Размещено на http:\\www.allbest.ru\

Российский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики ПФ.

Заведующий кафедрой профессор А. В. Сажин

Преподаватель ассистент А.Т. Мирзоян

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Дата поступления в стационар: 18.11.12

Дата курации: с 27.11.12 по 11.12.12

Клинический диагноз

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижней конечности ХАНК IV степени.

Осложнение основного заболевания: Диабетическая стопа. Влажная гангрена II пальца левой стопы

Сопутствующие заболевания: Гипертония, Сахарный диабет

Куратор: студент 4курса 464 группы

Педиатрического факультета

Аверкиной М.И.



1. Паспортная часть

1. Пол: женский

2. Возраст: 71 год

3. Постоянное место жительство: г. Москва

4. Профессия: пенсионерка, инвалид 2 группы

5. Дата поступления: 18.11.12

6. Дата курации: 27.11.12



2. Жалобы больного

Основные жалобы

Почернения II пальца левой стопы, боли в левой стопе.

Общие жалобы: слабость, быстрая утомляемость.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной 1.5 месяца, почувствовала изменения после того как натерла мозоль в области II пальца левой стопы, лечилась амбулаторно. 13.11.12, обратила внимание на почернения пальца, после чего была доставлена в больницу.

Anamnesis vitae.

Пилюгина Лидия Петровна родилась 01.09.41в Москве. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала, развивалась и росла в хороших условиях. Выросла в благополучной семье, работала телефонистом.

Жилищно-бытовые условия - По её словам хорошие.

Характер питания: питается дома, регулярно, частота приёмов - 3 раза в день.

Редко бывает на свежем воздухе.

Спортом не занимается.

Вредных привычек не имеет.

Перенесенные ранее заболевания: в детстве перенесенные простудные заболевания, сахарный диабет II типа.

Семейно-половой анамнез: вдова

Менструация началась в 13 лет, месячные регулярные. Нарушение менструального цикла было 1 год после родов. Менструация закончилась в 52 года. Наследственность: наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать умерла от инфаркта миокарда.

Аллергологический анамнез не отягощен.



3. Данные физических методов исследования

3.1 Общий осмотр больного

Общее состояние - удовлетворительное, сознание - ясное, положение больной - пассивное, конституция - гиперстеник, телосложение - правильное.

Рост 152см. Вес 75кг.

Антропометрический индекс Кетле

ИМТ=32

Классификация: ожирение I степени

Кожные покровы бледные, депигментации кожи нет, геморрагических явлений, рубцов и опухолей нет, эластичность кожи снижена, ногти в норме.

Видимые слизистые характерной окраски.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: развит чрезвычайно (толщина складки 4см).

Индекс массы тела (индекс Кетле) - 32

30 - 39,9 - ожирение 1 ст.

Подкожные вены: малозаметные.

Лимфатические узлы.

1 Локализация прощупываемых узлов затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, величина 3-4см, округлой формы, поверхность гладкая, консистенция: мягкая.

Костно-мышечная система.

Степень развития мускулатуры: слабая. Атрофии мышц нет, тонус в норме, болезненности мышц при ощупывании не наблюдается.

Суставы, припухлости и гиперемии кожи нет, ощупывание болевых ощущений не вызывает, шума при движении нет.



3.2 Органы дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Hoc: Крылья носа не участвуют в дыхании.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Статический осмотр.

Форма грудной клетки: гиперстеническая.

Над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол тупой,лопатки контурируются нерезко.

Динамический осмотр.

1 .Тип дыхания: Смешанный.

2.Ритм дыхания: ритмичное дыхание.

З.Число дыханий в минуту 16

4.Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание. Выбухание или западение межреберных промежутков не наблюдается.

Пальпация грудной клетки.

1 .Болезненность при пальпации грудной клетки не наблюдается

2.Резистентность, эластичность грудной клетки в норме.

З. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких

Таблица 1.Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Левое легкое	Перкуторный звук
Срединно-ключичная	VI ребро	-	Над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

2. Данные топографической перкуссии:

б) высота стояния верхушек легких спереди на 2см выше ключицы сзади доходит до уровня VII шейного позвонка.;

в) ширина полей Кренига 4см;

г) нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком.

по среднеключичной линии -- верхний край VII ребра,

по передней подмышечной линии -- нижний край VII ребра,

по средней подмышечной линии -- VIII ребро, по лопаточной линии -- девятое межреберье.

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное несколько ослаблено в задненижних отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не обнаружено.

3.3 Сердечнососудистая система

Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Ритм не правильный. Пульс хорошего наполнения. ЧСС - 72, Артериальное давление 130/80, Периферических отёков нет.

Жалобы со стороны системы органов кровообращения не предъявляет.

Осмотр. Осмотр шеи. У пациентки в положении лежа на спине со слегка приподнятом изголовьем поверхностные вены шеи не видны.

Осмотр области сердца. Выпячивания области сердца не видны, также не обнаруживаются видимые пульсации. Вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки.

Пальпация.

Верхушечный толчков пятом межреберье, на 1--2 см медиальнее левой срединно-ключичной линии. Сила - ослаблен, по площади ограниченный.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация определяется у данной пациентки на высоте глубоко вдоха, ограниченный по площади.

Пульсация на основании сердца не определяется.

Пульсация аорты в яремной вырезке практически не прощупывается.

Атипическая пульсация в области сердца не обнаруживается.

Дрожание в области сердца не определяется.

Наличие пальпаторной болезненности и гиперстезии в области сердца не обнаруживается.

Перкуссия.

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

- правая: на1см от правого края грудины

- левая: на 2смкнутри от левой среднеключичной линии

- верхняя: на уровне III межреберья

Поперечник относительной тупости сердца 12см куб

Ширина сосудистого пучка 5см

Конфигурация сердца нормальная -

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая: совпадает с левым краем грудины

- левая: на 2смкнутри от левой среднеключичной линии

- верхняя: на уровне IV ребра

Аускультация.

Сердечный ритм правильный, ЧСС - 80 ударов в минуту

- в первой точке (верхушке сердца):

I тон - систолический - возникает в основном в фазу изоволюметрического сокращения желудочков. Шумы и экстратоны не выслушиваются.

- во второй точке (во IIмежреберье справа от грудины):

II тон - диастолический - возникает в самом начале диастолы желудочков - в протодиастолический период. Экстрасистолы и шумы не выслушиваются.

- в третьей точке (во IIмежреберье слева от грудины):

Оценивается второй тон, шумы и экстротоны не выслушиваются.

-в четвертой точке (уосновании мечевидного отростка):

Оценивается первый тон, шумы и экстротоны не выслушиваются

-в пятой точке (точка Боткина-Эрба):

Оценивается первый и второй тон, шумы и экстратоны не выявлены.

Исследование сосудов.

Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также - подключичных артерий патологии не выявлено. Артерии эластичны. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрзье не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, частота составляет 80 ударов в минуту, дефицита пульса не наблюдается.

Артериальное давление на правых и левых плечевых артериях составляет 130/80.

Исследование вен.

Шум волчка на яремных венах не выслушивается. Уплотнение и изменение кожи не обнаруженны. Набухание яремных вен не определяется.

3.4 Желудочно-кишечный тракт

Жалобы пациентка со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявляет.

Осмотр. Полость рта. Язык: розовый, влажный, чистый. Состояние зубов нормальное, есть искусственные зубы. Десны, мягкое и твердое небо имеют бледно- розовую окраску, чистые.

Живот симметричный, не участвует в акте дыхания, перистальтики желудка и кишечника не видно.

венозных коллатералей на передней брюшной стенке не выявлено.

Окружность живота на уровне пупка: 75 см.

Перкусия.

Тимпанический перкуторный звука. Признаки свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Болезненность в правом подреберье, напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита - defansmusculaire) нет, расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи не обнаружено. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.) не обнаружены. Симптом Менделя не выявлен. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. При пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок и поперечно-ободочной кишки болезненности не обнаружено, поверхность гладкая, мягкая консистенция, размер и форма не изменены, подвижность отсутствует, урчание обнаруживается в ободочной кишке.

