Хронический атрофический кандидоз слизистой оболочки полости рта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Хронический атрофический кандидоз слизистой оболочки полости рта

Введение

Актуальность темы. Зубочелюстная система человека представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся под действием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов. Аномалии развития зубочелюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека.

В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта.

При анализе эпидемиологических данных о распространенности патологии развития зубочелюстной системы на территории России и за рубежном выявлены тенденции к дальнейшему росту зубочелюстных аномалий. Современные условия социально-экономического развития России являются весьма неблагоприятными для развития детской стоматологической службы.

Несмотря на всеобщее признание необходимости профилактики раннего выявления и лечения зубочелюстных аномалий, в современной литературе недостаточно обоснована комплексная система проведения данных мероприятий на ранних этапах развития и формирования зубочелюстной системы.

Рост и развитие зубочелюстной системы находятся под влиянием множества взаимозависимых факторов. Влияние каждого из них на развитие зубочелюстной системы ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены не в полной мере.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, существенные материальные затраты на диагностику и ортодонтиическое лечение - все это определяет актуальность проблемы раннего выявления зубочелюстных аномалий.

Вредные детские привычки мешают нормальному физиологическому развитию и ведут к формированию аномалий зубочелюстной системы.

Цель исследования - на основе клинико-морфологических исследований изучить общие и местные факторы риска и структуру миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей раннего возраста; оценить эффективность методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями, в том числе функциональное состояние системы дыхания.

2. На основе клинико-морфологических исследований определить ведущие факторы риска формирования вредных привычек у детей раннего возраста.

3. Определить закономерности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений.

Выявить изменения кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе вредные привычки.

Изучить характерные изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений.

Изучить динамику роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения.

Разработать и обосновать проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в периоде временного прикуса.

Оценить эффективность влияния миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы детей в период активного роста.

Практическая значимость исследования

Полученные сведения о высоком проценте выраженных миофункциональных нарушений у детей в период прикуса временных зубов позволяют рекомендовать при осмотре детским врачом-стоматологом обращать внимание не только на отчетливо прослеживающиеся морфологические изменения в зубочелюстно-лицевой системе ребенка, но и на формирующиеся или сформированные функциональные нарушения, наиболее часто проявляющиеся в виде пролонгированной функции сосания - длительного пользования соской-пустышкой и прикусывания нижней губы, а также сосания посторонних предметов.

Раннее выявление нарушений в формировании зубочелюстно-лицевой системы позволят проводить их своевременную коррекцию в виде нормализации миодинамического равновесия, которое, в свою очередь, даст возможность реализоваться динамике формирования зубных дуг и челюстных костей в соответствии с физиологической нормой.

Индивидуальный подбор и изготовление аппаратов для коррекции положения нижней челюсти и устранения миофункциональных нарушений с учетом выраженных функциональных нарушений позволяет достичь морфофункционального оптимума и обеспечить стабильность достигнутых результатов лечения.

Прогнозирование условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать данную информацию как в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, так и в практику школы «Молодых родителей».

1. Теоретическое обоснование влияния зубочелюстной системы на речевое развитие детей

1.1 Зубочелюстная система и развитие детской речи в норме

По данным мировой статистики, число речевых расстройств у детей и подростков растет, в связи с чем актуальность этой проблемы принимает глобальный характер. Совместная работа ортодонтов, детских стоматологов, логопедов и педагогов в детских дошкольных учреждениях позволяет выявлять и корректировать миофункциональные нарушения в самом раннем возрасте.

Являясь педагогической наукой, логопедия занимается изучением дефектов и устойчивых расстройств речи, преодолеваемых с помощью специалистов. Тесная взаимосвязь логопедии с такими медицинскими дисциплинами, как развитие челюстно-лицевого скелета, строение и функционирование органов дыхания, стоматология, ортодонтия, оториноларингология, дает возможность эффективно проводить коррекцию речевых нарушений.

Отсюда возникает необходимость тесного взаимодействия работы логопеда с перечисленными медицинскими работниками с целью улучшения качества оказываемой им профессиональной помощи, а также для своевременного выявления нарушений в строении артикуляционного аппарата, требующих специального медицинского вмешательства.

Правильное развитие речи возможно при нормально сформированных функциях речевых органов, полноценном слухе, а также при условии достаточного общения со взрослыми (полноценное речевое окружение).

К сожалению, экономические проблемы организации диспансерного наблюдения и превентивного лечения детей в последние годы нарушили налаженную прежде систему субординации и междисциплинарного взаимодействия специалистов, работающих с детьми раннего возраста. И потому именно логопед зачастую является тем первым специалистом, к которому обращаются за помощью родители детей с миофункциональными отклонениями, поскольку нарушения функции речи, обусловленные этими проблемами, для родителей наиболее очевидный и значимый аспект задержки развития ребенка.

При выявлении подобных отклонений очень важно разъяснить родителям комплексную первопричину нарушений, а не только исключительно речевую проблему, и своевременно поставить ребенку правильный диагноз, для чего может потребоваться консультация ортодонта, хирурга-стоматолога и отоларинголога.

Знание логопедом особенностей артикуляционного аппарата, в том числе роста и строения зубочелюстной системы, характерных для определенных возрастных периодов развития ребенка, помогает своевременно выявлять факторы риска возникновения аномалий прикуса и соответственно причины механической дислалии. Как правило, факторы риска формирования подобных нарушений закладываются у ребенка в самом раннем возрасте, в период так называемого молочного (или временного) прикуса и закрепляются в виде вредных привычек, дисфункций и парафункций, связанных с работой мышц приоральной области, влияние которых на формирование зубочелюстно-лицевой системы особенно значимо.

