Гемофилия: этиология и методы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Гемофилия является заболеванием, которое передается по наследству и связано с полом заболевшего. Оно проявляется постоянно в течение всей жизни преимущественно у мужчин. Из 5 000 родившихся мальчиков заболевает один ребенок и данное соотношение не зависит от расы и социально-экономического происхождения семьи, в которой выявлена гемофилия. К клиническим симптомам гемофилии тяжелой формы относятся кровоизлияния в суставы, мышцы и другие ткани, что может происходить как спонтанно, так и вследствие незначительных травм. Если не применяется соответствующее лечение, то сустав деформируется или развивается артрит, что значительно сокращает продолжительность жизни больного гемофилией.

Современное лечение гемофилии включает использование безопасных, с т.з. содержания вирусов, концентратов недостающего фактора свертывания крови, которые могут вводить больному специально подготовленные медицинские сестры или пациенты самостоятельно вводят препараты на дому; возможно введение концентратов фактора в целях профилактики. Всестороннюю медицинскую помощь больным гемофилией оказывают специально подготовленный медицинский персонал; новые технологии в области генетики позволяют выявлять носителей гемофилии; осуществляется пренатальная диагностика заболевания. Замещение недостающего фактора свертываемости крови соответствующими дозами и на наиболее ранних стадиях составляет суть лечения большинства случаев кровоизлияний.

Если новорожденному, у которого диагностирована гемофилия, будет доступно необходимое количество препаратов крови и квалифицированная медицинская помощь, то он сможет вести обычный образ жизни, как любой другой человек, разделяя ответственность, как за себя, так и за свое будущее поколение, и доживет до старческого возраста.

СХЕМА ПРОЦЕССА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В ЗДОРОВОМ ОРГАНИЗМЕ

В системе свертывания белков, фактор свертывания VIII (F VIII) представляет крупное соединение, которое сопутствует стимуляции фактора IX ( F IX) и фактора Х (FX) во внутреннем метаболическом процессе. Фактор VIII циркулирует в крови, соединяясь с более крупным белком фактора фон Виллебранда (vWF), который защищает первый от ферментативного расщепления. Количественные и качественные нарушения в этих белках ведут к возникновению трех наиболее распространенных заболеваний свертывания крови. Нарушения, связанные с факторами F VIII и F IX, ведут к возникновению гемофилии А и В, соответственно, а нарушения, связанные с фактором vWF вызывают болезнь фон Виллебранда. Гемофилия А встречается в пять раз чаще, чем гемофилия В, однако клинически не выявляется. Ранее в литературе гемофилия В называлась Рождественской болезнью, что связано с первой семьей, в которой это заболевание было диагностировано.

Гемофилия - наследственное заболевание, проявляющееся недостаточностью факторов свертываемости крови VIII (гемофилия типа А) или IX (гемофилия типа В). Наследование данного признака происходит по Х-хромосоме. Женщины являются носительницами патологического гена, тогда как болеют в основном мужчины. У страдающей гемофилией женщины оба ее родителя имеют в составе Х-хромосомы патологический ген. У больного мужчины все сыновья будут здоровы, а все дочери - носительницами. У женщины-носительницы и здорового отца шанс рождения как больного сына, так и дочери-носительницы составляет 50%.

Гемофилию вызывают не только наследуемые генетические аномалии, но и спонтанные мутации. Если заболевание появляется в семье, не имеющей анамнеза гемофилии, такой вариант называют спорадическим. Частота встречаемости спорадических «новых» случаев гемофилии может достигать 1/3 всех случаев заболевания.

Ген, ответственный за заболевание гемофилией типа А или В, расположен в Х-хромосоме. Ген фактора VIII велик по размеру и насчитывает около 186 тыс. пар оснований ДНК. Дефекты данного гена могут иметь разный характер: дупликации, делецию, сдвиг рамки считывания, включения новых оснований. Более чем в половине случаев происходит инверсия последовательности нуклеотидов. Ген фактора IX имеет величину порядка 34 тыс. пар оснований. Заболеваемость гемофилией типа В ниже в 3-5 раз, чем типа А.