Аускультация.

Характер выслушиваемой перистальтики кишечника ослаблен. Шум трения брюшины не обнаружен.

Сосудистые шумы не выявлены.



3.5 Печень и желчный пузырь

Жалобы.

Боли в правом подреберье нет

Диспепсические явления. Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты). Отрыжка. Горечь во рту не выявлены.

Желтухи нет

Кожный зуд отсутствует.

Осмотр.

Отсутствует выпячивания в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

Перкуссия.

Границы печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

* по правой средней ключичной.линии:+1

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

* по правой ср.ключич. линии: +4см. (ниже правой реберной дуги);

* по перед. срединной линии: на 5 см. ниже нижнего края мечевидн. отростка;

* по левой реберной дуге: на 0,5 см. кнутриот левой парастерналь-

ной линии.

Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) - отсутствует.

Пальпация.

Печень.

Характеристика края печени: ровные, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по М.Г.Курлову:

* 1-й размер - по правой средней ключичной линии: 13 см.

* 2-й размер - по передней срединной линии:9 см.

* 3-й размер - по левой реберной дуге:10 см.

Желчный пузырь. Болезненности не выявлено, размеры не изменены. Симптом Кера, френикус-симптом отсутствуют.

Аускультация.

Отсутствуют шумы трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобыю

Боли в левом подреберье отсутствуют

Осмотр.

Отсутствие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

Перкуссия.

Определение продольного и поперечного размера селезенки составляет 6 на 8 см.

Пальпация.

Не прощупывается.

Аускультация.

Шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы. Болей нет.

Диспепсические явления. Тошнота, рвота, понос, метеоризм, поносы, запоры, отсутствуют.

Пальпация.

Не пальпируется.

3.6 Система органов мочеотделения

Жалобы. Боли отсутствуют.

Мочеиспускание и мочевыделение. Без диуретиков очень редкое мочеиспускание, так как пьёт очень мало воды.

Дизурические расстройство: прерывистое, наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания не выявлены.

Моча. Цвет мочи соломенно-желтый, прозрачный . Примеси крови в моче отсутствуют.

Отеки: пастозность голенейневыявлено; цвет кожных покровов над отеками не изменён.

Лихорадка и ознобы суточная температурная кривая находится в пределах 36.5 -37 градусов.

Другие жалобы: сухость кожных покровов, кожный зуд, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), сонливость, снижение памяти не выявлены.

Осмотр.

Поясничная область: припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области отсутствуют. Наличие выбухания нет.

Перкуссия.

Поясничная область. Определение симптома поколачивания. Надлобковая область. Тимпанический перкуторный звук.

Пальпация.

Почки: не пальпируются, но вовремя пальпации болезненность не обнаружено.

Мочевой пузырь. Не пальпируется

Болевые точки. Наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

3.7 Эндокринная система

Жалобы. Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела не выявлено.

Осмотр и пальпация.

Состояние кожных покровов: сухие, гипер¬пигментация кожи и кожных складок, не обнаружено.

Непропорционально большие размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп не выявлены.

Пальпация щитовидной железы: пальпируется, слегка увеличена, безболезненность пальпации, поверхность бугристая.

3.8 Нервная система и органы чувств

Жалобы.

Головная боль отсутствует.

Головокружения нет.

Состояние психики. Работоспособность снижена, память снижена;сон нарушен; ориентируется нормально.

Эмоционально-волевая сфера. Настроение снижено, вялое, мнительное.

Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительно¬сти (гиперестезия, гипестезия, парестезии) - не установлено.

Боли по ходу нервных стволов, корешковые боли не выявлены.

Зрение снижено, слух, вкус нормальные.

Двигательная сфера. Слабость в конечностях, дрожание, судороги. Непроизвольные движения. Нарушение координации движений не выявлено.

Осмотр.

Состояние психики. Сознание ясное, ориентировка в местности и во времени сохранена.

