Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Паспортная часть

Пациентка

Возраст : 24 года

Семейное положение : не замужем

Домашний адрес : ул. Мира ____

Время поступления : 13 мая, в 430

Диагноз при поступлении : Острый аппендицит

Окончательный диагноз : Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Жалобы

На боль в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры до 37,3. Такое состояние впервые. День назад самочувствие было хорошее.

Anamnesis morbi

Заболела 12.05 около 23 ч., когда появилась боль в правой подвздошной области, тошнота. Приняла 1 т. анальгина. Боль не уменьшилась, что заставило обратиться за медицинской помощью. Доставлена бригадой СМП в ЦГБ №4.

Anamnesis vitae

В детстве росла и развивалась нормально, болела простудными заболеваниями-ОРВИ, корь. На данный момент является учащейся. Семейная жизнь-не замужем.

Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает. Аллергии на лекарственные препараты нет (со слов), гепатитом, туберкулёзом не болела, кровь не переливали, операций, травм не было. Факторы риска-нет.

Вредные привычки-нет.

Условия быта благоприятные.

Характер питания-правильный.

Status praesens objectivus

Общий вид больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Больная выглядит соответственно возрасту. Температура тела 37,2ОС. Рост 1,66 м., вес 49 кг., нормостеник. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Ногти и волосы без патологии.

Лицо физиологической окраски, нормальной влажности. Движения глаз в полном объеме, болезненности при надавливании нет.

Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, задних и передних шейных, над-и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Состояние молочных желёз: молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. 3.Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=17 в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна.

Аускультативно: в легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук.

Линия перкуссии	Границы легких
	правого	левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Органы кровообращения

Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Перкуторно определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости :

- справа :	на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины
- слева :	на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
- сверху :	по верхнему краю III ребра

2) Границы абсолютной сердечной тупости :

- справа :	по левому краю грудины
- слева :	на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
- сверху :	на уровне хряща IV ребра

3) Ширина сосудистого пучка 5 см.

АД 120/80, Ps=ЧСС=82 уд/мин.

Пульс на лучевой, сонной, височной артериях хорошего наполнения и напряжения. При осмотре видимые артерии и вены не выступают над поверхностью тела, имеют ровную поверхность, без утолщений, не извиты. При пальпации артерии и вены мягкие, эластичные, безболезненные.

При аускультации сердца-тоны ясные, шумов нет.

Органы пищеварения

Аппетит несколько снижен. Акты жевания, глотания не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белым налетом. Слизистые влажные, нормального цвета.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптомы Волковича-Кохера, Бартолье-Михельсона, Образцова, Ортнера, Мерфи, Френикус-симптом, Кера, Валя, Склярова, Обуховской больницы, Керте, Мейо-Робсона, Кулена, Грюнвальда, Холстеда отрицательны. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 5 см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, поясничных областях, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча желтого цвета. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Нервная система

Больная адекватна, конкретна, во времени и пространстве ориентирована верно. Настроение больной подавлено. Зрачковые и сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга устойчива. Мененгиальные симптомы-Кернига, Брудзинского( верхний, средний, нижний, щёчный) отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. В точках Керера (выход основных ветвей тройничного нерва -- надглазничные, в области клыковой ямки и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов) болезненности нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на момент поступления в стационар (на боль в правой подвздошной области, тошноту), данных анамнеза болезни (около 23 ч. появилась боль в правой подвздошной области, тошнота) и данных объективного обследования (тахикардия, умеренная болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Ровзинга, Щ-БЛ, Ситковского, Воскресенского) можно заподозрить острый аппендицит у больной.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на гепатит В и С

Лабораторные исследования

Общий анализ крови.

Эритроциты - 4,3 1012/л

Гемоглобин - 145 г/л

СОЭ - 5 мм/ч

Лейкоциты - 6,9 109/л

Палочкоядерные - 1 % Сегментоядерные - 56 %

Эозинофилы - 3 %

Базофилы - 0 %

Лимфоциты - 35 %

Моноциты - 6 %

Общий анализ мочи

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Удельный вес - 1,027

Белок - нет

Сахар - отр.

Ацетон - отр.

Эритроциты - нет

Анализ на Гепатит В и С отрицателен.

Дифференциальный диагноз

Острый аднексит. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон, однако напряжение мышц брюшной стенки, характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита. Также можно сделать УЗИ яичников.

Рак толстой кишки, как правило, возникает у людей старше 60 лет.

При осмотре больного каких-либо внешних признаков не определяется и лишь при значительных размерах опухоли или у худых больных ее удастся прощупать через брюшную стенку. В отличие от острого аппендицита температура тела не поднимается, а у пациентки, во первых, температура 37,3, во вторых, намного моложе 60 лет, ей 24 года поэтому в группу риска она не попадает, а также со слов пациентки она вегетарианец, а среди них отмечено резкое снижение данного заболевания. Также стремительное развитие клинических симптомов-тошнота, боль, температура не характерны для рака толстой кишки, при этом заболевании клиника развивается постепенно. Пациентка худая, но при пальпации живота опухоль не пальпируется.