Зубочелюстная система, как и прочие системы человеческого организма, - функциональная саморегулирующаяся, способная адаптироваться к изменяющимся внешним условиям. В большинстве случаев речевые патологии так или иначе связаны с функциональными нарушениями, обусловленными особенностями строения органов речи. Так, при аномалиях строения твердого и мягкого нёба нарушается нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов, что помимо дефектов произношения звуков ведет к расстройству голосовой функции. Неправильное распределение мышечного давления при жевании, а также при нарушенных функциях дыхания, глотания и речеобразования - основная причина большинства аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Вот почему нельзя ограничиваться обследованием ребенка, приступающего к занятиям с логопедом, лишь у детского психиатра, отоларинголога и окулиста, необходимо провести его тщательный осмотр ортодонтом для своевременного выявления нарушений в развитии зубочелюстной системы, тесно связанной с формированием речевой функции.

Ортодонтия изучает этиологию, патогенез, особенности и причины возникновения зубочелюстных аномалий, а также методы их диагностики и многообразные способы лечения, как механические, так и функциональные, причем последним в российской ортодонтической школе уделялось более пристальное внимание, что способствовало лучшему пониманию ортодонтом специфики работы логопеда.

Работа в тесном контакте с ортодонтом ведет к повышению профессионального уровня логопеда и соответственно к более качественным результатам коррекции. Ведь зачастую, не подозревая, что истинная причина формирования речевых нарушений обусловлена аномалией зубочелюстной системы, логопед буквально заходит в тупик при постановке и автоматизации звуков. Такое нередко случается при механической дислалии, когда на фоне затянувшихся сроков коррекции логопед начинает менять приемы и тактику исправления дефектов речи, ошибочно подозревая стертые формы дизартрии, но это не дает результатов. Подобные ошибки могут возникнуть, например, при глубоком резцовом перекрытии - для этой патологии прикуса характерным речевым нарушением будет сигматизм шипящих звуков, поскольку при такой аномалии прикуса расстояние между твердым нёбом и диафрагмой (дном полости) рта недостаточно для нормальной артикуляции.

Речевой аппарат человека условно принято делить на два отдела: центральный, в свою очередь подразделяемый на две части - воспринимающую и двигательную, и периферический, к которому относятся органы дыхания, голосообразования и артикуляции.

Артикуляционный отдел речевого аппарата располагается в так называемой надставной трубке (полости рта и носоглотке). Основные органы артикуляции - язык, губы, зубы, верхняя и нижняя челюсти, мягкое и твердое нёбо. Язык - наиболее активный орган артикуляции, способен занимать в ротовой полости самые разнообразные положения, образуя сближение или полное смыкание с менее подвижными органами артикуляции. Благодаря этому образуются конкретные звуки речи, придающие ей членораздельность. Дефекты в строении челюстей, зубов, языка, недостаточная подвижность последнего затрудняют артикуляцию.

Наиболее распространенные аномалии строения полости рта, требующие коррекции в дошкольном возрасте: аномалийное прикрепление уздечки языка, верхней и нижней губы, мелкое преддверие полости рта, сверхкомплектные зубы. Укороченная уздечка языка нередко передается по наследству от родителей или близких родственников детей. При этом и аномалии прикуса бывают «унаследованными», когда звуки [р], [л], [с], а также шипящие при укороченной уздечке языка обычно произносятся неправильно.

Более 75% роста и формирования челюстно-лицевых структур происходит у ребенка в возрасте от 1 года до 5 лет. Совместная работа ортодонтов, стоматологов и педагогов в детских дошкольных учреждениях позволяет своевременно выявлять подобные отклонения от нормы состояния здоровья детей, врожденные и приобретенные заболевания, сказывающиеся на развитии речи или способствующие возникновению речевой патологии.

Для выявления причин нарушений в строении артикуляционного аппарата необходимы тщательный осмотр ребенка и беседа с родителями, ключевые вопросы которой освещены ниже.

1. Знакомство со строением артикуляционного аппарата, который во многом несет на себе следы влияния неблагоприятной наследственности и образа жизни родителей. По наследству могут передаваться такие особенности строения органов, как диастема, короткая уздечка языка, расщелина твердого нёба, недоразвитие или чрезмерное развитие челюстей.

2. Как протекала беременность (первая и вторая половина), были ли осложнения при родах, родился ли ребенок доношенным, какие заболевания он перенес в первый год жизни.

3. Как проводилось вскармливание, которое отражается на формировании глотательных, а затем жевательных функций. В связи с этим необходимо выяснить, до какого возраста происходило грудное вскармливание ребенка, с какого возраста он находился на искусственном вскармливании, когда перешел на кормление из ложки и чашки, с какого месяца начал принимать жесткую пищу.

4. Неровные зубы у ребенка, как правило, не результат наследственности, так как примерно в 80% случаев эта проблема связана с дисфункциями и приобретенными вредными привычками.

