Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Амурская Государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Дата курации:15.03.13-18.03.13

Благовещенск

2013

Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст:

Место жительства:

Место работы:

Дата госпитализации:

Предварительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия. ФКII. Желудочковая экстрасистолия II гр. гр. по Биггеру. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск IV.ХСН II A.ФК II.

Жалобы

Жалобы на момент поступления: на сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в лопатку, длящиеся в течении 4-6 минут, возникающие после психоэмоционального перенапряжения, физической нагрузки, купирующиеся приёмом нитроглицерина, одышку при физической нагрузке, учащённое сердцебиение, повышение АД до 170 и 100 мм рт.ст сопровождающееся головной болью ноющего характера в области затылка, шумом в ушах, снижение памяти.

Жалобы на момент курации: одышку при ходьбе, учащенное сердцебиение, слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с июня 2011 года, когда перенёс ишемический инсульт. Проходил лечение в РСЦ неврологии АОКБ с диагнозом: Ишемический инсульт в левой СМА с образованием инфаркта в левой теменной доле слева(по данным КТ).Легкий правосторонний гемипарез. После инсульта стал отмечать сжимающие боли в области сердца и повышение АД до 160 и 100 мм.рт.ст. В декабре 2011 года был направлен к кардиологу АОП.В январе 2012 года проходил стационарное лечение в кардиологическом отделение АОКБ, выписан в удовлетворительном состоянии. Принимал нитроглицирин (во время приступов),энап. В течении последних 3-х месяцев стал отмечать ухудшение состояния- боли беспокоят чаще и интенсивнее, одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, повышение АД до 170 и 100 мм.рт.ст в связи с чем был госпитализирован в кардиологическое отделение АОКБ для дообследования и коррекции лечения.

Anamnesis vitae

Вредные привычки: нет

Перенесённые заболевания: ОРВИ, Ишемический инсульт в левой СМА(от 06.2011).

Операций и травм не было.

Наследственный анамнез ГБ, ИБС по материнской линии.

СПИД, туберкулёз и венерические заболевания отрицает.

Болезнь Боткина - отрицает.

Аллергологический анамнез: Не отягощен

Гемотрансфузий не было.

Status praesens

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Рост 175. Вес 70кг.Кожный покров обычной окраски, чистый, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно.

Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена.Тонус мышц сохранён. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костно-суставная система без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. ЧДД 17 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно учавствуют в акте дыхания.

Перкуторно: над всей поверхностью лёгких ясный легочной звук.

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Заключение: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено.

Система органов кровообращения.

Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Ориентировочно локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, средней высоты и силы, резистентный.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - по правому краю грудины

Верхняя - на уровне верхнего края III межреберья

Левая -1 см внутри от левой среднеключичной линии

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушенны, аритмичные.Систоло- диастолический шум во всех точках аускультации с эпицентром на аорте. Пульс 68 в минуту. ЧСС 68 в минуту. АД 130 и 80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Заключение: В результате проведенного обследования системы органов кровообращения выявлены следующие изменения: Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Систолодиастолический шум во всех точках аускультации с эпицентром на аорте.

Органы пищеварения

Ротовая полость санирована, язык чистый, влажный. Живот правильной формы, обе половины симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Пупок втянутый. Венозная сеть не выражена. Аускультативно - кишечные шумы активные. Перкуторный звук над всей поверхностью живота тимпанический.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: без особенностей.

Селезёнка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову 9*8*7. Край печени мягкий, гладкий, безболезненный, острый располагается по краю реберной дуги.

Заключение: В результате проведенного осмотра системы органов пищеварения патологии не выявлено.

Органы мочевыделения.

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Заключение: В результате проведенного осмотра системы органов мочевыделения патологии не выявлено.

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия. ФКII.Желудочковая экстрасистолия II гр. гр. по Биггеру. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск IV.ХСН II A.ФК II. Дислипидемия.

Сопутствующий диагноз: Ишемический инсульт в левой СМА (от 06.2011) с образованием инфаркта в теменной доле слева. Анизорефлексия справа.

План обследования

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови (ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ПТИ, глюкоза, мочевина, креатинин, фибриноген, АЧТВ)

Анализ мочи.

Инструментальные методы исследования:

1.ЭКГ

2.Рентгенография сердца в 3-х проекциях

3.ХМЭКГ

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 12.03.2013

Эритроциты- 4,5х10^12/л

Hb- 132 г/л

Цвет. показатель- 0,95

Лейкоциты- 6х10^9/

базофилы-1%

палочкоядерные- 6%

сегментоядерные- 55%

Лимфоциты- 30%

Моноциты- 8%

CОЭ- 8 мм/ч

Заключение: Клинический анализ крови соответствует норме.