Выделяется также гемофилия типа С, связанная с дефицитом фактора XI (РТА-фактор) свертывания крови. Оно имеет аутосомный характер наследования и проявляется легкой или умеренной склонностью к кровотечениям, однако чаще протекает асимптомно [2]. Нельзя не отметить и еще один момент. Согласно теории Лиона на стадии морулы в клетках эмбриона происходит, случайным образом, инактивация одной из Х-хромосом и трансформация ее в плотное тельце Барра. Во всех дочерних клетках функционирует оставшаяся Х-хромосома. В том случае, если у носительницы гена гемофилии в части клеток находится дефектная Х-хромосома, количество фактора VIII становится сниженным, хотя и находится на достаточном для субклинического течения заболевания уровне. Проявляется патология гемостаза у носительницы дефектного гена только в критических ситуациях.

Патогенез и лабораторная диагностика. Существует два вида гемостаза - сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и коагуляционный. Ферментный каскад коагуляционного гемостаза имеет внутренний (контактный) и внешний пути активации. Оба пути замыкаются на образовании протромбиназного комплекса, состоящего из Х (Стюарта-Прауэра) и V (проакцелерина) факторов, ионов кальция и фосфолипидных матриц. Запуск внешнего пути инициируется тканевым тромбопластином (фактор II), поступающим в кровь. В лабораторной диагностике данный путь оценивается с помощью протромбинового (тромбопластинового) теста.

Факторы VIII и IX участвуют только во внутренней активации гемостаза. Факторы VIII (антигемофильный глобулин) и IX (Кристмаса) в комплексе с ионами кальция и фосфолипидами создают условия для активации X фактора и формирования протромбиназного комплекса. Данный факт обусловливает такую особенность коагулограммы при гемофилии, как нормальные протромбиновый показатель и тромбиновое время при удлиненном времени свертывания цельной крови, кальцифицированной цитратной плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Клинико-анатомическая картина. Главным и практически единственным признаком гемофилии является склонность к кровотечениям. У лиц с тяжелой формой заболевания часты спонтанные кровотечения, а тесты свертываемости крови всегда выявляют патологию. При среднетяжелой форме возможны спонтанные кровотечения после незначительных травм, АЧТВ всегда увеличено. Легкая форма проявляется склонностью к кровоточивости после травм и операций, спонтанных кровотечений не бывает, тесты свертываемости крови могут быть в пределах нормы. При легкой форме заболевания диагноз часто ставится впервые в уже зрелом возрасте.

Наиболее часто спонтанные и травматические кровоизлияния проявляются гемартрозами (70-80% случаев), часто образуются подкожные гематомы (10-20%). У маленьких детей наличие обширных «синяков» может вызвать подозрение о жестоком обращении. Гемартрозы - самая распространенная проблема больных гемофилией с раннего детства, которая приводит к развитию хронических синовитов, артропатий и контрактур. В 1868 г. Фолькман сформулировал, что при гемофилии «кровоизлияние в сустав происходит спонтанно или в результате минимальной травмы», однако только с 1960-х годов, с появлением заместительной терапии, факторами свертывания стали возможны ортопедические вмешательства

СХЕМА НАСЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилию можно рассматривать как классический образец рецессивного заболевания, связанного с полом человека. Гены, которые контролируют производство F VIII и F IX , оба находятся в Х-хромосоме. В связи с тем, что мужчины имеют только одну Х-хромосому, при нарушениях соответствующего гена будет отсутствовать синтез F VIII и F IX. Человек, страдающий гемофилией, передает свою аномальную Х-хромосому всем своим дочерям, а свою здоровую Y-хромосому своим сыновьям. Таким образом, все его сыновья будут здоровы, и уже не будут передавать аномальный ген своим детям, а все его дочери станут носителями аномального Х-гена. Беременность женщины-носителя может разрешиться четырьмя возможными путями: могут родиться дочь-неноситель, здоровый мальчик, девочка-носитель и мальчик, страдающий гемофилией. Следовательно, риск родить ребенка, страдающего гемофилией, составляет 25% или каждая четвертая беременность. Случаи рождения девочек, страдающих гемофилией, крайне редки. Такое возможно, если отец болен гемофилией, а мать является носителем.