Внешний осмотр включает:

- определение динамики физического развития ребенка и выявление скачков роста. Физически недоразвитые дети чаще подвержены простудным заболеваниям, страдают отсутствием аппетита, ранней потерей зубов и недоразвитием нижней челюсти;

- оценку лицевых признаков и пропорций: выявление асимметрии (характерна для перекрестного прикуса); выраженность носогубных складок (при недоразвитии верхней челюсти) или их сглаженность (при чрезмерном развитии верхней челюсти); выраженность подбородочной складки (при недоразвитии нижней челюсти) или ее сглаженность (при чрезмерном развитии);

- выявление нарушений осанки. В норме голова и корпус должны образовывать одну вертикальную линию, плечи - немного опущены и расположены на одном уровне. Грудная клетка чуть выдвинута вперед, лопатки не выступают, ноги в коленях выпрямлены.

Нарушения осанки обусловлены положением нижней челюсти (единственной подвижной костью черепа) и, следовательно, могут привести к развитию аномалий прикуса. У детей с межзубным положением языка или недоразвитием нижней челюсти всегда наблюдается переднее положение головы относительно вертикали позвоночного столба, а также асимметрия плеч и лопаток. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушено в силу инстинктивно сохраняемого при помощи наклона головы равновесия. Ребенок растет быстро, и вмешаться в неправильное развитие организма в дальнейшем будет труднее. Дети, имеющие неправильную осанку, нередко страдают плохим зрением, а также заболеваниями органов дыхания и нервной системы.

К вредным привычкам, нарушающим естественное развитие челюстно-лицевой области ребенка, относятся: сосание пальцев, языка, различных предметов, прикусывание губ и щек, привычка к ротовому дыханию, прокладывание языка между зубами при глотании и речи, неправильная речевая артикуляция, а также неправильные позотонические рефлексы - нарушение осанки, подкладывание кулачка под щеку и запрокидывание головы во время сна. Результатом подобных привычек являются недоразвитие нижней челюсти, сужение и деформация зубных дуг, открытый прикус и т.д.

Предотвращение и устранение вредных привычек - важное звено в профилактике как зубочелюстных аномалий, так и речевых нарушений.

К особенностям вредных привычек следует отнести их непроизвольность, автоматизм, поэтому от них трудно избавиться. Отсутствие у родителей элементарных знаний о последствиях вредных привычек позволяет сохраняться им у ребенка длительное время, способствуя тем самым закреплению нарушений формирования зубочелюстно-лицевой системы и правильного звукопроизношения.

Вредные привычки у ребенка в основном формируются до 1,5 лет, реже в дошкольном и младшем школьном возрасте. Если вредная привычка уже сформировалась, родителям, педагогам и логопедам следует бороться именно с привычкой, а не с ребенком. Ведь малыш и сам заинтересован в ее преодолении. Для борьбы с вредными привычками сегодня предлагаются простые и эффективные средства профилактики - стандартные вестибулярные пластинки, которые поможет подобрать ортодонт или детский стоматолог.

Наибольшее влияние на формирование зубочелюстно-лицевой системы оказывают функции дыхания, глотания, жевания и речи, так как отклонения от нормы той или иной функции ведут не только к нарушениям формирования прикуса, но и отражаются на здоровье ребенка в целом.

Информированность логопеда о влиянии зубочелюстных аномалий на формирование артикуляционного аппарата и знания о возрастных изменениях в строении зубочелюстной системы ребенка позволят ему своевременно выявлять дефекты в ее строении.

1.2 Зубочелюстные аномалии и их влияние на здоровье и речь ребенка

Для начала поговорим о норме.

Основными признаками являются:

- правильно ровные зубные дуги;

- верхняя челюсть расположена впереди относительно нижней;

- средняя вертикальная линия, проходящая между центральными зубами, совпадает со средней линией лица;

- коронки верхних передних зубов на 1/3 перекрывают коронки нижних передних зубов.

Отклонения от этих норм является признаками неправильно сформированного прикуса.



Дистальный прикус - верхние передние зубы выдвинуты вперед по отношению к нижним. Отличительная черта такого прикуса - это чрезмерно развитая верхняя челюсть или недоразвитая нижняя челюсть. Нарушается процесс распределения жевательной нагрузки. В данном случае задние зубы будут брать на себя нагрузку передних зубов. У детей с дистальным прикусом задние зубы будут более подвержены кариесу.

зубочелюстной речь детский

При данной патологии подбородок непропорционально маленький, лицо кажется более детским и нерешительным. После исправления прикуса пропорции лица выравниваются, лицо приобретает более правильные пропорции.

Открытый прикус передние или боковые зубы не смыкаются, образуя между собой щель. Открытым называют прикус, при котором зубы верхней и нижней челюсти не смыкаются (не контактируют). Патология может наблюдаться в переднем отделе и боковом; в области нескольких зубов или целой группы зубов.

Наиболее явным внешним проявлением открытого прикуса в переднем отделе является постоянно приоткрытый рот. Нарушение только в одном из боковых отделов проявляет себя в асимметрии черт лица.
Глубокий прикус - резцы верхнего зубного ряда более чем на половину перекрывают резцы нижнего зубного ряда, при этом нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних зубов. В норме верхние зубы должны перекрывать нижние на 1/3 длины коронки нижних зубов. Когда же верхние зубы перекрывают нижние более чем на половину их длины, то такой прикус считается глубоким. Он может быть глубоким не только в переднем, но и в боковых отделах тоже.

Лицо при таком прикусе имеет недостаточную высоту, нижняя губа часто выворачивается наружу, так как ей не хватает места. 

Однако если человек старается поджимать губу, то губы могут быть очень тонкими.

Перекрестный прикус - слабое развитие одной из сторон любой челюсти. Это нарушение такого взаимоотношения зубов в любую сторону. Он может быть односторонним и двусторонним, может быть в переднем отделе и в боковых отделах. При данной патологии наблюдается нарушение формы лица, прикусывание слизистой оболочки щёк, нарушена жевательная и речеобразовательная функция.

