История развития психиатрической и социальной помощи психически больным

Размещено на http://www.allbest.ru/

психиатрический реабилитация социальный помощь

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

Зарождение и формирование психиатрической помощи

Приемы внушения и самовнушения как основные средства лечения использовались на протяжении многих веков. В Древних Греции и Риме поклонялись богу-целителю Асклепию и его детям: Телесфору -- богу выздоровления, Гигее -- богине здоровья и Панацее, богине-травнице.

Для приношения им жертв и восхваления возводились богатые храмы, куда стекались со всего ближнего света паломники, больные, страждущие исцеления и иногда его, действительно, находившие. Жрецы рассказывали о случаях выздоровления парализованных, немых, слепых, указывали на росписи и барельефы на стенах храма, повествующие об этих чудесах, ниспосланных богами истинно верующим людям. И от чего бы ни произошло выздоровление: от влияния прекрасного климата, полезной при многих болезнях воды местных минеральных источников, от ванн, диеты и массажа, или же от постоянно и искусно подогреваемой веры в божественную помощь -- все это приписывалось доброте и силе Асклепия, ниспосланному им свыше чуду исцеления. Ну, а если чуда не происходило, его придумывали. Гипноз выступал при этом в роли главного помощника.

На протяжении 2,5 тыс. лет светская медицина смыкалась с храмовой. Храмовая медицина обогащалась опытом и вырабатывала многие полезные приемы и способы в борьбе с болезнями.

Многие века представления людей о расстройствах психической деятельности формировались на основе мистических и религиозных источников. Естественнонаучное понимание психических болезней как болезней мозга было высказано первоначально древнегреческими философами и врачами, но оно долго сосуществовало с суеверными представлениями. Так, в Древнем Риме считали, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях его рассматривали как знак избранности (например, эпилепсию называли священной болезнью). Первые научные трактаты о сути психических нарушений и их лечении можно встретить у первых отцов медицины -- Демокрита и Гиппократа. Они же впервые заговорили о возможности наследственной передачи личностных особенностей и психических заболеваний.

В Средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение душевнобольных «изгнанием беса» проводилось священнослужителями. Однако и Средние века не были совершенно бесплодным периодом для развития психиатрии. Они дали Европе то, чего не знал древний мир, -- первые формы общественной организации психиатрической помощи: во-первых, ограждение здоровой части населения от опасных душевнобольных и, во-вторых, начатки организованного ухода за страждущими и призрения душевнобольных. При монастырях, куда стекались убогие и больные паломники, начали организовывать приюты для больных с соматическими и психическими заболеваниями, а монахи-знахари оказывали им посильную медицинскую помощь.

В Средние века зарождаются первые юридические акты с перечислением мер, применяемых в отношении психически больных, в зависимости от характера и проявления болезни:

буйных больных должны были содержать их ближайшие родственники, а при их отсутствии -- приходское духовенство. Поскольку больной не может отвечать за свои поступки, то ответственность за обеспечение безопасности больного и окружающих ложилась на опекуна;

если родственники не желали содержать больного дома или не имели для этого материальных средств, то больного помещали в чужие семьи, и город платил за его содержание. Так возникли первые формы патронажа;

чужестранцев эвакуировали домой или, если они не могли сказать, где живут, увозили куда-нибудь подальше за пределы города и отпускали на все четыре стороны;

если родственники не могли сладить с возбужденным больным и он был опасен для окружающих, то его помещали в тюрьму.

Спокойные и безобидные психически больные были предоставлены сами себе и бродили по городам и деревням, собирая милостыню и находя приют у сердобольных мирян или монахов. Важно, что еще в XVI--XVII вв. призрение душевнобольных в монастырях не только обеспечивало им уход и лечение, но и побуждало их к самообслуживанию и труду.

В России призрение душевнобольных являлось делом духовной власти и в значительной мере было связано с благотворительными, общественными формами помощи. В отличие от западных стран, где в начале Средних веков считалось, что психическое расстройство связано с «одержимостью дьяволом», и при безуспешных попытках изгнать его больных сжигали на кострах, Россия всегда отличалась более терпимым и гуманным отношением к душевнобольным.

