Злокачественные опухоли челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Часть 1. Злокачественные опухоли челюсти

1.1 Патологическая анатомия

1.2 Классификация злокачественных опухолей челюстей

1.3 Классификация раков параназальных синусов по системе ТNМ

Часть 2. Клиника

2.1 Клиническое течение и диагностика

Часть 3. Диагностика

Часть 4. Лечение

4.1 Комбинированный метод лечения

4.2 Хирургический этап лечения

4.3 Техника типичной резекции верхней челюсти

4.4 Прогноз



Часть 1. Злокачественные опухоли челюсти

Злокачественные опухоли чаще возникают на верхней челюсти, чем на нижней.

1.1 Патологическая анатомия

Злокачественные опухоли исходят как из слизистой оболочки, выстилающей верхнечелюстную пазуху, твердое небо и альвеолярный край, и врастают вторично в челюсть (эпителиальные), так и непосредственно из самой костной и хрящевой ткани, надкостницы, костного мозга и пр. (соединительнотканные). Некоторые опухоли берут начало из зубных зачатков - так называемые одонтогенные опухоли. Существует определенная зависимость между гистогенезом опухоли, ее морфологической структурой и клиническими проявлениями. На этом основана следующая классификация (с учетом гистогенеза и морфологического строения опухолей).

1.2 Классификация злокачественных опухолей челюстей

I. Эпителиальные (карцинома, цилиндрома, малигнизированная эпителиома).

II. Соединительнотканные: 1) из хрящевой ткани (хондросаркома); 2) из костной ткани (остеогенная саркома); 3) из соединительной ткани (фибросаркома, миксосаркома); 4) саркомы неясного генеза (веретеноклеточная, круглоклеточная, полиморфноклеточная, гигантоклеточная).

III. Редко встречающиеся опухоли (лимфоэпителиома, ретикулоцитома, злокачественная шваннома, рабдомиобластома, меланобластома)

Такой может считаться классификация злокачественных опухолей, рекомендованной к применению в клинической практике, комитетом по изучению опухолей головы и шеи.

I. Неэпителиальные опухоли:

1. Фибросаркома.

2. Миксосаркома.

3. Остеогенная саркома.

4. Ангиосаркома:

а) злокачественная гемангиоэндотелиома;

б) гемангиоперицитома.

5. Ретикулосаркома:

а) солитарная миелома;

б) саркома Юинга;

в) лимфосаркома.

6. Злокачественная мезенхимома.

II. Эпителиальные опухоли:

1. Злокачественная амелобластома.

2. Одонтогенная карцинома.

III. Опухоли смешанного тканевого генеза:

1. Одонтогенная саркома.

Учитывая схожесть симптомов ряда доброкачественных опухолей с проявлениями злокачественных опухолей, необходимо знать наиболее часто встречающиеся доброкачественные образования челюстей, что является важным моментом при проведении дифференциальной диагностики.

Из доброкачественных опухолей челюстей следует дополнительно отметить следующие сравнительно редко встречающиеся образования: амелобластома; остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль); фиброзная остеодисплазия; эозинофильная гранулема; хондрома.

Отечественная клиническая классификация по стадиям:

І стадия - опухоль ограничена слизисто-подслизистым пластом одной стенки верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;

IIа стадия - опухоль с очаговой деструкцией костных стенок, которая не выходит за пределы верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;

IIб стадия - опухоль такого же, или меньшего размера с одиночным подвижным регионарным метастазом на стороне поражения;

IIIа стадия - опухоль, с разрушением костных стенок, которая распространяется в одну или несколько сопредельных анатомических участков (орбиту, полость носа, полость рта и др.). Регионарные метастазы не определяются;

IIIб стадия - опухоль такой же или меньшей степени распространения, с одиночными, ограниченными подвижными или множественными подвижными регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами;

IVа стадия - опухоль, которая прорастает в одну или несколько соседних анатомических участков (кожу лица, вторую половину верхнечелюстной кости, валицеву кость, основу черепа) без регионарных метастазов;

IVб стадия - опухоль той же степени местного распространения с не смещаемыми регионарными метастазами или опухоль любого местного распространения с клиническими признаками отдаленных метастазов.