Прямой прикус отличается тем, что верхние зубы не покрывают нижних, а стоят прямо над ними, их режущие края соприкасаются.

Различают пять видов аномалийных уздечек языка согласно их форме и плотности, а также особенностям соединения волокон уздечки с мышцами языка:

- тонкие, почти прозрачные, нормально прикрепленные к языку, но ограничивающие его подвижность в связи с незначительной протяженностью;

- тонкие полупрозрачные, прикрепленные близко к кончику языка, имеющие незначительную протяженность;

- при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок;

- представляющие собой плотный короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка.

В результате натяжения уздечки кончик языка подворачивается внутрь, а спинка набухает. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно.

При пальпаторном исследовании такой уздечки выявляется, что подвижность языка обусловлена фиксацией его кончика соединительно-тканным тяжом. Под ним, имеющим форму шнура, располагается дубликатура слизистой оболочки; характеризуемые выделяемым тяжом, но сращенным с мышцами языка; с малозаметным тяжом, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
Аномалийное прикрепление уздечки верхней губы может вызывать нарушение смыкания губ, способствовать формированию диастемы (промежутка между центральными резцами), препятствовать ортодонтическому лечению при использовании аппарата с вестибулярной дугой.

Последствия неправильного прикуса могут быть весьма тяжелыми. Увеличивается нагрузка на отдельные зубы, происходит быстрое стирание эмали, повышается чувствительность. Нарушается функция жевания, и как следствие - ранее развитие заболеваний пародонта: пародонтит (воспаление десен) и пародонтоз (расшатывание зубов, связанное с патологическими изменениями в связках, удерживающих зуб в кости и самой кости), заболевания височно-нижнечелюстного сустава. А при прямом прикусе слизистая оболочка полости рта постоянно страдает из-за хронического травмирования зубами.

Распространенным явлением при глубоком прикусе является повышенная стираемость зубов. Это, в свою очередь, ведет к изменению тонуса жевательных мышц, что в конечном итоге сказывается на височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Пациенты с глубоким прикусом чаще других жалуются на хруст, щелканье и боль в суставе. Иногда поражение ВНЧС может стать причиной частых головных болей.

У человека при нормальном носовом дыхании и закрытом рте, язык, занимает верхнее положение и выполняет своеобразную роль каркаса для формирующихся верхней челюсти и неба. Но, если вдруг, по каким либо причинам наше носовое дыхание нарушается …. А причин нарушения носового дыхания может быть множество - это аденоидные разрастания, увеличенные миндалины, частые простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом и тонзиллитом. Как только ребенок начинает дышать ртом, язык опускается вниз и перестает выполнять роль каркаса для верхней челюсти. Постепенно происходит сужение верхней челюсти, которое в свою очередь ведет к образованию готического неба.

Особо нужно отметить, что когда рот постоянно открыт, происходит атрофирование круговой мышцы рта. А слабость круговой мышцы рта влечет за собой вялую артикуляцию звуков, делая речь ребенка нечеткой и смазанной. При нижнем положении языка нарушается осанка. Опущенная нижняя челюсть по законам физики вызывает перемещение центра тяжести, в результате чего голова и плечи ребенка смещаются несколько вперед относительно тела. В случаи, если у ребенка уже имеются различные нарушения осанки, любые специальные занятия лечебной физкультурой будут малоэффективны без устранения неправильного положения языка.

Глотательный рефлекс относится к врожденным. Ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания, которое в первые месяцы носит название инфантильного. Благодаря сокращению мышц губ, щек, языка при сосании в полости рта младенца создается отрицательное давление и молоко поступает в рот, а язык, располагаясь между беззубыми десневыми валиками, направляет молоко в ротоглотку. Это считается нормой до момента прорезывания первых зубов. При переходе с жидкой пищи на твердую, сосание заменяется жеванием, и тип глотания у ребенка перестраивается на соматический: кончик языка при соматическом глотании должен упираться в переднюю треть твердого нёба, при этом спинка языка продвигает пищу в гортань.

Если ребенок очень долго употребляет жидкую пищу - этого перехода не происходит и язык привыкает занимать только нижнее положение. Длительное сосание пустышки приводит к такому же результату. Ребенок с инфантильным типом глотания постоянно прокладывает язык между верхним и нижним зубными рядами, что способствует формированию открытого прикуса. При инфантильном типе глотания язык становится малоподвижным, массивным, прикорневая часть при этом как правило спастична. Все это ведет к затрудненному формирования звуков верхнего подъема: шипящие, соноры и значительно осложняет постановку этих звуков.

У многих детей есть привычка спать на спине, запрокинув голову назад. При запрокинутой голове нижняя челюсть ребенка смещается назад, при этом ее мышцы находятся в патологически натянутом состоянии и препятствуют росту нижней челюсти. В результате чего образуется дистальный прикус. А некоторые дети наоборот спят со склоненной на грудь головой. Такому положению может способствовать высокая подушка или высоком изголовье спального места. Голова ребенка нагибается вперед, мягкие ткани шеи расслабляются и нижняя челюсть смещается вперед. Это обуславливает формирование мезиального прикуса.

При укороченной уздечке язык в состоянии физиологического покоя не занимает правильную позицию, при которой кончик языка должен прилегать к нёбной поверхности верхних резцов. В результате чего не обеспечивается необходимое давление языка на свод верхней челюсти изнутри, под действием которого в норме должен формироваться правильный купол нёба и ровный верхний зубной ряд.