Первые формы государственных служб по уходу за душевнобольными в России появились в период правления Ивана Грозного, но основные обязанности по их призрению оставались за общественными формами попечительства вплоть до конца XVIII в.

Петр I издал ряд указов об организации специальных домов для умалишенных -- долгаузов. Но претворение в жизнь его приказов было растянуто на многие годы, и только уже в царствование Екатерины II были учреждены долгаузы при двух монастырях. В 1771 г. в Петербурге открыли больницу, которую позже назвали Обуховской, в 1776 г. такой же дом был открыт в Новгороде. В Москве в 1809 г. в селе Преображенском открыто психиатрическое учреждение, которое позже получило название Преображенской больницы.

Наряду с государственными формами психиатрической помощи существовали учрежденные в 1775 г. Екатериной II Приказы Общественного призрения. В основу их деятельности были положены три основных принципа: самостоятельность благотворительных учреждений; привлечение к оказанию помощи местного населения; обеспечение этих учреждений средствами от пожертвований. Приказы были учреждены в каждой губернии, в их состав входили дома умалишенных, трудовые и исправительные колонии. Однако Приказы не были близки к нуждам населения, их финансирование было явно недостаточным, поэтому условия содержания больных в домах для умалишенных находились на крайне низком уровне.

Состояние психиатрических больниц в западноевропейских странах в XVIII в. было еще хуже. Пациентов содержали в маленьких камерах, сырых и лишенных света и воздуха, нередко голыми, прикованными к стенам цепями. Лечение заключалось в избиении буйных, кровопусканиях, раздаче слабительных средств и водных процедурах в ваннах с ледяной водой. Для того чтобы собрать средства на содержание больных, в знаменитую английскую психиатрическую больницу -- Бедлам, как в зверинец, за умеренную плату по праздникам допускалась публика -- посмотреть на пациентов.

О вопиющем положении психиатрических заведений не раз докладывалось правительству и обществу и указывалось, что многие больные, лишенные всякого ухода, быстро гибнут, в то время как многие из них могли бы выздороветь и быть полезными обществу. Усилия общественности оправдались. В 1792 г. в английском городке Йорке шестидесятилетний квакер Ульям Тьюк, под впечатлением увиденного в психиатрической больнице, построил небольшую усадьбу со светлыми помещениями и окнами без решеток, с маленькими садами и двориками для прогулок больных и огородом, где спокойные больные могли заниматься полезным трудом.

Содержание больных и устройство йоркской больницы произвело большое впечатление на русского царя Николая I, посетившего ее, и послужило развитию реабилитационного направления психиатрии в России. Позже, в 1828 г., русский психиатр И. Ф. Рюль создает образцовую по тому времени больницу. Основным, принципом ее работы было создание условий «нестеснения», т.е. обеспечение свободы для пациентов, создание уюта. Специально подготовленный персонал должен был обращаться с больными заботливо, ласково и учтиво, признавать в больном человеческое достоинство. В качестве терапии больных стали применяться не только диета, травы, лечебные ванны, но и прогулки в саду, досуговые занятия, посильный труд. Главной целью такого подхода было употребить все средства и меры для излечения душевнобольных, а если это невозможно, то обеспечить ему опеку. Рюль разработал «Устав», который стал первым кодексом профессионального этического поведения лиц, занимающихся оказанием помощи психически больным.

Гуманное отношение к психически больным и в дальнейшем внедряли прогрессивные психиатры разных стран. В западной психиатрии во главе реабилитационного направления психиатрии, которое в последующем привело к современной концепции реабилитации психически больных, стоят француз Филипп Пинель, англичанин Джон Конолли и шотландец Джон Батти Тьюк. Филипп Пинель прославился гуманными реформами в отношении психически больных; Джон Конолли предложил в 1839 г. знаменитую концепцию «нестеснения» и написал книгу «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения»; Джон Батти Тьюк явился создателем в 1872 г. так называемой шотландской системы обслуживания психически больных, т.е. системы «открытых дверей».

