Хирургическая сестра

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Б-Асептика (понятие; виды; методы стерилизации)

Асептика - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного. Асептикой называется ряд последовательно проводимых мероприятий, по стерилизации белья, одежды, перевязочного материала, инструментов, воздуха в операционной и перевязочных, подготовку рук персонала.

Бактерии окружают человека повсюду: они находятся на окружающих предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов.

Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотою правила асептики, которое формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т. е. стерильно.

Выделяют 2 вида хирургической инфекции: эндогенный и экзогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный -- в окружающей среде. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного - асептике.

Воздушная и капельная инфекции, играют большую роль в развитии послеоперационных осложнений. Предупреждение воздушной инфекции в хирургических отделениях зависит от их устройства и оборудования, от организации работы в них и от проведения мероприятий, направленных на уменьшение загрязнения воздуха микробами и на уничтожение уже имеющихся в нем бактерий.

Для создания условий асептики при проведении операции в операционном блоке должно осуществляться строгое и четкое зонирование помещений.

Непосредственные участники операции также надевают стерильные халаты, маски и перчатки. Предоперационная предназначена для мытья рук персонала.

Анестезиолог и анестезист надевают бахилы, моют и обрабатывают руки.

Санпропускник персонала предназначен для санитарной обработки непосредственно участвующих в операции.

Санпропускник зонирован на две части: "грязную" и "чистую". В грязной зоне персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В "чистую" зону можно попасть только после душевой комнаты. В отдельных шкафчика хрон их одежда в бумажном пакетах. Нос и рот должны обязательно укрываться масками. Есть специальные пластиковые колпаки на лицо, из-под которых выдыхаемый воздух отсасывается специальной системой. Операционная не работает - никого нет.

Уборку операционной обычно производят очень тщательно влажным способом. Существует несколько видов уборки операционной:

1. Текущая уборка производится санитаркой во время операции: она подбирает случайно упавшие на пол шарики, салфетки, вытирает запачканный экссудатом пол.

2. Уборка операционной после операции обеспечивает ее чистоту перед подачей больного для следующего хирургического вмешательства.

3. Ежедневная уборка осуществляется после операционного дня или после экстренных операций.

4. Генеральная уборка осуществляется еженедельно в день, свободный от операции. Во время уборки потолок, окна, стены и пол операционной моют горячей водой с мылом и антисептическими веществами.

5. Предварительная уборка делается утром перед началом работы. Пол, стены, потолок, подоконники протираются влажной тряпкой, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь из воздуха.

В операционной должна поддерживаться определенная температура. Температура не должна быть ни слишком высокой-потливость больного и операционной бригады, ни слишком низкой - охлаждению больного, осложнения. Оптимальной считается температура 22-25° С при влажности 50% и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха до 3-4 раз в сутки.

Рекомендуется пользоваться бактерицидными ультрафиолетовыми лампами 60 м включаются на 2 часа. Одну-две лампы помещают над входной дверью, чтобы воздух, поступающий в операционную, подвергался бактерицидному действию Лампа создает вокруг себя "стерильную зону" диаметром 2-3 м. Недопустимо размещение ламп ближе, чем на 2 м от операционного стола, поскольку длительное облучение раневой поверхности и органов может привести к ожогам. Облучение помещения в присутствии людей не должно превышать 6-8 часов. Лампы должны гореть в течение всей уборки операционной и не менее 1 часа после ее окончания, так как во время уборки в воздух поднимается большое количество микрофлоры

Следует проводить комбинированное облучение воздуха бактерицидными лампами с проветриванием.

Сестра, работающая в операционной, несет полную моральную и юридическую ответственность за асептическую подготовку к операции и в процессе хода ее. Поэтому она должна быть требовательной как к себе, так и ко всем находящимся в операционной в отношении соблюдения правил асептики. Еще большая ответственность возлагается на старшую операционную сестру. Она должна следить за состоянием и работой операционного блока, за своевременной его уборкой и правильным содержанием, организовывать проведение уборки, а также обеспечивать контроль за состоянием всех помещений операционного блока и бактериологическим исследованием загрязненности операционной.