1.3 Классификация раков параназальных синусов по системе ТNМ

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тиs - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Верхнечелюстной синус

Т1 - опухоль ограничена слизистым пластом полости без эрозии или деструкции кости

Т2 - опухоль служит причиной эрозии или деструкцию кости за исключением задней стенки полости, но включая распространения на твердое небо и/или средний носовой ход;

Т3 - опухоль распространяется на любую из таких структур: заднюю стенку максилярного синуса, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крилообразную часть, решетчатый синус;

Т4 - опухоль распространяется на орбиту вне границы нижней или медиальной стенок, основу черепа, носоглотку, основной синус, лобный синус.

Решетчатый синус

Т1 - опухоль ограничена решетчатым синусом из/или без деструкции кости

Т2 - опухоль проникает в носовую полость

Т3 - опухоль распространяется на переднюю часть орбиты и/или верхнечелюстной синус

Т4 - опухоль с интракраниальным распространением; распространением на орбиту, включая верхушку, с вовлечением основного и/или лобного синуса и/или кожи носа

N - регионарные лимфатические узлы

Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N2а - метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N2b - численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N2с - билатеральные или контралатеральни метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах свыше 6 см в наибольшем измерении

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов

М0 - отдаленные метастазы не определяются

М1 - имеющиеся отдаленные метастазы



Часть 2. Клиника

челюсть опухоль гистогенез симптоматика

Симптомы рака верхнечелюстной пазухи в значительной мере зависят от локализации опухоли в том или другом отделе гайморовой пазухи и направления роста опухоли за границы пазухи. Для систематизации этих симптомов их целесообразно разделить на ринологические, офтальмологические, стоматологические, неврологические:

Ринологические:

· гнойно-кровянистые выделения из носа;

· одностороннее затруднение или полное отсутствие носового дыхания;

· деформация внешнего носа, смещение носа в здоровую сторону;

· аносмия.

Стоматологические:

· зубная боль (преимущественно в участке моляров);

· расшатывание зубов;

· дистопия зубов (латеральная девиация);

· деформация, утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти, неба;

· тенденция к образованию ороантральных соединений после экстракции зубов;

· контрактура жевательных мышц (инвазия в участок крыловидных мышц).

Офтальмологические:

· экзофтальм;

· диплопия;

· слезотечение (обструкция слезо-носового протока);

· отек век;

· снижение остроты зрения.

Неврологические:

· прозопалгии (боли в участке лица);

· симптоматические тригеминальные невралгии;

· парестезии в зоне иннервации суборбитального нерва;

· изнурительная головная боль.

2.1 Клиническое течение и диагностика

Значительная часть злокачественных опухолей челюсти на ранних стадиях протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику, и больные поступают в стационар в поздних стадиях. Распознавание сложно при расположении опухоли в труднодоступных для обследования отделах гайморовой полости.

Онгрен условно разделил двумя плоскостями верхнечелюстную кость на 4 сектора. Опухоль (как карцинома, так и саркома), первоначально исходящая из одного из этих секторов, имеет свою клиническую картину и направленность роста.

Опухоли верхнезаднего внутреннего сектора диагностируют поздно; они труднодоступны для исследования. При прорастании в носовые ходы отмечаются кровянистые выделения из соответствующей половины носа с примесью зловонного гноя, затруднения носового дыхания. При прорастании в решетчатую кость наблюдаются экзофтальм, расширение сосудов сетчатки, атрофия зрительного нерва и понижение остроты зрения; при прорастании в глазницу - смещение глазного яблока латерально, ограничение подвижности без изменений остроты зрения, упорные головные боли, болевые ощущения по ходу II ветви тройничного нерва, иногда с нарушением кожной чувствительности. При распространении опухоли в область носоглотки, откуда она часто прорастает в тело основной кости, боли иррадиируют в висок.

