Современный этап развития анестезиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Современный этап развития анестезиологии»

Оглавление

Введение

1. Эмпирический период

2. Второй (донаучный) период

3. Современный этап развития анестезиологии

Вывод

Введение

Наркоз - происходит от греческого narke, что значит оцепенение, онемение - это состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ и обратимым угнетением центральной нервной системы.

Анестезиология - наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой.

История наркоза неразрывно связана с историей анестезиологии как науки. В истории анестезиологии можно выделить три периода. Первый (эмпирический) период охватывает много веков, он начинается примерно за 3-5 тысяч лет до нашей эры и заканчивается открытием обезболивающих свойств закиси азота и эфира. Второй (донаучный) ведет отсчет с 1847 г., когда для обезболивания при операциях был применен сначала эфир, а затем хлороформ и другие анестезирующие средства. Он растянулся почти на 100 лет и характеризовался сначала эйфорией от возможностей, которые давал наркоз хирургии, а затем привыканием к нему и постепенным отодвиганием его на задний план, так как обезболивание не было органически связано с выполнением операций, а являлось лишь условием для ее осуществления. По мере накопления опыта становилось все очевиднее, что общая анестезия несет в себе определенный риск, который при неумелом ее проведении может проявиться осложнениями, угрожающими жизни больного. Это обстоятельство, в основном, и заставляло искать новые способы устранения боли. Причем данный процесс имел скорее прикладной, чем научный характер.

Примерно в середине ХХ века он завершился выделением анестезиологии, а в последующем и реаниматологии в самостоятельное направление в медицине. В основе подобного развития событий лежали объективные факторы, порожденные необходимостью не только предотвращать возникновение боли при хирургических манипуляциях, но и целенаправленно корригировать возникающие в ходе операции функциональные расстройства. «Анатомическое направление» в хирургии, предусматривавшее изучение топографической анатомии и на этой основе разработку и освоение новых хирургических доступов, себя в значительной степени исчерпало. Возникла потребность решать стоявшие перед медициной проблемы не на чисто анатомической, а на анатомо-функциональной основе. При этом надо было рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помочь ему преодолеть наиболее ответственный период, когда в связи с хирургической травмой могли возникнуть опасные функциональные расстройства. Расширение задач и их усложнение обусловили необходимость специализировать в данном направлении медицинский персонал, поскольку одному человеку оперировать, проводить наркоз и одновременно осуществлять «функциональную», как тогда говорили, терапию уже не представлялось возможным. Появление таких специалистов, призванных целенаправленно заниматься аспектами защиты пациентов от травматической агрессии, дало новый толчок сначала развитию анестезиологии, а затем и послеоперационной терапии и, следовательно, реаниматологии в целом. Данное событие ознаменовало начало третьего, современного этапа развития этой специальности.

1. Эмпирический период

Памятники древности свидетельствуют о том, что еще в далеком прошлом усилия людей найти средства, утоляющие боль, не были безрезультатными. Сведения, дошедшие до нас из Древнего Египта, свидетельствуют о том, что попытки обезболивания делались уже в 3-5 тысячелетиях до н.э. ХV в. до н.э. оставил нам письменное свидетельство применения обезболивающих средств (папирус Эберса). История медицины свидетельствует об использовании некоторых обезболивающих средств в Древнем Египте, Древней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячелетий до нашей эры. Более полны исторические материалы о способах болеутоления в Древней Греции и Древнем Риме. Основу большинства применявшихся тогда обезболивающих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, мандрагора, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное обезболивающее действие оказывали те из них, в состав которых входил опий. В Древнем Китае и Индии. В ХV-ХIII веках до н.э. был впервые применен этиловый алкоголь. В связи с тем, что некоторые компоненты изготавливаемых в то время болеутоляющих средств обладали довольно высокой токсичностью и дозировались произвольно, прием их был небезопасным. К тому же изготавливали такого рода лекарства и предлагали больным нередко люди, совершенно не разбирающиеся в медицине. Однако при сильной боли многие были вынуждены прибегать к этим средствам. С приходом в страны Европы христианской религии на пути использования обезболивающих средств, применявшихся в античные времена в Греции и Риме, а также изыскания новых методов болеутоления возникли существенные препятствия. Они особенно проявились в период Средневековья. Христианская церковь, объявив беспощадную борьбу с язычеством, проявляла нетерпимость ко всему, что в какой-то степени было с ним связано. Это относилось и к медицине. В частности, в отношении обезболивания католическая церковь отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. Однако некоторые медики Средневековья вопреки противодействию церкви продолжали использовать опыт, накопленный в области обезболивания в античный период. Наиболее последовательно руководствовались таким подходом медицинские школы в Салерно и Болонье. Представители этих школ в XI -- XIII вв. применяли с целью обезболивания сложные средства, включающие опий, белену, цикуту, семена латука, сок смоковницы и некоторые другие компоненты. Средние века породили идею как общего, так и местного обезболивания. Правда, некоторые приемы и методы тех времен с сегодняшних позиций всерьез рассматривать нельзя. Их можно даже назвать курьезными - если бы речь шла не о здоровье человека. Например, имел распространение «метод общего обезболивания» путем удара тяжелым предметом по голове. В результате сотрясения мозга больной впадал в бессознательное состояние и оставался безучастным к манипуляциям хирурга. К счастью, этот метод не получил дальнейшего распространения. В средние века возникла идея ректального наркоза - табачные клизмы. В Средние века некоторые хирурги, чтобы уменьшить боль во время операции, прибегали к таким физическим методам воздействия, как охлаждение тканей. Об обезболивающем действии охлаждения впервые упоминает великий ученый-врач Востока Х-ХI вв. Абу али Ибн Сина (Авиценна). Он рекомендовал прикладывать к месту предстоящей операции кусочки льда и лишь после этого производить «разрезы и выжигания». Большой вклад в истории борьбы с болью оставил Амбруаз Паре, которого называют отцом хирургии. В частности, Паре использовал при операциях перетягивание конечностей жгутом. В России прошлых веков использовались травы с дурманящим и обезболивающим действием - мандрагора, опий, индийская конопля и др. Естественно, обезболивающий эффект всех подобных средств был ничтожным, и только мастерство хирургов, выполнявших довольно сложные операции с невиданной скоростью, позволяло больным оставаться в живых.