Стерилизация. Стерилизация - это процесс уничтожения всех видов микробной флоры, в том числе их споровых форм, и вирусов с помощью физических или химических воздействий. Стерилизация -сложный процесс, для успешной реализации которого необходимы следующие требования:

- эффективная очистка;

- соответствующие упаковочные материалы;

- соблюдение правил упаковки медицинских изделий;

- соблюдение правил по загрузке стерилизатора упаковками с медицинскими изделиями;

- адекватное качество и количество стерилизуемого материала; соответствующая работа оборудования;

- соблюдение правил хранения, обращения и транспортировки простерилизованного материала

Существует множество методов стерилизации. Наиболее применимы следующие: стерилизация кипячением, суховоздушная стерилизация, стерилизация химическими антисептиками и т.д.

Суховоздушные стерилизаторы стерилизация, сухим жаром, нагретый до 160-200° С.

Предметы, подлежащие воздействию сухим жаром, заворачивают в 1-2 слоя пергаментной бумаги, фольги или помещают в специальные коробки. Загрузив материал, включают нагревательный прибор. Когда шкаф прогреется до 85 - 90° С, закрывают дверцы. При 180° С стерилизация продолжается в течение 45 минут. После завершения стерилизации аппарат выключают, но дверцы открывают только после снижения температуры до 85-90° С. Затем стерильные инструменты раскладывают по коробкам и барабанам. Весь процесс, таким образом, занимает не менее 2 часов.

Контроль за работой сухожарового шкафа осуществляется с помощью химических веществ, таких как тиомочевина (температура плавления 180° С), янтарная кислота (180-184° С), аскорбиновая кислота (187-192° С), барбитал (190-191° С), пилокарпина гидрохлорид (120° С).

«холодный» способ

В некоторых случаях применение пара, горячего воздуха или кипящей воды оказывается невозможным, так как это может привести к порче аппарата или инструмента. Поэтому приходится прибегать к обеззараживанию, так называемым "холодным" способом, т. е. Применению химических дезинфицирующих средств

- полужесткие (шелковые, лакированные) катетеры стерилизуют в особых стеклянных цилиндрах с притертой крышкой, где их подвешивают и подвергают действию паров формалина в течение 2 суток. Для этого на дно цилиндра кладут 2-3 таблетки формалина или наливают 20-30 мл раствора формалина. Перед использованием катетеры следует прокипятить в течение 1 минуты;

Инструменты, загрязненные во время операции, должны быть тщательным образом очищены, их моют в 1% растворе перекиси водорода и равном количестве любого стирального порошка, соблюдая следующую последовательность операций:

1) инструменты и шприцы разбирают и промывают проточной водой;

2) замачивают их на 15 минут в мыльном растворе температурой50°

3) моют в том же самом растворе тампонами или специальными щетками. Если раствор слишком загрязнен, то его меняют;

4) снова промывают инструменты в проточной, а затем в дистиллированной воде.

Осуществляя мытье инструментов, необходимо помнить:

1. Узлы соединения, затворы, каналы сшивающих аппаратов должны быть обработаны с особой тщательностью.

2. Не следует удалять соскабливанием засохшую кровь, это может привести к нарушению никелированного или хромированного покрытия. Если обнаружится инструмент с таким нарушением, его следует немедленно изъять из употребления и подвергнуть повторному хромированию. После мытья инструментов необходимо провести контроль наличия скрытой крови. Для этого используют бензидиновую или ортотолидиновую пробу.

Бензидиновая проба. Реактив для нее готовится непосредственно перед применением. В чистую сухую мензурку помещается несколько кристаллов бензидина, затем туда вливают 1 мл ледяной уксусной кислоты или 2 мл 50% уксусной кислоты и 2 мл 3% раствора перекиси водорода. Полученный реактив с помощью пипетки наносят на проверяемые инструменты. В канал иглы реактив вводится с помощью шприца. Если реактив окрашивается в зеленый цвет, значит, на инструментах осталась кровь. Учитывается только немедленное изменение цвета. Если он изменяется лишь спустя 2 минуты и более, то изменение не учитывается.

Ортотолидиновая проба. Для приготовления реактива берут 5-10 мл 4% раствора уксусной кислоты и столько же дистиллированной воды. На инструмент наносят 2-3 капли полученной смеси и 1-2 капли перекиси водорода. Показателем скрытой крови будет окрашивание в ярко-зеленый цвет. В случае выявления скрытой крови повторяют обработку инструментов и снова производят контрольные реакции.

