Местные осложнения при операции удаления зуба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Местные осложнения при операции удаления зуба

Введение

Удаление зуба является одной из самых распространенных операций в поликлинической стоматологической практике. Для ее проведения требуются знания последовательности технических приемов исполнения, навыки владения специальными инструментами. Как правило, это вмешательство производят, прилагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют как рычаг. При этом происходит нарушение целостности слизистой оболочки, покрывающей зубочелюстной сегмент, травмируется надкостница, пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а также повреждается надкостница и костная ткань альвеолы. Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в нее расширяется. Зуб удаляют специальными щипцами и элеваторами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня).

1. Перелом зуба

удаление зуб пазуха челюсть

Перелом коронки или корня удаляемого зуба - самое частое из всех местных осложнений.

Причинами, вызывающими перелом корня, в большинстве случаев являются местные анатомические особенности: большой наклон корней в дистальном направлении, в результате чего они могут иметь форму ножен сабли, колена или байонета; увеличенная дивергенция; схождение корней, при котором характерна толстая межкорневая перегородка; слишком длинные или слишком тонкие корни, число последних больше обычного; слишком толстые стенки альвеолярного отростка; слишком широкая межкорневая перегородка.

К перелому корня могут привести также патологические изменения, как кариес, декальцинация, гиперцементоз верхушки корня, остеосклероз (в возрасте свыше 40 лет), в результате чего альвеолярные стенки становятся плотными. Подобный патологический процесс наблюдается в области верхушек малых и больших коренных зубов и может быть определен по их стиранию.

Перелом корня может быть вызван и беспокойным поведением больного. Больной может проявлять нервозность во время удаления зуба, которая может быть вызвана, например, недостаточно эффективной анестезией. Поэтому прочно фиксированные зубы нельзя удалять при недостаточном обезболивании.

Наконец, возникновение перелома корня может быть вызвано недостаточной квалификацией врача: плохим знанием хирургических правил, пренебрежением ими, грубой и слишком быстрой техникой удаления.

По клинической картине и по локализации перелома принято подразделять переломы на:

· Произошедшие в шеечном отделе корня зуба - fractura cervicalis

· Среднем отделе - fractura media

· Верхушечном отделе - fractura apicalis

Поверхность излома корня может быть гладкой или неровной, горизонтальной или наклонной (в медиальную, щечную или язычную сторону).

Предупреждение перелома корней

Перед удалением зубов важно выявить локализацию кариозных полостей зуба для предотвращения перелома корня. Рентгенологическое обследование позволяет прежде всего определить величину декальцинации.

При наличии кариозных полостей III, IV и V класса по Блэку во фронтальной группе зубов, распространяющихся на корни зубов, применение традиционной техники удаления зубов зачастую приводит к перелому корня. Развитие этого осложнения можно предупредить, используя метод удаления зубов путем рассечения и отсепаровки десны с последующим удалением «воротничка альвеолярной стенки» до трети лунки. Эта методика предполагает использование щипцов для удаления корней зубов.

При наличии кариозных полостей II класса по Блэку на жевательных зубах, перелом корня можно предупредить, отсепаровывая десну на большом протяжении и сдалбливая в виде «воротничка» треть края альвеолярной стенки. Для удаления премоляров используют щипцы со сходящимися щечками, а для моляров - щипцы с несходящимися щечками.

При удалении корней нижних моляров это осложнение можно предупредить применением прямого элеватора Леклюза особенно, если контактная поверхность зуба и шейки остались целы, а остальная часть коронковой части зуба значительно разрушена. Оставленная проксимальная коронковая часть позволяет опираться на ее поверхность элеватором, производя вывихивание его в дистальном направлении.

Тактика

Продолжить удаление, применив другой инструмент и методику. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторная операция в этом случае проводится через 7-10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.

2. Вывих и перелом соседнего зуба

Причина - использование в качестве опоры недостаточно устойчивого зуба при работе элеватором или чрезмерная опора на устойчивый зуб

С целью профилактики подобных осложнений нельзя использовать в качестве опоры для элеватора одиночные зубы. Во время вывихивания зуба элеватором большой или указательный палец левой руки следует наложить на жевательную поверхность удаляемого и соседнего с ним опорного зубй. Это позволяет врачу лучше соразмерить величину прилагаемого усилия, контролировать процесс вывихивания. Если вывих все же произошел, зуб можно реплантировать, предварительно запломбировав ретроградным путем канал корня.

§ При отломе коронки в пределах дентина или эмали провести пломбирование.

§ При вскрытой пульпе зуб депульпировать и запломбировать или восстановить в дальнейшем искусственной коронкой.

§ При неполном вывихе - шинировать.