Наиболее активно психиатрическая помощь в России развивалась в конце XIX в., в период земской медицины. Это время отмечено рядом прогрессивных преобразований в организации психиатрической помощи и признании гражданских прав душевнобольных. Увеличилось число психиатрических больниц, развивались различные формы патронажа и социальной помощи. Появились ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, создавались земледельческие колонии. В этот период возникают благотворительные общества и создаются фонды, предназначенные для нужд общественного призрения.

Развитие в России социальной помощи и реабилитация психически больных

Русская психиатрия начала XX в. развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Основы ее заложены ведущими социальными психиатрами -- С.С.Корсаковым, П.Н.Баженовым, В.П.Яковенко, П.П.Кащенко. Влияние социальных воздействий на состояние психического здоровья учитывалось ими при организации психиатрической помощи, разработке мер профилактического и реабилитационного характера.

Большое внимание со стороны психиатров уделялось условиям содержания пациентов, гармоничным взаимоотношениям между врачом и больным. Врачи выступали против необоснованного помещения больных в психиатрические больницы, призывая госпитализировать больных лишь при наличии соответствующих к тому показаний. Проводилась большая разъяснительная работа по преодолению существующих предрассудков в отношении психически больных и осознанию необходимости гуманного с ними обращения.

С установлением советской власти деятельность психиатров была ориентирована главным образом на формирование государственной системы помощи психически больным, было определено социально-профилактическое направление развития психиатрии.

Прогрессивной идеей того времени стало создание Л. М. Розенштейном и П.М.Зиновьевым в 1924 г. принципиально новой формы внебольничной помощи -- психоневрологического диспансера, которая в последующем получила широкое признание и развитие. Задачей диспансера являлось не только амбулаторное динамическое наблюдение и лечение психически больных, но и оказание им помощи в решении социальных проблем.

На Западе организационной формой внебольничной психиатрической помощи явилась модель, предложенная в начале 30-х годов главным психиатром города Амстердама A. Querido. Эта модель включала занятия больных в условиях мастерских, психиатрическую помощь на дому, привлечение к этой помощи общественных и государственных организаций.

В 30-е годы в России появилась еще одна организационная форма, во многом определившая дальнейшее направление мировой социальной психиатрии, -- учреждения полустационарного типа. Первый в мире дневной стационар для психически больных был организован в 1933 г. М.А. Джагаровым. Идея была подхвачена зарубежными психиатрами, что привело к созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи -- консультативных клиник и центров, «открытых» учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации.

Частичная госпитализация как терапевтическая альтернатива круглосуточного стационирования считается одним из наиболее значимых нововведений в клинической помощи больным в XX в. С точки зрения реабилитации больных полустационары имеют огромное преимущество перед традиционными больницами, нанося меньшую психическую травму пациенту и снимая риск развития «госпитализма». Термин «госпитализм» применяется для обозначения явления привыкания больного к жизни в психиатрической больнице, в защищенной среде, на всем готовом и как следствие, невозможности его функционировать в обычных жизненных условиях.

Сеть внебольничных учреждений для психически больных дополнили созданные в 20--30 годы XX в. нервно-психиатрические санатории и лечебно-трудовые мастерские.

30-е годы, по мнению Д.Е.Мелехова, стали не только временем развития сети психиатрических диспансеров, но и периодом широкой новаторской работы по исследованию и развитию новых форм организации восстановительных и лечебно-трудовых учреждений, промежуточных между лечебным учреждением и обычным производством. Была создана широкая многоступенчатая сеть учреждений, занимавшихся восстановительной терапией, социальным и бытовым устройством психически больных и инвалидов. Внестационарные формы помощи явились способом решения проблемы реабилитации весьма многочисленного контингента больных, которые находились вне стен психиатрических больниц.

Для тех, кто длительное время находился в стационаре, также разрабатывались программы реабилитации. Особое значение придавалось созданию в отделении терапевтической среды, применению дифференцированных лечебных режимов, терапии занятостью, отрабатывались психотехнические методы работы с психически больными, страдающими выраженными формами психических заболеваний.