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЯ ГЕМОФИЛИИ

Исходя из семейной истории каждого больного гемофилией, носителей заболевания можно условно разделить на две группы - "облигатные" и "возможные". К группе "облигатных" относится та женщина, у которой отец болен гемофилией или у нее есть два или более сына больных гемофилией, к этой группе относятся также женщины, у которых есть один сын, а также родственник-мужчина по линии матери, страдающие гемофилией. К группе "возможных" носителей гемофилии относятся женщины, у которых в анамнезе один и более родственников, страдающих гемофилией по линии матери, однако свои сыновья здоровы, а также те женщины, у кого гемофилией болен только один сын, а у других родственников-мужчин такой диагноз отсутствует.

Большинство носителей гемофилии асимптоматичны, однако, некоторые женщины, у которых особенно низкий уровень активности факторов F VIII и F IX, могут быть склонны к тому, что у них легко образуются кровоподтеки, начинается чрезмерное кровотечение после оперативного вмешательства или удаления зуба, а также могут проявлять другие признаки, включая меноррагию.

Уровень активности факторов свертываемости крови у носителей гемофилии почти не отличается от нормы, и, таким образом, выявление носителя только по анализу крови, определяющего уровень активности факторов ее свертываемости, не возможно.

Первым шагом в процессе принятия решения о том, является женщина носителем гемофилии А или В, должно стать составление подробного семейного древа. Отношение женщины-носителя к мужчине, страдающему гемофилией, будет выявлено через ее отношение к своей матери и ее родственникам-женщинам. Следующий шаг - определение уровня активности фактора свертываемости F VIII и антигена фактора фон Виллебранд, если возможно носительство гемофилии А, и уровня активности фактора свертываемости F IX, если возможна гемофилия В. В связи с тем, что существует естественная вариативность, рекомендуется проводить анализ крови отдельного пациента не менее трех раз.

Данный анализ позволяет, примерно, в 80% случаев выявлять носителя гемофилии А и в 50% случаев - носителя гемофилии В.

В случае, если определен нормальный уровень активности факторов свертываемости F VIII и F IX, это не является достоверным доказательством того, что женщина не несет ген, вызывающий заболевание гемофилией.

Третьим, и наиболее точным шагом в процессе выявления носителя гемофидии является анализ ДНК, который также наиболее важен и при пренатальной диагностике.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ПОЛИМОРФИЗМА В ДИАГНОСТИКЕ

Обычно при выявлении носителя гемофилии методом анализа ДНК и в пренатальной диагностике используется методика изучения наследования полиморфизма ДНК или в пределах гена F VIII или F IX (интрагенная) или в тесной связи с данными факторами (экстрагенная). Подобного рода полиморфизмы (или полиморфизм длины ограниченного фрагмента (RFLP), или непостоянное число тандемных дупликаций (VNTR)) ведут к тому, что при использовании методики интрагенного полиморфизма в работе с семьей в 95% случаях это будет информативно и можно ожидать более 99% степени достоверности. В тех же случаях, когда имеет смысл использовать только экстрагенную методику, степень достоверности снижается до 95%. Данная информация является очень важным компонентом в пренатальной диагностике. На десятой неделе беременности или позднее, можно экстрагировать ДНК плода из ворсин хориона для анализа на наличие соответствующего информативного полиморфного маркера, который предварительно выявляется у матери. Выявление носителя гемофилии методом семейного исследования требует проведения анализа ДНК нескольких ближайших родственников, включая больного гемофилией, а также родителей предполагаемого носителя. Для полноты анализа, а также для идентификации или исключения других носителей предпочтительно привлечь к процедуре, как можно больше родственников.

ВЫЯВЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧНЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕНА

Данные специфические нарушения гена все чаще идентифицируются, когда используется технология, основанная на усилении специфических последовательностей оснований в ДНК с помощью т.н. Южного метода постановки клякс или полимерной цепочной реакции (PCR) c целью выделения на анализ достаточного количества. Данные методы применяются только в специализированных центрах и требуют высокой подготовки персонала. Вероятно, что дальнейшие разработки в данной области приведут к значительному упрощению этих процедур, что сделает их более приемлемыми для рутинного генетического исследования. Одной из наиболее важных разработок за последнее время, которое позволяет идентифицировать аномальный ген у почти 50% испытуемых больных гемофилией А, протестированных Южным методом клякс, включает идентификацию инверсии в части Х-хромосомы. Инверсия вызывает разделение гена F VIII на две отдельные части и последующую его неспособность функционировать нормально.