Интеллект. Соответствует уровню развития.

Поведение в клинике: уравновешенное, спокойное.

Исследование черепно-мозговых нервов.

Острота зрения. Объем и симметричность движений глазных яблок, наличие нистагма. Симметричность зрачков, их реакция на свет сохранена, двоение в глазах, птоз век отсутствуют.

Симметричность носогубных складок при оскале зубов.

Дисфония, поперхивание при еде, дрозартрия, отклонение высунутого языка отсутствуют.

Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского не выявлены.

Чувствительная сфера. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков спинно-мозговых нервов, нарушение кожной(болевой, температурной, тактильной) и глубокой чувствительности. Симптомы натяжения отсутствуют.

Двигательная сфера. Характер походки с открытыми глазами, обычная.

Устойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая и пяточноколенная пробы сохранены.

Судороги: фибриллярные подергивания (с указанием групп мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения (гиперкинезы) отсутствуют.

Контрактуры мышц отсутствуют.

Тонус мышц в пределах нормы на всём туловище.

Рефлексы. Роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы (коленный, пяточный (ахиллов)) сохранены.

Потоотделение не повышено.



4. Дневник

Дневник.(27.11.12)

Общее состояние удовлетворительное. Боли в конечности умеренные. Пульс 80 уд. в мин. Живот мягкий. Тоны сердца приглушенные. АД 130/90.Дыхание везикулярное, дыхание нормальное. Мочеотделение не нарушено. Болезненность в послеоперационной раны. Повязки сухие и чистые.

Дневник. (04.12.12)

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд.в.мин. АД130/90. Живот мягкий. Тоны сердца приглушенные, гнойного отделяемого все также нет. Настроение апатичное. Мочеотделение не нарушено. Повязки сухие и чистые.

Операция № 1949

Ампутация второго пальца левой стопы, с резекцией второй плюсневой. Некроэктомия.

22.11.12(13-10 -13-40)

Под СМА произведен разрез на левой стопе, длиной до 8 см, окомляющий второй палец, с переходом на подошвенную поверхность левой стопы в области I - II плюсневых костей. Вскрыт гнойник на подошве левой стопы, выделилось до 3.0 мл. гноя. Посев. Произведена ампутация II пальца левой стопы с резекцией II плюсневой кости. Произведена некроэктомия. Кровоточивость тканей снижена. На послеоперационную рану наложена повязка с левомеколь.



5. Эпикриз

Пилюгина Лидия Петровна поступила 18.11.12, с жалобами на боль в области левой стопы. Считает себя больной 1.5 месяца, почувствовала изменения после того как натерла мозоль в области II пальца левой стопы, лечилась амбулаторно. 13.11.12, обратила внимание на почернения пальца, после чего была доставлена в больницу.

При поступлении: общее состояние средней тяжести; телосложение гиперстеническое, нормального питания; кожные покровы бледной окраски, влажные; видимые слизистые оболчки бледно-розовой окраски, влажные, без патологических изменений; щитовидная железа не пальпируется; в легких дыхание жесткое, ЧДД - 16 в мин, голосовое дрожание и бронхофония не изменены; тоны сердца приглушеные, пульс 72 в мин, ритм не правильный, АД - 130/80мм.рт.ст.; язык влажный, не обложен; живот ладьевидной мягкий, безболезненный, не вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; мочеиспускание не нарушено; сон, аппетит нормальные; стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.

Пульсация на левой нижней конечности - на бедре резко снижена, стопе и в подколенной области не определяется. Кожные покровы на левой стопе горячие на ощупь. На II пальце левой стопы некроз серо-черного цвета без чётких границ, по подошвенной поверхности левой стопы отмечается гиперемия и резкая болезненность при пальпации.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ХАНК IV степени. Влажная гангрена II пальца левой стопы. Сахарный диабет II типа. Сопутствующая патология - Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III римская, риск IV . Последствия повторного ОНМК в марте 2012г.

Проведена операция: Ампутация второго пальца левой стопы, с резекцией второй плюсневой. Некроэктомия. 22.11.12(13-10 -13-40). Операция прошла успешно.



