Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта

криопреципитат плазма свежезамороженный риск

Показания для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатантной плазмы очень ограничены. Они могут вызвать непредсказуемые неблагоприятные эффекты. Риск передачи инфекции примерно такой же как, и при трансфузии других компонентов крови если не используется патоген-редуцированная плазма (ПРП). Среди специфических неблагоприятных реакций можно назвать аллергические реакции и анафилаксию, связанное с трансфузией острое повреждение легкого и гемолиз из-за введения антител к антигенам группы крови, особенно A и B. СЗП не показана при диссеминированном внутрисосудистом свертывании без кровотечения, рекомендуется как плазмозамещающая обменная среда только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (криосупернатант является в этом случае возможной альтернативой), никогда не должна использоваться для лечения передозировки варфарина при отсутствии серьезного кровотечения, и имеет только очень ограниченное значение для профилактики перед биопсией печени. Использование СЗП и криопреципитата при хирургическом или травматическом кровотечении должно быть основано на данных исследований коагуляции, которые могут включать прикроватные тесты. СЗП не показана, при лечении дефицита витамина K у новорождённых или пациентов в отделениях интенсивной терапии. ПРП может использоваться как альтернатива СЗП. В Великобритании, Министерством здравоохранения ПРП из стран в которых редко встречается коровья спонгиформная энцефалопатия рекомендуется для трансфузии детям, рожденным после 1 января 1996. Коммерческий препарат ПРП от доноров из США (Octaplas) лицензирован и доступен в Великобритании. СЗП должна оттаиваться при помощи техники, которая не несет риска бактериального загрязнения. Пластиковые пакеты, содержащие любой из продуктов плазмы ломки в замороженном состоянии, и с ними необходимо обращаться аккуратно.

Клинические показания для использования свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатанта (см. Секцию 10),

Дефицит одного фактора свертывания (Секция 10.1)

Свежезамороженная плазма должна использоваться, для возмещения наследственного дефицита факторов свертываемости только в тех случаях, когда нет доступного фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время это, в основном, относится к фактору (F) V.

Множественный дефицит факторов свертывания (Секция 10.2); диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) (Секции 10.3 и 10.4)

Свежезамороженная плазма и тромбоциты показаны, когда есть подтвержденный многофакторный дефицит коагуляции, ассоциированный с тяжелым кровотечением и / или ДВС. Криопреципитат может быть показан, если уровень фибриногена плазмы - меньше 1 г/л, хотя нет никакого установленного порога для клинически значимой гипофибриногенемии. Свежезамороженная плазма не показана при ДВС без признаков кровотечения. Нет никаких доказательств, что профилактический режим замещения предотвращает ДВС или уменьшают потребность в дальнейшей трансфузии.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (Секция 10.5)

Ежедневное замещение одного объема плазмы должно быть начато при появлении признаков (степень рекомендации А, уровень доказательности Ib), и идеально в пределах 24 ч (степень рекомендации С, уровень доказательности IV). Ежедневное замещение плазмы должно продолжаться как минимум 2 дня после достижения ремиссии (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Устранение эффектов варфарина (Секция 10.6)

Чрезмерная антикоагуляция, вызванная варфарином, должна вестись согласно гайдлайну Британского Комитета по Стандартам в Гематологии (BCSH, 1998). СЗП оказывает только частичный эффект и не является оптимальным лечением, поэтому никогда не должна использоваться для устранения чрезмерной антикоагуляции, вызванной варфарином при отсутствии тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

Дефицит витамина К в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) (Секция 10.7)

Свежезамороженная плазма не должна использоваться для коррекции повышенного времени свертывания у пациентов ОРИТ; оно должно корригироваться витамином K (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

Заболевания печени (Секция 10.8)

Есть сторонники назначения свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и длительным протромбиновым временем (ПТВ), хотя ответ может быть непредсказуем и полная нормализация дефекта гемостаза не всегда происходит. Если назначается СЗП, тесты коагуляции должны быть повторены после инфузии, для принятия дальнейших решений. Нет никаких доказательств, подтверждающих практику, имеющуюся во многих специализированных отделениях, проведения биопсии печени только если ПТВ имеет значения в пределах 4 с по сравнению с контролем (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Хирургическое кровотечение и массивная трансфузия (Секция 10.9)

То, назначать ли и в каком количестве СЗП при массивной кровопотере, должно быть основано на данных временных тестов коагуляции, включая прикроватные тесты. СЗП никогда не должна использоваться для возмещения объема у взрослых или детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).