гемофилия заболевание осложнение лечение

ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛИЗА ДНК

Как в случае выявления повреждений гена, так и при анализе полиморфизма, требуется образец ДНК, которая обычно извлекается из образца крови полного химического состава (требуются белые кровяные тельца). Преимущество анализа ДНК перед анализом, выявляющим уровень активности факторов свертываемости крови, заключается в том, что он более точен при выявлении статуса носителя гемофилии и в пренатальной диагностике, и в том, что ДНК стабильна в замороженном состоянии (если, например, кровь не фракционирована). Образцы крови могут быть легко транспортированы и проанализированы даже после нескольких лет хранения. Особенно важно собирать как можно больше образцов крови больных гемофилией (и соответствующих членов их семей) и организовывать их хранение для научных исследований в будущем. В Приложении к изданию можно найти рекомендации Всемирной федерации гемофилии по сбору и хранению образцов ДНК.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕМОФИЛИЕЙ

Клиническая картина данного заболевания заметно различается от семьи к семье, однако, в пределах одной семьи больные гемофилией члены, в основном, имеют один и тот же уровень активности факторов свертываемости крови F VIII или F IX.

Нормальный уровень активности фактора варьируется в пределах 50-150%, однако, у пациентов, у которых данный показатель составляет 30%, редко имеют значительные кровотечения, и обнаруживают свое заболевание только тогда, когда подвергаются серьезной операции или травме.

Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ ГЕМОФИЛИИ

Длительные или повторяющиеся кровотечения могут возникать в одном или более местах одновременно после травмы, которая на столько незначительна, что кровотечение, таким образом, оказывается спонтанным. Кровотечение, в основном, внутреннее, которое ведет к кровоизлияниям в сустав (гемартрозам), в мышечную ткань или любую другую мягкую ткань (гематома), другие органы или в области ЦНС (Таблица 1 и 2).

Таблица 2. Возможные места кровоизлияний

Таблица 3. Распространенность кровоизлияний в зависимости от сустава

Частоту случаев кровотечений можно отметить у ребенка еще в раннем возрасте, например, после процедуры обрезания. Часто образуются синяки с припухлостью вокруг них. Частота их образования и интенсивность могут вызывать подозрение о том, что ребенка избивают. Заметные опухоли и нежелание ребенка пользоваться рукой или ногой свидетельствуют в раннем возрасте о том, что есть кровотечение в мышечной ткани или в суставе. Кровотечения изо рта или в области языка часто имеют место в данном возрасте и связаны, в основном, с падениями.

Повторные кровотечения в суставах, которые не лечатся или лечатся неадекватно, могут привести к ранней инвалидности, как следствие поражения синовиальной оболочки и поверхностных покровов сустава. Данные нарушения могут привести и к гипотрофии мышечных тканей, слабость которых, в свою очередь, становится одной из причин повторных кровотечений. Если в суставе отмечаются повторные кровотечения, то его называют "сустав - мишень".

Случаются также кровотечения из носа, желудочные, внутри ротовой полости, гематурия, которые могут быть достаточно продолжительными. В подобных случаях необходимо сразу же исключить местные причины кровотечения. В прошлом были распространены интракраниальные кровотечения и в области ЦНС, которые часто имели фатальный исход, однако, их частота снизилась, как результат ранней терапии всех повреждений в области головы. Кровоизлияния в области шеи и за брюшиной так же составляют потенциальную угрозу жизни.

Кровотечения происходят в результате травмы, а также после хирургического вмешательства, удаления зубов или внутримышечных инъекций. Иммунизацию предпочтительно проводить подкожно, принимая особые меры предосторожности, используя тонкие иглы и обеспечивая местное давление в течение пяти минут после инъекции.

Гемофилия средней тяжести (> 1 - 5 %)

Интенсивность кровотечений такая же, как при тяжелой форме гемофилии, только частота значительно снижена и явно соотносится с травмами. При средней тяжести гемофилии уменьшается вероятность получения инвалидности. Случаются также интенсивные кровотечения после всех форм хирургического вмешательства и удаления зубов. Медицинские препараты рекомендуется вводить данным больным перорально, ректально или внутривенно, но не внутримышечно.

