Токсокароз: проблемы диагностики и терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТОКСОКАРОЗ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Гунякова В.К, Кутенкова Е.В

В Российской Федерации в настоящее время сложились условия, которые способствуют росту паразитарных заболеваний. Ежегодно в стране регистрируется от 1,2 до 1,5 миллиардов случаев заболеваний паразитарными болезнями, среди которых нередко обнаруживается токсокароз. Токсокароз вызывает поражение внутренних органов, порой с необратимыми последствиями и влияет на репродуктивную функцию (невынашиваемость беременности, бесплодие) [1,3,6,7].

Токсокароз относится к гельминтозам, вызываемый личинами аскарид собак (Toxocara canis) с преобладанием пораженности у щенят. Бродячие собаки, особенно в городах, обусловливают высокую обсемененность яйцами токсокар. Половозрелые гельминты паразитируют в кишечнике собак. Неинвазионные яйца токсокар выделяются с фекалиями животных и загрязняют внешнюю среду. Созревание их происходит во внешней среде в течение 15-20 дней (при оптимальных условиях).

Увеличению числа случаев токсокароза способствует загрязнение почвы яйцами токсокар. Инфицирование человека токсокарами происходит через шерсть животных при контакте с ними, употреблении мяса (особенно диких животных), подвергнутого недостаточной термической обработке или в сыром виде (чаще строганина), обсеменении яйцами токсокар овощей, фруктов, продуктов [7]. Из яиц, попавших в пищеварительный тракт человека, в верхнем отделе тонкой кишки созревают и выходят личинки, которые гематогенным путем попадают в портальный кровоток. Далее личинки из печени током крови заносятся в легкие, легочные вены (через капиляры) и по большому кругу крововобращения мигрируют по всему организму, поражая мозг, глаза, печень, селезенку, сердце, поджелудочную железу, мышцы и другие органы и системы. Возможно также проникновение токсокар в бронхиолы и ротоглотку (по трахеобронхиальному дереву). При повтороном заглатывании личинок в желудочно-кишечном тракте частично происходит их гибель. Личинки, осевшие в тканях, не растут, постепенно огружаются гранулемами, что обеспечивает их длительнцую жизнеспособность организме человека в течение нескольких месяцев и даже лет.

В условиях сниженного иммунитета возможно рецидивирующее течение токсокароза, которое также обусловлено периодическим возобновлением миграции личинок токсокар.

Трудности клинической диагностики токсокароза связаны не только с многообразием клинических проявлений, отсутствием возможности серодиагностики, но и недостаточными знаниями врачами клиники данного заболевания. Кроме этого практически не учитывается положительный эпидемиологический анамнез, результаты лабораторных исследований (анализ периферической крови с наличием повышенного содержания эозинофиллов, данные УЗИ орагнов брюшной полости), и больной нередко в течение многих лет лечится по поводу рецидивирующего бронхита, бронхиальной астмы, аллергоза, крапивницы, дискинезии желчных путей, гепатита и др. заболевания.

Ведущими в лабораторной диагностике токсокараза являются иммунологические тесты. Диагностически значимыми титрами антител считаются 1:400 и выше, определяемые методом иммуноферментного анализа [2,7], однако в виду малого поступления возбудителя в организм, образования капсул, титр антител к антигену токсокар нередко бывает низким (1:100). При наличии клинических симптомов заболевания, эозинофилии в периферической крови и обнаружении антител к токсокарам принимается решение о лечении пациентов.

Целью работы явилось изучение особенностей клиники и комплексной терапии токосокароза у взрослых на современном этапе.

Под наблюдением находился 61 взрослый от 20 до 73 лет, из них мужчин было 26 (42,6%), женщин - 35(57,4%) человек. По возрасту больные распределились следующим образом: преобладала группа больных от 40 до 50 лет, что составило 1/3 (34,4%) от числа наблюдавшихся (21 человек). Лиц старше 50 лет было 15 (24,6%) человек, пациентов 30-40 и 20-30 лет было поровну: 21,7% (13 человек) и 19,7% (12 человек) от числа обратившихся в консультативно-диагностический центр Красноярской медицинской академии на базе ЦНИЛ за последний год ( с апреля 2004 года).

Чаще у больных наблюдалась моноинфекция токсокароза (34 случая), у остальных пациентов он сочетался с другими паразитарными заболеваниями: лямблиозом - у 21 (34,5%), описторхозом - у 4 (6,5%) , дифиллоботриозом - у 1 (1,6%), трихинеллезом - у 1 ( 1,6%).

Положительный эпидемиологический анамнез обнаружен у 15(24,%) пациентов: 7 имели в доме кошку или собаку, 3 употребляли в еду строганину (мясо) или пробывали фарш, у 2 больных клинические проявления появились после земляных работ, у 3-х - после употребления огородных культур в немытом виде.

