Вредных привычек: нет.

Перенесённые заболевания:

Ветрянка, краснуха, ревматизм (в 12 лет)

Наследственность:

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулёз, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Аллергологический анамнез:

Аллергологический анамнез не выявлен.

Гинекологический анамнез:

Начало менструации 16 лет. Регулярные с интервалом 24 дня. Замужем. Было 2 беременности(1-дочь (кесарево), 2-выкидыш, (на 2 месяце беременности))

Объективное исследование больной (Status praesens objectivus)

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное

Сознание больного: ясное

Выражение лица: утомленное

Тип телосложения: нормостенический.

Осанка прямая - искривления позвоночника нет

Температура тела: 36,6°С

Кожа и слизистые оболочки: обычной окраски, депигментации нет. Тургор кожных покровов в норме, влажность кожи нормальная.

Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки без изменений.

Подкожно - жировая клетчатка развита нормально. Кожная складка на уровне угла лопатки 1,5 см. Отеков нет. При визуальном осмотре регионарные лимфатические узлы находятся в норме. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, эластичные, легкоподвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Костно - мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Кости при поколачивании - безболезненны. Суставы правильной конфигурации, припухлости и болезненности не выявлено. Пассивные и активные движения в полном объеме. Пищеварение - живот не вздут, болезненный в нижней области живота.

Система органов дыхания

При осмотре деформаций формы носа, гортани и шеи не выявлено. Форма грудной клетки нормостеническая, с косонисходящим ходом рёберных дуг, межреберные промежутки умеренной ширины, лопатки не плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Позвоночник не искривлен. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричны. Дыхание глубокое, не ритмичное, частота дыхательных движений 25 в одну минуту. Соотношение вдоха и выдоха 2:3. При пальпации надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук.



Таблица. Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
Высота ст. верх. спереди и сзади	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Ширина полей Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	Vмежреберье	Не определяется
По срединно-ключичной линии	V ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VI ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	Х ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	Ост. отр. XI груд. позв.	Ост. от. XI груд позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По срединно-ключичной линии	6 см	6 см
По средней подмышечной линии	7 см	7см
По лопаточной линии	7 см	7 см

полипы кишка электрокоагуляция

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

При осмотре сердечной области видимых изменений (сердечный горб), пульсаций яремных вен и сонных артерий не отмечается. При пальпации верхушечный толчок определяется в Vмежреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, усиленный, концентрический. Определяется сердечный толчок и эпигастральная пульсация - в норме. При перкуссии сердца определили границы относительной тупости сердца. Данные показатели приведены в таблице 2

Таблица 2: Границы относительной тупости сердца при перкуссии

Границы относит. тупости сердца	Межреберье	Отношение к топографической линии
Правая	IV	На 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	V	На 1 смкнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	II	1 см кнаружи от левой грудинной линии



Конфигурация сердца - нормальная, поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по левому краю грудины;

Левая граница - на 1,5 смкнутри от левой границы относительной тупости сердца;

Верхняя граница - на уровне IV ребра.

Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ритмичные, третьего тона сердца не обнаружено, отсутствует акцент второго тона на основании сердца, шумов нет, экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) не выслушиваются.

Свойства пульса на лучевых артериях: величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях одинаковая. Артериальный пульс ритмичен, нормального напряжения и наполнения, частотой 80 ударов в минуту.

Артериальное давление на плечевых артериях (по методу Короткова) на обеих руках 150/70 мм рт. ст.

Печень и желчные пути

При осмотре выпячивания и деформаций в области правого подреберья не наблюдается.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости: по правой срединно-ключичной линии - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги

По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 9 см

По передней срединной линии 8 см

По левой реберной дуге 7 см

При пальпации печени нижний край острый, мягкий, безболезненный; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется

Селезенка

При визуальном осмотре выпячивания и деформаций в области левого подреберья нет.

При перкуссии длинник селезенки, располагающийся по Х ребру, составляет 9 см, а поперечник - 7 см. При пальпации селезенка не прощупывается. При аускультации в области левого подреберья шуманет.