Использование СЗП в педиатрии (Секция 11.0) (см. BCSH, 2004),

Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только патоген-редуцированную СЗП (PRFFP) (см. Секцию 3). В случае кровотечения, связанного с геморрагической болезнью новорожденных (ГБН), показано назначение СЗП 10-20 мл/кг также, как и внутривенное введение витамина K. Концентрат протромбинового комплекса (PCC) мог бы в данном случае также восполнить дефицит, но в данной ситуации нет никаких данных, чтобы обозначить дозировку (степень рекомендаций, уровень доказательности IV). Новорождённые с коагулопатией, у которых имеется кровотечение или кому необходимо выполнить инвазивные процедуры, должны получить СЗП и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нормализация увеличенного времени свертывания мало предсказуема и должна контролироваться после назначения препаратов. Рутинное назначение СЗП для того, чтобы предотвратить перивентрикулярное кровоизлияние (PVH) у недоношенных новорожденных не показано (степень рекомендации А, уровень доказательности IIb). Свежезамороженная плазма не показана при полицитемии у детей. Нет никаких определенных данных, чтобы поддержать клинические решения относительно использования СЗП с низкой анти-T активностью у новорождённых с Т активацией.

Выбор СЗП

Свежезамороженная плазма, изготавливается из порций цельной крови (восстановленная СЗП) и путем плазмафереза. Оба метода эквивалентны по терапевтическому эффекту на гемостаз, и побочным эффектам (степень рекомендации А, уровень доказательности I). Риск передачи инфекции достаточно мал (см. Секцию 9.5); клиническая выгода, ожидаемая при использовании СЗП, должна быть оценена в сравнении с возможностью осложнений и возможной передачей инфекции (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III). Пациентам, которым вероятна трансфузия значительного количества СЗП нужно рассмотреть возможность поведения вакцинации против гепатитов A и B (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Кроме того, пациенты которым вероятно назначение больших объемов или повторное назначение СЗП, возможно будет целесообразно назначение продуктов с уменьшенным риском передачи инфекции, таких как патоген-редуцированная плазма (ПРП). К таким пациентам относятся больные с врожденными дефицитами факторов свертываемости, если не доступно никаких патоген-редуцированных концентратов и пациенты, подвергающиеся интенсивному обмену плазмы, например при ТТП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Доступны два типа ПРП - обработанная метиленовым синим и светом СЗП (MBFFP) и обработанная сольвент-детергентом СЗП (SDFFP). Каждый тип имеет определенные потенциальные недостатки, которые могут влиять на клиническое решение относительно их использования (см. Секцию 3). Кроме того, даже через ПРП возможна передача вируса гепатита А (HAV) или парвовируса B19. Статус группы крови (см. Таблица I). Пациентам с группой 0 можно переливать только СЗП 0 группы. Первым выбором для переливания пациентам групп A, B, или AB, должна быть СЗП той же группы AB0. Если это не возможно, возможно переливание СЗП других групп если в ней не имеется высокого титра анти-A или анти-B антител (степень рекомендации B, уровень доказательности III). У младенцев или новорождённых не 0 группы с большей вероятностью может развиться гемолиз при переливании СЗП 0 группы из-за относительно больших переливаемых объемов (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Использование СЗП, криопреципитата и криосупернатанта