Острое течение токсокароза выявлено у 17 (27,9%) больных, у 11 (18,0%) пациентов продолжительность токоскароза установить не удалось. Примерные сроки болезни установлены у 33 (54,0%) больных, чаще они были до года - у 15 (24,7%), несколько реже - до 3-х (8,2%) лет, с одинаковой частотой до 2 (6,5%) и 4-5 лет (6,5%), 5-10 лет и выше 10 лет по 3 (4,9%) и 2(3,3%) случая соответственно.

Клнические проявления токсокараза носили разнообразный характер. Нередко у одного пациента было по 2 жалобы (15), по 3 жалобы (16), 4 жалобы (10), и только 14 больных преъявляли по одной жалобе. С наибольшей частотой больные отмечали сыпь на коже ( 28 человек), у 13(21,3%) больных были периодические боли в правом подреберье, у 11 (18,0%) больных - длительный, порой мучительный (не приносящий облегчения после лечения), кашель или насморк, у 10(16,9%) пациентов отмечались боли в мышцах, у 5(8,2%) человек - судорожные подергивания, симптомы интоксикации (тошнота, головная боль слабость, недомогание) обнаруживали у 19 пациентов. У 9(14,8%) больных преиодически отмечался зуд кожи. Жаболы на снижение зрения преждъявляли 6 (9,8%) пациентов, 4 (6,5%) - на боль в горле, 3- боль в животе и суставах. Редко отмечали потливость (2), изжогу (2), снижение памяти (2), головокружение (2), одышку (2), чувство жара в печени, (2) сухость во рту (2), слезотечение (2) и нарушение стула (2) человека). Еще реже (по 1 случаю) у пациентов сохранялся длительный субфебриллитет, отмечался запах изо рта, запоры, боль в груди, сонливость, апатия, резь в глазах, повышенное слюноотделение, отрыжка.

Почти у половины больных (45,0%) обнаруживали высыпания на коже (чаще на спине, лице, грудной клетке, реже- верхних и нижних конечностях). При пальпации у 19 (31,1%) больных отмечено увеличение печени, из них у 8 пациентов токсокароз сочетался с лямблиозом. Чаще была увеличена левая доля печени, увеличение правой доли печени отмечено у 3 пациентов, все они, кроме токсокароза, имели хроническую НСV-инфекцию. Увеличение селезенки выявлено у 3 (4,9%) больных, при этом у 2-х пациентов при сочетанном течении с хронической НСV-инфекцией. У 6 пациентов обнаруживали ладонную эритему, у 3- капиллярит на щеках, у 2- отеки на лице, у 1- легкую желтуху на коже.

УЗИ печени проведено 34 (55,7%) больным. По данным ультразвукового сканирования печени у 12 пациентов обнаружена гепатомегалия, у 3 - гепатоспленомегалия, у 1 - спленомегалия. Чаще имели место протоковые изменения в печени и поджелудочной железе (по 9 случаев), с одинаковой частотой (по 6 случаев) обнаруживали протоковые изменения в печени и диффузные изменения в поджелудочной железе. Только диффузные изменения в печени зарегистрировали у 4 больных, одновременно диффузные изменения в печени поджелудочной железе выявляли у 4 больных, редко (2 случаях) - протоковые изменения в поджелудочной железе. УЗИ без изменений было у 2-х больных токсокарозом.

Общий анализ крови до лечения был проведен 15 (24,6%) больным, по данным которого у 9 пациентов обнаружена эозинофилия от 5 до 21 (среднее значение 8,7 1,2), повышение СОЭ у 4 больных от 16 до 26 мм/час, умеренный лейкоцитоз (12,1*109) у 1 больного.

На основании выше указанных симптомов больных при токсокарозе чаще регистрировали токсико-аллергический синдром (11), реже - гепатолиенальный (8), катаральный (6), мышечный (5), бронхо-легочный (3), по 2 случая - астено-вегетативный и глазной, во всех остальных случаях (22 больных) отмечали смешанные синдромы с преобладанием астено- вегетативного и диспепсического синдрома (4). Преимущественно выявлялась висцеральная форма токсокароза (1/3 больных), что наблюдали и другие исследователи [4.5].

У всех больных определяли антитела к антигену токсокар в сыворотке крови с помощью тест- систем фирмы «Вектор-Бест». У 28(45,9%) больных титр антител до лечения составил 1:100, у 25 (41,1%) - 1:200, у 7- 1:400, у 1 больного - 1:600.

Мы предлагаем разработанную нами комплексную терапию токсокароза в зависимости от тяжести течения токсокароза и фоновых состояний.

При сочетанном течении токсокароза с описторхозом или лямблиозом назначали паровую диету, исключали из питания сладкие, молочные и дрожжесодержащие продукты (хлеб, пироги, булочки), а также газообразующие фрукты (бананы, виноград, дыни).

