Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести



1. Лечение гестоза легкой степени

Обязательная госпитализация в акушерский стационар (или дневной стационар) для:

- углубленного обследования (оценка степени тяжести гестоза, функции фетоплацентарной системы, почек, печени, системы гемостаза);

- выявления фонового заболевания;

- лечения фетоплацентарной недостаточности с помощью препаратов антиагрегантного действия;

- нормализации водно-солевого обмена, улучшения кровотока, микроциркуляции, профилактики развития ДВС-синдрома и ЗВУР плода.

Проводят следующее обследование.

- Анализ крови общий, гематокритное число, гемоглобин, количество тромбоцитов;

- анализ мочи общий;

- количество белка в суточной моче;

- коагулограмма;

- биохимия крови (белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты К+, Na+, Са2+, Mg2+);

- измерение артериального давления 2-3 раза в день, оценка среднего артериального давления;

- ежедневное взвешивание;

- фетометрия, допплерометрия, плацентография;

- определение антитромбина III.

Все лабораторные показатели определяются 1 раз в неделю, при необходимости - отдельные показатели исследуют чаще. Лечение беременных с легким гестозом, его начальными формами рекомендуется проводить более длительно и более интенсивно, чем было принято раньше.

Адекватное лечение позволяет замедлить прогрессирование патологии, пока не развились многочисленные изменения в жизненно важных органах, обусловленные нарушением анти-тромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляцией, снижением ОЦК, повышением проницаемости сосудистой стенки.

Инфузионная терапия для лечения гестоза легкой степени необходима, так как позволяет устранять вышеперечисленные осложнения, а также восстановить ОЦК.

Инфузионная терапия включает:

- антиагреганты (трентал 5 мл в изотоническом растворе хлорида натрия 500 мл или в 10 % растворе глюкозы - 500 мл с аскорбиновой кислотой 5 % - 5,0 мл - 2 раза в неделю);

- антикоагулянты (реополиглюкин 400,0 мл с 5000 ЕД гепарина со скоростью 100 мл/ч) - 1 раз в нед.

Малые дозы гепарина вводят под кожу живота по 2500 ЕД/сут в течение 3-5 дней. Малые дозы гепарина позволяют поддерживать его концентрацию в крови в пределах 0,2 ЕД/мл, что оптимально для активации антитромбина III. Геморрагических осложнений при этом не бывает.

Таким образом, Инфузионная терапия проводится 2-3 раза в неделю в течение 2-3 нед. Кроме того, антиагреганты назначают в таблетированной форме: трентал по 100 мг 2 раза в день или курантил по 25 мг 2 раза в день.

В легкой стадии начавшегося гестоза целесообразно назначать гепатопротекторы - эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 4 нед или хофитол по 2 таблетке 3 раза в день.

При необходимости (по показаниям) рекомендуют настойку пустырника, валерианы, "успокоительный сбор" трав.

При гипертензии в пределах 140/90-150/100 мм рт.ст. назначают:

- эуфиллин по 0,15 г 2 раза.

- папаверин по 0,04 г 2 раза.

- дибазол по 0,02-0,05 г 2-3 раза, или один из препаратов антагонистов ионов кальция:

- нифедипин по 10 мг 2 раза.

- верапамил по 80 мг 2 раза.

Чтобы избежать полипрагмазйи в лечении гестоза легкой степени тяжести к инфузионной терапии добавляют только один препарат антиагрегантного действия. Гипотензивные препараты также предпочитают в виде монотерапии одного из антагонистов ионов кальция. Одновременно не следует назначать более 3-4 медикаментозных препаратов.

При лечении гепарином необходимо в 1-е сутки ввести раствор СЗП в количестве 200-250 мл, что позволяет повысить в крови уровень антитромбина III.

Терапия в стационаре проводится не менее 2-3 нед. Далее при улучшении состояния и нормализации клинико-лабора-торных показателей возможна выписка и дальнейшая перманентная терапия в женской консультации вплоть до срока родоразрешения.

В женской консультации продолжают лечение антиагрегантами (на курс не менее 4 нед), антикоагулянтами (малые дозы аспирина), гепатопротекторами (курс не менее 4 нед) и витаминами (фолиевая кислота 5 мг/сут, витамин Е по 300 мг/сут).

Если у пациентки имеется гипертоническая болезнь, как фон развития гестоза, продолжают применение одного из гипотензивных препаратов. При наличии хронического пиелонефрита в стадии ремиссии - контролируют анализ мочи. При появлении щелочной реакции и патологических включений назначают клюквенный морс, лимонный сок, противовоспалительную терапию. Наличие экстрагенитального заболевания требует соответствующего лечения.