В 30-е годы XX в. в России, также впервые в мире, была создана система психоневрологических интернатов. Перед ними стояла задача медико-социального обслуживания инвалидов с затяжными формами психических заболеваний на поздних стадиях течения процесса при наличии выраженного дефекта психики, а также лиц с глубокими степенями умственной отсталости. Развитие вновь создаваемых учреждений шло не в непосредственной связи с психиатрическими больницами и не в структуре этих больниц, это были самостоятельные учреждения Министерства социального обеспечения. Психиатрические интернаты стали важным звеном системы психиатрической помощи, приняв на себя функции, не свойственные стационарным учреждениям здравоохранения: осуществление медико-социального обслуживания инвалидов в полном объеме, включая не только лечебно-профилактическую помощь, но и материально-бытовое обслуживание, коррекционное воспитание, профориентацию, трудовое устройство. Тем самым была решена одна из крайне острых организационных проблем психиатрии -- дорогостоящий больничный коечный фонд был освобожден от больных хроников. Помимо этого решалась вторая, не менее важная задача -- высвобождение трудоспособных членов семьи от тяжелых обязанностей по уходу за больными родственниками.

Позже, в конце 60-х годов XX в., начали появляться специальные общежития для психически больных, выписанных из стационара. Для таких больных общежития становились этапом ресоциализации, подготовкой к жизни в обществе.

Реабилитация психически больных и инвалидов в 60-е годы в большинстве стран мирового сообщества признавалась важнейшей задачей здравоохранения и социальной защиты населения. Основной ее целью на тот период было восстановление трудоспособности как фактора, способствующего возвращению инвалида в общество.

Отечественная психиатрия также особое внимание уделяла трудовой реабилитации, «общественно полезному труду больных» и «экономической целесообразности». Трудоспособность считалась главным показателем социальной адаптации, и ее восстановление становилось основной целью реабилитационных мероприятий. Они заключались в организации трудовой занятости пациентов психиатрических стационаров, трудотерапии в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), которые функционировали в структуре психиатрических больниц, диспансеров и дневных стационаров. В сельской местности при больницах создавались подсобные хозяйства, на которых пациенты работали и обеспечивали себя дополнительными продуктами питания.

В системе Министерства социального обеспечения были организованы профшколы для обучения инвалидов. В лечебных учреждениях, психоневрологических интернатах и непосредственно на промышленных предприятиях для психически больных открывались специализированные цеха. Появилось понятие индустриальной реабилитации. Издавались нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность специальных цехов для инвалидов вследствие психических расстройств.

В индустриально развитых странах подобная форма трудовой реабилитации не нашла широкого распространения, так как психически больные не могли выдерживать напряженного ритма работы и соответствовать требованиям высоких технологий производства. В СССР, ввиду нехватки рабочих низкой квалификации, предприятия нередко предоставляли рабочие места инвалидам. Широкий размах индустриальная реабилитация приобрела в Томске, Калуге, на московских предприятиях.

Таким образом, развитие отечественной системы психиатрической помощи было неразрывно связано с обеспечением социально-реабилитационного ее компонента. Реабилитационная помощь в системе психиатрической службы проводилась по трем основным направлениям:

1) создание лечебно-активирующего режима в психиатрических больницах;

2) организация восстановительной терапии во внебольничных учреждениях (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, профшколы и т.д.);

3) трудоустройство и организация быта пациентов в обычных и специально созданных условиях -- как необходимое завершение и наиболее полная степень медицинской и социальной реабилитации для восстановления прав и положения больного и инвалида в обществе.

С начала 1990-х годов объем социореабилитационной помощи в отечественной психиатрии резко сократился. Ухудшение социально-экономических условий в прошлое десятилетие, с одной стороны, и развитие промышленных технологий, с другой, сопровождалось снижением возможностей оказания социальной помощи, организации трудовой реабилитации, сужением круга социотерапевтических мероприятий в отношении психически больных. Резко сократилось число учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией психически больных. Конечно, уровень и объем реабилитационной помощи, отвечающий современным требованиям, не может ограничиваться вопросами сугубо трудовой реабилитации, и она не должна быть главным элементом реабилитационного процесса. Однако отрицать значение трудовой мотивации и восстановление способностей инвалида к самообеспечению и материальной независимости нельзя.