Препаратом выбора для лечения токсокароза являлся Немозол (албендазол), который назначали по 400 мг ежедневно (при массе тела менее 60 кг - 200 мг ) 2 раза в день во время еды, курс лечения 10-14 дней в зависимости от давности заболевания и титра антител [4,5]. Немозол получили 50 больных токсокарозом. Побочных реакций на прием немозола у наблюдаемых нами пациентов не отмечено.

Вермокс получали 11 больных, суточная доза которого взрослым составляла до 300 мг в сутки (по 100 мг х 3 раза в сутки) в течение 10 дней до 3-4 курсов с интервалом в 10 дней.

Перед началом антигельминтной терапии проводили иммунокоррекцию (эхинацея, иммунал, элеутерококк, вобэнзим, циклоферон по схеме, амиксин, или полиоксидоний) в течение 1 мес. и назначали препараты, улучшающие функцию желчевыводящих путей: желчегонные препараты (фламин, флакумин, бербирин бисульфат, танацехол или артехолин) в течение 10 дней и спазмолитики (дюспаталин или но-шпа) в течение 5 дней.

Затем подключали антигельминтики (с учетом фазы луны) в сочетании с антигистаминными и симптоматическими средствами для уменьшения токсического действия медикаментозных средств, продуктов распада возбудителя и их ферментов. В лечении токсокароза также применяли гепатопротекторы (гепабене, карсил, силимарин, расторопша), ферментные препараты (креон, пензитал, панзинорм форте, панкреатин форте или мезим форте), проводили тюбажи, чистку печени и кишечника, используя настой трав (березовый лист, лист смородины, спорыша, ромашки, плоды шиповника) по 1 стакану на прием, обертывания (на ночь на область печени накладывается салфетка, смоченная в подсоленном отваре настоя из трав) и клизмы (на 2 л кипяченой воды 1 ст. л . лимонного сока или яблочного уксуса, 1 ч.л. соли).

После чистки печени и клизм назначали желчегонный сбор №2, рибоксин и адсорбенты (энтеросгель или лактофильтрум), при явлениях дисбактериоза, препараты, нормализующие кишечную микрофлору - хилак форте, линекс, бифидобактериии или бифиформ в течение 2-4 недель.

Эффективность проведенного лечения определяли через 3 месяца от начала лечения: ИФА на токсокары, при сочетании с лямблиозом ПЦР на лямблии (натощак, зубы не чистить, соскоб с десневых карманов), принимая во внимания регресс клинических проявлений заболевания, снижение титра специфических антител, уменьшение или исчезновение эозинофилии.

После лечения немозолом у 24 (по анализам в динамике) больных клинический эффект составил 100%, отмечалось уменьшение титра антител или становился отрицательным, в анализе периферической крови отсутствовала или уменьшалась эозинофилия, за остальными больными проводится динамическое наблюдение.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами составляет не менее 1 года. По данным Мельниченко П.И. и соавт [2] эффективность терапии токсокараза рекомендуется отслеживать в течение 6 месяцев, начиная с 30 дня после окончания лечения, на основании 3-х кратных серологических исследований, по результатам которых определяется отрицательная сероконверсия. Переболевшие снимаются с диспансерного учета при нормализации функций пораженных органов и положительных результатов инструментальных методов обследования (R-графия, УЗИ органов брюшной полости и др.).

паразитарный токсокароз кровь титр

Литература

1. Гасанова Т.А. Тосксокараз: распространение и влияние на репродуктивное здоровье / Т.А. Гасанова // Мед. паразитология и паразитарные болезни. -2003. -№4. -С. 11-14.

2. Диагностика, лечение и профилактика гельминтозов и заболеваний, вызываемых кишечными простейшими / П.И. Мельниченко, Ю.В.Лобзин, П.И.Огарков и др. // Методические указания - М. 2004. - 84 с.

3. Коллегия Министерства здравоохранения: «О мерах по улучшению профилактики паразитарных заболеваний», протокол заседания Правительственной комиссии по охране здоровья граждан №21 от 25 декабря 2001г. -М. 2001

4. Малышев Н.А. Клиника, диагностика и лечение кишечных нематодозов Н.А.Малышев, А.М.Бронштеин // Методические рекомендации. - М.- 2003. 15с.

5. Тканевые гельминтозы у взрослых и детей / М.М. Антонов, Антыкова Л.П., Бабаченко И.В. и др.// Методические рекомендации.- Санкт-Петербург. -2004. 39с.

6. Трофимов С.В. Современная государственная политика в области предупреждения распространения паразитарных болезней среди населения России / С.В Трофимов, В.И.Касьянов // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2004. -№3. -С.56-61.

7. Лысенко А.Я. Токсокароз / А.Я.Лысенко, Т.Н.Константинова, Т.И. Авдюхина // Учебное пособие. - М. - 1999. -24с.

Размещено на Allbest.ru