Особое внимание при лечении гестоза уделяют выявлению и лечению ФПН. В конце каждой недели лечения в стационаре необходима оценка эффективности терапии, анализ результатов клинико-лабораторного исследования, что отражается в этапном эпикризе.

При выписке из стационара рекомендуют соблюдение лечебно-охранительного режима, ограничение употребления поваренной соли (3-4 г/сут.), измерение диуреза и артериального давления. В выписном эпикризе для врача женской консультации передают необходимые рекомендации по лечению. Подчеркивают необходимость обязательной госпитализации при повторном появлении симптомов гестоза.

2. Лечение гестоза средней степени тяжести

Обязательная госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного комплексного лечения и родоразрешения. Задачами госпитализации являются:

- оценка степени тяжести гестоза;

- выявление фонового заболевания, определяющего особенности течения гестоза;

- исследование системы гемостаза, функции почек, печени;

- оценка состояния фетоплацентарной системы (плода);

- решение вопроса о возможности пролонгирования беременности и избрание оптимального времени для родоразрешения;

- подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежащие плода, состояние родовых путей, зрелость легких, дополнительные факторы риска);

- избрание метода родоразрешения.

В оценке степени тяжести гестоза следует обратить внимание на срок беременности, при котором впервые появились признаки этого осложнения, длительность его течения.

Раннее начало и длительность течения гестоза во многом определяют степень его тяжести.

При решении вопроса о пролонгировании беременности следует учесть ультразвуковые признаки зрелости плаценты и их соответствие гестационному сроку. При преждевременном созревании плаценты возможны преждевременные роды или даже внутриутробная смерть плода.

Анализируя полученные лабораторные исследования, необходимо принять в расчет не только наличие ДВС-синдрома, но и стадию его развития: хроническая, коагулопатия потребления, подострая.

Кроме стандартного обследования, рекомендуемого при гестозе, используют дополнительные методы в оценке функции почек:

- диурез;

- анализ мочи по Зимницкому, отражающий концентрационную функцию почек;

- особо важное значение имеет диагностика почечной недостаточности. Для этого следует оценить относительную суточную плотность мочи. При плотности 1,008-1,010 - имеют место глубокие нарушения функции почек, что подтверждается повышенным содержанием остаточного азота, мочевины и креатинина в крови (свидетельство почечной недостаточности);

- определение суточной потери белка с мочой. Потеря белка в пределах 1-3 г/сут свидетельствует о возможности гломерулонефрита, повреждении клубочковой фильтрации почек;

- наличие лейкоцитов в моче (5-20 и более в поле зрения) позволяет заподозрить пиелонефрит. Цилиндры (гиалиновые, зернистые) характеризуют поражение паренхимы почек. Микрогематурия подозрительна на гломерулонефрит.

Тяжелый гестоз чаще всего сочетанный, развивающийся на фоне гипертонической болезни или заболевания почек, поэтому необходимо выявить характер фоновой патологии.

Для оценки функции печени необходимо определить биохимические показатели, оценить не только наличие гипопротеинемии, но и снижение содержания альбумина. Если его количество менее 40 % - это свидетельствует о снижении синтеза мелкодисперсной фракции белков, а также о потере альбумина с мочой, снижении функции печени, почек.

Лабораторные показатели крови и мочи при гестозе средней степени тяжести оценивают не реже, чем 2-3 раза в неделю.

Чем тяжелее гестоз, тем короче период лечения от поступления в стационар до родоразрешения.

Лечение гестоза средней степени тяжести направлено на:

- восстановление ОЦК, нормализацию системы гемостаза и тем самым улучшение функции почек, печени, фето-плацентарной системы;

- устранение гипопротеинемии;

- снижение гипертензии после проведения инфузионноЙ терапии;

- улучшение функции печени.

Инфузионная терапия включает:

- реополиглюкин 400 мл с тренталом 5 мл;

- введение гепарина подкожно по 2500-5000 МБ через 6 ч в течение 3 сут или фраксипарина по 0,3 мл (2850 ME) 1 раз в сутки 5 дней;

- раствор глюкозы 10 % - 200,0 мл с эссенциале - 5,0 мл и раствором аскорбиновой кислоты 5 % - 5,0 мл;

- свежезамороженную плазму - 250,0 мл;

- глюкозоновокаиновую смесь - 200,0-400,0 мл.

В сутки вводят 800-1200 мл растворов. Длительная инфузионная терапия (в течение 4-6 ч) проводится "под защитой" дроперидола 10 мг, седуксена 10 мг внутримышечно.

В течение дня пациентка принимает внутрь один из антиаг-регантных препаратов (трентал по 200 мг 2 раза или курантил по 100 мг 2 раза), а также эссенциале (2 капсулы 3 раза во время еды).

Внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % по 5,0 мл 1- 2 раза в день. На ночь внутримышечно вводят седуксен 10 мг или релани-ум по 10 мг или сибазон 10 мг.