Процедура оттаивания любого из этих продуктов должна быть отлажена таким образом, чтобы избежать бактериальной контаминации. После размораживания, в том случае ели пациенту не требуется возмещение фактора FVIII, СЗП и криосупернатант, могут сохраняться при температуре 4° C в специальном рефрижераторе для хранения крови перед введением пациенту до 24 ч (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Цель этого гайдлайна

Цель этого гайдлайна состоит в том, чтобы помочь клиницистам принимать решения о переливании СЗП. Многие из общепринятых и часто преподаваемых показаний для трансфузии СЗП не поддержаны убедительными доказательствами клинической выгоды. Наиболее надежный способ избежать риска для пациентов, связанного с переливанием СЗП - избегать необоснованного использования или бездоказательных клинических показаний (Cohen, 1993). Этот гайдлайн ориентирован на весь клинический персонал, участвующий в ведении неотложных больных, включая клинических гематологов, педиатров, хирургов, анестезиологов, врачей, участвующих в переливании крови, исследователей и медсестер.

Методы

Этот гайдлайн основан на литературном поиске литературы в MedLine, используя соответствующие ключевые слова (включая: плазма, плазма + рандомизированный, плазма + исследование, плазма + терапия, плазма + печень, плазма + сердечная хирургия, плазма + хирургическое кровотечение, плазма + размораживание и плазма + хранение). Все эти поиски были повторены с заменой слова плазма на криопреципитат или криосупернатант. Проект систематического обзора (Stanworth и другие, 2004) также консультировался. Настоящий гайдлайн рецензировался, в том числе, Колледжем Американских Патологов (1994) и несколько раз переиздавался BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Градация доказательности и уровней рекомендации происходила с использованием критериев американского Agency for Health Care Policy and Research.

Историческое и текущее использование СЗП

Свежезамороженная плазма стала доступна с 1941 и первоначально часто использовалась в качестве возмещения объема. С появлением альбумина и гидроксиэтил-крахмала, а также лучшего понимания, что СЗП не показана для возмещения объема, ее теперь обычно используют в случаях продолжающегося кровотечения или профилактики кровотечения у пациентов с коагулопатией, которым необходимо выполнение агрессивных процедур. Ее использование было расширено на пациентов с коагулопатией без кровотечения (например, в ОРИТ). Использование СЗП в практике больниц повысилось более чем на 20% за последние несколько лет, и на 5-9% только в прошлом году. Вопрос был поставлен об уместности ее клинического использования. Британская трансфузионная служба выпустила 365 547 единиц СЗП и 94 114 единиц криопреципитата за 1999-2000 годы; 374 760 единиц СЗП и 95 456 единиц криопреципитата за 2000-2001 годы; и 385 236 единиц СЗП и 88 253 единиц криопреципитата за 2001-2002 годы [Серьезные Опасности Переливания (SHOT), 2001, 2002, 2003]. По данным переписи в Великобритании в 2001 полное население составляло 58 789 194. Ранее показания для использования СЗП, были опубликованы BCSH в 1992. Три проверки в Лондоне и Оксфорде в 1993-2000 годах показали, что 34% переливаний проводились по показаниям не указанным в гайдлайне (Eagleton и другие, 2000). Подобная неопубликованная поверка, с сопоставимыми результатами, проводилась в Уэссекской Области в 1998 году, и Stainsby и Burrowes-King (2001) описали первую фазу национальной ревизии в Англии как неутешительную относительно политики и стратегии использования компонентов плазмы. Несмотря на ограничительную политику для производства СЗП в банках крови и плазмы, несоответствующее использование (19% в Оксфорде, и 15% в Саутгемптоне в 2000) вызывает беспокойство (O'Shaughnessy, 2000).