Что касается других форм социальной помощи и реабилитации психически больных, которые широко развиты в других странах, то в России они практически отсутствуют. Для амбулаторного контингента больных, который наблюдается в условиях психоневрологического диспансера или находится в учреждениях общесоматической сети, все большее значение приобретает психотерапия как составная часть лечебного процесса.

Социальная помощь, адресованная психически больным и инвалидам, в большей степени касается их жизнеобеспечения в виде различных льгот, пенсий, увеличения количества мест в психоневрологических интернатах и других форм социальной помощи, которая направлена на пассивное потребление материальных затрат. Вместе с тем этой категории больных необходима такая помощь, которая могла бы стимулировать и активизировать их социальную активность, подавляла бы развитие иждивенческих тенденций.

В сложившихся социально-экономических условиях в психиатрических учреждениях здравоохранения социальные работники практически отсутствуют, а число патронажных сестер и трудотерапевтов в десятки раз меньше, чем требуется. При необходимости решения социальных проблем пациенты обращаются за помощью к участковому психиатру. Обращения такого рода составляют более трети из общего числа обращений в психоневрологический диспансер. Однако возможности врачей-психиатров в решении социальных вопросов ограничены нормативами времени приема пациента, должностными обязанностями и, пожалуй, недостаточной компетентностью в социальной работе.

Отечественные психиатры, в отличие от зарубежных, очень похожи на многостаночников: они пытаются решить все проблемы своих пациентов -- проведение и фармакологического лечения, и психотерапии, и оказание социальной поддержки, и помощи в решении семейных, жилищных, юридических и других вопросов. Однако врачи не могут, да и не должны, быть вездесущими. Качество помощи, несомненно, будет выше, если разные ее виды будут обеспечиваться комплексно специалистами, компетентными каждый в своей области знаний, -- психиатрами, психотерапевтами, социальными работниками, социальными педагогами и т.д. Очевидно, что для индивида (как и для общества в целом) важно не только медикаментозное лечение, но и ресоциализация, возвращение его в социум полноценным членом или с возросшими функциональными возможностями, способным к самостоятельной активной и интересной жизни.

Изменения в отечественной психиатрии, наметившиеся в последние годы, все более активное использование современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят к необходимости расширения психотерапевтической, психологической и социальной помощи в рамках единой системы охраны психического здоровья. Повышение внимания к социальным аспектам нервно-психических расстройств способствует возрастанию роли специалиста по социальной работе.

Организация социальной помощи психически больным в зарубежных странах

Активное развитие социореабилитационного направления в психиатрии за рубежом началось в послевоенные годы, первоначально -- в Великобритании, США, Канаде, позже -- в западноевропейских странах.

Это было связано с процессами деинституционализации, т. е. закрытием психиатрических больниц, массовой выпиской психически больных из стационаров и необходимостью развития для них новых форм помощи. В отдельных странах процесс сокращения числа стационарных коек опережал создание внебольничных учреждений. Поэтому значительная часть больных, страдающих тяжелыми формами психических заболеваний, необходимой помощи и поддержки не получала. Это вызывало озабоченность общества и профессионалов и послужило толчком к развитию новых форм общественной медико-социальной помощи.

Значительное влияние на развитие альтернативных форм помощи оказали антипсихиатрические движения, инициаторами которых были философы, социологи, психологи, психоаналитики, а нередко и сами психиатры, представлявшие новое поколение специалистов. Они отрицали биологическую природу психических заболеваний и рассматривали эти заболевания как результат воздействия социокультуральных факторов. Соответственно предлагались не медикаментозные, а психосоциальные методы терапии психических расстройств. Психиатрические больницы, с точки зрения антипсихиатров, необходимо было полностью ликвидировать как учреждения, в которых применялось насилие, ущемлялись права и интересы пациентов, осуществлялась их изоляция от общества. В качестве альтернативы стационарным формам помощи предлагались общественные формы поддержки психически больных, создание терапевтических сообществ, специализированных внебольничных коммунальных психиатрических центров. Антипсихиатрические движения дали мощный толчок развитию социальной психиатрии и психосоциальных методов коррекции психического состояния больных -- они осуществлялись вне стен психиатрических стационаров, в условиях привычного для пациентов социума.