При упорней гипертензии (диастолическое артериальное давление 100-105 мм рт.ст.) - клофелин 0,01 % - 0,5- 1,5 мл внутримышечно или метилдофа внутрь по 0,25 г 2-3 раза в день (терапия должна быть расписана по часам).

Следует подчеркнуть, что лечение артериальной гипертонии у беременных с гестозом следует проводить только на фоне инфузионной терапии, при возмещении ОЦК, ОЦП. Несмотря на нормализацию артериального давления, гестоз чаще всего прогрессирует. Чрезмерное снижение артериального давления опасно для плода.

Эффективность других методов терапии, таких как применение донаторов оксида азота, кислородной терапия при среднетяжелом гестозе, остается неподтвержденной.

При гестозе средней степени тяжести лечение сочетают с подготовкой к родоразрешению. Для подготовки плода к рождению назначают дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), что ускоряет созревание легких плода.

Досрочное родоразрешение обычно осуществляется путем кесарева сечения. При благоприятной акушерской ситуации возможно проведение родов через естественные родовые пути.

Очень важно правильно оценить степень тяжести гестоза и не принять тяжелую форму гестоза с атипичным течением за гестоз средней степени тяжести, при котором можно продолжить беременность в пределах 1-2 нед.

Для этого необходимо фиксировать внимание на сроке гес-тации, когда появились первые признаки гестоза, длительности его течения, степени ЗВУР плода, симптомах полиорганной патологии и на диагностике характера ДВС-синдрома (хронический, подострый, гиперкоагуляция, коагулопатия потребления).

Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение 3- 5 дней, после чего осуществляют клинико-лабораторную оценку состояния беременной и ее плода для решения вопроса о возможности продолжения беременности или досрочного родоразрешения.

Если решается вопрос о кесаревом сечении, то операцию проводят в плановом порядке под эпидуральной анестезией или эндотрахеальном наркозе.

Для проведения родоразрешения через естественные родовые пути необходимы условия:

- головное предлежание;

- относительно удовлетворительное состояние матери и плода, позволяющее с определенной уверенностью надеяться на благополучный исход родов;

- достаточная зрелость шейки матки (для чего используют введение препидила в виде, геля, содержащего проста-гландин Е2);

- полная соразмерность плода и таза матери;

- компенсированная форма ФПН;

- компенсированная недостаточность функции почек и печени.

При среднетяжелом гестозе головной мозг еще не вовлечен в патологический процесс.

В послеродовом (послеоперационном) периоде лечение гестоза продолжают не менее 1-2 сут.

3. Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию

Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение печени и др.) имеет одну цель - родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:

- интенсивная терапия;

- прерывание беременности;

- родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения;

- анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;

- полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения;

- профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде;

- продолжение лечения гестоза в первые 2-3 сут после родоразрешения.

Основой лечения являются программы инфузионно-транс-фузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль ЦВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.

При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седатив-ную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролепт-аналгезию (дроперидол, фентанил).

Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (про-медол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.

Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются:

- 6 % или 10 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов - 10 мл/кг в сутки;

- донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недостаток основного антикоагулянта - антитромбина III, нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты). Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600-800 мл;

- раствор глюкозы 10 % в дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода.

Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гес-тозом следующие.

- Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбумина).

- Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.

- Гипотензивная терапия по методу управляемой нормализации до безопасного уровня артериального давления (150/100-140/90 мм рт.ст.) с помощью вазодилататоров (ап-рессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид) или клофелина 0,01 % раствор 0,5-1,0 мл.

- Магнезиальная терапия. Первоначально 25 % раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в зависимости от среднего артериального давления) со скоростью 2 г/ч. На 2-е сутки сульфат магния 25 % - 10,0 мл вводится каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводится только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей.

При упорной гипертензии снижения артериального давления добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).

При исходном среднем артериальном давлении выше 130 проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг (5 % раствор 1 мл) пентамина растворяют в 200 мл 20 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин.

После снижения среднего артериального давления ниже 130 инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артериальным давлением в процессе лечения является 100.

Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (почасовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 мг до 80 мг лазикса в сутки.

Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизировать артериальное давление до уровня умеренной гипертензии (артериальное давление 150/100-140/90 мм рт.ст.), необходимо немедленно произвести быстрое и бережное родоразрешение.

Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких часов до 2-3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о родоразрешении.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед.) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут. в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют пренатальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.

Если срок беременности небольшой (30-32 нед) и существует крайняя необходимость в пролонгировании беременности, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмо-сорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.

Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей мочи, анализа крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, ЧДД) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.

Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.

Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения "синдрома нижней полой вены". До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6 % ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пла-стикатный контейнер самотеком из периферической вены. Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс - не менее 40 % от ОЦП. Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК - 500 мл и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л.

Незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяют включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10 % раствора альбумина.

После плазмафереза продолжается седативная, инфузионно-трансфузионная и гипотензивная терапия.

Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3-5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.

Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.

- Реополиглюкин - 400 мл с гепарином 2500 ME. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно каждые 6 ч. Фраксипарин вводят подкожно в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки.

- СЗП - 300 мл.

- Сульфат магния 25 % - 20 мл под контролем артериального давления (внутривенно капельно с 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия).

- Раствор ГЭК - 300 мл (со скоростью 100 мл/ч).

- Раствор глюкозы 20 % - 200,0 мл с аскорбиновой кислотой 5 % - 5,0 мл, витамином В6 - 5,0 мл и тренталом - 5,0 мл.

- Повторно СЗП - 300 мл.

- Эссенциале форте - 5,0 внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия.

- При низком содержании калия в плазме крови - хлорид калия 3,0 мг внутривенно.

Каждые 3-4 ч внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % - 5 мл.

Со 2-х суток лечения курс магнезиальной терапии: вводят внутримышечно 25 % раствор сульфата магния - 24,0 мл - каждые 6 ч.

Объем инфузионной терапии составляет до 2 л в сутки.

Далее на 3-й сутки объем вводимой жидкости снижают до 1-1,5 л или до 800 мл под контролем ЦВД и диуреза. Часть препаратов (антиагреганты, антигипоксанты, гепатопротекторы) вводят внутримышечно или в таблетированной форме.

При лечении больных с тяжелым гестозом нельзя применять большое количество кристаллоидных растворов из-за опасности перегрузки правых отделов сердца и отека легких.

Наиболее тяжелое течение гестоза наблюдается при гипопротеинемии (белка в плазме крови меньше 60 г/л), нарушение концентрационной функции почек. ЗВУР плода на 3 нед. и более (гиповолемия у матери), что соответствует снижению коллоидно-осмотического состояния (КОД 15 мм рт.ст.) и гипоосмолярности плазмы (270 мосмоль/кг Н2О и менее). Коррекция осмотических сдвигов проводится коллоидными растворами и очень постепенно, так как быстрая коррекция может вызвать тяжелые осложнения. У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни и нарушением жирового обмена чаще имеет место гиперосмолярность плазмы, что позволяет увеличить суточный объем растворов для гемодилюции до 800-1200 мл (сочетание растворов ГЭК 6 % с глюкозоновокаиновой смесью в соотношении 1:1). Оптимальная скорость введения - 150 мл/ч.

4. Лечение эклампсии

Лечение эклампсии является очень сложным процессом, который требует участия не только акушера-гинеколога, но и анестезиолога-реаниматолога.

Первые этапы лечения чаще всего являются уделом акушеров или врачей службы скорой помощи, так как приступ эклампсии может развиться дома, на улице, в общественном транспорте у беременных женщин, которые либо не посещали женскую консультацию, либо посещали редко и не выполняли назначения и рекомендации врача.

Если эклампсия возникла у беременной, находящейся в родильном доме, это всегда свидетельствует о недооценке истинной тяжести гестоза и несвоевременном родоразрешении, поскольку эклампсия таит в себе смертельную опасность.

Эклампсия является самым высшим, самым тяжелым проявлением гестоза, так же как и достоверным доказательством его наличия.

Эклампсия - это специфическое повреждение мозга при гестозе, когда одновременно пересекаются:

- критическое снижение мозгового кровотока;

- острая ишемия мозга;

- утрата ауторегуляции мозгового кровотока и потеря его независимости от общей, системной гемодинамики;

- цитотоксический отек мозга;

- острая энергетическая недостаточность, нарушение метаболизма (ацидоз, образование свободных радикалов);

- аноксическая деполяризация нейронов, которая влечет за собой нарушение клеточного ионного гомеостаза, когда неконтролируемый поток ионов кальция входит внутрь нейронов, происходит потеря электрической активности мозга (бессознательное состояние, кома), растормаживание отдельных структур мозга, выброс токсичных нейротрансмиттеров и стрессорных генов. Все это свидетельствует о весьма сложных механизмах, лежащих в основе патогенеза эклампсии, но которые объясняют ранее непонятные ее особенности, а именно:

- внезапность, молниеносность;

- сравнительную редкость возникновения;

- не всегда и не только как следствие тяжелой артериальной гипертензии;

- отсутствие эклампсии вне беременности и до 20 нед. гестации;

- определенная последовательность развития эклампсии: гестоз - длительно текущий, тяжелый - преэклампсия - потеря сознания - тонические и клонические судороги - постепенное выздоровление после родоразрешения или - необратимые изменения (смерть мозга, прогрессирующая недостаточность легких, почек, печени, острая кровопотеря).