Отсутствие сколько-нибудь надежных способов анестезии вынуждало их совершенствовать оперативную технику. Производя операции как можно быстрее, они стремились уменьшить страдания раненых. Тем не менее, часто смерть наступала вследствие нестерпимой боли и реакции организма на хирургическое вмешательство. В эпоху Возрождения интерес к медицине античного периода, в частности к обезболиванию, значительно возрос, что выразилось в стремлении изучать и использовать на практике наследие в этой области древнегреческих и римских медиков. Однако опыт показал, что болеутоляющие средства, приготовленные по древним рецептам, малоприемлемы: в умеренных дозах они не позволяли достигнуть необходимого обезболивающего эффекта, а увеличение доз нередко приводило к опасным побочным явлениям. При таких обстоятельствах хирургам приходилось осуществлять операции в основном при сохраненной болевой чувствительности. Большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали. В этих условиях единственную возможность уменьшения страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении такой оперативной техникой, при которой длительность вмешательства сокращалась бы до нескольких минут. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви, испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом. Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью обезболивания при операциях. Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил наркотический эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В 1828 г. он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно». К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований. Безучастность крупных хирургов того времени к открывающейся возможности использования очевидных достижений науки с целью разработки эффективных методов обезболивания можно объяснить лишь устоявшимся в течение столетий представлением о невозможности устранения болевых ощущений при операциях. Это косвенно подтверждается и тем, что открытие наркоза как метода хирургического обезболивания связано с именами исследователей, не принадлежащих к крупным хирургическим школам

наркоз анестезия ингаляционный эндотрахеальный

2. Второй (донаучный) период

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Лонг. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности. В 1844 г. независимо от Лонга американский зубной врач Г. Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности такой методики анальгезии, он решил сообщить о своем открытии хирургам Бостона, который в то время был крупным медицинским центром Америки. Он обратился к известному бостонскому хирургу Уоррену с предложением провести экстракцию зуба в присутствии врачей и студентов. Демонстрация прошла неудачно: веселящий газ пошел в аудиторию, больной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные парами закиси азота. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарварде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Гораций Уэллс, который открыл анестезию». Через 2 года после неудачи, постигшей Уэллса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира. Вскоре был, достигнут желаемый результат. В той же хирургической клинике Бостона 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии. Открытие наркоза, который оказался очень эффективным методом хирургического обезболивания вызвало широкий интерес хирургов во всем мире. Очень быстро исчезло скептическое отношение к возможности безболезненного выполнения оперативных вмешательств. Вскоре наркоз получил всеобщее признание и был оценен по достоинству.

В России данное направление также вызывало пристальное внимание. В частности, в газете «Русская мысль» еще в 1844 г. была заметка о проведении ампутации бедра русским хирургом, выпускником Медико-хирургической академии, Я.А. Чистовичем. В 1844 г. он напечатал свою первую работу «Об отнятии бедра под наркозом эфира». Однако работа прошла незамеченной. 3 марта 1847 г. Я.А. Чистович наркотизировал в условиях бригадного лазарета - фактически в полевых условиях - больного, которому производилась ампутация бедра. Начиная с 1947 г. исследования по эфированию начали проводить и другие русские хирурги. В частности, первые операции под эфирным наркозом в начале 1847 г. выполнили: Б.Ф. Бернес (Виксна) (Рига, 27.01 - 10.02), профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев (7 и 13 февраля), харьковский хирург Т.Л. Ванцетти (12 и 14 февраля), профессор Н.И. Пирогов (Санкт-Петербург, Обуховская больница - 14 февраля; 2-й военно-сухопутный госпиталь - 16 февраля 1847 г.).

В этом ряду, безусловно, следует выделить Николая Ивановича Пирогова, работавшего в тот период времени в Императорской Медико-хирургической академии. В конце 1846 г. он приступил к основательному изучению эфирного наркоза в эксперименте, и лишь оценив его достоинства и недостатки, а также получив представление о вероятных осложнениях, счел возможным применить этот вид обезболивания в клинических условиях. Блестящее владение техникой наркотизации позволило ему в дальнейшем впервые в акушерской практике провести роды с применением эфира. Н.И. Пирогов явился автором первой в мировой литературе монографии об эфирном наркозе, он сконструировал специальную наркозную маску, разработал ректальный способ эфирного наркоза, заложил (в эксперименте) основы внутривенной и спинномозговой анестезии. Именно он впервые предложил использовать наркоз с диагностической и лечебной целью, комбинировать пути введения анестетиков (ингаляционно+ректально). В открытии эндотрахеального метода анестезии, приоритет, безусловно, также принадлежит ему. Он впервые в мире в 1847 г. в опытах на собаках вскрывал трахею и давал животным вдыхать эфир через трахеотомическую рану. Только через 5 лет эти эксперименты были повторены Snow, которого за рубежом считают основоположником эндотрахеального наркоза.

