Вегетативные адаптационные реакции при доношенной беременности, осложненной поздним гестозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЕГЕТАТИВНЫЕ АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПОЗДНИМ ГЕСТОЗОМ

Аккер Л.В., Мохаммад Х.К.,

Трубников П.Н., Игитова М.Б.

Поздний гестоз является наиболее актуальной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [9, 13]. Частота гестозов составляет от 12,6 до 30% и тенденции к снижению не имеет, несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработку новых методов профилактики и лечения данного осложнения [8, 15].

Несмотря на множество спорных вопросов относительно патогенеза гестозов, в настоящее время наиболее признанным является взгляд на гестоз, как болезнь адаптаци [12]. Под адаптацией понимается «приспособление организма к условиям среды и удержание переменных показателей в физиологических пределах, несмотря на изменение условий существования» [5]. Адаптационно-приспособительная деятельность требует затрат энергии и информации, в связи с чем можно говорить о «цене» адаптации, которая определяется степенью напряжения регуляторных механизмов и величиной израсходованных функциональных резервов [4]. Развитие беременности сопровождается сложным комплексом нейроэндокринных, биохимических и морфологических изменений, создающих условия для существования системы «мать-плацента-плод», как единой функциональной системы, и каждое звено этого комплекса находится в тесном взаимодействии друг с другом [1, 10, 17]. В то же время целостный организм в каждый конкретный момент представляет собой слаженное взаимодействие различных функциональных систем, что определяет нормальное течение метаболических процессов. Поскольку существование организма обусловлено не абсолютным постоянством внутренней среды, а стационарно-динамическим состоянием, в последнее время чаще говорят не о гомеостазе, а о гомеокинезе, где саморегуляция систем основана на обратной афферентации [11]. Конечным результатом реакций саморегуляции является или приспособление организма беременной к новым условиям существования, или несостоятельность систем адаптации, в результате чего развиваются осложнения беременности и, в частности, поздние гестозы. Реализация реакций саморегуляции осуществляется через исполнительные соматические, эндокринные и вегетативные составляющие, и, в частности, через реакцию сердечно-сосудистой системы [11].

Исследование деятельности сердца с его многоуровневой регуляцией и чутким реагированием на малейшие изменения внешней и внутренней среды организма используется в современной медицине, и в том числе в акушерстве, в качестве универсального маркера адаптационно-приспособительных реакций организма в целом, поскольку в динамике ЭКГ в скрытом виде зашифрованы все сведения о состоянии нервных и гуморальных аппаратов управления адаптацией [2,6,7,14]. Материальной основой адаптационных реакций являются метаболические процессы в клетках различных органов и систем, интенсивность которых контролируется высшими регуляторными центрами через нервный и гуморальный каналы.

Гуморальный канал осуществляет стратегическую регуляцию, направленную на поддержание базального уровня функционирования, а нервный канал - оперативную регуляцию по принципу двойного регулирования. Высшие регуляторные центры, меняя тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), вызывают сдвиг метаболических процессов в нужную сторону, поддерживая гомеостаз. Оценка деятельности ВНС производится с помощью методики анализа ритма сердца, который является наиболее лабильным показателем адаптационной деятельности человека, и информация о качестве гомеостаза закодирована в последовательности кардиоинтервалов. Анализ структуры сердечного ритма лежит в основе кардиоинтервалографии (КИГ).

Задачей настоящего исследования являлась оценка вегетативных адаптационных реакций организма женщины при доношенной беременности и их особенности у беременных с поздними гестозами. Для этого методом КИГ было обследовано 150 женщин, 50 из которых составили группу сравнения (беременность, не осложненная поздним гестозом), у 75 выявлены признаки позднего гестоза легкой степени и у 25 - гестоза средней степени тяжести. Степень тяжести позднего гестоза оценивалась по шкале GOEK в модификации Г.М. Савельевой (1999). Обследование беременных проводилось сразу после поступления в стационар до начала лечения гестоза.

Средний возраст беременных в группах существенно не различался (в группе сравнения 25,4 ± 0,7 года, у женщин с поздними гестозами - 26,2 ± 0,6 года, Р>0,05), соотношение первородящих и повторнородящих также было одинаковым: в группе женщин с гестозами первородящих было 73%, в группе сравнения - 70% (Р> 0,05). Фоновая экстрагенитальная патология достоверно чаще выявлялась у беременных с гестозами (в 67% случаев, в группе сравнения -50%, Р<0,05). В структуре соматической патологии вне зависимости от тяжести гестоза преобладали заболевания почек (25%), сердечно-сосудистой системы (9%) и эндокринопатии (13%), но у всех беременных в момент обследования заболевания находились в состоянии компенсации (ремиссии).