Для проверки качества предстерилизационной обработки инструментов применяется также фенолфталеиновая проба: на вымытые инструменты наносят 1% раствор фенолфталеина. Розовое окрашивание послужит признаком оставшихся моющих средств. В этом случае также повторяют обработку инструментов и контрольную пробу.

Стерилизация кипячением. Для кипячения инструментов используют специальные стерилизаторы, которые представляют собой четырехугольную металлическую коробку с крышкой. Стерилизаторы бывают разного объема, могут быть стационарными и переносными. Необходимые инструменты выкладывают на решетчатый лоток, который при помощи крюков погружается в кипящий содовый раствор. После кипячения сетку с инструментами вынимают, дают воде стечь и переносят на стерильный стол. Чтобы предотвратить образование накипи, на дно стерилизатора кладут зашитую в марлю вату из расчета 3 г ваты на 1 л воды. Сода, добавляемая в воду, предохраняет металл от окисления и повышает точку кипения.

Необходимо помнить, что режущие инструменты кипятят без соды в течение 3 минут, предварительно обернув марлей режущие части, что предохранит скальпели и другие инструменты от толчков о стенки стерилизатора, которые могут привести к затуплению инструментов.

Иглы для спинномозговой анестезии и внутривенных вливаний стерилизуют отдельно в дважды дистиллированной воде.

Ампутационные ножи и скальпели можно стерилизовать в течение 2 ч в 96% спирте.

Автоклавирование инструментов осуществляется при давлении 1,5 атмосфер в течение 45 минут. Способствует быстрому изнашиванию инструментов.

Металлические тазики и лотки стерилизуют кипячением или автоклавированием. Большие тазы для стерилизации обрабатывают обжиганием, которое осуществляется следующим образом: стенки и дно таза смачивают спиртом, спирт поджигают, таз наклоняют и поворачивают для равномерного обжига всей внутренней поверхности. Спирт прогорает в течение 2-3 минут и обеспечивает стерильность внутренней поверхности.
Особого внимания требуют инструменты, загрязненные при соприкосновении с анаэробной флорой. Их отдельно моют и просушивают, кипятят 2 раза по 40 минут

Стерилизация белья

Все укладывают в бикс.

Контроль качества. Это можно сделать несколькими способами:

1) используя кристаллические вещества с точкой плавления около 120° С. Сера (температура плавления 120° С), антипирин (113° С), антифебрин (115° С), резорцин, бензойная кислота (121° С), мочевина (132° С), фенацитин (134-135° С);

Стерилизации шелка. Наиболее старый метод - Кохера, который иногда применяется в хирургических отделениях. Шелк моют в теплой мыльной воде 10 мин, прополаскивают в чистой воде и высушивают стерильным полотенцем. В стерильных условиях шелк наматывают на катушку или предметные стекла и опускают в эфир для обезжиривания. Через сутки шелк перекладывают в спирт на 24 ч для обезвоживания, затем кипятят в течение 10 мин в растворе сулемы 1 : 1000. Хранят шелк в 96% спирте в банках с притертыми крышками. Во время операции следует использовать весь запас шелка, извлеченный из банки со спиртом. Повторная термическая обработка снижает прочность шовного материала. Из этих соображений следует наматывать на катушку небольшое количество шелка. Шелк может быть простерилизован в автоклаве, при этом его прочность значительно уменьшается. Разрезанные и свернутые в мотки шелковые нити тщательно моют щетками теплой водой с мылом в стерильном тазу, затем просушивают стерильным полотенцем, наматывают на стеклянные катушки (предметные стекла) и стерилизуют в автоклаве в отдельном барабане или мешочке. Катушки с шелком раскладывают по номерам и хранят в широкогорлых склянках с притертыми пробками в 96% спирте. Контроль стерильности шелка производят через 2 дня после погружения в 96% спирт. Только после получения ответа об отсутствии роста микробов шовный материал может быть использован во время операции. Повторные бактериологические исследования проводят каждые 10 дней, после чего меняют спирт. Шелк хранится по номерам в отдельной банке с этикеткой, на которой указаны номера шелка, дата заготовки и бактериологического исследования.

Капрон стерилизуют кипячением в течение 20 мин.