Особо следует подчеркнуть, что ему же принадлежит приоритет в применении наркоза непосредственно в боевых условиях при массовом потоке раненых (война на Кавказе, 1847 г.). В 1848 г., опираясь на опыт работы в военно-полевой обстановке, он написал: «Мы надеемся, что отныне эфирный прибор, так же как и хирургический нож, составит необходимую принадлежность каждого врача во время его действий на бранном поле». Во время боевых действий на Кавказе при непосредственном участии Н.И. Пирогова было проведено более 100 наркозов. Наряду с ингаляционным эфирным, Н.И. Пирогов применил разработанный им новый метод - прямокишечный эфирный наркоз. Впоследствии он описал основные физиологические сдвиги, вызываемые наркозом, а также своеобразие течения последнего у различных категорий раненых. Специально исследуя последствия действия анестетиков на организм раненых, он пришел к заключению о том, что эфир не причиняет сколько-нибудь выраженных повреждений организму и не мешает заживлению ран.

Видя в наркозе одно из непременных условий для успешного развития военно-полевой хирургии, Н.И. Пирогов настойчиво пропагандировал его среди военных врачей. В пути следования на Кавказ он успешно демонстрировал в ряде военных госпиталей (Пятигорск, Киев, Одесса, Керчь, Владикавказ и др.) применение оригинального наркозного прибора, весьма совершенного для того времени.

Следует заметить, что в 1847 г. во время войны с Мексикой попытка проведения анестезии эфиром при ампутации обеих ног раненому была также предпринята американским хирургом E.H. Barton из 3-й американской драгунской бригады. Так что именно 1847 год можно считать годом рождения военно-полевой анестезиологии.

Еще в период пребывания Н.И. Пирогова на Кавказе, сотрудниками руководимой им в академии клиники госпитальной хирургии (27 декабря 1847 г.) было впервые испытано действие хлороформа. По возвращении с Кавказа Н.И. Пирогов активно занялся его изучением и в результате предложил применять хлороформ вместе с эфиром в виде смеси, чем положил начало так называемой смешанной анестезии.

В период Крымской войны (1853-1856 гг.) практически все операции, выполняемые Н.И. Пироговым или под его руководством, производились под наркозом. Во время обороны Севастополя в течение 12 месяцев его использовали почти при 12000 операциях.

Первый опыт Н.И. Пирогова по использованию наркоза на поле боя быстро стал достоянием военных хирургов других стран. Во время Крымской войны его широко применяли в английской и французской армиях. В 1859 г. общую анестезию (хлороформный наркоз) впервые применили на действующем флоте.

Во время гражданской войны в Америке (1861-65 гг.) наркоз был проведен более чем у 80000 раненых. Хлороформ при этом использовали в 76,2%, эфир - в 14,7% и смесь эфира с хлороформом - в 9,1%. Хлороформ обычно применяли в полевых госпиталях, а эфир - в госпиталях, более отдаленных от линии фронта. Характерно, что если на начальном этапе войны анестезию должен был выполнять оперирующий хирург, то с осени 1862 г. для этой цели предписывалось выделять специального ассистента. Однако к формированию анестезиологического звена это не привело, вопросы обезболивания при операциях по-прежнему оставались в ведении хирургов.

Кроме Н.И. Пирогова, вопросам хирургического обезболивания придавали большое значение и другие ученые Медико-хирургической академии. В частности, профессор И.В. Буяльский (1789-1866 гг.), руководивший кафедрой физиологической анатомии, впервые (8 августа 1848 г.) применил наркоз хлороформом при операции восьмимесячному ребенку (в то время в качестве противопоказаний к наркозу фигурировал детский возраст). Много сделал для популяризации общей и местной анестезии профессор С.П. Коломнин (1842-1886 гг.). Он активно использовал хлороформный наркоз и местную кокаиновую анестезию при операциях, первым предложил внутриартериальное переливание крови в военно-полевых условиях, стал тампонировать полость рта при ингаляционном наркозе через трахеостому, упростив тем самым способ Тренделенбурга, предусматривавший введение в трахеостому специальной серебряной трубочки, окруженной мешочком для нагнетания воздуха с целью герметизации трахеи. Впервые же способ Тренделенбурга в отечественной практике применил сотрудник клиники общей хирургии академии Н.В. Склифосовский (1873 г.).

Серьезный вклад в развитие анестезиологии внес профессор С.Н. Делицин (1858-1918 гг.), возглавлявший в академии кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии. Он первым в России стал настойчиво говорить о том, что в большинстве своем печальные исходы зависят не от действия эфира или хлороформа, а от того, кто пользуется этими веществами, т.е. поднял вопрос о квалификации анестезиологов. Он же явился автором первого отечественного руководства по "общему и местному обезболиванию", изданному на русском языке. С.Н. Делицин первым на трупах изучил количество воздуха, поступающего в легкие при различных способах искусственной вентиляции, и дал им сравнительную оценку, чем заложил основы для развития этого метода.

Постепенно эфир уступил свое место хлороформу. Хотя оба они имелись на снабжении, известно, что наиболее широко используемым анестетиком во время всех колониальных войн второй половины XIX века, был именно хлороформ. По свидетельству С.Н. Делицина, хлороформный наркоз многие хирурги предпочитали эфирному и в начале 1900 годов. Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В. К. Анрепом в 1879 г. и Коллером в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина. На основе его применения были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезии. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина. В 1898 г. Вир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов регионарной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Русским хирургам принадлежит приоритет в использовании местной анестезии в военно-полевой хирургии: она с успехом была использована во время греко-турецкой войны (1897), но более широкое применение получила в годы русско-японской войны (1904-1905 гг.).