Слабая форма гемофилии (>5 - 30 %)

Многие люди, со слабой формой гемофилии узнают о данном диагнозе в более поздний период жизни, если в результате хирургического вмешательства, удаления зуба или травмы начинается необычно сильное кровотечение. У этих людей также случаются кровоизлияния в мышечные ткани или сустав после значительного травмирования.

Детей, страдающих гемофилией необходимо поощрять вести обычный образ жизни, однако, они и их родители обязательно должны знать о потенциально опасных последствиях травм для них.

ДИАГНОСТИКА

Первым шагом в диагностике рекомендуется сбор подробной истории пациента и его семьи, сопровождаемый особыми вопросами о склонности к образованию кровоподтеков (как поверхностных, так и глубоких), кровотечениях после обрезания, удаления зубов или тонзиллэктомии, а также о частоте кровотечений у близких родственников. У любого человека с продолжительными или необъяснимыми кровотечениями необходимо прогнозировать вероятность гемофилии и проводить соответствующие тесты и анализы.

Вторым шагом необходимо провести тест на гемостаз: продолжительность кровотечения по времени АРРТ - время активированного частичного тромбопластин, время образования протромбина (РТ), Время кровотечения обычно отмечается "в норме", т.к. при гемофилии функции тромбоцитов не нарушены. В зависимости от сензитивности теста этап АРРТ, который достаточно прост, необходимо продлить, если выявлены уровни факторов свертываемости крови менее 30%. Как бы там ни было, у некоторых больных, страдающих слабой формой гемофилии, результаты скринингового теста могут оказаться в норме. Если АРРТ выявляет некоторые аномалии или в истории семьи пациента отмечены нарушения крови, тогда необходимо провести анализ уровня активности факторов свертываемости крови, для которого, вероятно, пациента необходимо будет послать в специализированный центр. Необходимо помнить, что диагноз слабой формы гемофилии может быть затруднен, в случае, если человек был подвергнут операции, так как уровень F VIII поднимается в ответ на ситуацию стресса, тогда факторный анализ необходимо повторить позднее еще раз.

При первоначальном обследовании пациента и во время дальнейших регулярных консультаций необходимо брать образцы его крови для анализа на наличие ингибиторов факторов свертываемости крови, вирусов гепатита и ВИЧ-инфекции. У больных гемофилией А слабой и средней формы (дефицит фактора F VIII) необходимо проверить реакцию на применение DDAVP (десмопрессин, минирин), т.к. данный фармацевтический препарат может позволить избежать применение продуктов крови.

Что необходимо учитывать при кровотечениях. Больной тяжелой формой гемофилии обычно легко может определить наличие кровотечения по характеру боли, которую он испытывает. Часто пациент чувствует боль до того, как появляется припухлость, потеря подвижности сустава или другие очевидные симптомы. Врач и медсестра должны быть особенно внимательны к жалобам пациента и сразу приступать к терапии, не дожидаясь, когда проявятся видимые симптомы. Кровотечение может проявиться в любой время без заметных причин, и лечение следует начать, как можно быстрее при:

· кровотечении в суставе

· кровотечении в мышце. Отсроченное лечение может привести к сдавливанию сосудов и нервных путей.

· ранах в области шеи, рта, языка, лица и глаза. Длительные кровотечения в этих областях может привести к тому, что будет перекрыт доступ воздуха.

· ударах по голове и необычной головной боли. В 30% случаев интракраниальных кровотечений они не имеют в предварительной истории каких-либо травм.

· обильных и продолжительных кровотечениях в любой области.

· сильной боли или заметной опухоли в любой области. Кровотечение может выявлять другие патологии, как то, кровоизлияния в подвздошной области и в области бедра может указывать и на острый аппендицит.

· открытых ранах, которые требуют наложения швов. В данном случае потребуется повторной лечение, до тех пор пока рана не будет вылечена.

· любых несчастных случаях, которые могут привести к возникновению кровотечений. Для профилактики требуется меньший расход препаратов крови, чем в том случае, если кровотечение уже началось.

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев лечение заключается в переливании препарата содержащего недостающий фактор для повышения его уровня в крови. Можно также предпринять дополнительные меры - покой, холод, наложение шины, местное или системное применение антифибринолитичеких препаратов, далее - физиотерапевтическое воздействие до полного выздоровления. Дополнительные дозы продуктов крови могут быть применены для обеспечения восстановления подвижности, в случае кровотечений в суставе и мышцах, чтобы реабилитация проходила успешно без дополнительных кровоизлияний и снижалась вероятность возникновения долговременных осложнений, которые включают хронический синовит, артрит, образование кисты костной ткани и различных контрактур.