Это далеко не все, но наиболее распространенные причины, так или иначе влияющие на аномальное формирование зубочелюстной системы и отклонения в речи детей.

1.3 Профилактика зубочелюстных аномалий

Многие родители, приводя своего ребенка к нам на прием и услышав, что у их сына или дочки есть проблемы с прикусом, часто задают вопросы: «Из-за чего в таком маленьком возрасте зубки растут неправильно? Почему зубам не хватает места? Почему зубы не смыкаются?…»

Однозначного ответа на эти вопросы нет, т.к. причинами возникновения той или иной зубочелюстной аномалии могут быть сразу несколько факторов. А, иногда, один какой-то фактор может оказать влияние и повлечь за собой ряд неприятностей, заметить которые под силу только ортодонту. Мы решили кратко обозначить для вас основные причины, которые могут привести к развитию зубочелюстных аномалий и порекомендовать профилактические мероприятия для их предупреждения.

Зубочелюстная система - это уникальный и очень сложный механизм. Любое нарушение в работе зубочелюстной системы и, в частности, неправильное расположение зубов могут привести к нарушениям функций других органов и систем организма. Гастриты, холециститы и ожирение, заболевания печени и поджелудочной железы, кожные и эндокринные заболевания - вот неполный перечень проблем, спровоцированных аномалиями зубочелюстного развития.

Аномалии прикуса могут быть обусловлены нарушением роста и расположения челюстных костей, неправильным положением зубов и характером их смыкания, формой альвеолярных дуг, а также нарушением функций дыхания, сосания, глотания, жевания и речи.

Зубочелюстные аномалии не возникают внезапно, они формируются, начиная с малозаметных симптомов (сглаженные носогубные складки, опущенные вниз уголки рта и т.п.), и по мере роста ребенка приобретают вид сформированной аномалии, требующей многолетнего трудоемкого и дорогостоящего лечения. Своевременная диагностика ранних форм аномалий позволяет скорректировать нарушение еще в сменном прикусе и обеспечить нормальное развитие зубочелюстной системы ребенка. Именно поэтому роль ранней диагностики и профилактики зубочелюстных аномалий крайне важна.

Зубочелюстно-лицевые аномалии могут быть наследственными и приобретенными:

Наследственная предрасположенность.

К ней можно отнести количество и размеры зубов, размеры челюстей и других костей черепа. Это обуславливает сходство ребёнка и родителей. Например, по наследству может передаваться промежуток между зубами (диастема), аномалии величины и прикрепления уздечек языка, отсутствие зачатков зубов (адентия), сверхкомплектные зубы, размер языка или такой порок развития зубочелюстной системы, как расщелина нёба.

Причины развития ненаследственных (приобретенных) аномалий:

1. Нарушение течения беременности и состояния здоровья матери. Это могут быть вирусные заболевания; различная гинекологическая патология; падение или ушиб на 2-3 месяце беременности; приём антибиотиков, салицилатов, сульфаниламидов; недоедание беременной или несбалансированная диета; злоупотребление алкоголем и курение родителей; стрессовые ситуации у матери в первом триместре; профессиональные вредности (работа с лаками, красками, химическими реактивами).

2. Заболевания ребёнка.

- Врождённые нарушения функции надпочечников, щитовидной железы, паращитовидных желёз, гипофиза. При своевременном лечении этой патологии возможна нормализация развития зубочелюстной системы.

- Диспластические процессы. Они характеризуются отсутствием зачатков зубов или наличием сверхкомплектных зубов.

- Недоношенность.

- Рахит. В этом случае отмечается отставание роста челюстей, задержка прорезывания зубов и нарушение их минерализации.

- Заболевания органов дыхания. Мышечная дистония (нарушения тонуса мышц)

- Аномалии развития уздечек губ и языка.

- Заболевания зубов и челюстно-лицевой области. К сожалению, часто родители считают, что раз зубы временный, то не стоит их и лечить. Это ошибочное мнение. Хронический периодонтит временного зуба может привести к нарушению формы или структуры коронки или даже к гибели зачатка постоянного зуба. При преждевременном удалении временного зуба происходит смещение соседних зубов. Что приводит к недостатку места для прорезывающихся постоянных зубов. Травма временного зуба, сопровождающаяся его внедрением, может привести к неправильному положению, ретенции или деформации постоянного зуба.

3. Неправильное кормление.

При естественном вскармливании ребёнку, для получения молока, приходится прилагать усилия. При этом многократное выдвижение нижней челюсти стимулирует её рост. Искусственное кормление из соски может нарушить процесс сосания. Если отверстие в соске слишком большое, то ребёнок не столько сосёт, сколько глотает пищу. А чрезмерное давление бутылочки на нижнюю челюсть может привести к её деформации. Постоянные зубы по размеру больше временных. У детей с 4-х лет между временными зубами должны появляться промежутки. Это говорит о том, что челюсти растут и готовятся к появлению постоянных зубов. Недостаточное употребление грубой жёсткой пищи может привести к скученности зубов. Недостаточная жевательная нагрузка также может привести к тому, что временные зубы недостаточно стираются, а это приводит к неравномерному распределению жевательной нагрузки и как следствию к неправильному росту челюстей.

4. Вредные привычки.