- Основные положения в лечении эклампсии.

- Чем тяжелее гестоз, тем быстрее необходимо прекратить осложненную беременность по жизненным показаниям со стороны матери и/или плода.

- Если беременная перенесла приступ эклампсии, единственным правильным решением является немедленное родоразрешение. Метод зависит от паритета родов (первые, повторные) и от акушерской ситуации. Преимущественно - это кесарево сечение.

- Интенсивная терапия пациентки с эклампсией носит характер сердечно-легочной реанимации в сочетании с терапией, направленной на восстановление функций мозга (предупреждение повторных приступов).

- Лечение и родоразрешение производят в акушерском стационаре высокого риска, в отделении интенсивной терапии.

- Прежде всего должна быть установлена система для внутривенных вливаний.

- Все манипуляции (измерение артериального давления, катетеризация мочевого пузыря, акушерское исследование и др.) проводятся под наркозом и продолженной ИВЛ, чтобы сократить время гипоксии мозга и обеспечить оптимальную оксигенацию крови.

- Сразу налаживают мониторный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, оксигемометрии, определения парциального давления кислорода и углекислого газа в крови.

- Для определения ЦВД и осуществления длительной инфузионной терапии (не менее 2 сут.) стандартными мероприятиями являются катетеризация подключичной вены, а также катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза.

- В процессе многочасового лечения каждые 2-3 ч, а также непосредственно при поступлении, перед и после родоразрешения контролируют:

- показатели крови - гематокритное число, гемоглобин, электролиты, содержание в плазме белков (альбуминов), глюкозы;

- коллоидно-осмотическое давление плазмы, осмоляльность плазмы и мочи;

- гемодинамические параметры;

- кровопотерю.

- При эклампсии и постэклампсической коме необходимо прежде всего обеспечить хорошую оксигенацию крови, что является первостепенной задачей. ИВЛ проводят в течение нескольких часов или даже суток (не менее двух), что определяется состоянием родильницы, эффективностью проводимой корригирующей терапии.

Не вдаваясь в подробности действий анестезиолога-реаниматолога, следует подчеркнуть, что ИВЛ начинают с гипервентиляции 100 % кислородом с положительным давлением на выдохе.

Доказательством адекватной альвеолярной вентиляции является уровень парциального давления углекислого газа в артериальной крови, равный 25-35 мм рт.ст., а свидетельством адекватной оксигенации крови уровень Р0г в артериальной крови, равный 100 (как минимум 80) мм рт.ст.

КОС оценивают по рН артериальной крови и избытку оснований (нормограмма Зиггаарда - Андерсена), рН артериальной крови поддерживают на уровне 7,3-7,6. К стандартным мероприятиям, направленным на лечение эклампсии (восстановление функции мозга), относятся:

- оптимизация дыхательной и сердечно-сосудистой функции;

- осторожные мероприятия по устранению гемодинамических, гиповолемических, гемостазиологических и метаболических нарушений;

- улучшение основных функций печени (детоксикационная) и почек (выделительная);

- восстановление ауторегуляции мозгового кровотока, обеспечение энергетической потребности мозга, постепенное уменьшение цитотоксической отечности мозговой ткани.

Следует принимать во внимание, что поврежденные нейроны головного мозга в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока и недостаточной перфузии становятся необычайно чувствительны не только к внешним раздражителям (боль, громкий звук, яркий свет), но и к перепадам артериального давления, нестабильной гемодинамике, гипо- или гиперволемии, острой анемии.

В процессе лечения эклампсии следует избегать любой гипотонии (снижения систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.), а также и выраженного повышения систолического артериального давления (выше 160 мм рт.ст.). Для стабилизации мозгового кровотока большее значение имеет систолическое, нежели диастолическое, давление. Для миокарда, напротив, наиболее существенным является уровень диастолического давления.

Оптимальным является нормотензия или умеренно повышенная, но стабильная гипертензия, отражением которой является среднее артериальное давление. В процессе лечения оно должно составлять 100-103, что эквивалентно систолическому давлению 120-130 мм рт.ст. Допускается умеренная кратковременная гипертензия в пределах среднего артериального давления 110.

К оптимальным ориентировочным параметрам в процессе лечения эклампсии относятся:

- показатель гематокритного числа в пределах 25-30 %;

- нормальное содержание эритроцитов;

- коллоидно-осмотическое давление плазмы выше 15 мм рт.ст.;

- содержание альбуминов крови 3 г/л и выше;

- осмоляльность плазмы 280 ммоль/л;

- уровень белка крови 5,5 ммоль/л и выше;

- почасовой диурез не ниже 30 мл/мин (норма 60 мл/ч и выше);

- ЦВД в пределах 6-10 мм водн.ст.