Система органов мочеотделения

При осмотре области почек и мочевого пузыря гиперемии кожи, припухлости и выбухания не выявлено. Отеки отсутствуют.

При пальпации реберно-позвоночной точки и мочеточниковых точек болезненности не наблюдается. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук, при перкуссии почек симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система

Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает диаметр среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Нервная система

Обоняние и вкус не нарушены. Орган зрения: реакция зрачков на свет адекватна, косоглазие и нистагм не выявлены. Слух и вестибулярный аппарат в норме. Глотание и движение языка без патологии. Речевых расстройств не выявлено. Походка пациента обычная.

Движения не ограничены. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

(Хирургический статус) STATUSCHIRURGICUM

При осмотре полости рта: зубы и десны без изменений, язык влажный, слизистая ротовой полости бледная. Миндалины не увеличены.

Живот не вздут; Рубцов, грыжевых образований, расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке не выявлено.

При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной стенки определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие перемещающийся жидкости в полости живота не обнаружено.

При поверхностной пальпации опухолевидных выпячиваний, расхождение прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочного кольца не выявлено. Брюшная стенка не напряженная, одновременно болезненная в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

При глубокой пальпации живота по Образцову - Стражеско: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного легко смещаемого цилиндра, размером около 2,5 см, урчания при пальпации не отмечается. Слепая кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, размером 3 см; поверхность гладкая. Поперечная ободочная кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размером около 5 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, размером 4 см, без урчания. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, болезненна. Привратник не пальпируется, отмечается умеренная болезненность. При пальпации поджелудочной железы увеличения, болезненности и уплотнения не выявлено.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз «Полипы прямой кишки» поставлен на основании:

- жалоб: боли брюшной и поясничной области, нарушение стула, аппетита, рвота, тошнота, слабость, повышение температуры до 38°С.

-осмотра: при осмотре обнаруживается полипы прямой кишки (многочисленны)

План обследования больного

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3. Определение группы крови и резус - фактора

4.ЭКГ

Таблица. Общий анализ крови:

Дата исследования	28.11.12	Норма:
Гемоглобин, г/л	110	118 - 166
Эритроциты	4,6	3,5-5,0*1012л
Лейкоциты	6,62	4,0-9,0 * 10 9л
Палочкоядерные	5	1-6
Сегментоядерные	47,9	47-72
Эозинофилы	2,2	0,5-5
Базофилы	0,7	0-1
Лимфоциты	40,6	18-40%
Моноциты	0,35	2-9%
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	28	1-16

Таблица. Общий анализ мочи:

Дата исследования	28.11.12
Физико-химические свойства:
Количество	70,0
Прозрачность	прозрачная
Реакция	Кислая
Глюкоза	3%
Цвет	Желтая
Плотность	1006
Белок	отсутствует
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский
Переходный	отсутствует
Почечный	отсутствует
Лейкоциты	0-1 п/з

Определение группы крови и резус - фактора:

Методом моноклональных антител (цоликлонов) установлена В ( II ) группа крови и Rh ( + ) отрицательный резус - фактор.

ЭКГ:

Ритм синусовый, ЧСС- 120 уд в мин., депрессия ST с формированием зубца T в avF, I, II, III отведениях, синусовая тахикардия, гипертрофия ЛЖ.

Клинический диагноз (и его обоснование)

Клинический диагноз:Доброкачественные образования прямой кишки (полипы)

На основании жалоб больного:

Жалобы на ноющие, периодические, тупые боли в нижней области живота. Отмечаются жалобы на слабость, недомогание, повышенную, потерю аппетита.

Лечение

План лечения пациента:

Плановое оперативное лечение (вмешательство).

Учитывая жалобы больного, указывающие на многочисленные полипы прямой кишки - являются показаниями к операции. Больная на операцию (обжиги прямой кишки) согласна.

Назначается с целью устранения причины, которая привела к развитию данного состояния (заболевания).