Наиболее распространены вредные привычки сосания. Например, сосание нижней губы и большого пальца приводит к удлинению верхнего зубного ряда, а прикусывание и сосание верхней губы способствует удлинению нижнего зубного ряда. В зависимости от того, между какими зубами ребёнок прокладывает палец, формируется не смыкание зубов и смещение нижней челюсти. Привычка грызть карандаш, ногти, ручку приводит к повороту передних зубов появлению диастемы. Прокладывание кончика языка между зубами может привести к тому, что зубы верхней и нижней челюстей в этом месте не будут соприкасаться. Сохранение инфантильного типа глотания (когда во время глотания ребёнок разобщает зубы и кончик языка упирается в губы) у детей старше 3-х лет может привести к нарушения смыканию передних зубов верхней и нижней челюстей и чрезмерному наклону верхних передних зубов вперёд. К развитию зубочелюстных аномалий также могут привести такие вредные привычки, как: жевание на одной стороне, после устранения причин его вызвавших, нарушение артикуляции (движений) языка; ротовое дыхание при отсутствии патологических изменений в носоглотке; неправильное положение ребёнка во время сна (в одной позе с кистями рук под щекой), перед телевизором, во время приготовления уроков за несоответствующим росту столом.

Профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций.

1.В случае риска развития наследственных заболеваний обращаться на консультацию к специалистам генетикам.

2. Профилактика заболеваний матери во время беременности, полноценное питание, исключение алкогольных напитков и отказ от курения.

3. Наблюдение ребёнка у неонатолога, а затем у педиатра с целью предупреждения и раннего лечения заболеваний эндокринной системы, органов дыхания, рахита.

4.В случае риска искусственного вскармливания следить за размером отверстия в соске и положением бутылочки во время кормления. Включать в рацион ребёнка жёсткую пищу. Пришлифовывать коронки временных зубов при их недостаточной стираемости.

5. Наблюдение у стоматолога. Первый раз в возрасте 1 года. В дальнейшем необходимо показывать ребёнка стоматологу 2-4 раза в год. При обнаружении кариеса и его осложнений восстановление коронок разрушенных временных зубов. Если зуб лечению не подлежит, то его удаляют и изготавливают временный протез. Если удаляются постоянные зубы в зрелом возрасте, то для предупреждения смещения зубов необходимо рациональное протезирование или установка имплантатов.

6. Устранение имеющихся вредных привычек, занятия с логопедом.

2. Экспериментальное изучение влияния зубочелюстной системы на речевое развитие детей

2.1 Организация экспериментального изучения влияния зубочелюстной системы на речевое развитие детей

В соответствии с поставленными задачами проведены профилактические осмотры 1000 детей в возрасте от 3 до 6 лет в детских дошкольных учреждениях г. Волгодонска.

Углубленные клинические наблюдения проведены за 150 детьми в период временного прикуса (основная группа). В группу сравнения (n=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках, ортодонтические коррекции у этих детей не проводились.

У детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу выявленных в ходе профилактических осмотров дисфункций мягких тканей челюстно-лицевой области, были следующие миофункциональные нарушения: сосание как вредная привычка, нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с выраженными миофункциональными нарушениями, находящихся под динамическим наблюдением

Возраст, лет	Количество детей	Пол (м/д)
3	30	12/18
4	40	22/18
5	40	20/20
6	40	25/15

Кроме того, в ходе клинического обследования было отмечено возрастное доминирование в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений в возрастном аспекте

Миофункциональное нарушение	Преобладающий возраст, лет
Сосание как вредная привычка	3-4
Нарушение функции дыхания	5-6
Нарушение функции глотания	4-5
Нарушение функции жевания	5-6
Нарушение функции речи	4-5

С целью обоснованного подхода к проведению комплекса коррекции миофункциональных нарушений нами разработана «Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений», на основании результатов которой осуществлялись как профилактические, так и лечебные мероприятия.

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде прикуса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического метода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного - масса и длина тела при рождении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде прикуса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического метода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного - масса и длина тела при рождении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

Нами отмечено, что беременность и роды у матерей детей с различной степенью выраженности орофациальных дисфункций протекали с большим числом осложнений, при этом в течение беременности преобладали гестоз (32,1%), хроническая гипоксия плода (36,0%) и угроза прерывания беременности (26,4%); патология родовой деятельности наблюдалась у 41,3%, преждевременные роды у - 26,6%. Кроме этого, выявлено, что тяжелее проходил период адаптации - у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию (97,7%) и задержку внутриутробного развития (38,9%); при характеристике новорожденных по шкале Апгар преобладающее большинстве составляли дети с оценкой 5-7 баллов (71,8%).

В ходе изучения историй развития детей первого года жизни особое внимание обращали на характер вскармливания. Так, у пациентов основной группы преобладало искусственное вскармливание в 54,0% случаев, а в группе сравнения - в 42%. В ходе бесед с мамами детей, которые находились на искусственном вскармливании, было установлено, что лишь в 12% случаев искусственное вскармливание технически проводилось правильно: ребенок находился на руках у взрослых; соска была средней степени жесткости; отверстий для молока на головном конце соски было несколько; регулярно проводилась замена соски. В 42% случаев искусственное вскармливание проводилось с отклонениями от правил, что в дальнейшем приводило у детей как основной, так и группы сравнения к формированию аномалий прикуса в сагиттальной и вертикальной плоскости. В дальнейшем, на этапах формирования прикуса, эти нарушения проявлялись во фронтальном отделе в виде сагиттальной щели до 5-6 мм.