Концепция, выдвинутая Sofar в 70-х годах "Мозг слишком хорош, чтобы умирать", основывается на обратимости возникших вторичных патологических изменений в его нейронах.

Действительно, своевременное и адекватное лечение больных с эклампсией позволяет не только сохранить жизнь матери и плода, но и полностью вернуть здоровье, работоспособность и бывшее "качество жизни".

Хотя мозг и представлен как самая поздняя ступень филогенетического развития жизни на земле, на самом деле он хорошо защищен многократно дублирующими системами, которыми он же и управляет.

При сокращении времени аноксии до 5 мин и гипоксии до 30 мин достаточная и быстрая оксигенация и энергетическое обеспечение глюкозой восстанавливают функции мозга полностью.

Обязательным компонентом лечения эклампсии является магнезиальная терапии. Одномоментное вводят от 2 до 4 г сульфата магния в виде 25 % раствора в количестве 20 мл, разведенных в 200 мл реополиглюкина в течение 30 мин под контролем скорости снижения артериального давления, которое измеряют каждые 5 мин. Это первая, так называемая нагрузочная, доза.

Последующие дозы магнезиальной терапии составляют 1- 2 г/ч. 25 % раствор сульфата магния в количестве 20-30 мл растворяют в 500 мл реополиглюкина и вводят в течение часа, регулируя количество капель в минуту в зависимости от артериального давления. Длительность магнезиальной терапии составляет 2 сут. Реополиглюкин необходим для снижения вязкости крови.

Одновременно с магнезиальной терапией вводят растворы глюкозы. Глюкоза является единственным субстратом для метаболизма мозга, она полностью метаболизируется клетками мозга путем гликолиза и в цикле трикарбоновых кислот.

Мозг использует глюкозу в качестве единственного источника энергии. При аэробном расщеплении одной молекулы глюкозы образуется 36 молекул АТФ, а при анаэробном пути окисления синтезируется только 2 молекулы АТФ вместе с молочной кислотой. Поэтому мозгу нужен кислород.

Клеткам мозга требуется постоянное обеспечение АТФ для поддержания их целостности и главного внутриклеточного катиона - ионов калия - внутри нейронов и главных внеклеточных катионов-ионов натрия и кальция - снаружи клетки.

Большинство механизмов, выравнивающих нарушенный ионный гомеостаз в клетках мозга, является энергозависимым. Поэтому вместе с растворами глюкозы вводят 1 мл АТФ (повторяют каждые 2-3 ч).

Перед родоразрешением, которое следует производить сразу после относительной стабилизации гемодинамики, необходимо введение раствора свежезамороженной плазмы.

Следует продолжить ее введение во время и после операции. В сутки необходимо ввести не менее 1,5-2,0 л СЗП.

- Экстренные задачи лечения эклампсии

- Первое и главное - оксигенация кислородом для снижения длительности гипоксии мозга.

- Введение седативных и наркотических средств, чтобы предупредить повторные приступы эклампсии.

- Начать магнезиальную терапию, оказывающую целенаправленное воздействие на нарушенный ионный гомеостаз.

- Ввести 20 % раствор глюкозы в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида для энергетического обеспечения мозга.

- Первая помощь и лечение больных с эклампсией

- В момент судорожного припадка необходимо уложить больную на ровную поверхность, придать пациентке фаулеровское положение с приподнятым на 10-30° головным концом, ввести роторасширитель и язык держатель.

- Освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, а также других механических повреждений, которые возможны во время клонических судорог.

- Аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

- При восстановлении спонтанного дыхания дать чистый кислород. При длительном апноэ показано вспомогательное дыхание с помощью аппарата Амбу или дыхательной маски.

- При остановке сердца показан закрытый массаж сердца.

- Сразу после приступа следует ввести внутривенно седуксен 2,0 мл 0,5 % раствора, дроперидол 1-2 мл 0,25 % раствора, промедол 1,0 мл 2 % раствора.

- Все дальнейшие мероприятия вплоть до перехода на ИВЛ проводят под закисно-кислородным наркозом.

- Дальнейшие неотложные задачи лечения эклампсии.

- Поддержание оптимальной оксигенации - длительная ИВЛ.

- Нормализация среднего артериального давления как эквивалента снижения общего периферического сосудистого сопротивления:

- продолжение магнезиальной терапии;

- дополнительное введение одного из гипотензивных средств.

- Стабилизация систолического артериального давления в режиме нормотензии или умеренной гипертензии.

- Восстановление ауторегуляции мозгового кровотока и непроницаемости гематоэнцефалического барьера.

- Постепенное устранение гиповолемии и гипопротеинемии.

- Родоразрешение (путем кесарева сечения).