Способ Ситковского. В течение 24 ч кетгут обезжиривают в эфире, затем моток разрезают на части и протирают марлевым тампоном, смоченным раствором сулемы 1 : 1000. Обработанные нити опускают в 2% водный раствор йодида на 1 мин, извлекают и высушивают стерильным полотенцем, сматывают в колечки, которые нанизывают на длинную нитку, и подвешивают в банке. На дно банки помещают йод из расчета 40 г йода на банку вместимостью 3 л и 60 г йода на банку вместимостью 5 л. В банку входит 20 колечек сухого кетгута. Крышку банки покрывают марлевой салфеткой и заливают парафином.

Экспозиция для кетгута № 0-4-3 сут, № 5-6-5 сут. Хранят кетгут в стерильных банках с притертой пробкой.

Способ Клаудиуса. Обезжиривание в эфире в течение 24 ч. Затем мотки кетгута дважды помещают в раствор, состоящий из чистого йода (1 г), калия йодида на 7 суток (2 г), дистиллированной воды (100 мл). Таким образом, длительность стерилизации составляет 15 сут. Кетгут, набухая в воде, становится более эластичным.

Стерилизация в спиртовом люголевском растворе. Обезжиривают в эфире в течение 24 ч, стерилизуют в течение 7 сут в растворе (чистого йода - 2 г, калия йодида - 3 г, глицерина - 4 г, спирта 96% - 100 мл), меняют раствор и хранят еще 7 сут в растворе той же прописи.

Исследование кетгута на стерильность при использовании любого метода обязательно.

При косметических операциях для кожных швов используется конский волос или очень тонкий капрон. После снятия этих швов на коже не остается заметных следов. Волос тщательно моют с мылом, высушивают стерильным полотенцем и сматывают в колечки. Обезжиривание производят в бензине в течение 7 сут, после чего кипятят в воде 40 мин, меняя воду до исчезновения окраски. Кипяченый волос высушивают стерильным полотенцем и опускают в банку с 96% спиртом на 7 сут. Меняют спирт и оставляют волос еще на 7 сут, после чего волос пригоден к употреблению. Хранят его в банке со спиртом. Капрон стерилизуют в автоклаве

Перед автоклавированием перчатки пересыпают тальком изнутри и снаружи, каждую в отдельности завертывают в салфетку из марли и стерилизуют в автоклаве вместе с перевязочным материалом.

Кипятят перчатки в течение 15 минут без прибавления гидрокарбоната калия.

Среди "холодных" способов стерилизации резиновых перчаток наибольшее распространение получили следующие:

2) в 2% растворе хлорамина в течение 1 часа;

3) в растворе сулемы 1 : 1000 в течение 1 часа.

Перчатки, имевшие соприкосновение с гноем, должны подвергаться особенно тщательной обработке. Перед стерилизацией их необходимо тщательно вымыть водой с мылом, и затем погрузить 5% раствор формалина или в 5% раствор лизола.



2. Б- Антисептика (понятие; виды; методы дезинфекции)

асептика анестезия дезинфекция операционный

Антисептика ("araii" - против, "septicus" - гниение) - противогнилостный метод работы. Термин "антисептика" в 1750 г. ввел английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина.

В современной асептике сохранили свое значение два основных ее принципа:

1. Все, что соприкасается сраной, должно быть стерильно.

2. Все хирургические больные должны быть разделены, на два потока: "чистые" и "гнойные".

Она достигается уничтожением микробов и их спор путем дезинфекции и стерилизации с использованием физических факторов и химических веществ.

Выделяют 2 вида хирургической инфекции: эндогенный и экзогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный -- в окружающей среде. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного - асептике.

Различают следующие виды антисептики: механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная.

Механическая антисептика. Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения раневой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. неблагоприятных условий для их жизнедеятельности, механическая антисептика широко применяется в виде хирургического туалета раны (удаление инородных тел, некротизированных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны).

Физическая антисептика - применения различных физических факторов, обусловливающих гибель микроорганизмов или уменьшение их числа, а также разрушение или ликвидацию токсинов, продуцируемых микробными клетками. К физической антисептике следует отнести использование гигроскопичности повязки, которая в результате капиллярных свойств создает условия активного отсасывания раневого секрета, содержащего большое число микробов и их токсинов. Действие света, сухого тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и других физических факторов на микробную клетку также нельзя объяснить только чисто физическими явлениями. Механизм действия их не только физический, но и биологический и физико-химический. под физической антисептикой понимается применение обширного комплекса физических факторов и явлений, тесно связанных со всеми остальными видами антисептики.