При опухолях верхнезаднего наружного сектора отмечаются смещение глазного яблока внутрь, диплопия, отек век, сужение глазной щели, асимметрия лица, боли по ходу II ветви тройничного нерва (малые и большие коренные зубы). Опухоль может прорастать в крыло-небную ямку, вовлекая в процесс слуховую трубу, что ведет к неопределенным болям в области уха. При прорастании височных и крылонебных мышц наступает ограничение функции челюстного сустава, наблюдается тризм височных и жевательных мышц.

Опухоли нижне-переднего внутреннего сектора диагностируют рано; они разрушают альвеолярный край, твердое небо и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, вызывают болезненное расшатывание и выпадение зубов с обильными кровотечениями; лунки выполняются распадающимися опухолевыми массами. Альвеолярный край приобретает местами эластическую консистенцию. Сглаживается носогубная складка, возникает легкая асимметрия лица, Боли интенсивные от вовлечения зубных нервов и сдавления или прорастания нижнеглазничного нерва. При выполнении опухолью нижнего носового хода - соответствующие симптомы.

Опухоли нижне-переднего наружного сектора имеют тенденцию к прорастанию челюстного сустава и восходящей ветви нижней челюсти, затем переходят на миндалины и боковую стенку носоглотки; отмечаются затруднения в открывании рта, асимметрия лица за счет увеличивающейся кнаружи опухоли и опущения нижнего угла рта.

При раке слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюстей у большинства больных появляются в области изъязвления зубные боли, затем расшатываются и выпадают зубы с кровянисто-гнойными выделениями. Рак слизистой оболочки твердого неба на ранних стадиях проявляется в виде изъязвления с плотными валикообразными краями и некротическим дном. В дальнейшем присоединяются боли, а при прорастании твердого неба - серозно-гнойные выделения из нижнего носового хода.

Признавая тесную взаимосвязь между локализацией злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи и ее клиническим ходом, шведский отоларинголог Ohngren (1933) предложил разделять верхнюю челюсть на 4 отдела (сектора или сегменты). Такое распределение выполняется вследствие проведения двух плоскостей, которые пересекаются.

Первая плоскость - фронтальная, проходит через медиальный угол глаза и угол нижней челюсти и разделяет верхнюю челюсть и гайморову пазуху на две приблизительно одинаковые части: передненижнюю и верхнезаднюю.

Вторая плоскость - сагитальная, проходит через зрачок глаза, разделяет гайморову пазуху соответственно на внутреннюю (медиальную) и внешнюю (латеральную) половины.

Вследствие этого получаются 4 сектора:

1. нижнепередневнутренний

2. нижнепередненаружный

3. верхнезадневнутренний

4. верхнезадненаружный

Опухоль, которая возникает в каждом из указанных секторов, имеет свою собственную клиническую картину и направление опухолевого роста.

Плоскость, которая разделяет верхнюю челюсть на верхнезадний и передненижний отделы, некоторые авторы называют плоскостью или линией злокачественности. Дело в том, что опухоли задневерхних отделов диагностируются значительно позже, а опухолевый процесс намного раньше переходит на жизненно важные органы и потому прогноз при опухолях этих локализаций намного хуже.

Для опухолей нижнепередневнутриннего сектора характерны слизистые, слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа. Прорастание в полость носа приводит к осложнению дыхания пораженной половиной носа, опухоль становится видимой при риноскопии и доступной для биопсии. В более поздних стадиях наблюдается деформация лицевого скелета вследствие разрушения передней стенки гайморовой пазухи, переднего отдела неба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Опухоль может распространяться на мягкие ткани. Носогубная борозда сглаживается, появляется асимметрия лица.

Опухоли нижнепередненаружного сектора вызывают боль, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка и верхней челюсти в задних отделах. Вследствие разрушения задней стенки и прорастания опухоли в подвисочную и крилообразную ямку возникают явления контрактуры жевательных мышц.