6. Прогноз

Прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления неблагоприятный.

Дифференциальный диагноз.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

- болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне гипертонической болезни; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов (венечных артерий).

Этиология и патогенез.

В этиологии атеросклероза в настоящее время придают значение двум главным факторам: сосудисто-тромбоцитарным изменениям и нарушению липидного обмена. Повреждение эндотелия артерий возможно в результате действия многих факторов: артериальной гипертензии, гиперадреналинемии, возникающей при стрессовых состояниях, гиперхолестеринемии, ряда химических веществ (в эксперименте показано повреждающее действие цистинемии). В последнее время благодаря увеличению числа случаев пересадки органов показано значение и иммунологических факторов - возникновение повреждения сосудов при реакции отторжения. Десквамация эндотелия, которая чаще наблюдается в участках отхождения боковых стволов артерии, обусловливает адгезию тромбоцитов в этом месте. В последующем происходят агрегация и распад части тромбоцитов, освобождение серотонина, тромбоксана А2 и некоторых других активных веществ, в том числе особого гликопротеида, названного фактором роста, способствующего пролиферации клеток гладких мышц. В результате образуются уплотнения гладких мышечных клеток, которые в дальнейшем преобразуются в атероматозные бляшки.

Большое значение в этиологии атеросклероза имеет нарушение метаболизма липидов. Экспериментальные исследования С. С. Халатова и Н. Н. Аничкова показали роль инфильтрации холестерином сосудистой стенки в развитии атеросклероза. Важным фактором риска атеросклеротического процесса является не только гиперхо лестеринемия, но и гипертриглицеридемия. В последние годы показано, что развитию атеросклероза может способствовать изменение соотношения в составе липопротеиновых комплексов. Наиболее атерогенными являются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), в которых липиды связаны с белковыми комплексами, называемыми апоВ. В то же время липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), в которых липиды связаны с белковым компонентом, относящиеся к апоА, не способствуют развитию атеросклеротического процесса. На основании отношения содержания этих липопротеидов в плазме определяют так называемый атерогенный индекс: (Общие дипопротеиды - ЛПВП)/ЛПВП

При индексе выше 4,9 риск развития атеросклероза увеличивается.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) считаются менее атерогенными, чем ЛПНП. Однако в процессе метаболизма большая часть этих липопротеидов переходит в ЛПНП.

Атерогенность липидов связана не только с особенностями их связей с белковыми компонентами апоА и апоВ. Выявлена особая фракция липопротеидов, названная а-малым холестерином, повышение уровня которого не только способствует атерогенезу, но и является фактором риска тромботических осложнений, в частности инфаркта миокарда. В патогенезе атеросклероза играют роль и другие факторы. У больных с высоким АД в период гиперадреналинемии, сопровождающей стрессовые ситуации, происходит расширение межклеточных щелей, что облегчает инфильтрацию липидами. Существенное значение имеет и изменение коллоидного состояния белков эндотелиальных клеток (гель или жидкость). Показано, что через гель холестерин проникает с большим трудом. Возможно, имеют значение и наследственные свойства эндотелия. Помимо отмеченных факторов, повреждению эндотелия могут способствовать инфекция и курение. По-видимому, коагуляционный синдром также можно рассматривать как фактор риска развития атеросклероза. В эксперименте показано, что у животных с тромбоцитопенией экспериментальный атеросклероз вызвать значительно труднее; он выражен в меньшей степени или отсутствует вовсе.

Клинические наблюдения свидетельствуют о значении в развитии атеросклероза эндокринных факторов. Так, атеросклероз встречается у женщин реже, чем у мужчин, но после наступления у женщин менопаузы число заболевших в этих группах уравнивается. Развитию атеросклероза способствует снижение функции щитовидной железы, при ее повышении атеросклероз наблюдается реже. Наличие ожирения и употребление пищи, богатой холестерином, способствует прогрессированию атеросклероза. В то же время соблюдение диеты с уменьшением количества животных жиров до 40-50 г в сутки может задержать его развитие, а при сочетании с более активными методами лечения гиперхолестеринемии (плазмаферез, применение активных гипохолестеринемических средств) иногда даже способствует улучшению циркуляции в пораженных атеросклерозом сосудах.