Химическая антисептика - применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Кроме воздействия на микрофлору, эти вещества в большом числе случаев оказывают и биологическое действие на ткани в районе применения (в ране) и на организм в целом. Используя химическую антисептику, не следует забывать, что она, как и всякое лечебное мероприятие, должна быть строго дозированной.

Биологическая антисептика - применение большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов биологического происхождения, воздействующих как непосредственно на микробную клетку и ее токсины, так и действующих опосредованно через макроорганизм. Препаратами, оказывающими преимущественно непосредственное действие на микроорганизм, являются: 1) антибиотики, оказывающие бактериостатическое или бактерицидное действие, 2) бактериофаги и 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).

Вводимые в организм вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и многие другие препараты, переливание крови и плазмы действуют опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические).

Для успешного применения биологической антисептики необходимо знать не только свойства микробных клеток, часто весьма разнообразные (антибиотикорезистентность, серологическая специфичность и др.), но и со стояние макроорганизма и оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

Смешанная антисептика. Как уже говорилось выше, большинство видов антисептики по воздействию на микробную клетку и макроорганизм нельзя свести к единому механизму. Чаще их действие комплексное. Для повышения эффективности антимикробного действия широко используется несколько видов антисептики. Классическим примером применения смешанной антисептики является современная тактика лечения ран.

Дезинфекция-удаление или уничтожение возбудителей инфекционных (паразитарных) болезней в (на) объектах окружающей среды. Производится с целью уничтожения патогенных возбудителей в окружающей среде.

Выделяют три основных метода дезинфекции: физический, биологический и химический.

К физическому методу относят воздействие высокой температуры, как-то в виде пара, кипячения, прокаливания, сжигания, ультрафиолетовые лучи, ультразвук.

Биологические способы обеззараживания достигаются с помощью биологических фильтров, биотермических камер и компостирования.

К химическим средствам дезинфекции относят: хлоросодержащие дезинфектанты, бром, йод и их соединения, фенолы и крезолы, гуанидины, альдегиды, спирты, оксиды, кислоты, щелочи, а также физико-химический способ, когда, например, сочетается действие высокой температуры и паров формалина в пароформалиновой камере.

Хирургическая сестра должна хорошо знать, как подготовить к операции руки, так как ей нужно позаботиться не только о чистоте и стерильности своих рук, но и о стерильности рук хирурга.

Руки являются наиболее активным источником экзогенной инфекции. Поэтому сестра, работающая в хирургическом отделении, должна очень тщательно за ними ухаживать: следить за тем, чтобы не было заусениц, трещин, омозоленностей, поскольку они являются излюбленными местами скопления микробов. Необходимо также коротко подстригать ногти, так как в подногтевых пространствах находится около 90% микробов.

Для проведения операции обычно используют стерильные перчатки, но во время работы они могут повредиться. Поэтому огромное значение приобретает процесс подготовки рук к операции. Он осуществляется в несколько этапов:

1) предварительная подготовка рук, которая включает тщательное подстригание ногтей, чистку подногтевых пространств и т. п.;

2) мытье рук; осуществляя мытье рук, необходимо придерживаться определенных правил:

- пальцы, кисти и предплечья нужно мыть, держа руки так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не наоборот;

- соблюдают определенную последовательность в обработке отдельных частей рук: сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно так же обрабатывают пальцы правой руки. Сделав это, моют ладонную и тыльную поверхности сначала левой, а затем правой руки, после этого - запястье с тыльной и ладонной поверхности сначала на левой, затем на правой руке, и, наконец, моют предплечья. В заключение еще раз протирают ногтевые ложа;

- подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые складки, боковые поверхности пальцев следует промывать с особой тщательностью;

- необходимо следить за тем, чтобы правая и левая руки обрабатывались одинаковое время.

3) дезинфекция рук. Существует много способов дезинфекции:

1. Метод Альфельда. Этот метод применяется наиболее часто. Руки моют горячей водой с мылом и щеткой в течение 10 минут, насухо обрабатывают стерильным полотенцем и затем в течение 5 минут обрабатывают 96° спиртом, ногтевые ложа смазывают настойкой йода.