Во многих странах в области психиатрии был проведен целый ряд реформ. Они заключались в организации психиатрических отделений в составе больниц общего типа, создании широкой сети различных внебольничных форм помощи -- консультативных клиник и центров, амбулаторных отделений при территориальных и общинных центрах психического здоровья, при больницах штатов и округов, полустационаров (дневных, ночных, выходного дня), кризисной службы, различных видов защищенного жилья. Это было реализацией принципа ориентированной на сообщество помощи, а также принципа интеграции системы психиатрической помощи в существующую систему общей охраны здоровья и систему помощи через социальное обеспечение.

При организации внестационарной службы большое внимание уделялось обеспечению социореабилитационной помощи. Создавались службы психотерапии и социальной реабилитации, клубы, центры трудотерапии. Наряду с государственными учреждениями реабилитационного профиля, которые в большинстве европейских стран подчинены Министерству социальной защиты и страховым комиссиям, открывались частные службы (психологическая, психотерапевтическая, социальных работников). Частные реабилитационные центры большее развитие получили в США и Японии. Основной акцент в их работе -- трудовая и бытовая реабилитация. Учреждения за небольшую плату предоставляли пациентам комнаты для проживания и другие услуги, прививали необходимые им навыки и знания, оказывали помощь в профориентации. Это позволяло психически больным лучше адаптироваться к повседневной жизни.

Развитие новой системы организации помощи имело также экономические предпосылки. Рентабельность службы подразумевает и правильную расстановку кадров. И поскольку количество психиатров никогда не достигнет уровня потребности общества, то посчитали целесообразным часть работы, в том числе терапевтической, переложить на менее дорогостоящих специалистов -- социальных работников и развивать соответствующие общественные организации.

Практическая деятельность этих общественных организаций направлена на оказание помощи бездомным психически больным, выписанным из стационаров. Для них создаются разного рода коммунальные секторы, благотворительные приюты, дешевые гостиницы, убежища, обеспечивается регулярное питание. В таких коммунальных домах совместно проживают психически больные и здоровые люди, которые помогают больным приспособиться к новым условиям жизни, приобрести навыки жизнеобеспечения, оказывают необходимую психиатрическую и другие виды помощи.

Так вместе со всеми этими реформами возникло и понятие общественной психиатрии.

Общественная психиатрия -- понятие довольно емкое и не имеет однозначного определения в русском переводе.

Во-первых, оно означает переход от федеральных программ и государственного финансирования к территориальным -- муниципальным, штатным, общественным. Ответственность за организацию психиатрической помощи для населения определенного региона возлагается на местные органы власти.

Во-вторых, под этим термином подразумевается внестационарная помощь, которая включает в себя лечебные учреждения, социальные службы, общественные организации.

Другой аспект общественной службы психического здоровья отражает суть психосоциального подхода к работе с лицами, страдающими психическим расстройством. Главной целью общественной психиатрии является интеграция больного в общество, взаимодействие больного в обществе или сообществах с членами этого сообщества.

Основным мотивом для развития социальной помощи стала убежденность в том, что потребность в медицинской, в частности психофармакологической, помощи составляет лишь небольшую часть в конгломерате потребностей психически больного человека. Поэтому за рубежом с развитием общественной психиатрии рамки ролевых границ здравоохранения стали более размытыми и начали пересекаться с социальной помощью в области ухода за больными, трудотерапией, оказанием психологической поддержки и т.д.

Родоначальниками общественной или социально ориентированной психиатрической службы стала Англия, позже к ней присоединились США и Канада. В настоящее время подобная модель организации помощи психически больным внедрена в большинстве европейских стран, Японии и других странах.