При сроке беременности 37-40 недель беременные были обследованы методом КИГ посредством аппаратно-программного комплекса «Пульс» [16] с автоматическим определением ряда параметров и расчетом интегральных показателей. Методика обследования включала проведение функциональной пробы: после 10 минут покоя в положении на боку производилась первая запись последовательности кардиоинтервалов в течение 2 минут (регистрация не менее 100 кардиоциклов), затем, после ортостатической пробы, вторая запись.

Интерпретацию результатов производили согласно рекомендациям Р.М. Баевского и соавт. [3]. Определяли и анализировали следующие показатели: Мо (мода) - наиболее часто встречающиеся значения продолжительности кардиоинтервалов, выраженное в секундах; отражает наиболее вероятный уровень функционирования синусового узла; АМо (амплитуда моды) - число значений кардиоинтервалов, равных Мо, выраженное в процентах (%) к общему числу зарегистрированных кардиоинтервалов; отражает эффект стабилизирующего влияния центральной регуляции на ритм сердца, эффект влияния симпатического отдела ВНС, характеризует нервный канал регуляции и позволяет судить об активности центрального контура управления; Dx (вариационный размах) - разность между максимальной и минимальной величинами продолжительности зарегистрированных кардиоинтервалов (в секундах), указывает на максимальную амплитуду колебаний сердечного ритма, которая во многом зависит от влияния блуждающих нервов, поэтому характеризует уровень активности парасимпатического отдела ВНС и является индикатором деятельности автономного контура управления; ИВР (индекс вегетативного равновесия) - характеризует соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС без учета состояния гуморального канала; ПАПР (показатель адекватности процессов регуляции) отражает соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла, указывает на ведущий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный); ВПР (вегетативный показатель ритма) отражает вегетативный баланс с приоритетной оценкой активности автономного контура регуляции; ИН (индекс напряжения) - интегральный показатель, учитывающий соотношение между основными параметрами ритма сердца, наиболее полно информирует о степени напряженности компенсаторных механизмов организма и уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. По показателю ИН в покое определялся исходный вегетативный тонус. После проведения активной ортопробы показатели КИГ регистрировались повторно в положении стоя, посредством сопоставления показателей ИН производилась оценка вегетативной реактивности.

Результаты обследования показали, что при не осложненной гестозом доношенной беременности в состоянии покоя у большинства женщин отмечается умеренное усиление активности подкорковых нервных центров при сохранении баланса влияния нервного и гуморального каналов, по показателю ИН выявляется преимущественно состоянии эйтонии (30%) и умеренно выраженной симпатикотонии (46%), гиперсимпатикотония наблюдалась у 24% женщин. В то же время у беременных с поздними гестозами преобладало состояние гиперсимпатикотонии (у 76% женщин, Р< 0,05), симпатикотония зарегистрирована у 22% беременных, а эйтония - только у 2% женщин, причем по мере нарастания тяжести гестоза частота гиперсимпатикотонии увеличивалась: у беременных с гестозом легкой степени данное состояние зарегистрировано в 70,6%, при гестозах средней тяжести - в 92% случаев. Ваготония при доношенной беременности не выявлялась ни в основной группе, ни в группе сравнения. Средние показатели ИН у беременных с гестозом существенно превышали показатель группы сравнения (табл.1).

кардиоинтервал гестоз беременность вегетативный

Таблица 1 Исходные параметры вегетативного статуса при доношенной беременности (M ± m)

Примечание: *- достоверность различия с группой сравнения Р< 0,05; **- достоверность различия с группой сравнения Р< 0,01.

Более подробный анализ параметров КИГ свидетельствует, что в группе сравнения наблюдается сбалансированная вегетативная регуляция при сохранности парасимпатических влияний, в то время как у женщин с поздними гестозами имеет место прогрессирующее снижение влияния гуморального канала регуляции и централизация управления по мере нарастания степени тяжести гестоза, на что указывает снижение Мо, увеличение АМо и рост ПАПР. При этом влияние парасимпатического отдела ВНС, призванного восстановить нарушенное равновесие, прогрессивно снижается (уменьшение показателя Dx, увеличение ВПР и смещение ИВР в сторону преобладания симпатического отдела ВНС). Выявленные закономерности указывают на значительную активацию центральных механизмов управления при снижении влияния парасимпатического отдела ВНС у беременных с поздними гестозами, причем изменения усугубляются по мере утяжеления процесса.

Параметры КИГ после проведения ортостатической пробы представлены в таблице 2.

Таблица 2 Параметры вегетативной реактивности при доношенной беременности (M ± m)

Примечание: *- достоверность различия с группой сравнения Р < 0,05; **- достоверность различия с группой сравнения Р< 0,01.