Проблемы вариантной болезни Крейтцфельда-Якоба (vCJD) и использования не британской плазмы (см. положение по vCJD в библиотеке документов британской трансфузионной службы

В 1996, были описаны первые случаи vCJD, новой и быстро прогрессирующей спонгиформной энцефалопатии (Will и другие, 1996). На тот момент, заболевание отмечалось только в Великобритании и последовало за эпидемией коровьей спонгиформной энцефалопатии (BSE), во время которой заболели 200 000 голов рогатого скота, и которая привела к забою 750 000 животных. К 1 декабря 2003, было отмечено 143 случая установленной или вероятной vCJD. Она неизлечима и приводит к фатальному исходу в течение нескольких месяцев после появления первых признаков, хотя интересны два случая, в которых пациентов лечили полисульфатом пентосана (Dyer, 2003). Прион vCJD демонстрирует афинность к лимфатической ткани и обнаруживается в тонзиллярной ткани зараженных людей и в аппендиксе пациента без симптомов заболевания за несколько месяцев, перед очевидным началом болезни (Hilton и другие, 2002). Эксперименты на животных показали возможность передачи инфекционного агента приона через плазму и светлый слой кровяного сгустка так же как через цельную кровь (Houston и другие, 2000; Hunter и другие, 2002). Это свидетельство, наряду с другими, показало, что вероятно перенос приона с периферии до мозга происходит благодаря B лимфоцитам, что привело к повсеместному введению процесса очистки крови от лейкоцитов в Великобритании, завершенной к ноябрю 1999 (Det Norske Veritas, 1999; Murphy, 1999). Последующий анализ распределения нормального клеточного приона (PrPc) показал, что плазма - основной источник (68%) и только 26% представлены на тромбоцитах, а также следовые количества на эритроцитах и лейкоцитах (MacGregor и другие, 1999). Поскольку механизм инфекции, по всей видимости, включает изменение нормального клеточного PrPc в PrPsc, и поскольку исключение британских доноров из процесса производства всех продуктов крови не было ни выполнимо, ни приемлемо, казалось благоразумным не использовать британскую плазму для процесса фракционирования, в то же время, привлекая британских доноров для получения клеточных продуктов и отдельных порций СЗП (Turner & Ironside, 1998). По этим же причинам, плазму в Великобританию в основном завозят из США и Германии с 1998. Риск передачи vCJD с кровью или продуктами крови мог быть значителен. Пятнадцать человек, у которых позже развилась vCJD, возможно, сдали кровь в Великобритании. В декабре 2003, британское Министерство здравоохранения сообщило о первом случае возможной передачи vCJD через трансфузию (Pincock, 2004). В 2002, Министерство Здравоохранения Великобритании выпустило рекомендацию, чтобы СЗП для новорождённых и детей, рожденных после 1 января 1996, получать из областей, где BSE и vCJD имеют низкую эндемичность. Риск заражения через трансфузию может быть даже выше чем через употребление зараженного мяса. Некоторые доноры, будучи в стадии инкубационного периода, могут какое-то время не проявлять никаких признаков vCJD. Это положение сохранится, пока не будет более точных данных, показывающих масштаб эпидемии vCJD среди взрослого населения Великобритании. Хотя источник материала для производства СЗП получается от доноров, проживающих в областях, где BSE и vCJD имеют низкую эндемичность, существует риск передачи других инфекций (например, если распространенность болезней с трансмиссивной передачей, вызванных известными организмами, относительно высока). Однако большинство этих возбудителей может быть эффективно инактивированно в плазме в процессе процедур редуцирования патогенов. Хотя эти процедуры не инактивируют прионы, применяя их к импортированной плазме, полный риск передачи инфекции (включая vCJD) через указанные продуты будет снижен. В настоящее время существуют две лицензированные процедуры для инактивации патогенов в СЗП; MBFFP (в настоящее время применяется в UKBTS), и SDFFP (коммерческий препарат - `Octaplas'). Поскольку процесс метиленовый синий + свет был разработан в UKBTS, ограниченные поставки СЗП британского происхождения, обработанной этим способом, уже доступны. UKBTS планирует в ближайшее время наладить производство MBFFP поученную от доноров-мужчин в Соединенных Штатах. С 1998, Octaplas для использования в Великобритании производится компанией Octapharma от доноров из Соединенных Штатов. Возможно, PRFFP полученная от доноров не из Великобритании, которым не проводилась ранее трансфузия должна использоваться везде, где возможно (см. Секции 1.3 и 9.2 относительно выбора в качестве доноров мужчин, которым не проводилась трансфузия). Есть очевидные трудности в установлении года рождения пациента после, которого может использоваться доступная СЗП только микробиологически безопасная, особенно если много пациентов (например, взрослые) исключены. Хотя расширение использования ПРП, полученной от не британских доноров, на всех реципиентов заслуживает внимательного рассмотрения, главное ограничение на настоящий момент - это стоимость продукта. Настоящий гайдлайн не запрещает ни использование не патоген-редуцированную СЗП от британских доноров, ни использование ПРП для пациентов старшего возраста, хотя никаких определенных условий не установлено для такой позиции. К настоящему времени риск передачи патогена через СЗП от британских доноров достаточно низок (см. Секцию 9.4). Эти проблемы еще раз подчеркивают, что любые продукты крови необходимо использовать строго по определенным показаниям.