§ При полном вывихе - провести реплантацию или удаление, в зависимости от состояния зуба

3. Отлом альвеолярного отростка челюсти

Может наблюдаться при удалении верхних больших коренных зубов. Возникновение такого осложнения бывает обусловлено особенностями анатомического строения этого отдела верхней челюсти (тонкие стенки, тесная связь зубов с гайморовой полостью), развитием предшествующего патологического процесса и техническими погрешностями - резким применением чрезмерного усилия при вывихивании зубца щипцами. Во избежание подобного осложнения вывихивание зубов необходимо производить плавными движениями с постепенно возрастающим усилием. Если все же возник перелом альвеолярного края челюсти, но отломок удерживается на мягких тканях, его следует репонировать и закрепить единочелюстной проволочной назубной шиной либо двуче-люстными назубными шинами с межчелюстной фиксацией. При нарушении связи отломка альвеолярного края с окружающими мягкими тканями его удаляют, а затем тщательно сближают края десны швами.

4. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани

Чаще встречается при удалении нижних и верхних третьих моляров. О возможности такого осложнения следует помнить в тех случаях, когда не удается найти удаленный зуб. Рентгенограммы лицевого скелета в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяют обнаружить зуб, внедрившийся в околочелюстные мягкие ткани, и уточнить место его расположения. Последнее необходимо для решения вопроса о выборе оптимального доступа с целыо удаления такого зуба.

Причины:

1) Грубое удаление нижнего третьего моляра.

2) Отлом стенки альвеолы.

3) Рассасывание края альвеолы в результате гнойного воспаления.

4) Грубая работа элеватором.

5) Недостаточная фиксация левой рукой альвеолярного отростка в области удаляемого зуба

Тактика:

§ Осмотреть лунку и оценить степень погружения зуба.

§ При поверхностном расположении осторожно пинцетом или штыковидными щипцами захватить удаляемый зуб и извлечь его, помогая левой рукой продвигать его под слизистой.

§ Если зуб пальпируется под слизистой в области лунки, но извлечь его щипцами не удается, то делают небольшой разрез слизистой с последующим наложением швов.

§ Если визуально и при помощи пальпации зуб не определяется, так как зуб ушел глубоко в ткани, пациенту делают рентгенограмму и под ее контролем удаляют зуб в стационаре

5. Проталкивание корня в нижнечелюстной канал

Невропатия нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала.

В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят.

Причины:

1) Грубая работа элеватором при удалении корней.

2) Анатомическая близость корня и нижнечелюстного канала

Тактика:

§ Удаление проводить в стационаре

§ При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва назначают курс инъекций витамина B₁ (по 1 мл 6% раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2% раствора новокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2% раствора новокаина с 6% раствором витамина B₁ (5-10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2-3 недель витамина В2 (по 0,005 г. 2 разав день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (по 2 мл 0,5% раствора через день), галантамина (по 1 мл 1% раствора в день), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В₁₂ (по 1 мл 0,02% раствора через день).

6. Вывих нижней челюсти

При широком открывании рта, дополнительных вертикальных и боковых нагрузках на нижнюю челюсть во время вывихивания зуба, работы долотом и молотком в момент альвеолотомии может возникнуть вывих нижней челюсти. С целью предупреждения этого осложнения во время вывихивания зуба щипцами либо элеватором необходимо придерживать нижнюю челюсть левой рукой. При работе долотом больному предлагают стиснуть челюсти, предварительно положив на жевательную поверхность зубов марлевый шарик. Если вывих все же произошел, необходимо устранить его.

Причины

1) Чрезмерное открывание рта пациента при привычном вывихе.

2) Чрезмерные усилие со стороны врача при удалении зубов нижней челюсти.

3) Особенность анатомического строения сустава (плоский суставной бугорок, слабость связочного аппарата и др.)

Тактика

Провести вправление нижней челюсти

7. Перелом тела нижней челюсти

Это осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3% всех случаев переломов нижней челюсти. При удалении зуба в области предшествовавшего патологического процесса (деструктивный остеомиелит, киста, опухоли, ретенция зуба) или неправильном пользовании инструментами может возникнуть перелом нижней челюсти. Например, если долото или прямой элеватор глубоко внедряют в кость ударами молотка, инструмент, действуя, как клин, раскалывает челюсть. Перелом может возникнуть и в тот момент, когда к глубоко внедренному в кость элеватору (долоту) прилагают большое усилие, действуя им как рычагом.

Переломы, возникшие при удалении зуба, в ряде случаев своевременно не диагностируются, так как примененная анестезия маскирует это осложнение. Что касается жалоб больного при повторном обращении, то иногда их связывают с развитием инфекционно-воспалительного процесса в области оперативного вмешательства. Вместе с тем дифференциальная диагностика этих двух патологических процессов не представляет большой трудности. Достаточно проверить симптом непрямой нагрузки, который при свежих переломах бывает положительным. При обнаружении перелома необходимо осуществить фиксацию отломков и провести мероприятия по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений. Лечение таких больных лучше проводить в стационарных условиях.

Причины:

1) Грубая работа.

2) Наличие патологического очага в кости (остеопороз, сверхкомплектные зубы, кисты и др.).