Колтон, опыты которого в свое время подали Уэллсу мысль о применении закиси азота для обезболивания, организовал в Лондоне ассоциацию дантистов, которые применяли этот газ в зубоврачебной практике. Однако даже в этой области закись азота использовали сравнительно редко. Широкое внедрение ее в хирургическую практику началось в 1868 г., когда Эндрю предложил вдыхать закись азота в смеси с кислородом. В России первым изучил действие закиси азота и приступил к ее практическому применению С.К. Кликович. Задачу эту ему, ординатору клиники Медико-хирургической академии, поставил С.П. Боткин. Результатом его работы стала диссертация, которая вышла в 1881 г.

В 1902 г. начальник кафедры фармакологии с рецептурой и учением о минеральных водах (в последующем фармакологии) академии профессор Н.П. Кравков (1865-1924 гг.) предложил производить наркотизацию с помощью внутривенного введения гедонала. Для выполнения экспериментов, необходимых, чтобы отработать методику, из клиники факультетской хирургии профессора С.П. Федорова ему был выделен молодой хирург А.П. Еремич. 7 ноября 1909 г. С.П. Федоров впервые использовал при операции анестезию на основе фракционного внутривенного введения 0,75% раствора гедонала на изотоническом растворе натрия хлорида. Тем самым было положено начало неингаляционной анестезии. Непосредственный участник внедрения гедонала в клинику А.П. Еремич обобщил сведения о нем в диссертации "О внутривенном гедоналовом наркозе" (1910).

В 1909 г. в этой же клинике по предложению Н.П. Кравкова был применен наркоз гедоналом (per os) совместно с хлороформом (ингаляционно). Тем самым было положено начало комбинированной анестезии, проводимой препаратами, принадлежащими к разным фармакологическим группам. Другими разновидностями комбинированного метода явились сочетания эфира и хлороформа, эфира, хлороформа и хлорэтила, хлорэтила и эфира, местной анестезии с неглубоким ингаляционным наркозом.

Начало XX века характеризовалось необходимостью распространения практики выполнения сложных полостных операций за пределы клиник и крупных лечебных учреждений - в периферийные больницы. При этом очень серьезно встал вопрос о методах обезболивания. Наиболее распространенные эфирный и хлороформный наркозы были далеки от совершенства и в руках малоопытного медицинского персонала таили в себе значительную опасность.

После того как в 1905 г. Эйнгорн синтезировал новокаин, токсичность которого оказалась во много раз меньше чем у кокаина, создались предпосылки для расширения показаний к местной анестезии как в хирургии мирного времени, так и в военно-полевой хирургии. А.Ф. Бердяев в «Военно-медицинском журнале» (1907) писал: «Преимущество местной анестезии перед общей слишком очевидно, и, несомненно, хирургия отпразднует одну из больших побед, когда получит возможность совершенно обходиться без общей анестезии». Боязнь осложнений при наркотизации больных побуждала многих хирургов более широко применять местное обезболивание. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости. В рассматриваемый период среди отечественных хирургов сторонников широкого применения местного обезболивания становилось все больше. Метод стали систематически описывать в хирургических журналах, появились посвященные ему монографии. Автором первой отечественной монографии по местному обезболиванию был А. Ф. Бердяев (1912). Вторая книга, изданная в 1926 г. под названием «Местное обезболивание в хирургии», представляла собой содержательное для того времени практическое руководство. Авторами его были В. А. Шаак и Л. А. Андреев. Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А. В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции. Помимо инфильтрационного обезболивания, повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В. Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации. Наряду с местной инфильтрационной активно разрабатывались и вопросы регионарной, в том числе спинальной и эпидуральной анестезии. Родоначальником проводниковой анестезии явился А.И. Лукашевич, опубликовавший свою работу в 1886 г. Метод спинальной (спинномозговой) анестезии в России стал развиваться после публикации работы Я.Б. Зельдовича (из клиники Г.Ф. Цейдлера в Обуховской больнице) в 1899 г. В 1909 г. из клиники С.П. Федорова вышла диссертация Н.А. Куковерова «О спинномозговой анестезии». Огромный вклад в разработку и широкое применение данного метода в клинике внес С.С. Юдин. Его монография «Спинномозговая анестезия» (1925) получила большую известность.

В 20--30-х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций советских и большинства зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал.

Местная анестезия привлекла внимание безопасностью и возможностью выполнения ее в любых условиях самим хирургом, без помощника. При многих операциях она позволяла получать хороший обезболивающий эффект и уменьшать риск, которым неизбежно сопровождалось применение наркоза.

Между тем частота осложнений при наркозе со временем не уменьшалась. Такое положение объяснялось несовершенством методов общей анестезии, которую к тому же проводили, как правило, малоквалифицированные врачи и нередко - случайные люди. Жизнь повседневно подтверждала справедливость слов Н.И. Пирогова, сказанных еще в первые годы применения наркоза о том, что от состояния выключения рефлекторной деятельности до смерти - один шаг, и что проведение наркотизации требует определенных знаний и навыков.

Перед первой мировой войной выбор средств для анестезии был довольно большим. Исходя из опыта прошлых войн и реальной оценки новых обезболивающих средств, хирурги предлагали использовать хлороформ и эфир, отдавая предпочтение первому. То обстоятельство, что более 50 лет в медицине использовался хлороформ, не могло не отразиться на выборе его в качестве основного анестетика.