В настоящее время известны семейные формы быстропрогрессирующего атеросклероза с развитием ИБС и инфаркта миокарда на фоне гиперхолестеринемии в возрасте 20-40 лет у членов одной семьи. В связи с этим началось изучение роли генетических факторов в развитии атеросклероза. Установлено, что около 10 /о генов в организме человека сбалансированно функционируют в разных тканях, включая сосудистую стенку, обеспечивая приток и отток холестерина. Семейная гиперхолестеринемия характеризуется резким повышением концентрации в крови холестерина ЛПНП до 26,5 ммоль/л (1000 мт/о) с ускоренным развитием атеросклероза со стенокардией, инфарктом миокарда, ксантоматозом. При этом обнаружен наследственный дефект рецептора ЛПНП с полной или частичной утратой печенью способности удалять из кровотока эти липопротеиды. Гомозиготы, полностью лишенные рецепторов, встречаются очень редко - 1:1 000 000; гетерозиготы, имеющие около половины рецепторов, обнаруживаются в 1000 раз чаще. У гомозигот летальный исход наступает в возрасте до 30 лет. Рецепторы ЛПНП представляют собой гликопротеиды; 50-70% их находится в печени.

Лечение данного заболевания. Применяют как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативное лечение показано в ранних (I-IIа) стадиях облитерирующего атеросклероза курсами не менее 2 раз в год. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Особенно важно устранение факторов риска. Надо настойчиво добиваться от больных резкого сокращения потребления животных жиров (до 40-50гр/сут), легкоусваиваемых углеводов (до 40гр/сут). Необходимо снизить общую энергетическую ценность пищи. Целесообразно ежедневное употребление не менее 30-40мл растительных масел (они содержат ПНЖК, которые снижают всасывание пищевого холестерина, стимулируют синтез желчных кислот в печени, тормозят синтез и секрецию ЛПОНП в гепатоцитах). Рекомендуется вводить в рацион рыбу, особенно морскую, в которой содержатся органические кислоты, относящиеся к классу -3 (эйкозопентановая и др.), благоприятно воздействующие на обмен липидов, а также овощи и фрукты. Важен полный отказ от курения. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующего заболевания (в данном случае это гипотензивные препараты). При высокой гиперхолестеринемии назначают средства, снижающие синтез холестерина или ускоряющие его метаболизм. К таким препаратам относится ловостатин, блокирующий образование в клетках мевалоновой кислоты из ацетата.

Положительное действие на липидный обмен оказывает никотиновая кислота в больших дозах (3-4гр/сут). Гиперлипидемия может быть снижена и при приеме холестирамина, тормозящего всасывание холестерина из кишечника.

При особенно высокой гиперхолестеринемии, наблюдающейся в основном при генетически обусловленных нарушениях липидного обмена (семейная гиперхолестеринемия), применяют плазмаферез (преимущественное удаление ЛПНП.

Важное направление лечения - мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения пораженных сосудов, которые включают в себя применение лекарственных средств, способствующих развитию коллатералей, предупреждающих спазм пораженных сосудов и тромбообразование.

В лечении нарушений периферического кровообращения при облитерирующем атеросклерозе большое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца. Увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места окклюзии, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба. При этом наилучшие результаты она дает при окклюзии поверхностной бедренной артерии, когда сохранена проходимость глубокой артерии бедра и подколенной артерии. Развитие коллатералей между этими проходимыми артериями может существенно улучшить кровоснабжение дистальных отделов конечности.

Хирургическое лечение: показания к выполнению реконструктивных операций могут быть определены, уже начиная со IIб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов - сердца, легких, почек и др., тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартерэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно выполнить как закрытым (из поперечного разреза), так и открытым способом. При закрытом способе, имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки.

Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться обрывки, благоприятствующие развитию тромбоза. Вот почему предпочтение следует отдавать открытой эндартерэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения просвет рассеченной артерии должен быть расширен путем вшивания заплаты из стенки подкожной вены. При операциях на артериях крупного калибра используют заплаты из синтетических тканей (терилен, лавсан и др.). Некоторые хирурги применяют ультразвуковую эндартерэктомию.

Эндартерэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала применяют после специальной обработки вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят более ограниченное применение, так как часто тромбируются уже. в ближайшие сроки после операции. Большие надежды возлагают на использование политетрафторэтиленовых протезов, которые хорошо себя зарекомендовали в реконструктивной хирургии окллюзионных поражений артерий среднего калибра.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием.

В последние годы в лечении атеросклеротических поражений артерий широкое распространение получил метод эндоваскулярной дилатации сосудов. Под контролем рентгенотелевидения в просвет артерии по проводнику вводят специальный баллонный катетер, который продвигают через измененный участок. Постепенно раздувая баллон, достигают дилатации сосуда. Данный метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзий и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям при лечении «многоэтажных» поражений. В настоящее время исследуют возможности использования лазерной дилатации (ангиопластики) в реконструктивной хирургии сосудов. В случае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения выполняют поясничную симпатэктомию. Эффективность поясничных симпатэктомий при атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже паховой связки, выше, чем при локализации патололгческого процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты операции в более поздних стадиях заболевания хуже.

Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает и прогрессирует гангрена, показана ампутация бедра.

Вопросы лечения и реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых операций.

Учитывая наличие у данного больного III стадии облитерирующего атеросклероза, ему показано оперативное лечение. Принимая во внимание окклюзию правой наружной подвздошной артериия, больному показано аорто-бедренное шунтирование справа с использованием синтетического протеза.

Для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса, данному больному показано медикаментозное лечение: ловостатин (либо зокор) (1 таб/сут), кислота никотиновая (3-4г/сут), холестирамин. После получения данных об уровне холестерина крови, возможно рассмотрение проведения плазмафереза.

Также целесообразно применение средств, улучшающих микроциркуляцию (вазопростан (препарат простогландина Е)), и улучшающих реологические свойства крови (аспирин по 1таб. перед сном).



7. План лечения

атеросклероз стопа гангрена

План обследования.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Сахар крови

4. Биохимия крови

5. ВИЧ, RW, HCV, HBS - антиген.

План лечения.

1.Антибактериальная терапия

2. Средства улучшающие микроциркуляцию

3.Антидеабетическая терапия

4.Обезболевание

5. Перевязка.

Сахар крови - 8.2 ммоль/л.

Общий анализ мочи

Цвет соломенный желтый

Реакция щелочная

Сахар-нет

Белок-нет

Относительная плотность 1008

ВИЧ, RW, HCV, HBS - антиген - отрицательные.

Общий анализ мочи

Цвет соломенный желтый

Реакция щелочная

Сахар-нет

Белок-нет

Относительная плотность 1008

ВИЧ, RW, HCV, HBS - антиген - отрицательные.



Таблица 2. Общий анализ крови.

Глюкоза	7,5	3,9-6,4 ммоль/л
СРБ (С-реактивный белок)	<6	<6 ед.
Палочкоядерные	1%	1- 6%
Сегментоядерные	57	47 - 72%
Эозинофилы	3	0,5 - 5%
Лимфоциты	36	19 - 37%
Моноциты	3	3 - 11%
СОЕ	10	2 - 15мм/ч

Таблица 3. Биохимический анализ крови

Исследуемый материал	результат	Норма (для взрослых)
Общий белок	66	65-85г/л
Креатинин	60	Ж-<100 ммоль/л
Холестерин	7,2	3,1 - 5,2 ммоль/л
Билирубин общий	29,4	8,55-20,52 ммоль/л
Билирубин прямой	8,4	Не >25% от общего
Билирубин непрямой	21,0
АЛТ	29	ж<31, м<41 ед/л
АСТ	28	ж<31, м<41 ед/л

Размещено на allbest.ru

...