2. Метод Фюрбрингера. Руки моют под струей горячей воды в течение 10 минут, применяя мыло и две стерильные щетки (каждой моют по 5 минут), затем, вытерев их стерильным полотенцем, в течение 3 минут обрабатывают 70% спиртом и в течение еще 3 минут - раствором сулемы. У этого способа есть неудобства: во-первых, дубящий эффект, создаваемый 70° спиртом, достаточно кратковременен. Во время операции микробы довольно быстро выходят из глубоких слоев кожи вместе с потом и секретом. Поэтому приходится проводить дополнительную обработку. Во-вторых, обработка сулемой может привести к хроническому ртутному отравлению.

3. Метод обработки препаратом С-4 (надмуравьиной кислотой, или "Первомуром"), который нестоек. Поэтому его готовят непосредственно перед употреблением: берут 85 мл 100% муравьиной кислоты и 170 мл 33% перекиси водорода, осторожно вливают в бутыль (необходимо избегать разбрызгивания, так как возможен тяжелый ожог). Бутыль закрывают притертой пробкой и ставят на 1 ч в холодильник или холодную воду. За это время происходит реакция восстановления с образованием надмуравьиной кислоты.

После этого готовят рабочий раствор. Берут 10 литров кипяченой (лучше дистиллированной) воды и смешивают с получившимся раствором надмуравьиной кислоты.

Обработка рук состоит из следующих операций:

- мытье рук в теплой проточной воде с мылом в течение 1 минуты;

- просушивание рук стерильным полотенцем;

- промывание рук в тазу, куда налито 5 литров приготовленного рабочего раствора надмуравьиной кислоты, в течение 1 минуты;

- просушивание рук стерильным полотенцем.

В одном тазу с данным рабочим раствором могут работать, не меняя его, 5 человек.

4. Метод Спасокукоцкого - Кочергина. При применении этого метода достаточно мыть руки в течение 1 минуты. Затем их обрабатывают в тазах с 0,5% раствором свежеприготовленного нашатырного спирта, используя для этого стерильную салфетку. Сначала руки моют в течение 3 минут в одном тазу, а затем - в течение 3 минут в другом. Затем руки высушивают стерильным полотенцем или салфеткой и еще в течение 5 минут обрабатывают 96° спиртом. Дополнительно можно произвести обработку ногтевых лож и пальцев настойкой йода. Благодаря своей эффективности, данный метод применяется достаточно широко. Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость аммиака.
В экстренных случаях приходится применять ускоренные и менее совершенные методы обработки рук. Они состоят в тщательном протирании рук в течение 3 минут салфеткой, смоченной одним из следующих растворов: 1/0,5% раствором бриллиантового зеленого; 2/2% раствором йода, 3/0,5% спиртовым раствором формалина. При применении этих способов во время операции обязательно использование стерильных перчаток.

Все описанные способы небезразличны для кожи рук персонала, могут привести к раздражению, шелушению кожи. Поэтому следует дополнительно позаботиться об уходе за кожей рук, прежде всего, смазывая их питательным кремом накануне и после операции

3, 4 Б - Обезболивание понятие; виды; премедикация препараты; осложнения

Обезболивание - это система мер, применяемых в хирургии с целью выключения болевых ощущений.

Основные виды обезболивания

Все способы анестезии делятся на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ -- искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии:

1) введение анестезирующего вещества;

2) воздействующие анестезирующего вещ-ва на нервные рецепторы и стволы. Обезбаливающий эффект достигается в зависимости от метода: при инфильтрационной анестезии- сразу же после окончания; при спинномозговой- через 10-15 минут, тактильная чувствительность при этом сохроняется очень долго.

3) полное обезболивание дляться в течении 1-1,5 часа, длительность это периода можно увеличивать добовляением к раствору навокоина, дреналина;

4) восстановление чувствительности.

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:

Терминальная анестезия --Смазывание или орошение слизистых(дикаин, пиромекаин).Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

Метод инфильтрационной анестезии применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).

В настоящее время инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»):

1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве

Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина.

2. Метод тугого инфильтрата

Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани -- образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза

3. Послойность

Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы.