Опухоли задневерхневнутреннего сектора часто диагностируют в более поздних стадиях заболевания, так как они труднодоступны для осмотра и исследования. Если опухоль сначала прорастает в носовые хода, то скорее появляются характерные симптомы (осложнение носового дыхания, кровянистые выделения из полости носа) и опухоль можно увидеть при риноскопии в верхних отделах носа. Инфильтрируя участок орбиты, опухоль приводит к смещению глазного яблока вперед и латерально. Вследствие сдавления опухолью слезного канала возникает слезотечение.

Опухоли задневерхненаружного сектора также приводят к возникновению экзофтальма со смещением глаза во внутренние отделы, что сопровождается диплопией. Наблюдаются застойные явления, отек век. При дальнейшем увеличении опухоли появляется асимметрия лица, а потом и значительная его деформация. Развитие опухолей сопровождается интенсивными, изнурительными болями в участке ветвей тройничного нерва, головной болью, явлениями контрактуры жевательных мышц.



Часть 3. Диагностика

Для установления диагноза злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи тщательно знакомятся с анамнезом заболевания, в котором есть возможность проследить неустанный рост симптомов заболевания и отсутствие эффекта от лечебных мероприятий.

Внешний осмотр больного. Во время внешнего осмотра больного в поздних стадиях заболевания определяют асимметрию, деформацию лицевого скелета, смещение глазного яблока.

Мануальное обследование. С помощью пальпации удается определить инфильтрацию мягких тканей в участке верхнечелюстной (клыковой) ямки и нижнеорбитального края, деформацию склона носа и скуловой кости.

Передняя риноскопия. С помощью передней риноскопии можно обнаружить опухоль в полости носа, удалить кусочек опухоли для гистологического исследования. Если опухоль не выходит за пределы пазухи, выполняют ее пункцию и проводят цитологическое исследование пунктата.

Задняя риноскопия. С помощью задней риноскопии можно установить наличие или отсутствие прорастания опухоли в носоглотку. При этом необходимо отличать “провисание” опухоли через хоаны в просвет носоглотки от опухолевой инфильтрации ее стенок, так как один из критериев операбельности больного.

Осмотр полости рта дает возможность определить деформацию альвеолярного отростка и небо; дистопию, расшатывание и выпадение зубов; наличие бугристой опухоли или язвы. Пальпацию мягких тканей и костей выполняют бимануально, сравнивая симметрично расположенные отделы. Если находят опухоль, то определяют пальпаторно ее границы, консистенцию (плотная, хрящеобразная, эластичная, мягкая), поверхность (бугристая, гладкая), спаянность с мягкими тканями щеки.

Пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов. Пальпация поднижнечелюстных, околоушных, шейных и надключичных лимфоузлов имеет большое диагностическое значение. При метастазах опухолей в поднижнечелюстной участок и участок шеи определяются плотные, чаще безболезненные, лимфоузлы, которые в дальнейшем становятся недвижимыми и сливаются в сплошные конгломераты.

Рентгенологическое исследование лицевого скелета играет значительную роль при уточнении клинического диагноза злокачественных опухолей верхней челюсти. Используется как обзорная, так и прицельная рентгенография. В особенности информативными являются рентгенограммы в носоподбородочной (окципитоментальной) проекции и панорамная рентгенография верхней челюсти (по В.Д. Сидоре и соавт.). Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные медленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нарушают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Злокачественные опухоли, характеризующиеся более быстрым ростом, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли нечеткие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как правило, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимонаслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму, размеры опухоли, степень ее распространения. Особую ценность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой пазухи, когда возможно распространение ее на основание черепа. На обычных снимках этого выявить не удается.

При контрастной рентгенографии можно определить дефект наполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.

Обследование окулиста. При локализации опухоли в задневерхнемедиальном секторе необходимо определить состояние орбиты, в частности целость ее стенок и подвижность глазного яблока.

Фиброскопия. Степень распространения опухоли на задние отделы носовых ходов и носоглотку можно обнаружить с помощью фиброскопии.