Воспламеняемость, раздражающее действие, медленное насыщение и выделение из организма эфира мешали его широкому применению. Представлялось целесообразным использовать также закись азота, хлорэтил, местную инфильтрационную и проводниковую анестезии. В целом же перед войной преобладало мнение об ограниченной возможности применения в военно-полевой хирургии местной анестезии, так как проводниковой владели очень немногие, а инфильтрационная требовала значительного времени и не всегда создавала хорошее обезболивание. Некоторые хирурги, как отечественные, так и зарубежные, надеялись на широкое применение спинномозговой анестезии. Они видели ее преимущества перед наркозом в относительной безопасности и отсутствии токсического эффекта, в простоте техники и оснащения.

В нашей стране в тот период активно внедрял достижения обезболивания в военную медицину В.А. Оппель. Основываясь на опыте военных действий в Восточной Пруссии, он писал, что наркоз следует применять как можно шире, начиная с главного перевязочного пункта; проводить его при ранениях, чревосечениях, при хирургической обработке ран конечностей, перевязке крупных сосудов и наложении неподвижных повязок, особенно при переломах бедра и внутрисуставных переломах крупных трубчатых костей. Сам В.А. Оппель предпочитал применять эфир. Только когда его было недостаточно, использовал хлороформ или смесь анестетиков. Он полагал, что сложные и болезненные перевязки также должны осуществляться под наркозом, который при правильном применении безвреден. Последнее положение подтверждалось наблюдениями за ранеными, которым в процессе лечения проводили наркотизацию до 70 раз без каких-либо видимых последствий.

В армиях Англии и США к началу первой мировой войны наркотизация постепенно выделялась в самостоятельную специальность, которая требовала от врачей и медицинских сестер соответствующей подготовки. Конечно, и в этих странах анестезию нередко проводил недостаточно подготовленный медицинский персонал. Тем не менее, отмеченное выше стремление специализироваться в области обезболивания нашло уже определенное отражение в оказании хирургической помощи раненым. В некоторых, преимущественно крупных госпиталях английской армии, например, были врачи и сестры, которые занимались только обезболиванием. В ряде госпиталей американской армии также были военные врачи, закончившие 6-ти месячные курсы по анестезиологии. Это обеспечивало, с одной стороны, более высокий уровень проведения обезболивания на этапах медицинской эвакуации, а с другой, - более обстоятельное последующее обобщение военного опыта. Такой подход дал толчок разработке новых аппаратов и принадлежностей для наркоза в полевых условиях. В частности, уже через 2 месяца после начала войны в Европе (октябрь 1914), American Journal of Surgery впервые издал специальное приложение, посвященное вопросам анестезии и аналгезии (Quarterly Supplement of Anesthesia and Analgesia).

В начале первой мировой войны, как и предполагалось, во всех армиях широкое применение получил хлороформный наркоз. Его использовали отдельно и в смеси с другими анестетиками путем накапывания на маску и при помощи специальных испарителей.

В ходе войны (1914-1918 гг.) ряд положений был пересмотрен. Опыт показал, что при больших сложных операциях у раненых с проявлениями шока или сепсиса применение хлороформа связано с серьезной опасностью, о чем в свое время писал еще Н.И. Пирогов. В этих ситуациях хорошо показала себя наркотизация закисью азота в смеси с кислородом. Для достижения хорошего расслабления закись азота комбинировали с местной анестезией или добавляли эфир, интерес к которому вновь возрос. Дозировку закиси азота и кислорода осуществляли примитивно, посредством водяных дозиметров. Поэтому анестезию должен был проводить довольно опытный врач, способный по клиническим признакам быстро ориентироваться в отношении глубины наркоза. Кроме этих анестетиков встречались попытки применять хлорэтил, смесь паров эфира и этилена.

Ингаляционный наркоз во всех армиях осуществляли в основном довольно просто: чаще применяли маски типа Эсмарха. В американской и английской армиях большой популярностью пользовался обогреваемый испаритель Виднаса, который придавался аппарату Шипвея (F. Shipway). По общему мнению, он позволял в значительно уменьшить частоту легочных осложнений.

По мере накопления военного опыта менялось отношение к местной анестезии, показания к ней постепенно расширялись. К концу войны ее успешно применяли почти при всех операциях на голове (в том числе при проникающих ранениях черепа) и шее, при хирургической обработке небольших ран в других областях. Она хорошо себя зарекомендовала почти при всех операциях у раненых в состоянии тяжелого шока и сепсиса. Местную анестезию наиболее широко применяли в немецкой армии, где в полевых лазаретах на ее долю приходилось 50-54,6%.

Надежды хирургов на широкое использование в военно-полевых условиях спинномозговой анестезии во многом не оправдались. Этот метод, нередко сопровождавшийся гипотензивным эффектом даже при плановых операциях, у раненых вызывал тяжелейший коллапс. Практика показала, что при хирургической обработке свежих ран применять его вообще не следует. Он оказался приемлемым только в тыловых госпиталях.

Впервые в практике военной медицины нашел применение кислород, благоприятное влияние которого было должным образом оценено при выведении раненых из тяжелого шока.

Высокая летальность при операциях по поводу проникающих ранений груди побудила некоторых хирургов попытаться внедрить интратрахеальный наркоз, который в тот период времени проводили в основном инсуфляционным способом.