В ходе детального обследования детей раннего возраста (сбор анамнеза и осмотр) нами были выделены следующие факторы риска с потенциально возможным формированием миофункциональных нарушений:

снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.);

раннее искусственное вскармливание;

неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом;

нарушение функций глотания, дыхания, жевания;

нерациональное пользование соской-пустышкой;

вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

Полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный период внутриутробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

С целью выявления закономерностей формирования профиля лица у детей с различными проявлениями миофункциональных нарушений в зубочелюстной системе проведен профилометрический анализ параметров лица на этапах ортодонтического лечения. Профилометрический анализ лица пациентов выполнялся на фотографиях, изготовленных с соблюдением идентичности режима съемки и положения головы пациента.

С целью оценки в динамике кранио - и гнатометрических показателей на этапах ортодонтического лечения пациентов с функциональными нарушениями в зубочелюстной системе был применен дополнительный метод исследования - телерентгенография (ТРГ). Пациентам (n=150) с различными видами миофункциональных нарушений (функций дыхания, глотания, жевания и речи) было проведено ТРГ-исследование в боковой проекции. После получения цифрового изображения до начала, через 6 и 12 месяцев после начала аппаратурного ортодонтического лечения были оценены показатели, характеризующие положение челюстей в пространстве черепа (краниометрия) и размеры челюстных костей (гнатометрия).

Для объективизации диагностики зубочелюстных аномалий в период молочного и раннего сменного прикуса во время диагностического приема проводили электромиографию (ЭМГ) жевательных и височных мышц с определением амплитуды биопотенциалов мышц и времени жевательного периода при разжевывании с помощью многофункционального стоматологического комплекса «Диастом» (получена приоритетная справка по заявке на патент №2009144862/14 от 02.12.2009 г. «Способ для определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области детей»).

ЭМГ-исследование проведено у 200 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет: основная группа - 150 детей и группа сравнения - 50. С помощью сравнения полученных данных (до и в процессе наблюдения за детьми), оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечебных методов коррекции.

При изучении контрольно-диагностических моделей 200 детей в динамике прослежены закономерности роста зубных дуг у пациентов основной группы и группы сравнения (по методике З.И. Долгополовой, 1973). Основную группу (n=150) составили дети, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта по поводу проведения у них лечебно-профилактических методов коррекции миофункциональных нарушений. В группу сравнения (n=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтических коррекций у этих детей не проводились.

Зубочелюстные деформации, особенно аномалии прикуса, приводят к изменению анатомической формы челюстей, что в последующем является основой для нарушения функции многих жизненно важных систем, среди которых лидирующую роль играет система дыхания и прежде всего внешнее дыхание - вентиляция и газообмен в легких.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель: определить степень выраженности системных нарушений, в частности вентиляции легких у детей с зубочелюстными аномалиями. Состояние функциональной системы дыхания оценивали методом спирографии. В работе использован аппарат «Метатест-1». Прибор имеет замкнутую систему циркуляции воздуха, что позволяет регистрировать легочные объемы и емкости.

Обследовано 54 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет (33 мальчика и 21 девочка). Основную группу составили 19 детей, имеющих резцовую дизокклюзию зубных рядов (сагиттальную и вертикальную); группа сравнения - 35 человек, имеющих ортогнатический прикус. При анализе спирограмм вычислялась частота дыхания (ЧД) по числу дыхательных движений за 1 минуту (по вдоху и выдоху).

С учетом выявленной степени тяжести миофункциональных нарушений группе детей было проведено либо безаппаратурное лечение - при I степени, либо аппаратурное - при II степени.

Безаппаратурное лечение в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений включало:

1) регуляцию функции дыхания;

2) нормализацию функции глотания;

3) профилактику нарушений функции;

4) своевременное устранение вредной привычки;

5) профилактику зубочелюстных аномалий, сформировавшихся вследствие нарушения функции речи;

6) коррекцию миодинамического равновесия с помощью миогимнастики;

7) зубное протезирование при преждевременном удалении молочных зубов;

8) «подшлифовывание» нестершихся бугров молочных зубов после 4,5 лет.

Аппаратурный метод лечения был реализован у пациентов со II степенью тяжести миофункциональных нарушений посредством как стандартных, так и индивидуальных аппаратов.

Ношение аппарата в течение 3 часов в дневное время и ночью в течение 6-8 месяцев позволяет установить нижнюю челюсть в правильное положение, перестроить работу мышц челюстно-лицевой области. Эффективность предложенного аппарата подтверждена хорошими результатами (клиническими, антропометрическими и функциональными).

Для изучения морфологических и морфометрических изменений тканей зубочелюстной системы нами исследован секционный материал и проанализированы истории болезни 20 детей с различной патологией антенатального периода развития и заболеваниями раннего возраста.

Микроскопическое исследование органов полости рта проведено у умерших детей первого года жизни на базе патологоанатомического отделения Краевой детской клинической больницы г. Перми (зав. - канд. мед наук Е.С. Патлусова). Исследовалась слизистая оболочка щеки, челюсти, ткани языка, слюнная железа. В данных органах оценивались дисциркуляторные, дистрофические, дисрегенераторные и воспалительные процессы.

В качестве дополнительного метода применено морфометрическое исследование органов. Оценивались толщина эпителиального слоя, степень выраженности периваскулярного отека, толщина сосудистых стенок и ширина сосудистых просветов с целью определения степени возникающих сосудистых нарушений, способных вызывать вторичные изменения в органах полости рта при длительном существовании.