Морфологическая верификация. Клинический диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами морфологического исследования пунктата из гайморовой пазухи или биоптата опухоли из носа или полости рта, если опухоль прорастает в эти анатомические отделы. Для цитологического исследования необходимо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ-раствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток - не всегда в промывных водах оказываются характерные для злокачественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выполняется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при наличии клиники новообразования и отрицательном цитологическом заключении, следует выполнить диагностическую гайморотомию и гистологическое исследование материала.

Радионуклидная диагностика. Имеет определенную ценность при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накапливающиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций, фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гамма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной индикации. Для радиометрии и сканирования при использовании радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного подведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях верхней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа по сравнению с доброкачественными почти в три раза.

Компьютерная томография дает возможность обнаружить злокачественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3-5 мм. Кроме того, метод дает пространственное представление о новообразовании.

В стадии разработки находится визуальная диагностика опухолей верхней челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОНЦ АМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы "Олимпас".

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти различной этиологии.

§ КТ и МРТ являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей полости носа и околоносовых пазух. КТ является методом выбора для оценки костных структур, наличия обызвествления, но возможности ее ограничены при дифференциальной диагностике опухоли от мягких тканей и реактивных изменений в пазухах. Внутривенное введение контрастного йодсодержащего препарата повышает диагностические возможности КТ. Опухолевые массы неравномерно накапливают контрастный препарат, и визуализация их улучшается на фоне реактивного экссудата.

§ При МРТ лучше дифференцируется опухоль, реактивный выпот и отек слизистой, что позволяет более точно определить размеры опухоли и ее распространенность. Применение внутривенного усиления при КТ и МРТ улучшает оценку размеров, визуализацию структуры и границ опухоли, а также размеров внутричерепного компонента.

§ МРТ - высокоинформативный дифференциально-диагностический метод в диагностике рака околоносовых пазух и полости носа, отличающийся высокой естественной тканевой контрастностью изображения, отсутствием лучевой нагрузки и получением многоплоскостных срезов, высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью (70,8%) в выявлении опухолевой и воспалительной патологии околоносовых пазух.

§ При злокачественных новообразованиях околоносовых пазух МРТ-изображение характеризуется неоднородной структурой и чаще МР-сигналом различной интенсивности, неправильной формой, неровными и прерывистыми контурами, наличием инфильтрации окружающих тканей. При этом сопутствующий опухоли воспалительный экссудат всегда имеет более высокий сигнал интенсивности. Чувствительность МРТ при злокачественных опухолях параназальных синусов составила 91,3%, специфичность - 59,1%. Степень интенсивности МР-сигнала и однородности (или неоднородности) его структуры при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух зависит от особенностей течения и фазы воспалительного процесса, при этом чувствительность МРТ составила 98,8%, специфичность - 92,3%.

Дифференциальная диагностика. Следует иметь в виду воспалительные процессы (остеомиелиты, гаймориты), специфические инфекционные гранулемы (сифилис, туберкулез, актиномикоз), затем доброкачественные опухоли (папилломы, эпителиомы, полипоз, остеомы, хондромы и пр.). Не следует забывать и о кистах верхнечелюстной пазухи, некоторых заболеваниях крови, а также системных заболеваниях костей (болезнь Педжета, остеодистрофии и пр.). Некоторые опухоли челюсти являются метастатическими. Так, описаны метастазы в нижнюю челюсть рака желудка, щитовидной, предстательной, молочной желез, легкого, гипернефромы. В верхней челюсти встречаются метастазы рака молочной железы, яичника, хорионэпителиомы, семиномы.



Часть 4. Лечение

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти является сложной проблемой по нескольким причинам:

· сложность анатомического строения;

· близость к жизненно-важным органам;

· запущенность опухолей;

· функциональные и косметические дефекты после операций.

4.1 Комбинированный метод лечения

Наибольшее признание получил комбинированный метод лечения по схеме: лучевая терапия + операция.

По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачественных опухолей верхней челюсти должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), суммарная очаговая (на курс) - 40 Гр (4 000 рад). При поражении опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защищают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.