4. Учет строения фасциальных футляров

Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей

Благодоря проникновению тугого ползучего инфельтрата, происходит разделение анатомических образований, что облегчает выделение пораженных областей.

Проводниковая анестезия-

Прерыв проводимости чувствительности на протяжении нерва.

Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем -- дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина -- 1-2% растворы).

Тактика анестезии сложна, опасным её делает близкое расположение крупных кровеносных сосудов.

-- Анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из двух точек по 1-2 мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 минут).

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

(Блокада на уровне корешков спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости.

Эпидуральная анестезия и спиномозговая анестезия схожи между собой как по технике выполнении, так и по уровню блакады проведения болевого импульса. При эпидуральном- р-р вводят в перидуальное пространство, при спино мозговой- в субдуральное. Воздействую на на чувствительные и двигательные корешки, он вызывает обезболивание и релаксацию всей иннервируемой области.(тонкая игла с мандреном длиной-10-12см, шприц емк-2-5мл, 1гр шприц с токой иглой для анестезии кожи и подкожной клетчатки, анест. Р-р)

Новокаиновые блокады - наиболее распространенный способ местной анестезии. Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточ-ные пространства с целью блокады нервных стволов, проходящих в этой области для достижения обезболивающего эффекта.

Часто применяются шейная вагосимпатическая межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.

Существуют правила новокаиновых блокад, общие для всех ее видов:

1) для блокады используется 0,25% раствор новокаина, который вводится при помощи иглы длиной 10-20 см и шприца объемом 10-20 мл;

2) перед началом проведения блокады обязательно уточняется аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков;

3) в точке вкола иглы сперва производят внутрикожную анестезию;

4) выполняя блокаду, иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов; поршень шприца периодически подтягивают на себя с целью избежания повреждения сосудов;

5) после проведения блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

НАРКОЗ -- искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Общее обезболивание классифицируется по нескольким признакам:

1) по факторам, влияющим на нервную систему, выделяют:

фармакодинамический наркоз (эффект достигается введением ф+армакологических веществ),

электронаркоз (действие электрическим полем)

гипонаркоз (воздействие гипнозом).

Применение двух последних видов очень ограничено.

2) по способу введения препаратов различают ингаляционный наркоз (введение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов бывает:масочный, эндотрахсальный, эндобронхиальный ингаляционный наркоз) неингаляционный (введение препаратов осуществляется внутривенно или внутримышечно);

3) по количеству используемых препаратов выделяют следующие виды наркоза:

мононаркоз (используется одно наркотическое средство);

смешанный наркоз (одновременно используется два и более наркотических препарата);

комбинированный наркоз (применяются на разных этапах операции различные наркотические вещества или сочетание наркотиков с веществами - миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы);

4) по применению на разных этапах операции выделяют:

вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий наркоз, не имеющий стадии возбуждения. Его используют для быстрого усыпления больного.

поддерживающий (главный, основной) наркоз - наркоз, применяемый в течение всей операции, если к основному наркозу добавляют действие другого вещества, такой наркоз называют дополнительным;

базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, сочетающий со средством главного наркоза анестезическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата, вводимое до или одновременно со средством главного наркоза.

Различают следующие 4 стадии наркоза.

1 Стадия (анальгезия) продолжается 3 -- 8 минуты. У больного затуманивается сознание, понижается, а затем исчезает болевая чувствительность. Больной путается в ответах, отвечает бессвязно.

2 Стадия (возбуждения) напоминает состояние алкогольного опьянения. Больной кричит, поет, ругается, пытается "уйти" со стола. Зрачки расширены, дыхание неровное, глубокое, шумное, иногда с задержками. Артериальное давление повышается, пульс учащается.

3 Стадия -- хирургическая. В этой стадии следует держать больного на протяжении всей операции, но делать это необходимо очень умело и осторожно. Недостаток наркотического вещества ведет к пробуждению, а при даче большого количества наркотика (передозировке) происходит отравление и гибель больного. Хирургическую стадию делят на четыре уровня.

Первый уровень характеризуется появлением ровного глубокого дыхания. Веки больного перестают реагировать на приподнимание их пальцами, роговичный рефлекс сохранен, зрачки суживаются до исходных размеров, наблюдаются плавательные движения глазных яблок. Рвотный рефлекс исчезает. Тонус мышц снижается.