Для дальнейшего лечения эклампсии необходима срочная оценка функционального состояния почек, печени, системы гемостаза, легких, динамики артериального давления, пульса, состояния глазного дна, оценка неврологического статуса. На фоне ИВЛ поддерживают состояние некоторого расслабления (неполная релаксация) с помощью небольших доз релаксантов. После благополучной операции кесарева сечения управляемую вентиляцию легких проводят не менее 2-4 ч, по показаниям несколько суток.

Магнезиальную терапию проводят не менее 2 сут, первоначально - внутривенно, далее внутримышечно. Через 12-24 ч после приступа сульфат магния вводят внутримышечно: 25 % теплый раствор - 24,0 мл через каждые 6 ч. На курс - 6 г сухого вещества. Сульфат магния вводят вместе с 5,0 мл 0,5 % раствора новокаина в верхнее наружный квадрант ягодицы на глубину 5 см.

Если пациентка уже в сознании, предварительно проводится нейролептаналгезия (седуксен, дроперидол, димедрол). Магнезиальная терапия является необходимой для лечения эклампсии, но далеко не достаточной.

Если артериальная гипертензия сохраняется в течение 30 мин после начала магнезиальной терапии, необходимо дополнительное введение одного из гипотензивных препаратов (лабеталол, клофелин, гидралазин).

Стабилизация систолического артериального давления поддерживается не только с помощью введения одного из перечисленных гипотензивных препаратов, но и с помощью вазопрессоров (допамин, добутамин), если возникнет гипотония, что позволяет уравнивать их альфа- и бета- стимулирующие действия. При нарушении ауторегуляции мозгового кровотока в процессе медикаментозного воздействия возможны перепады артериального давления.

Препараты вводят строго дозированно с помощью микро-перфузаторов (линеомат). Дозировка допамина 1-3 мкг/мин вызывает периферическую вазодилатацию и увеличение кровотока в почках и в мозговых сосудах. Средние дозы препарата 5-10 мкг/мин активируют Р - адренергические рецепторы, которые увеличивают сердечный выброс. Большие дозы свыше 20 мкг/мин обладают преимущественно адренергическим действием, которое заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС. При лечении больных с эклампсией применяют только малые дозы препаратов вазопрессорного действия. Должны быть восстановлены гемостаз и объем циркулирующей крови, чтобы поддержать ЦВД в приемлемых параметрах. С этой целью вводят СЗП по 250-300 мл (суточная доза 1,5-2,5 л), одновременно низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гидрооксиэтилированный крахмал (ГЭК) по 250-500 мл внутривенно, которые восстанавливают проницаемость капилляров, закрывая поры в стенках сосудов, снижают активность комплемента, не обладают аллергическим действием, долго циркулируют в крови, увеличивают ОЦК, тем самым уменьшая отек головного мозга.

Сегодня ГЭК относят к препаратам первого выбора при критических состояниях, связанных с гиповолемией.

К препаратам коллоидного плазмозамещающего ряда относят инфукол ГЭК 6 % или 10 %, который служит универсальным средством для возмещения ОЦК при коллоидно-осмотическом давлении ниже 25-20 мм рт.ст.

Гемодилюция способствует улучшению реологических свойств крови, восстановлению микроциркуляции, повышению доставки кислорода к органам (мозгу, почкам, печени) и тканям, снижению эндогенной интоксикации.

Нельзя применять низкомолекулярные декстраны при низком показателе гематокритного числа.

Как только удалось нормализовать среднее артериальное давление, стабилизировать систолическое давление, обеспечить устранение гиповолемии (ЦВД не ниже 6 мм водн.ст.), необходимо произвести немедленное быстрое и бережное родоразрешение.

После родоразрешения лечение родильницы продолжают.

- Дальнейшие дополнительные задачи лечения больных с эклампсией

- Профилактика отека легких. Отек легких диагностируют серийным определением парциального давления кислорода артериальной крови при дыхании 100 % кислородом, а также с помощью аускультации и рентгенографии грудной клетки. Для его предупреждения коллоидно-осмотическое давление (КОД) поддерживают на уровне 25 мм рт.ст. При низком КОД рекомендуют введение альбумина.

- При тяжелом состоянии пациентки используют корти-костероиды: метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг с последующим введением 0,5 мг/кг через 6 ч или дексаметазон в дозе 0,2 мг/кг с последующим введением 0,1 мг/кг через 6 ч. Далее дозу кортикостероидов постепенно уменьшают в течение 48-72 ч.

- Мозг нуждается в энергетическом обеспечении глюкозой и АТФ. С этой целью в процессе лечения необходимо вводить 10-20 % растворы глюкозы в количестве 30 мл/кг в сутки (соответственно рассчитывают дозу инсулина). При необходимости в раствор добавляют калий и витамины (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, витамин В6), а также 1-2 мл АТФ.