Для лечения гемофилии А можно использовать свежую или замороженную плазму. Открытие в 1964 году богатого фактором F VIII криопреципитатом обеспечило возможность достигать удовлетворительного гемостатического уровня F VIII и его можно считать стартовым моментом для последующего процесса создания многих концентратов факторов свертываемости крови.

При слабой форме гемофилии первым средством для лечения должен стать DDVAP (аналог вазопрессина освобождает факторы F VIII и фон Вилебранда из мест их хранения в организме эндотелиальных клеток и тромбоцитов). Препарат вводится внутривенно, подкожно или интраназально в виде спрея. DDAP может быть использован для лечения кровотечений после травм и для повышения уровня фактора в крови перед удалением зубов и оперативным вмешательством. DDVAP бесполезно использовать при тяжелой форме гемофилии, и его действие ограничено при гемофилии средней тяжести.

Заместительная терапия фактором при гемофилии В может осуществляться свежей или замороженной плазмой, однако невозможность использовать необходимые объемы вещества препятствует достижению удовлетворительного уровня фактора в крови.

Дальнейшее развитие методов лечения гемофилии А и В привело к разработке концентратов факторов F VIII и F IX. Первые концентраты F IX часто известны под названием концентраты протромбинового комплекс РСС, т.к. они содержат другие факторы свертываемости крови зависимые от витамина К (FII, FVII, FX). Концентраты РСС известны как тромбогенные, особенно, если используются для лечения пациентов иммобилизованных после обширной операции. Далее последовали разработки чистого концентрата фактора F IX.

ДОЗИРОВКА

Адекватная дозировка зависит от объема плазмы, уровня фактора в крови на момент лечения, активности используемого препарата и степени восстановления его активности при подготовке к введению.

Доза, выбираемая для того или иного случая кровоизлияния, должна быть такой, чтобы оказывать незамедлительное действие в подобных случаях, как в соответствии с мнением врача, так и в соответствии с ощущениями пациента. Таким образом, дозировка будет меняться от одного пациента к другому, а также в зависимости от состояния сустава и степени тяжести кровоизлияния. Дозы ниже рекомендуемых могут быть эффективны только в том случае, если применяются на самых ранних сроках.

Таблица 4. Достаточный гемостатический уровень F VIII и F IX в различных клинических ситуациях и дозировка концентратов F VIII и F IX.

Повторное введение рекомендуемых доз в течение нескольких дней часто бывает нужным после значительной травмы или операции, а также после рассасывания обширной гематомы в мышечной ткани.

Лечение, вероятно, может также понадобиться для восстановления подвижности после кровотечений в суставе или мышце, чтобы процесс их реабилитации продвигался без повторных кровоизлияний.

Профилактическая (поддерживающая) терапия, проводимая на регулярной основе для избегания кровотечений, используется в некоторых странах, особенно для детей и подростков. Краткосрочная профилактика на основе регулярного введения препаратов, например, три раза в неделю в течение нескольких недель, часто используется для предотвращения повторного кровотечения в "сустав-мишень". Разовая профилактика может быть также полезна накануне единичного стрессового события, например, экзамен, путешествие или тренировка с необычной нагрузкой.

Антифибринолитические препараты, которые действуют, предотвращая естественное разрушение сформировавшихся сгустков крови, могут быть эффективным дополнением к заместительной терапии после удаления зубов, а также при открытых ранах и меноррагии. Основной побочный эффект - тошнота. Два наиболее широко известных препарата - Amicar (эпсилоновая аминокапроновая кислота) и Циклокапрон (транэкземиновая кислота). Данные препараты не следует использовать одновременно с РСС, так как повышается риск тромбоэмболии.

Аспирин и аспириносодержащие препараты необходимо избегать, так как они имеют неблагоприятное влияние на тромбоциты. Другие препараты, которые известны своими побочными эффектами на тромбоциты, также следует использовать с большой осторожностью. Для лечения хронической боли возможно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIA), однако их необходимо принимать только после еды и применение следует прекращать, если появляются симптомы дискомфорта в эпигастральной области или кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте.