Паховая грыжа. Развивается в основном у мужчин. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять никаких неудобств и болезненных ощущений. При длительном существовании грыжи, больших её размерах, а также при скользящих и рецидивирующих формах боль в нижних отделах живота или в паху беспокоят постоянно. Иногда она отдает в поясницу и крестец. Возможны запоры. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. При скользящей грыже мочевого пузыря присоединяются учащённое мочеиспускание. У пациентки боль появилась внезапно резко, что не характерно при паховой грыже, также при пальпации и визуальном осмотре грыжи не обнаружилось.

Клинический диагноз

На основании предварительного и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

План лечения

У больной клиническая картина острого аппендицита. Показана операция аппендектомия. Операция планируется под в/в обезболиванием.

жалоба аппендицит аппендектомия

Предоперационный период:

Премедикация:

Rp. Sol. Atropini sulfatis 0.1% -- 0.8 ml

D.t.d. N1 in amp.

S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно за 40 минут до операции.

Rp. Sol. Dimedroli 1% -- 2 ml

D.t.d. N1 in amp.

S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно за 40 минут до операции

Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml.

D. t. d. N 10 in ampull.

S. По 1 мл подкожно 1 раз в день.

Послеоперационный период

Дезинтоксикационная терапия

Rp. Sol. Haemodesi 400.0

D.t.d. N3

S. Содержимое флакона вводить внутривенно капельно один раз в день.

Антибиотикотерапия

Rp. Sol. Cephazolini 1.0

D.t.d. N 5 in amp.

S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно 4 раза в день.

Купирование болевого синдрома

Rp. Sol. Tramali 2 ml

D.t.d. N 6

S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно 2 раза в день.

Противорвотная терапия

Rp. Sol. Cerucali 2 ml- 0,01%

D.t.d. N 1

S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно

Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов:

Rp. Tab. Calcii gluconatis 0.5 N 20

D.S. По 1 таблетке внутрь перед едой 3 раза в день

Rp. Tab. Ascorutini N 20

D.S. По 1 таблетке внутрь после еды 3 раза в день

Дневник

Макропрепарат: червеобразный отросток, длиной примерно 12 см., утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином, верхушка булавовидно утолщена.

I. 6.05.13

АД=120/80

ЧСС=83 уд/мин

ЧДД=17 в 1 мин Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, недомогание, сухость во рту. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны cor ритмичны, мелодия не нарушена. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Положительны симптомы Ортнера, Борталье-Михельсона, Ситковского. Стул и мочеиспускание N

II. 7.05.13

АД=120/70

ЧСС=72 уд/мин

ЧДД=14 в 1 мин Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, утомляемость, умеренную болезненность в области операционной раны. Стул и диурез в норме. По дренажу необильное сукровичное отделяемое. Язык чистый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, б/б при пальпации кроме опер. раны. Стул задержан. Мочеиспускание N

Перевязка: линии швов без признаков воспаления. Зеленка. Ас. Повязка.

III. 8.05.13

АД=120/70

ЧСС=72 уд/мин

ЧДД=14 в 1 мин Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, утомляемость, умеренную болезненность в области операционной раны. Стул и диурез в норме. По дренажу необильное сукровичное отделяемое. Язык чистый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, б/б при пальпации кроме опер. раны. Стул, мочеиспускание N

Перевязка: линии швов без признаков воспаления. Зеленка. Ас. Повязка.

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

Рекомендации участкового терапевта в послеоперационный период

Рекомендации участкового терапевта:

-ограничение физической нагрузки

-питание должно быть дробным и достаточно частым, нельзя одномоментно употреблять большое количество пищи;

полноценным, содержащим все необходимые вещества, микроэлементы и белки;

исключающим продукты, способствующие повышенному газообразованию (бобовые культуры, капуста, тяжелые виды животных жиров)

В идеале в послеоперационный период полностью исключают из рациона любую раздражающую пищу, твердые продукты. Со 2 дня, при полном отсутствии осложнений можно больному давать кисели, жидкие каши, куриный бульон.

После снятия швов питание становится более полноценным. Но следует исключать жирные, острые, соленые, жаренные и копченые продукты.Также на последующие 4 месяца следует полностью отказаться от употребления винограда в любом виде.

-ЛФК после аппендэктомии

На 4-5 день после аппендэктомии больной уже может заниматься лечебной физкультурой не только самостоятельно, но и в группе. Выполняет упражнения, способствующие выправлению осанки, динамические дыхательные упражнения, упражнения для конечностей (движения в крупных суставах в полном объеме), упражнения с мячом,гимнастической палкой. Разрешается ходьба по лестнице. Упражнения комплекса лечебной физкультуры повторяют 3-5 раз в день. В день снятия швов нагрузка на брюшную стенку значительно снижается.

На 6-7 день после неосложненной аппендэктомии больного выписывают из стационара (если рана зажила первичным натяжением) с рекомендацией выполнять полный объем комплекса лечебной физкультуры дома и в поликлинических условиях. Не рекомендуется в первые 2 месяца после аппендэктомии поднимать тяжести.

-наблюдение у участкового терапевта

Тактика СМП

Уточнить жалобы, срок заболевания и предшествующие ему обстоятельства; собрать направленный лаконичный анамнез; осмотреть в положении лежа обнаженную больную (предварительно предложив ей помочиться); соблюдать при этом последовательность осмотра, который, несмотря на быстроту, должен проводиться деликатно во избежание ложного истолкования симптомов.

Размещено на Allbest.ru

...