В ходе войны были усовершенствованы не только многие подходы к наркотизации, но и предложены новые аппараты и принадлежности для наркоза в полевых условиях, уточнены показания к различным видам анестезии в зависимости от этапов медицинской эвакуации и характера операций. Англичане, кроме того, убедились в целесообразности введения в штат специалистов по обезболиванию. Таким образом, впервые в истории хирургии проявилась необходимость иметь специально подготовленных врачей и медицинских сестер для проведения анестезии.

После первой мировой войны в ряде западных стран, прежде всего в Англии и США, было продолжено развитие тех положений, которые сформировались в ее ходе. В этих странах проведение анестезии постепенно переходило в руки специально подготовленных врачей и медицинских сестер. Привлечение к выполнению общей анестезии достаточно квалифицированных специалистов создавало условия для разработки и внедрения в практику более безопасных способов наркотизации. Отмеченные обстоятельства и явились одной из основных причин, определивших менее широкое, чем в России, распространение местного обезболивания.

Существенной предпосылкой для совершенствования общей анестезии явилось также создание новых моделей наркозных аппаратов, основанных на рециркуляции газов и поглощении углекислоты в замкнутой или полузамкнутой системах. Это позволило заменить инсуфляционный способ интратрахеального наркоза интубационным. В условиях последнего предпринимались попытки выключать собственное дыхание больного и проводить искусственную вентиляцию легких. Апноэ первоначально достигали посредством гипервентиляции легких большим потоком газа и введения относительно больших доз опиатов. Иногда выключение естественного дыхания обеспечивали углублением наркоза тиопенталом или циклопропаном.

В этот период вошли в практику некоторые новые анестетики. В 1924 г. был предложен внутривенный вероналовый наркоз, а через пять лет испытан в клинике внутривенный авертиновый наркоз. Оба этих анестетика в тридцатые годы были постепенно вытеснены эвипан-натрием и пентоталом. С 1938 г. вошел в практику циклопропановый наркоз. В 1940 г. стали применять трихлорэтиленовый наркоз.

Барбитураты короткого действия получили широкое распространение не только в нашей стране, но и за рубежом, особенно при непродолжительных операциях, не требующих расслабления мышц. Метод однократного или фракционного введения использовали чаще, чем непрерывное капельное вливание слабого раствора. Были разработаны, а затем вошли в клиническую практику способы комбинированного обезболивания барбитуратами в сочетании с другими анестетиками, а также с местной или спинальной анестезией. Однако все равно в течение 20 лет после первой мировой войны значительный прогресс за рубежом касался в основном общей анестезии.

Уровень развития анестезиологии в западных стран не был одинаковым. Наиболее серьезное внимание этому разделу уделялось в Англии и США. Обособление анестезиологии, как специальности, в них нашло свое выражение в создании специальных обществ и издании ряда новых журналов. В частности, в 1922 г. в США начали издавать “Current Researches in Anesthesia et Analgesia”, c 1923 г. в Англии - “British J. of Anaesthesia”, с 1928 г. в Германии - “Narkose und Anaestesia”, а с 1933 г. в США - “Bulletin of Natrion Association of Nurseanesthesist”.

Столь серьезный подход в Англии и США к вопросам обезболивания можно объяснить наличием высококвалифицированных специалистов и анестезиологических центров, поступивших в предвоенные годы к изучению наиболее актуальных проблем обезболивания и к широкой подготовке анестезиологических кадров.

В Германии, Франции, Италии и других участвовавших в войне странах средства и методы, предусматриваемые для обезболивания в военное время, были более ограниченными: в них к тому времени четкой специализации по анестезиологии не было, вопросами интраоперационного обезболивания занимались хирурги.

Перед второй мировой войной основными методами анестезии по-прежнему считались хлороформная и эфирная. Поскольку войны могли вестись не только в северных, но и южных широтах, воспламеняемость и высокая летучесть эфира побудили англичан изыскивать конструкции наркозных аппаратов, которые бы дали возможность достичь надежной стабилизации испарения и, таким образом, позволили бы применить этот анестетик в любых условиях

В целом, перед началом второй мировой войны отмечалось давнее стремление найти более или менее идеальное средство. При общей ориентации на наркоз такой подход априори был неверным, так как опыт мирного времени тогда уже убедительно показал, что безопасность и эффективность общей анестезии зависит не столько от анестетика, сколько от правильного его применения. Не случайно в Англии, где наркотизация считалась делом, требующим участия квалифицированного врача-специалиста, перед войной и особенно в ходе нее проявлялась серьезная забота об укомплектовании лечебных учреждений анестезиологами.

К началу войны в этих странах модифицировали стационарные наркозные аппараты и даже создали специальные аппараты, пригодные к работе в полевых условиях. В первый период войны в английских госпиталях применяли громоздкие и неудобные аппараты Бойля и испарители Кловера (J.T. Clover). Положение значительно улучшилось после того, как в 1941 г. медицинские учреждения английских вооруженных сил получили так называемый «оксфордский испаритель». В 1944 г. была принята на снабжение его усовершенствованная модель - аппарат ЭМО. Американцы в начале войны также пользовались довольно громоздким аппаратом фирмы Маккесон (McKesson), в последующем они приняли на снабжение более портативный, прочный и очень надежный в работе аппарат фирмы Хайдбринг (Heidbrink), который с успехом выдержал испытание войной.

Английские и американские анестезиологи помимо аппаратов имели в своих комплектах ларингоскопы, интубационные трубки, бронхоскопы, катетеры для отсасывания мокроты, воздуховоды, обычные маски для капельного наркоза и некоторые другие принадлежности.