Морфометрическое изучение препаратов проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа «Бинам Р-11» (60, Ч150, Ч600) и компьютерной системы анализа изображения. В нее входили световой микроскоп, цветовая видеокамера (фирмы JVC-TK-C1-380), IBM - совместимый компьютер и программное обеспечение. Изображения (с помощью программы Leica Queen) оцифровывали и переносили для последующего хранения на жесткий диск компьютера. Компьютерный анализ изображений производился с помощью программы Image-Pro Plus.

Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики (STATISTICA 6,0 и BIOSTAT).

Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку иcпользовался критерий Стьюдента (t), сравнение выборочной относительной частоты с популяционной проводилось с помощью Z-криерия и критерия ч^2.

При сравнении частот бинарного признака в двух несвязанных группах были построены таблицы сопряженности, для анализа разности частот вычислялся показатель отношения шансов (ОШ) и ДИ для ОШ. Если ДИ для ОШ включал единицу, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически незначимы. В том случае, если ДИ располагался в области справа от единицы (ДИ>1), то шанс развития изучаемого состояния статистически значим и выше в группе соответствующей первой строке таблицы сопряженности.

В целях изучения статистического влияния факторов риска на частоту зубочелюстных аномалий нами применен дисперсионный анализ ANOVA: при проведении дисперсионного анализа определялось факториальное и случайное статистическое влияние изучаемых факторов, определялся критерий Фишера (F), позволяющий оценить достоверность различий между процентными долями выборок, в которых зарегистрирован изучаемый эффект. Для определения силы влияния и ранжирования факторов использовали показатель ч².

2.2 Результаты исследования

На основании проведенного анализа спирограмм у детей основной группы при сопоставлении с группой сравнения понижены объем и емкость внешнего дыхания (табл. 3, 4): ЖЕЛ на 30,7% (0,9 л), индекс Тифно - на 28,1% (р<0,01). ЧД возросла на 4,1. Кроме этого, изучено потребление кислорода в одну минуту: у обследованных в основной группе этот показатель составил 273,6±26,8 мл/мин (в группе сравнения - 200,7 мл/мин).

Таблица 3. Динамика вентиляции и газообмена в легких у обследованных пациентов (М±m)

Группы обследованных	Состояние функций внешнего дыхания	Всего
	с нарушениями	без нарушений
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Сравнения	17	31,5±6,3	18	33,3±6,4	35	64,8±6,5
Основная	17	31,5±6,3	2	3,7±2,6	19	35,2±6,5
Всего	34	63,0±6,5	20	37,0±6,6	54	100

Таблица 4. Сравнительные данные о состоянии вентиляции и газообмена легких в сравниваемых группах наблюдений (М±m)

Группы обследованных	Всего	Состояние функции внешнего дыхания
		с нарушениями	без нарушений
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Основная	19	100	17	89,5±7,0*	2	10,5±7,0
Группа сравнения	35	100	17	48,6±8,4	18	51,4±8,4

Таким образом, в ходе проведенного исследования у детей с резцовой дизокклюзией зубных рядов выявлено снижение статических и динамических показателей внешнего дыхания. Имеются признаки ранней дыхательной недостаточности. Установлено, что у детей основной группы дыхательный объем меньше, чем в группе сравнения, а частота дыхания - выше. Прирост минутного объема дыхания у них формируется за счет учащения, а не углубления дыхания, отмечается уменьшение резервных возможностей легких, так как снижаются показатели жизненной емкости легких, то есть имеются признаки дыхательной недостаточности, которая находится в стадии компенсации. На основании приведенных результатов исследования нами определена роль системных нарушений функции дыхания у детей, имеющих зубочелюстные аномалии. У пациентов обеих групп наблюдения выявлены изменения вентиляции легких, в частности нарушение функции внешнего дыхания у детей с выраженной резцовой дизокклюзией зубных рядов.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии. Следовательно, пациенты, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта, в частности с диагнозом «резцовая дизокклюзия», требуют включения в план лечения не только аппаратурного метода коррекции аномалии, но и безаппаратурного - в виде проведения дыхательной гимнастики.

Выполненные морфологические и морфометрические исследования позволили выявить факторы, предрасполагающие к формированию вредных привычек у детей раннего возраста. Так, в органах полости рта при хроническом механическом воздействии можно ожидать выраженных дистрофических, склеропластических процессов, которые в дальнейшем могут привести:

- к негативному влиянию на зачатки зубов как временной, так и постоянной генерации;

- к нарушению процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны;

- к изменениям дистрофического и атрофического характера со стороны малых и больших слюнных желез с кистозными изменениями протоков перилобулярным и перидуктальным склерозом, что может способствовать изменению качества, количества слюны и нарушению ее пассажа в полости;

- к длительной гипоксии тканей, которая на ранних стадиях может способствовать развитию полнокровия, стазов, периваскулярного отека с исходом в склеропластический процесс, атрофическим изменениям структурных элементов;

- к повреждению рецепторного аппарата с нарушением деятельности вкусового анализатора, о чем свидетельствуют дистрофические и дисциркуляторные нарушения в нервных ганглиях и волокнах.

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно или в совокупности) могут приводить к нарушению дифференцировки структур зуба, создавать условия для позднего прорезывания зубов, формирования раннего кариеса, а на более поздних этапах развития зубочелюстной системы - к развитию патологии прикуса.

Заключение

Беременность и роды у матерей пациентов основной группы протекали с большим числом осложнений; тяжелее проходил период адаптации, у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию и задержку внутриутробного развития. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что отягощенный период внутриутробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

...