В общественной психиатрии большой удельный вес отводится не медицинским учреждениям, а социальным службам, которые призваны помочь больному в любой сфере его жизни. Социальный работник становится ключевой фигурой в организации и оказании помощи психически больным. Он -- главный и незаменимый специалист в процессе медико-социальной реабилитации психически больных как в стационаре, так и в обычной жизни. В психиатрических стационарах он участвует в диагностике и лечении, психосоциальной коррекции, особенно перед выпиской, в работе с родственниками, дает советы, где получить финансовую помощь, решает проблемы сохранения квартиры и рабочего места. Социальный работник освобождает пациентов от проблем, которые оказывают дополнительную психологическую нагрузку на клиента, например, заботится о его детях или домашних животных. Психосоциальная служба является главным партнером при взаимодействии с больничными кассами, учреждениями социального обеспечения, общественными объединениями, священнослужителями. После выписки контакт с больным обязательно продолжается, больной находится на попечении и под наблюдением социального работника. В данной модели психиатрическая больница рассматривается «как звено реабилитационной цепочки, простирающейся далее внутрь сообщества».

В амбулаторных условиях социальный работник помогает больному в любых жизненных проблемах, и именно он решает вопрос о необходимых больному видах медицинской и социальной помощи.

Социальные работники присутствуют во всех учреждениях психического здоровья, занимают в них руководящие посты, организуют, направляют и контролируют лечение, уход и защиту интересов пациентов, особенно для хронически психически больных.

Например, кадровый состав психиатрической службы в США составляют: психиатры -- 9,5%, психологи -- 10,7%, социальные работники -- 18,3%, медицинские сестры -- 27,6%. Таким образом, социальные работники находятся на втором месте по численности после квалифицированных медицинских сестер и в 2 раза превышают количество психиатров. Кроме того, в службу входят психотерапевты по профессиональной реабилитации, трудотерапевты, социальные педагоги и др.

Мультидисциплинарные службы созданы в США, Великобритании, Швеции, Канаде, Дании, Германии и многих других странах. Социальные работники этих служб выявляют людей, нуждающихся в психиатрической помощи, предоставляют им эту помощь или направляют больных в необходимые психиатрические или социальные учреждения.

Например, в Великобритании «команда по оказанию первичной помощи» действует в каждом административном районе. Она включает специалистов в области психического здоровья и работает в контакте с врачами и медицинскими сестрами общей практики. В ее обязанности входит в первую очередь следить за психическим состоянием людей из групп риска -- одиноких стариков, бездомных, инвалидов, лиц, переживших психотравмирующие события, представителей национальных меньшинств и т.д. В своей работе эта государственная служба опирается на поддержку многочисленных добровольных организаций.

Общественные группы самопомощи психически больных зародились в США в довоенные годы. Одной из первых была образована группа «Анонимные алкоголики» -- в 1935 г. Позже, в 60--70-е годы, весьма активно начали создаваться группы самопомощи и семейной поддержки больных шизофренией, депрессией и другими психическими заболеваниями. Самой крупной общественной организацией в тот период стала созданная в США ассоциация «Национальное объединение психически больных», которая в наши дни насчитывает более 1400 дочерних организаций и филиалов. Общественные организации и группы самоподдержки психически больных растут и набирают силы. Они действуют во многих странах всех континентов мира. В последнее время активно обсуждается вопрос о создании специальной международной ассоциации, которая должна объединить и координировать деятельность всех национальных обществ потребителей психиатрической помощи -- больных и их родственников. Эти функции в последнее десятилетие выполняет «Всемирное содружество больных шизофренией», у которого налажены весьма тесные контакты со многими международными и национальными общественными организациями.

Общественные организации играют заметную роль в оказании социальной и психологической поддержки психически больным, в борьбе за отстаивание их прав, в формировании государственной политики развития психиатрической помощи. Своей деятельностью они дополняют функции государственных учреждений. Это позволяет расширить виды медико-социальной помощи и заполнить те звенья социальной реабилитации психически больных, которые отсутствуют в психиатрических учреждениях.