При запущенных формах злокачественных опухолей верхней челюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью. Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. В этих случаях показано симптоматическое лечение.

Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чувствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, рети-кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

4.2 Хирургический этап лечения

Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4-5 недель после окончания курса лучевой терапии, когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция. Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда применяется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анатомические особенности верхней челюсти таковы, что абластич-ное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с соответствующей стороны практически невозможно. При прорастании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей по показаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лабиринт, а при поражении мягких тканей щеки - иссекают их вместе с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опухоли на 1,5-2.0 см. При наличии регионарных метастазов в план радикального хирургического лечения включают лимфаденэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную эксцизию.

Резекция верхней челюсти проводится под эндотрахеальным наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наружной сонной артерии в типичном месте - между верхней щитовидной и язычной артериями.

4.3 Техника типичной резекции верхней челюсти

Типичная резекция верхней челюсти выполняется при распространенности опухоли, соответствующей II-III стадиям. Больной при этом должен лежать на спине с повернутой головой в сторону, противоположную пораженной. Применяется оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенный Кюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю (Вебер), послеоперационный рубец незаметен.

Глубина разреза вдоль ресничного края должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза без клетчатки. Для предохранения глазного яблока в нижний свод конъюнктивального мешка вводят лопатку Буяльского. Далее рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верх-ней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно использовать кусачки Пистона. Рассекают лобный отросток верхней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости. Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней челюсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линии твердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остео-томом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затем разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки основной кости. После этого левой рукой производят вывихивание верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекают мягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особен-ностью резекции верхней челюсти является значительная крово-потеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэтому от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всех этапов операции. Во время вмешательства необходимо переливание крови. Обычно для этой цели требуется 250-500 мл одногруппной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленную опухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологическое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полости рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептиками, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным тампоном и фиксируют изготовленную накануне операции защитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитью и кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следующий после операции день больным разрешают садиться в постели, на третьи сутки - ходить по палате. Ежедневно врач должен промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление больного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашицеобразной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6-8 раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкой проводится через 6-8 дней. Частая смена тампона препятствует эпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.

Некоторые хирурги используют свободный расщепленный кожный трансплантат для покрытия раневой поверхности. Для его адаптации также применяют йодоформный тампон под защитной пластинкой.

Если в процессе резекции верхней челюсти требуется удалить нижнюю стенку орбиты, то для предотвращения опускания содержимого орбиты, делают пластику дна глазницы фрагментом височной мышцы на питающей ножке. Повернутый на 90° мышечный лоскут фиксируют к тканям у внутреннего угла глаза.

При прорастании опухоли в орбиту выполняется резекция верхней челюсти с энуклеацией глаза. Для этого содержимое орбиты удаляют в едином блоке с пораженной опухолью верхней челюстью.

Электрохирургический метод резекции верхней челюсти подробно разработан Б.А. Рудявским (1949). Этот метод препятствует обсеменению раны опухолевыми клетками, т.е. абластичен, позволяет уменьшить кровопотерю, удалить новообразования больших размеров. Техника электрорезекции верхней челюсти следующая. После обнажения верхней челюсти производит сваривание кости и опухоли. Для этого берется электрод с площадкой максимальной величины, ставится на смоченную изотоническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сло-женную в несколько слоев. Проваренную кость и опухолевую ткань срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем вновь следует электрокоагуляция, и так слой за слоем до здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Для предотвращения гниения и инфицирования коагулированных тканей их рекомендуется обработать перманганатом калия. Следует отметить, что электрохирургическим способом можно удалить весьма распространенные злокачественные опухоли, что обычным методом сделать не представляется возможным. Послеоперационное ведение больного не отличается от описанного выше.

4.4 Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказавшихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (III- IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней выживаемости 18-35% больных, комбинированное лечение - 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наиболее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лечения дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем не менее некоторые клиницисты (Пачес А.И.), обнаружив рецидив, немедленно приступают к комбинированному лечению. Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения наблюдаются у 30-60% больных.

Размещено на Allbest.ru

...