В немецкой армии было некоторое количество наркозных аппаратов фирмы «Дрегер». Они использовались в основном в тыловых госпиталях. Вопрос об обеспечении наркозными аппаратами полевых медицинских учреждений, по-видимому, во время войны не рассматривался. Аналогичное положение с аппаратурой и принадлежностями для общей анестезии существовало и в других странах - Франции, Италии, Японии.

Таким образом, можно констатировать, что к началу второй мировой войны в Англии и США анестезиология фактически выделилась в самостоятельное направление в медицине.

В нашей стране основные положения военно-полевой хирургии, относящиеся к проблеме обезболивания при хирургических вмешательствах, в данный период также формировались на основе опыта первой мировой войны и последующих лет. Однако активное обсуждение этих вопросов развернулось лишь перед началом Великой Отечественной войны, к чему обязывали достижения и проблемы хирургии мирного времени, а также опыт, приобретенный во время военных событий в Монголии и в ходе Финской войны.

В тот очень сложный для страны исторический период трудно было рассчитывать на быструю подготовку достаточного числа квалифицированных наркотизаторов и снабжение периферийных лечебных учреждений сколько-нибудь сложным оснащением. Политическая и экономическая нестабильность, особенно на первом этапе формирования государства, диктовали необходимость поиска и внедрения в практику более простых и дешевых способов уменьшения интраоперационной боли.

В этих условиях таковой представлялась местная анестезия. С начала 30-х годов в практику стала широко внедряться разработанная А.В. Вишневским инфильтрационная местная анестезия по способу тугого ползучего инфильтрата. Данное событие, безусловно, явилось выдающимся достижением отечественной медицины. Простота, надежность, доступность и другие преимущества этого метода привели к быстрому распространению его по всей стране, что, несомненно, оказало прогрессивное влияние на развитие хирургии. Это позволило привлечь к большой оперативной деятельности многих хирургов, в том числе и на периферии в небольших лечебных учреждениях.

То обстоятельство, что этим методом быстро и хорошо овладели все хирурги, то что он не требовал специального оснащения и был доступным в любых условиях, несомненно, повлияло на тактику разработки проблемы применительно к военно-полевой хирургии. Нельзя было также не учитывать, что в стране отсутствовали врачи и средний медицинский персонал, имевшие специальную подготовку в области обезболивания. На оснащении медицинских учреждений армии, так же как и гражданских клиник и больниц, были лишь примитивные наркозные маски и самые простые принадлежности, что не позволяло рассчитывать на более или менее совершенное и безопасное проведение общей анестезии. Не предусматривалось снабжение кислородом. Все это делало местную анестезию наиболее приемлемым методом и для военной медицины.

Произошедшее снижение интереса к общей анестезии и активное внедрение в практику военной медицины местного инфильтрационного обезболивания разделялось далеко не всеми. Отмечалась необходимость совершенствования одновременно и общей анестезии. Такая точка зрения была подтверждена при медицинском обеспечении боевых действий у озера Хасан, на реке Халхин-Гол, а также во время войны с Финляндией (ноябрь 1939 - март 1940 гг.). В опытных руках местная анестезия позволяла спокойно производить операции по поводу самых тяжелых повреждений. Однако многие хирурги оказывались не в состоянии обеспечить ее адекватность. Зачастую операции сопровождались более или менее значительным беспокойством раненых, иногда стонами и криками, что в ряде случаев не позволяло произвести радикальную хирургическую обработку. Исходя из опыта данной войны, М.Н. Ахутин (1941), П.А. Куприянов (1941), В.И. Попов (1939, 1941) и некоторые другие возражали против признания местной анестезии в качестве универсального метода. Они считали, что при обширных размозженных ранах местная анестезия себя не оправдывала и иногда была причиной недостаточно радикальной обработки. По их данным, общая анестезия применялась во время этой войны примерно у 20-30% раненых, подвергаемых хирургической обработке, что свидетельствовало против абсолютизации местного обезболивания.

Отношение хирургов к общим анестетикам после этой войны наиболее полно определил М.Н. Ахутин (1940). Хлороформ продолжали считать тем препаратом, который для военно-полевой хирургии не потерял своего значения. Считалось, что его достоинства в значительной степени нивелировали его недостатки. Эфир вообще в Финскую войну занял ведущее место. Хирурги охотно применяли его из-за малой токсичности и большой терапевтической широты. Опасность взрывов и воспламенений паров эфира оказалась слишком преувеличенной. Даже при освещении керосиновыми лампами и свечами не было зарегистрировано ни одного несчастного случая. Имело значение и то обстоятельство, что врачи и средний медицинский персонал в предшествовавшие годы накапливали в основном опыт применения эфирного наркоза. Хлорэтил, широко использовавшийся при кратковременных хирургических вмешательствах во время боевых действий у озера Хасан, в Финскую войну нашел еще более широкое применение. Отдельные хирурги применяли его при каждой третьей-пятой операции. Некоторые полагали, что показания к нему могли быть расширены за счет тех ранений, хирургическая обработка которых под местной анестезией представлялась трудной.

В Финскую войну продолжали присматриваться к возможности использования в войсковом районе гексенала. Предпринимались попытки применять его не только для введения в наркоз и базис-наркоза, но и в качестве основного анестетика при продолжительных операциях. Опыт показал, что успех при гексеналовом наркозе во многом зависит от правильной методики его проведения. М.Н. Ахутин (1940, 1941), выражавший перед войной с Финляндией сомнения в возможности широкого применения гексенала на фронте, после войны существенно изменил свое мнение. Он стал считать, что гексенал является очень удобным анестетиком для полевых условий, особенно при наличии у раненых бронхитов, а также для хирургической обработки ран, плохо поддающихся местной анестезии (в частности, при ранениях глаз, челюстей и множественных ран).