Основные организационные модели социальной помощи психически больным

Одной из наиболее распространенных моделей общественной психиатрии является модель «менеджмент случая» (case management), которая более характерна для США и Канады, и модель «менеджмент помощи» (care management), которая применяется на большей территории Англии.

Понятие «менеджмент случая», или «ведение клинического случая», вышло из понятия «тренинг общественного образа жизни». Оно впитало в себя, с одной стороны, элементы разных научных дисциплин, в частности психотерапии, а с другой -- опыт оказания помощи индивидам и семьям в кризисной ситуации.

Эта модель характеризуется индивидуализированным подходом к лечению, программирующейся гибкостью (податливостью), протяженностью, сотрудничеством между учреждениями и непрерывностью помощи. Ориентирована она на оказание помощи большинству тяжело психически больных. В основу заложен метод бригадной внебольничной терапии.

Цель этой модели -- оказание медицинской помощи пациенту, обеспечение ее доступности и координация всех видов помощи. В обязанности социальных работников входит также организация мониторинга и оценка эффективности. Социальный работник становится главным куратором психически больного, обеспечивает ему всестороннюю социальную помощь.

Основными принципами данной модели являются: проблемно-центрированный подход, круглосуточная помощь больному, избегание стационарного лечения, в крайнем случае кратковременная госпитализация в кризисный стационар под наблюдением социального работника, ведущего этого пациента. В результате деятельности этой модели отмечается повышение уровня социального функционирования пациента и уменьшение его потребности в госпитальной помощи.

Модель «менеджмент случая» обходится примерно в два раза дешевле, чем стандартная психиатрическая помощь, и используется для работы с тяжелыми психически больными, которые имеют небольшую длительность заболевания и могут быть ресоциализированы. Основной ее недостаток, с точки зрения психиатров, -- это обычно отсутствие медицинского наблюдения, что затрудняет обеспечение совместных терапевтических и реабилитационных программ.

Модель «менеджмент помощи» введена в Великобритании в 1993 г. В отличие от предыдущей, в этой модели социальный работник (менеджер) непосредственной социально-реабилитационной помощи больному не оказывает и не отвечает за эффективность лечения в институтах, в которые он направляет больного. Его цель -- координация медико-социальной помощи. Для улучшения координации деятельности практикующих врачей в сфере медико-социальной помощи была утверждена должность «менеджер по обслуживанию». По существу, это брокерская модель. При брокерской модели социальной помощи финансы на лечебно-реабилитационную работу находятся у брокера, в данной модели -- у менеджера по обслуживанию. Такой специалист, как правило им является социальный работник, координирует процесс оказания помощи, направляет больного в то или иное лечебное учреждение и выделяет финансы для его обслуживания.

Такая модель организации медико-социальной помощи вызывает много нареканий со стороны специалистов. Во-первых, мнения социального работника и психиатра о потребности в той или иной форме помощи могут не совпадать. Во-вторых, происходит неравномерное распределение пациентов по службам, иногда, ввиду занятости коек определенного стационара, больные в ожидании своей очереди скапливаются в другом, менее подходящем, и в конечном итоге общая длительность госпитализации увеличивается. И последнее -- каждое учреждение для получения финансирования должно доказать свою эффективность и рентабельность.

Учитывая выявленные недостатки, в настоящее время в Англии апробируется модель помощи, которая приближается к модели «менеджмент случая» -- «care program approach» (CPA). Она также предназначена для ведения тяжелых хронических больных с длительными социальными проблемами и представляет собой административный каркас для обеспечения помощи необходимыми специалистами.

Психиатрическая служба эффективна в том случае, когда она ориентирована на изучение и удовлетворение потребности больных в медицинской и социальной помощи. Для потребителей важно, чтобы набор организационных форм помощи и предоставляемых услуг был адекватен их потребностям и способствовал улучшению качества жизни; чтобы служба здравоохранения или социального обеспечения быстро реагировала на возникновение новых потребностей; чтобы взаимоотношения с профессионалами были удовлетворительными; чтобы результат помощи был быстрым и ощутимым.

Размещено на Allbest.ru