2.Биохимический анализ крови от 12.03.2013

Глюкоза - 5,1 ммоль/л

Холестерин - 6,4 ммоль/л

ЛПНП - 5,1 ммоль/л

ЛПВП - 1,7 ммоль/л

ТГ- 3,3 ммоль/л

Мочевина- 5,1 ммоль/л

Креатинин - 110 мкмоль/л

Фибриноген- 3,32 г/л

Протромбиновый индекс 95%

АЧТВ - 20,1

Заключение: В биохимическом анализе крови наблюдается увеличение холестерина, ЛПНП, ТГ (дислипидемия).

3.Анализ мочи от 12.03.2013

Цвет соломенный

Прозрачность полная Относительная плотность 1020

Белок НЕТ

Сахар НЕТ

Желчные пигменты НЕТ

Лейкоциты НЕТ

Эпителий плоский НЕТ

Заключение: Общий анализ мочи соответствует норме.

Результаты инструментальных методов исследования:

1.ЭКГ от 12.03.2013

Синусовый ритм ЧСС 66 в минуту. Ишемия субэпикарда боковой, верхушечной, заднебазальной областей.

2.Рентгенография сердца в 3-х проекциях от 14.03.13

Рентгенографические признаки увеличения левого желудочка.

3.ХМЭКГ от 28.02.2013

Синусовый ритм с ЧСС от 55 до 143(средняя 82) уд в минуту. Желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan.Регистрируется патологическое число желудочковых аритмий(«дневной» тип аритмий). Одиночные желудочковые экстрасистолы 93 за сутки. Имеются выраженные исходные изменения сегмента ST.Во время эпизодов ишемического смещения сегмента ST пациент испытывал следующие ощущения: одышка - в 1, слабость в 1 случаях. Во время 2-х нагрузок из 3-х возникли ишемические изменения ЭКГ. Пороговый объём выполненной работы соответствует 2 ФК.

Обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании следующих синдромов:

1.Ангинозный( ноющие боли в области сердца, с иррадиацией в лопатку, длящиеся в течение 4-6 минут, возникающие после психоэмоционального перенапряжения, физической нагрузки, купирующиеся приёмом нитроглицерина).

2. Кардиальный (одышка при физической нагрузке)

3. Нарушения ритма (по данным аускультации тоны сердца аритмичные, по данным ХМЭКГ- желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan. Регистрируется патологическое число желудочковых аритмий. Одиночные желудочковые экстрасистолы 93 за сутки.)

4. Артериальной гипертензии( повышение АД до 170 и 100 мм. рт.ст на протяжении 3 -х месяцев сопровождающееся ноющей головной болью в области затылка, шумом в ушах. Факторы риска у данного больного (возраст старше 55 лет; дислипидемия(ХС- 6,4 ммоль/л; ЛПНП - 5,1 ммоль/л; ТГ- 3,3 ммоль/л); наследственность - у матери ГБ, ИБС). Поражение органов мишеней: головной мозг, сердце. Ассоциированные клинические состояния: Ишемический инсульт в левой СМА, стенокардия, ХСН.)

5. Сердечной недостаточности (по данным рентгенографии - увеличение левого желудочка).

6. Дисциркуляторной энцефалопатии (снижение памяти)

Дневники курации

16.03.13	Жалобы на одышку при ходьбе, слабость.Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров чистый, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧД 18 в мин. Пульс 66 уд/мин.ЧСС 66 в мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст Тоны сердца приглушены,аритмичные. Живот мягкий, безболезненный.Стул, мочеиспускание в норме.
18.03.2013	Жалобы на одышку при ходьбе. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожа чистая, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧДД 17 в мин. Пульс 72 уд/мин. ЧСС 72 в мин.АД 120 и 70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Этапный эпикриз

Больной поступил в кардиологическое отделение АОКБ 11.03.2013 с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия. ФКII. Желудочковая экстрасистолия II гр. гр. по Биггеру. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск IV.ХСН II A. ФК II. Дислипидемия. Сопутствующий диагноз: Ишемический инсульт в левой СМА (от 06.2011)с образованием инфаркта в теменной доле слева. Анизорефлексия справа. Диагноз был выставлен на основании следующих синдромов: ангинозный, кардиальный, нарушения ритма, артериальной гипертензии, сердечной недостаочности, дисциркуляторной энцефалопатии. Диагноз был подтвержден следующими методами: лабораторными(биохимический анализ крови), инструментальными (ЭКГ, рентгенография сердца в 3-х проекциях, ХМЭГ). Больному планируется лечение: антиаритмики, дезагреганты, статины, антиоксиданты, антиангинальные препараты. Рекомендовано соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров, поваренной соли, ограничить приём жидкости до 1-1,5 л, ограничение физической нагрузки, избегать эмоционального перенапряжения.