Адекватное лечение позволяет больным даже гемофилией тяжелой степени проживать среднюю по продолжительности жизнь и быть способным полностью выполнять свою функцию в социуме.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

Основные осложнения при лечении гемофилии относят к заражению вирусами, содержащимися в крови, и появлению ингибиторов.

· Гепатит

· ВИЧ-инфекция и СПИД

· Толерантность к F VIII

· Тромбоз

· Аллергическая реакция

· Гемолиз

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОФИЛИИ

Избежать рождения ребенка больного гемофилией возможно только при условии, что будут проведены достоверное выявление носителей гемофилии и консультации по вопросам пренатальной диагностики. Если женщина раньше обратится за консультацией относительно возможности материнства для нее или по поводу необходимости прерывать беременность, это принесет ей меньше эмоциональных разрушений. Рекомендуется также проводить генетические исследования со всеми членами семьи, как только гемофилия диагностирована у одного из ее членов. Предпочтительно сообщать детям об их статусе носителя гемофилии в том возрасте, когда они в полной мере готовы это осознать. Обычно это становится возможным в возрасте 12 лет, однако, очевидно, что иногда становится необходимым предоставить ребенку информацию и в более раннем возрасте, если уровень активности факторов F VIII или F IX настолько низки, что необходимо регулярное лечение.

Необходимо помнить, что в процессе анализа не только выявляется носитель гемофилий, но и может быть получен результат о том, что испытуемый не является таковым.

Очень важно обеспечивать консультирование по вопросу о носителе гемофилии таким образом, чтобы при любом своем решении женщина не испытывала чувства вины за свой выбор. При обсуждении аспектов генетики крайне значимо не обходить вниманием самих больных гемофилией. Идеально, если существует специалист по генетическому консультированию, обладающий специальным знанием о гемофилии, однако во многих странах эту работу выполняет медицинский персонал. Кто бы ни выполнял работу по генетическому консультированию, данный специалист должен помнить, что ни один тест не является окончательно достоверным и возможному носителю гемофилии иногда можно сообщать лишь о вероятности риска, а не о точном диагнозе того, что женщина является носителем гемофилии. Выбор для носителей гемофилии и их партнеров может заключаться в следующем: они могут принять решение - не иметь ребенка или усыновить чужих детей, провести преимплантационную диагностику, как часть оплодотворения "ин витро", или пренатальную диагностику, в том числе, родить сына больного гемофилией или дочь-носителя гемофилии. Если будет выбрана диагностика, то при этом на 10 неделе беременности или позднее будет сделан генетический анализ хориальных ворсин, на 14-15 неделе - пункция плодного пузыря для определения пола плода и на 18 неделе анализ крови плода для определения уровня факторов свертываемости крови. Необходимо, чтобы данные тесты проводились в специализированных учреждениях.

Даже если планирование семьи будет построено достаточно эффективно, рождение больных гемофилией в любом случае невозможно спрогнозировать абсолютно, так как 20-30% случаев рождения таких больных относятся к семьям, которые не были зарегистрированы в группе риска, и гипотетически являются результатом новых мутаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гемофилия является наследственным заболеванием, которое требует медицинского контроля в течение всей жизни больного. Лечение осуществляется с целью максимально снизить риск инвалидности, продлить жизнь, создать условия для социального и физического благосостояния больных и помочь пациентам как можно полнее раскрыть свой жизненный потенцал. Краеугольным камнем лечения гемофилии является адекватная поставка безопасных и действенных препаратов, которые должны вводиться на самых ранних стадиях кровоизлияний.

За последние 30 лет удалось достичь многие из поставленных целей при организации лечения гемофилии благодаря новым достижениям в технологии изготовления препаратов и осуществления принципа всесторонности помощи при гемофилии. ВИЧ-инфекция до сих пор оказывает влияние на сообщество людей, страдающих гемофилией, особенно в развитых странах, однако постоянная работа над лучшей очисткой препаратов крови от вирусов делает их все более безопасными. Достижения молекулярной биологии и технологии рекомбинантной ДНК позволили разработать синтетический концентрат фактора свертываемости крови, проводить более точное выявление носителей заболевания и пренатальную диагностику, а также позволили надеяться, что в будущем генная терапия решит проблему гемофилии.

Размещено на Allbest.ru