После перевода в колопроктологическоеотделение проводят консервативное лечение:

а) инфузионная терапия;

б) антибактериальная терапия;

Предоперационный эпикриз

Учитывая жалобы больного, осмотр, указывающие на доброкачественные образования прямой кишки - являются показаниями к операции. Электрокоагуляция прямой кишки.

Группа крови: В (II), Rh (+) отрицательный.

Протокол операции

28.11.2012

Операция: Электрокоагуляция прямой кишки

Выполняется с помощью специального оборудования с заземлением, не требует анестезии, время однократной процедуры непродолжительное, требует систематического проведения.

Дневник наблюдения

29.11.2012 Общее состояние соответствует перенесенной операции: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, сон не нарушается. Т - 36,9. АД 150/85мм.рт.ст., пульс-85, сердечный ритм не нарушен, в легких дыхание везикулярное, живот безболезненный. Мочеиспускание безболезненное.

Statuslocalis: Поставлен калоприемник, лечение получает.

30.11.2012Общее состояние удовлетворительное. Состояние улучшается. Самочувствие хорошее. t - 36,7. Пульс 82/мин. АД 140/85 мм.рт.ст. каких либо других жалоб не выявлено. сердечный ритм не нарушен, в легких дыхание везикулярное. Положеение активное, сознание ясное. Лечение получает.

4.11.2012 Общее состояние удовлетворительное. Сон не нарушен, аппетит хороший, сознание ясное, положение активное, t - 36,6. Пульс 80/мин. АД 130/84 мм.рт.ст., Мочеиспускание безболезненное, свободное, в легких дыхание везикулярное. Лечение получает.

7.11.2012Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t- 36,7. Пульс 83/мин. АД 130/85 мм.рт.ст., в легких дыхание везикулярное, живот безболезненный. Мочеиспускание безболезненное.

Statuslocalis: Вмешательства проводятся благополучно, жалоб нет, состояние улучшилось, больная набрала прежний вес, лечение получает.

Прогноз

Прогноз продолжительности жизни - хороший.

1. Пациент вовремя обратился за помощью

2. Вовремя был доставлен в стационар

3. Было вскоре проведено оперативное лечение

4. Отсутствие послеоперационных осложнений

Прогноз частичного выздоровления: - хороший.

Выписной эпикриз

Больная Юлия Николаевна находилась на стационарном лечении в ПОКБ им. Бурденко, отделение колопроктологии№ 15, с 28.11.12г.- 12.12.12г. Госпитализированав связи с обнаруженными доброкачественными опухолевыми образованиями(полипы прямой кишки). Произведя ряд объективных обследований был установлен клинический диагноз: «Полипоз прямой кишки». С 28.11.2012. производились операции: «Электрокоагуляция, с удалением полипов прямой кишки». Послеоперационный период проходил удовлетворительно, без осложнений. Выписана в хорошем состоянии.

Заключительный клинический диагноз при выписке: «Полипоз прямой кишки».

Рекомендации пациенту:

Ограничение физической нагрузки.

Соблюдение приема пищи.

Наблюдение у врача - хирурга, проктолога.



Список литературы

1.Гостищев В.К. Общая хирургия.- М.: ГЭОТАР-МЕД,2001.

2. А.Н. Митрошин, П.В. Иванов, А.В. Нестеров. Академическая история болезни хирургического больного: учебно-методическое пособие. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2004.

3.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: практикум. - Питер.,2000г.

4. А.Н. Митрошин, А.В. Нестеров, П.В. Иванов. Физикальные методы обследования хирургического больного: учебно-методическое пособие. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2004.

5.Кутушев Ф.Х., Волков П.Т., Либов А.С. Острая хирургическая инфекция в практике фельдшера и медицинской сестры. - Л. «Медицина» 1998г. стр. 33

6.Рокитский М.Р., Ахунзянов А.А., Рахимов С.Р. Обследование больного с хирургическим заболеванием. - К. 1995г.- стр.98

7. Петров. Хирургия.

Размещено на Allbest.ru

...