Этиология и патогенез основного заболевания

Этиология:

Поскольку наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, то в основе факторов ее развития лежат те же факторы, что и при атеросклерозе.

Наследственная предрасположенность

Дислипопротеинемии

Артериальная гипертензия

Курение

Сахарный диабет

Провоцирующие факторы:

Физическая нагрузка

Эмоциональное перенапряжение

Вторичные факторы:

Ожирение

Пол

Возраст

Патогенез:

Как уже было сказано, у большинства больных заболевание возникает на фоне измененных атеросклерозом коронарных артерий. Основной патоморфологический механизм: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарного кровотока удовлетворить их. Возникновению этого несоответствия способствуют следующие патогенетические механизмы:

Органическая обструкция коронарных артерий атеросклерозом, кроме того извращается реактивность артерий, отмечается их повышенная чувствительность к факторам внешней среды.

Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма, путем стимуляции б-адренорецепторов.

Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к высокому выбросу в кровь катехоламинов, избыточный уровень которых вызывает кардиотоксическое действие.

Повышение продукции эндотелием артерий прокоагулянтных веществ и факторов, спазмирующих артерии и повышающие агрегацию тромбоцитов, недостаточная продукция простоциклина.

Повышенная продукция тромбоцитами тромбоксана, повышенная агрегация тромбоцитов и вызывающие спазм коронарных артерий.

Повышенная агрегация тромбоцитов, развитие микроагрегатов, циркулирующих в микроциркуляторном русле

Синдром обкрадывания - этот механизм имеет место у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и развитыми коллатералями. Во время нагрузки усиливается кровоток, в результате вазодилатации, это происходит в непораженном миокарде, что сопровождается снижением кровотока в участках, снабжаемых пораженными атеросклерозом артериями.

Дифференциальный диагноз

курация клинический диагноз патогенез

Необходимо проводить с вегетативным кардионеврозом, остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника.

1. Вегетативный кардионевроз: У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Около половины больных жалуются на боли в перикардиальной зоне. У них часто возникает неадекватная лабильность, драматическое преувеличение своих ощущений. Боль усиливается после психоэмоционального и физического перенапряжения, но не проходит в покое, после приема нитроглицерина.

2. Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника: Иногда вызывает резкую боль в грудной клетке, которая провоцируется движениями шеи или спины, переменой положения тела. Боли распространяются по задней поверхности руки с вовлечением большого и указательного пальца.

Лечение

1.Режим общий.

2.Диета ОВД

3.Аниаритмические препараты, антиангинальные препараты,статины, дезагреганты, антиоксиданты.

1)Rp: Tab. Monocinque 0,02 N 20

D.S. По одной таблетке 1 раз в день 3-6 недель, затем перерыв на 3-5 дней.

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальный препарат.

Снижает преднагрузку (за счет расширения периферических вен) и постнагрузку (за счет снижения ОПСС), уменьшает потребность миокарда в кислороде. Расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспределению в ишемизированные области, уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок.

2)Rp: Tab.Carvediloli 0,0125 N 30

D.S.по 1 таблетке 2 раза в день

Неселективный блокатор бета-адренорецепторов. Является также селективным блокатором альфа-рецепторов. Не имеет внутренней симпатомиметической активности. Снижает общую предсердечную нагрузку за счет избирательного блокирования альфа-адренорецепторов. За счет неселективной блокады бета-адренорецепторов наблюдается подавление ренин-ангиотензиновой системы почек (уменьшение активности плазменного ренина), уменьшение артериального давления, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Блокируя альфа-рецепторы, карведилол расширяет периферические сосуды, за счет чего уменьшается сосудистое сопротивление.

3)Rp: Tab.Lovastatini 0,02 N 20

D.S. 1 таблетка в день

Гиполипидемическое средство из группы статинов, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

4)Rp: Sol. Medomexi 100 ml

D.t.d.N 10

S:для внутривенного введения, предварительно растворив в изотоническом растворе хлорида натрия, 2 раза в сутки

Антиоксидантный препарат. Механизм действия обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Препарат ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность фермента супероксиддисмутазы, повышает соотношение липид-белок в клеточной мембране, стабилизирует мембраны клеток крови, уменьшает вязкость крови, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов.

5)Rp: Tab.Aspirini 05 N 10

D.S. 1/4 таблетки в день

Антиагрегант. ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя синтез тромбоксана _А2 в тромбоцитах.

Прогноз

Прогноз жизни относительно благоприятный. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.

Литература

1. Внутренние болезни Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, А.И.Мартынов 2009

2. Лекарственные средства М.Д. Машковский 2010

Размещено на Allbest.ru

...