3) Удаление ретенированного зуба

Тактика:

§ Прекратить удаление.

§ Шинировать челюсть пациента пращевидной повязкой на подбородок.

§ Направить пациента в стационар для завершения работы

8. Повреждение десны и мягких тканей полости рта

Повреждения мягких тканей в виде ушибленно-рваных, колотых и резаных ран могут возникать при отслойке десны, удалении зуба щипцами, щечки которых захватывают край десны, а также при соскальзывании элеватора, долота. Указанные осложнения чаще возникают тогда, когда врач производит удаление зубов в спешке, при плохом освещении и недостаточном обезболивании. Профилактика указанных осложнений сводится к правильному оборудованию рабочего места врача, тщательному проведению анестезии, осторожной отслойке десны, последовательному выполнению технических приемов удаления зуба, принятию необходимых мер предосторожности при работе элеватором (большой либо указательный палец левой руки врач помещает на жевательную поверхность удаляемого зуба таким образом, чтобы он, касаясь промежуточной части элеватора, направлял инструмент и предупреждал его соскальзывание).

Причины:

1) Недостаточное отслоение слизистой в области шейки зуба перед операцией.

2) Захват щипцами слизистой.

3) Соскальзывание элеватора при отсутствии фиксации края альвеолы пальцами

Тактика:

§ Осмотреть область повреждения.

§ При разрыве слизистой обрывки уложить на место и фиксировать швами.

§ Сильно размозженные участки иссекают, на рану накладывают асептическую повязку с йодоформом.

§ При глубоком повреждении и сильном кровотечении наложить давящую повязку и срочно госпитализировать

9. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Может быть обусловлена следующими факторами:

ь индивидуальными особенностями строения верхней челюсти (пневматический тип строения с низко расположенным дном гайморовой полости)

ь предшествующим патологическим процессом, вызвавшим деструкцию костной перегородки между верхушками корней зубов и верхнечелюстной пазухой (хронические периодонтиты, деструктивный остеомиелит, киста, опухоль)

ь погрешностями в технике удаления зубов, обследования лунки.

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже - малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном. В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки. В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется гной. При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического овреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой. Для удержания ее можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного. Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его щелковыми швами к краям десны или делают каппу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита. При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Проведение описанных мероприятий не приводит к устранению перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

Причины:

1) Анатомические особенности строения верхней челюсти (пневматический тип, близость верхушки корня ко дну пазухи и др.).

2) Патологический процесс, вызывающий деструкцию кости (кисты, гранулемы, хронический периодонтит и др.).

3) Грубая работа врача при продвижении щипцов или элеватора.

4) Кюретаж дна лунки.

Тактика:

§ Провести пробы на целостность дна гайморовой пазухи (носоротовая проба)

§ Провести рентгенологическое исследование (при необходимости).

§ При отсутствии воспаления в пазухе добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть его марлевым шариком с йодоформом и зафиксировать шиной. Тампон сохраняется 5-7 дней. Нельзя проводить тампонаду всей лунки!

§ При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи и отсутствии кровяного сгустка проводят пластику слизистым лоскутом.

§ При наличии воспаления в пазухе пациента направляют в стационар в лор-отделение.

§ Провести консультацию с лор-врачом в любом случае

10. Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса олностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.

Когда при удалении корня вскрывается верхнечелюстная пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют волоконную оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее. Так как проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, то появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целости. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синусит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются. Поэтому следует одним из описанных выше способов добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синусите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. Операцию по типу радикальной операции при гайморите проводят в стационаре.

Заключение

удаление зуб пазуха челюсть

Операция удаления зубов и корней есть одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств, которые по времени ее выполнения может колебаться от нескольких минут до 1 часа и более. Подчас врачу необходимо прилагать максимум умений и знаний, чтобы предотвратить возможные нежелательные последствия данной манипуляции, а также справиться с осложнениями, которые наступили в ходе нее. Поэтому, я считаю, что безупречное знание техники и овладение навыками операции удаления зуба - является необходимым условием для успешного вмешательства. Кроме того, необходимо всегда помнить о возможных неудачах и знать тактику ведения больных при возникновении различных осложнений. Этому и был посвящен данный доклад.

Литература

1. Бернардский Ю.И., Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи./ Ю.И. Бернардский - М.: Медицинская Литература, 2009 - 224 с.

2. Бажанов Н.Н. Стоматология./ Н.Н. Бажанов - М.: Наука, 1990 - 221 с.

3. Орданишвили А.К., Толмачев И.А., Толмачев С.И. Способ выявления дефектов медицинской помощи после операции удаления зуба // Сборник изобретений и рац. предложений. Вып.37. / А.К. Орданишвили, И.А. Толмачев, С.И. Толмачев - СП б.: Нева, 2006. - С. 37-38.

4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г. Робустова - М.: Прогресс, 2003. - 504

5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи / А.А. Тимофеев - М.: Юнити, 2004. - 1000 с.

Размещено на Allbest.ru