- Количество введенной жидкости сопоставляют с почасовым и общим диурезом.

В связи с тем что объемы инфузионной терапии значительные, вводят осмотические диуретики (фуросемид) в дозе до 80 мг/сут.

- Для коррекции системы гемостаза после родоразрешения начинают антиагрегантную терапию, которая в силу своего действия улучшает перфузию мозга. Трентал в дозе 0,1 г (одна ампула) растворяют в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно в течение 3 ч.

В последующие 2-е и 3-й сутки лечения доза трентала увеличивается до 0,2-0,3 г. Но медленная скорость введения сохраняется, так как она наиболее целесообразна при повреждении мозга в периоде восстановления его функции.

- Проведение контроля за восстановлением функции мозга. Оценка глубины комы по шкале оценки комы Глазго или Глазго-Питтсбургской шкале.

- Если коматозное состояние больной продолжается свыше 6-12 ч, ведение этих больных усложняется. Необходимо участие невропатолога или даже нейрохирурга.

Итак, в процессе лечения и родоразрешения больных с эклампсией и пост эклампсической комой необходимо поддержание стабильного артериального давления или несколько повышенного систолического до цифр 140-150 мм рт.ст.;

- проведение умеренной гипервентиляции, умеренной гипероксии;

- введение петлевых диуретиков;

- нормализация содержания в крови глюкозы, нормальная осмоляльность плазмы, которая может значительно повышаться при выраженной гипергликемии и уремии.

В последующие дни послеродового (послеоперационного) периода применяют вазоактивные препараты, позволяющие устранить остаточные явления перенесенной эклампсии. К ним относятся кавинтон, сермион, инстенон.

Кавинтон вводят по 1-2 мл (5-10 мг), растворяя в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельное медленно в течение 2 ч. Курс 5 дней.

Сермион - 4 мг (1 ампула) растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят внутривенно в течение 30 мин два раза в сутки в течение 3 дней. Нельзя одновременно назначать сермион и кавинтон.

Инстенон вводят по 2,0 мл внутривенно капельно, растворяя препарат в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Все эти препараты стабилизируют ауторегуляцию мозгового кровотока, нормализуют клеточный метаболизм, улучшают восстановительные процессы, ограничивают до минимума повреждающие последствия церебральной ишемии.

В последние годы для лечения критических состояний, связанных с тяжелым гестозом, используют плазмаферез, при котором дискретно удаляют 700-900 мл плазмы с последующим ее замещением растворами альбумина, 6 % и 10 % растворами ГЭК, а также СЗП. Использование методов активной детоксикации позволяет повысить качество медицинской помощи, казалось бы, в самых безнадежных ситуациях.

К новейшим и перспективным мероприятиям по оценке внутричерепного гомеостаза относят следующие:

1. Непрерывный компьютерный анализ ЭЭГ.

2. Измерение мозгового кровотока и метаболизма мозга по показателям образца венозной крови, оттекающей от мозга.

3. Компьютерную томографию (КТ).

4. Магнитно-резонансную томографию (МРТ).

5. Измерение электрического сопротивления (импеданс) мозговой ткани, позволяющее определить переход внеклеточной жидкости внутрь клеток.

6. Исследование рН спинномозговой жидкости (в норме 7,3), содержание лактата (в норме 1,5-2,0 моль/мл) и специфического для повреждения клеток мозга фермента КФК-ББ.

К сожалению, стандарты исследования состояния мозгового кровотока и других показателей повреждения мозга, известные невропатологам (Е. И. Гусев, Петер Сафар и др.), еще не нашли своего внедрения в акушерской практике.

В заключение этой главы приводим высказывание ведущего акушера-гинеколога России В. Н. Серова о том, что "Эклампсия - критическое состояние у акушерской больной на фоне болезни адаптации (эклампсия), сопровождающееся судорогами и комой, развитие которых обусловлено не только самой беременностью".

В свою очередь нам хотелось бы подчеркнуть, что эклампсия - это высшее и конечное проявление тяжелого гестоза, так как в патологический процесс в конечном итоге вовлечен головной мозг, определяющий интегральное и регулирующее влияние на организм. Нарушение жизнедеятельности клеток головного мозга таит в себе смертельную опасность для жизни женщины-матери.

Эклампсию всегда необходимо предупреждать, так как профилактика эффективнее лечения. гестоз акушерский лечение

Гестоз начинается с патологического воздействия специфических белков головного мозга плода и завершается губительным повреждением головного мозга матери. Впрочем, чаще всего положение спасает сама природа, которая оберегает мозг многократными линиями защиты, хотя нельзя исключить и добрые намерения и действия врача.

Размещено на Allbest.ru

...