В итоге в инструкции по неотложной хирургии (1940 г.) в военных условиях был рекомендован индивидуальный подход к выбору метода обезболивания. После военных событий в Монголии весьма категорично сформулирована необходимость специализации сестер и санитарных инстукторов с целью подготовки наркотизаторов. Однако постановление Наркомздрава СССР об этом было утверждено только в 1940 г. и до начала Великой Отечественной войны не успело войти в действие. Серьезной работы по подготовке анестезиологических кадров, разработке специального материально-технического оснащения по-прежнему не велось. В результате Великую Отечественную войну страна начинала без специалистов-наркотизаторов, а на табельном оснащении имелись только маска Эсмарха, капельница для хлороформной анестезии, роторасширитель, языкодержатель и штопор для открывания бутылочек с эфиром и хлороформом. На всех этапах медицинской помощи наркоз должны были проводить медицинские сестры, не имевшие специальной подготовки. Говорить поэтому о выделении в нашей армии анестезиологии в самостоятельное направление, как это произошло в Англии и США, не было оснований.

В ходе Великой Отечественной войны отношение к общей анестезии в значительной степени изменилось, хотя приоритетное отношение к местной анестезии сохранилось. В частности, к 1944-45 гг. применение общей анестезии в лечебных учреждениях войскового района возросло по сравнению с 1941 г. с 18,5% до 43% (даже при отсутствии анестезиологов и остром дефиците анестезирующих средств). На этапах медицинской помощи войскового района, в медико-санитарном батальоне и ХППГ, наркоз применяли значительно чаще, чем в госпиталях армейской и фронтовой баз. Это объяснялось тем, что в войсковом районе операции обычно предпринимали по поводу тяжелых повреждений. На последующих этапах относительно чаще обрабатывали менее тяжелые раны. Имело значение и то, что операции здесь выполняли специалисты, многие из которых хорошо владели местной анестезией.

Среди методов общей анестезии самым распространенным был эфирный наркоз. Его проводили самым примитивным образом, пользуясь маской Эсмарха и флаконом эфира, из которого последний накапывали на маску через марлевый фитилек. Маска Омбредана была лишь в некоторых тыловых госпиталях. В конце войны в страну было завезено значительное количество американских аппаратов фирмы «Хайдбринг». Они поступили на оснащение некоторых военно-медицинских учреждений, что в значительной степени облегчило проведение анестезии.

В целом в ходе Великой Отечественной войны выяснилось, что показания к общей и местной анестезии одинаково широки. Несовершенная техника анестезирования и отсутствие специалистов-анестезиологов вынуждали хирургов при выборе общей анестезии соблюдать крайнюю осторожность. Этим же определялись и поиски методов наркотизации, которые можно было бы использовать с помощью самых простых принадлежностей. Однако эти попытки оказались безуспешными. Серьезное расширение показаний к общей анестезии могло в полной мере проявиться лишь при наличии врачей, специализирующихся в этой области. Необходимость появления таковых к концу войны стала очевидной.

Показания к тому или иному виду анестезии при производстве операции определяли не только с учетом состояния раненого, но и в зависимости от условий работы лечебного учреждения. Многое ставилось в зависимость от опыта, приобретенного анестезиологом или хирургом в мирное время. В целом во всех иностранных армиях, так же как и у нас, наиболее часто наркоз проводили эфиром, нередко комбинируя его с другими средствами. Проведение его значительно облегчилось после того, как на снабжение лечебных учреждений английской и частично американской армий поступил аппарат ЭМО. Он позволил одному анестезиологу с помощью медицинских сестер и даже санитаров проводить наркоз на двух-трех операционных столах. Введение в практику этого аппарата позволило успешно применять эфир для наркотизации в странах с жарким климатом.

Одна из главных задач, которую тогда пришлось решать в связи с анестезиологическим обеспечением ряда осваивавшихся сложных операций, в частности торакальных и нейрохирургических, сводилась к проведению вовремя них искусственной вентиляции легких (ИВЛ). С этой целью усилия, были сосредоточены на совершенствовании эндотрахеального метода общей анестезии. Успешному решению задачи во многом способствовало использование открытой Грифитсом и Джонсоном в 1942 г. возможности с помощью кураре достигать миорелаксации с выключением спонтанного дыхания. В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 г. В 1948 г. вышла первая отечественная монография, посвященная этому методу,-- «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии». Авторы ее, М. С. Григорьев и М. Н. Аничков, обобщили двухлетний опыт применения метода в клинике Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, которой руководил П. А. Куприянов. В 1953 г. была издана книга Е. Н. Мешалкина «Техника интратрахеального наркоза». Пионерами применения миорелаксантов на фоне эндотрахеального наркоза в нашей стране были также М. С. Григорьев и М. Н. Аничков. Ими написана первая отечественная монография о миорелаксантах «Кураре и курареподобные препараты в хирургии», изданная в 1957 г.В 50-х годах для большинства хирургов нашей страны стало очевидным, что безопасность осуществления больших операций во многом зависит от анестезиологического их обеспечения. Это явилось очень важным фактором, стимулировавшим становление и развитие отечественной анестезиологии. Врачи, привлекавшиеся в то время к проведению общей анестезии, становились специалистами в этой области. В нашей стране, как и в Западной Европе и США, возник вопрос об официальном признании анестезиологии в качестве клинической дисциплины, а анестезиолога -- специалистом особого профиля