Второй уровень -- хирургический наркоз. Исчезают плавательные движения глазных яблок, зрачки узкие, реагируют на свет. Тонус мышц снижается. Пульс и артериальное давление удерживаются в пределах тех показателей, какие были до наркоза.

Третий уровень (глубокий наркоз) допустим лишь непродолжительное время. Пульс учащается, артериальное давление падает, дыхание поверхностное. Реакция на свет исчезает, но зрачки остаются узкими.

Четвертый уровень опасен для больного. Дыхание поверхностное, пульс частый, артериальное давление низкое. Зрачки расширяются, роговица становится сухой, глазная щель раскрывается. Это следствие передозировки эфира. Этот уровень недопустим.

Пятая стадия- стадия прбуждения. Наблюдается исчезновение всех рефлексов, полное расслабление мышц, что приводит к остановке дыхания и параличу сердца.

Пробуждение идет в обратном порядке --- третья, вторая, первая стадия.

Неингаляционный наркоз. Применяют при кратковременных (не более 30 -- 40 минут) операциях, когда не требуется расслабления скелетной мускулатуры. В основном используют внутривенное введение нелетучих наркотических веществ: гексенала, тиопенталнатрия, предиона (виадрнла), оксибутнрата натрия, пропанидида (сомбревина). Наркоз наступает быстро (через 2 3 минуты) без стадии возбуждения. Наблюдается потеря сознания, сохраняются движения глазных яблок и реакция на свет. Это состояние соответствует первому уровню третьей стадии.

В обязанности сестры входит:

1) выполнение премедикации по назначению врача;

2) подготовка аппаратуры, инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и др.;

3) чистка и стерилизация инструментов и аппаратов после наркоза;

4) контроль за своевременной доставкой больного для проведения наркоза и его укладывание на операционном столе. Если у больного имеются зубные протезы, от них необходимо избавиться;

5) постоянная помощь анестезиологу в течение всего периода проведения наркоза вплоть до полного пробуждения больного;

6) регистрация во время операции в наркозной карте пульса, дыхания, артериального давления и других данных;

7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату.

Сестра не должна отлучаться от постели больного без разрешения врача-анестезиолога, так как после некоторых препаратов в стадии пробуждения может наступить рекураризация, при которой полностью прекращается самостоятельное дыхание. Для спасения больного в этом случае требуется произвести немедленную интубацию и приступить к искусственной вентиляции легких. Возможно также нарушение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца. В этом случае следует прибегнуть к непрямому массажу сердца. Если появляются указанные признаки, сестра сразу же отправляет санитарку за врачом, а сама тут же приступает к оказанию экстренной помощи. Кроме того, больному может оказаться необходимой при пробуждении психологическая помощь сестры;

8) ведение учета израсходованных препаратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;

9) знание основ анестезиологии, умение проводить управляемую вентиляцию легких, непрямой массаж сердца и др.

Премедикация -- введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

- снижение эмоционального возбуждения;

- нейровегетативная стабилизация;

- снижение реакций на внешние раздражители;

- создание оптимальных условий для действия анестетиков;

- профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

- уменьшение секреции желез.

Основные препараты.

1) снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал; бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам);

2) транквилизаторы (диазепам, феназепам). Данные препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие. Помимо этого, они устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Такой спектр действия делает их ведущими препаратами премедикации;

3) нейролептики (атаназин, дроперидол);

4) антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил);

5) наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Эти препараты устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие основных анестетиков;

6) холинолитические средства (атропин, метацин) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Перед экстренной операцией больному вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2%-1,0, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации такова:

1. На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам - 0,02 мг/кг).

2. Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

3. За 30 минут до операции - промедол 2%-1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

Иногда необходима расширенная премедикация с введением нескольких препаратов в течение нескольких дней и использованием веществ разных групп

Осложнения- 3 ст тяжести.1-головокружение, слабость, тошнота, бледность. 2-голлюцинации, бред, рвота, повышенная активность. 3- нарушение жизненно важных центоров (частый, слабый, аритмичный пульс, иногда брадикордия до 30 у/м и т.д.).3-ст очень редко. При симптомах - остановить анестезию, а затем дать больному вдохнуть 5кап на ватке - амилнитрат и инъекцию 20% кафеина.

Размещено на Allbest.ru

...