В группе сравнения исследуемые показатели существенно не изменились, произошло закономерное умеренное изменение гуморальной активности (снижение Мо), в то время как центральные симпатические реакции и влияние парасимпатического отдела ВНС сохранились практически на прежнем уровне. У беременных с поздними гестозами аналогичные изменения наблюдались со стороны гуморального канала регуляции, регулирующие реакции со стороны ЦНС характеризовались существенным снижением симпатический влияний и нарастанием парасимпатической активности, хотя увеличение показателя вариационного размаха после нагрузки у беременных с поздними гестозами не достигло показателя группы сравнения. Данные изменения вегетативной реактивности не могут быть расценены как закономерные адаптационные реакции, поскольку усиление центральных регуляторных влияний происходит в виде увеличения не ожидаемой симпатической, а парасимпатической активности. Достаточно высокая парасимпатическая активность у беременных группы сравнения и увеличение ее у беременных с гестозами после нагрузки, вероятно, является компенсаторной реакцией при доношенной беременности, поскольку повышенная активность парасимпатического отдела ВНС необходима для возникновения родовой деятельности [6]. Выявленные изменения у беременных с гестозами привели к снижению среднего показателя ИН (Р>0,05); в группе сравнения аналогичный показатель несколько увеличился (Р>0,05). По показателю ИН после проведения функциональной пробы гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности наблюдался в группах с одинаковой частотой: у 12 (24%) беременных группы сравнения и у 21 (21%) беременной с поздним гестозом (Р> 0,05), асимпатикотоничесий соответственно у 6 (12%) и у 5 (5%) беременных (Р>0,05). Общие закономерности изменений вегетативного статуса после проведения ортопробы у беременных с гестозами не изменились.

Таким образом, развитие и прогрессирование гестоза характеризуется возрастанием напряжения высших вегетативных центров, защитно-приспособительные реакции характеризуются преобладанием центральных влияний над гуморальными и симпатических над парасимпатическими и усугубляются по мере усиления тяжести гестоза. Общие закономерности динамики состояния регуляторных систем, тем не менее, диктуют необходимость индивидуального подхода к разработке тактики лечения и выбору способа родоразрешения беременных с гестозами в зависимости от исходного состояния вегетативных адаптационных реакций с учетом степени выраженности напряжения (истощения) регуляторных систем.

Список литературы

1. Абдурахманов Ф.М. Циркуляторная адаптация системы гемостаза к гестационному процессу. // Акуш. и гин. - 1989.- № 11- С.6-9.

2. Арушанян Э.Б. Кардиоинтервалография в практике экспериментальной и клинической фармакологии. // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 1995.- том 58.- № 5.- С. 74 - 78.

3. Баевский - методичка.

4. Баевский Р.М. Оценка и классификация уровней здоровья с точки зрения теории адаптации. // Вестник РАМН.- 1989.- № 8.- С. 73-78.

5. Гомеостаз. Под ред. П.Д.Горизонтова. М., Медицина, 1981.-576 с.

6. Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович О.К. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом. // Акуш. и гин. - 2001.- № 3.- С. 45-50.

7. Калентьева С.В., Ушакова Г.А. Кардиоритмография в диагностике акушерских и перинатальных осложнений. // Акуш. и гин. - 2004.- № 6.- С. 6 - 8.

8. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза. // Акуш. и гин. -1998.- № 5.- С. 3 -6.

9. Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности. // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. - 2000.- вып. 3. - С. 11 - 18.

10. Савченков Ю.И. Функциональная система мать - плод. Опыт системного подхода к физиологии плодово-материнских взаимоотношений. // Акуш. и гин. - 1981.- № 6.- С. 3 -6.

11. Садчиков Д.В., Елютин Д.В. Системный подход к оценке течения беременности и гестоза. // Проблемы беременности. - 2001.- № 3.- С. 26 - 29.

12. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И., Бурухина А.Н. Гестоз - болезнь адаптации. Новосибирск, 2001, 102 с.

13. Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова З.З. Основные причины материнской смертности в последние 5 лет. // Проблемы беременности. - 2001.- №.3- С.15-19.

14. Сидорова И.С., Макаров И.О., Блудов А.А. Новый методологический подход к оценке регуляторных и защитно-приспособительных возможностей матери и плода с помощью компьютерной кардиоинтервалографии. // Акуш. гин. - 1998.- № 4.- С. 7 - 10.

15. Токова З.З., ФроловаО.Г. Материнская смертность при гестозах. // Акуш. и гин.- 1998.-№5.- С. 9-11.

16. Трубников П.Н. Геморрагический синдром при наследственных тромбоцитопатиях у детей: возможности контроля и неинвазивного прогнозирования. Дисс. канд. мед. наук. Барнаул, 1998.

17. Шмаков Р.Г., Сидельникова В.М. Гемостазиологические параметры в системе мать - плацента - плод. // Проблемы беременности. - 2001. -№3. - С.9-14.

Размещено на Allbest.ru