Проблема ассоциированного с трансфузией острого повреждения легкого (TRALI) и использование плазмы от доноров мужчин

Связанное с трансфузией острое повреждение легкого в значительной, но не исключительной, степени, связано с присутствием лейкоцитарных аллоантител в плазме донора. Такие антитела наиболее часто обнаруживаются у женщин после беременности, и не присутствуют в плазме мужчин, если им не проводилась ранее гемотрансфузия. Даже в случае имеющихся в анамнезе переливаний компонентов крови, у мужчин такие антитела, по всей видимости, менее активны, чем у женщин, которые были беременны. Использование в качестве источника для производства СЗП плазмы мужчин, по всей видимости, должно уменьшить частоту развития TRALI.

Спецификации, подготовка, хранение и работа со СЗП и криопреципитатом

СЗП

В Великобритании, СЗП производится либо с помощью центрифугирования цельной крови, либо с помощью афереза из материала сданного предварительно проверенными донорами. Текущие гайдлайны (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяют требования для мониторинга качества, включая уровень тромбоцитов и лейкоцитов, и указывают, что СЗП должна быть быстро заморожена до температуры, при которой поддерживается активность неустойчивых факторов коагуляции. Материал от доноров, сдающих кровь в первый раз не может использоваться для производства СЗП. * СЗП, приготовленная из порций цельной крови и с помощью плазмафереза может отличаться только по количеству плазмы в пакете. Объем может изменяться от 180 до 400 мл. Процедуры для оттаивания СЗП должны быть отлажены таким образом, чтобы избежать бактериального загрязнения (см. Секцию 6.1).

Эти значения были определены в лабораториях патологии университетского госпиталя Саутгемптона. Высокие уровни натрия, глюкозы, цитрата и фосфата связаны с использованием консервирующей антикоагулянтной смеси, с этим также связан низкий уровень ионизированного кальция.

* Заготовленная плазма быстро замораживается до -30 градусов C, рекомендованной температуры для хранения. Интервал между забором и заморозкой не определен в текущих руководствах (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).

* Замороженные пластиковые пакеты, содержащие СЗП, становятся относительно ломкими и с ними необходимо обращаться осторожно.

* Сразу же после оттаивания, в стандартной СЗП должно содержаться не менее 70 МЕ/мл FVIII, по меньшей мере, в 75% пакетов. Это требование было снижено для ПРП (см. Секцию 3, и Таблицу III).

* Пакеты должны быть осмотрены непосредственно перед инфузией. Если в них наблюдаются какие-либо неожиданные изменения, например образование хлопьев, изменение цвета или очевидные дефекты упаковки, необходимо воздержаться от переливания или наблюдать за этими пакетами некоторое время для принятия решения в дальнейшем. Прочие детали требований контроля качества также указаны в гайдлайнах (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).

Размещено на Allbest.ru