Дифференциально-диагностические критерии бокового амиотрофического склероза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

Грибова Н.П., Моткова И.В.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом. Распространенность БДН в мире в среднем составляет 2-5/100 тыс. человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах [1]. Последнее эпидемиологическое исследование показало, что средняя продолжительность жизни при БДН составляет 32 мес., при этом 7% пациентов живут дольше 60 мес. [7].

БАС - относительно нечастое заболевание, поэтому не удивительно, что у клиницистов возникают определенные диагностические трудности, особенно на ранних этапах, когда клиническая картина не выражена - длительное время больного могут беспокоить лишь незначительная мышечная утомляемость и редкие мышечные подергивания. На этой стадии часто сложно бывает отдифференцировать БАС от других болезней двигательного нейрона (Х-сцепленная спинобульбарная амиотрофия Кеннеди) и синдрома БАС другой этиологии (спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия и др.). Клинико-электромиографический анализ является надежным дифференциально-диагностическим приемом, который позволяет выявить особенности течения патологического процесса в каждом отдельном случае, а также судить о времени и степени генерализации процесса [4]. С этой целью разработаны и международные Эль-Эскориальские критерии БАС, согласно которым для постановки диагноза БАС необходимы [2,6]:

1. Наличие: 1) признаков поражения нижнего мотонейрона (клинических, электрофизиологических или патанатомических); 2) наличие признаков поражения верхнего мотонейрона (клинических); 3) прогрессирующее течение заболевания.

2. Отсутствие: 1) расстройств поверхностной и/или глубокой чувствительности; 2) тазовых расстройств; 3) глазодвигательных расстройств; 4) вероятной болезни Паркинсона; 5) значимых вегетативных расстройств; 6) вероятной деменции;

7) причин синдрома БАС другой этиологии по данным МРТ всех отделов ЦНС и игольчатой и стимуляционной электромиографии мышц и нервов верхней и нижней конечностей.

Тщательный сбор анамнеза, общее и неврологическое обследование должны быть направлены на поиск симптомов поражения верхнего и нижнего мотонейронов в 4-х отделах ЦНС: стволе головного мозга, шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга. Дополнительные методы обследования должны быть направлены на исключение других патологических процессов и включать нейрофизиологические, нейровизуализационные и лабораторные исследования.

Согласно международным критериям в зависимости от степени вовлеченности в патологический процесс центрального и периферического мотонейронов выделяют следующие варианты БАС: клинически достоверный, вероятный и сомнительный БАС. Клинически достоверный БАС ставиться в случае сочетания признаков поражения центральных и периферических мотонейронов (ЦМН и ПМН) на трех уровнях из четырех возможных. Клинически вероятный БАС предполагает наличие признаков сочетанного поражения ЦМН и ПМН в двух отделах. При вероятном электрофизиологически подтверждённом БАС имеются признаки сочетанного поражения ЦМН и ПМН в одном отделе (или признаки поражения ЦМН в одном отделе, подтверждённые транскраниальной магнитной стимуляцией, и ЭМГ-признаки острой денервации двух и более мышц в двух и более конечностях). Возможный БАС ставиться при наличии признаков поражения ПМН и ЦМН в одном отделе (или признаки поражения только ЦМН в двух и более отделах и нет электродиагностических, нейрофизиологических и нейровизуализационных подтверждений), в этом случае в первую очередь должны быть исключены другие возможные патологические процессы.

В рамках разработки Эль Эскориальских критериев был выделен ряд вариантов БАС и БАС-подобных синдромов [2,6]:

1. Спорадический БАС;

2. Генетически обусловленный (семейный, наследственный) БАС - при наличии больных с БАС в одном и более поколениях с различным типом наследования, или при наличии выявленной патогенной мутации, такой как мутация СОД-1 или дефицит гексозаминидазы А/В. При существовании семейного анамнеза наличия такой патогенной мутации может быть выставлен диагноз клинически достоверного семейного лабораторно подтвержденного БАС даже при наличии прогрессирующего поражения ЦМН и/или ПМН в одном отделе (при отсутствии других причин неврологических расстройств).

3. БАС-плюс синдромы - БАС в сочетании с симптомами других неврологических расстройств, например, паркинсонизм или деменция.

4. БАС с лабораторными изменениями неизвестного значения, важность которых в патогенезе БАС не установлена. Это пациенты с достоверным или вероятным БАС, у которых обнаруживаются: моноклональная гаммапатия (неизвестной этиологии, макроглобулинемия Вальденстрема, остеосклеротическая миелома и др.); дизиммунные дегенерации (высокий титр антител к ганглиозидам GM1); эндокринные расстройства (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм и др.); лимфомы (Ходжкинская и неходжкинская); инфекции (HIV-1, HTLV-1, боррелиоз, бруцеллез, сифилис, болезнь кошачьих царапин, опоясывающий герпес и др.); экзогенные интоксикации (свинец, ртуть, алюминий).

5. БАС-имитирующие синдромы - синдромы, являющиеся следствием не связанных с БАС процессов и не являющиеся какими-либо формами БАС. В эту группу относятся постполиомиелитический синдром, спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия с наличием или без блоков проведения, эндокринопатии, особенно гиперпаратиреоз и гипертиреоз, свинцовая интоксикация, инфекции, паранеопластические синдромы.

Электронейромиография (ЭНМГ) является практически единственным объективным методом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику БАС, оценивать степень прогрессирования и прогноз.

ЭМГ-признаки, необходимые для подтверждения БАС, включают: наличие признаков нейронопатии (регистрируются потенциалы двигательных единиц (ПДЕ) увеличенной амплитуды и длительности, появляются укрупненные полифазные потенциалы, увеличивается средняя длительность ПДЕ - результат перестройки двигательных единиц; регистрируется спонтанная активность двигательных единиц - потенциалы фасцикуляций (ПФЦ)); признаков острой и хронической денервации (спонтанная активность мышечных волокон - потенциалы фибрилляций, положительные острые волны). Сочетание острой и хронической денервации характерно для БАС, но их соотношение может варьировать в разных мышцах [4]. Наличие ПФЦ является характерным признаком БАС. Однако их распространенность может варьировать. Отсутствие ПФЦ ставит диагноз БАС под сомнение, но не исключает его [6]. Но ПФЦ могут встречаться и у здоровых лиц («доброкачественные» фасцикуляции) и при ряде других денервационных процессов, например моторной невропатии. Для подтверждения диагноза БАС с помощью игольчатой ЭМГ признаки поражения нижнего мотонейрона должны быть выявлены в 2-4 отделах ЦНС: стволе (бульбарные моторные нейроны), шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга (мотонейроны передних рогов спинного мозга).

Как правило, требуется определение и скорости проведения по нервам с целью исключения других патологических процессов (патологии периферических нервов, синапсов и мышц), которые могут имитировать или сочетаться с БАС. Для БАС характерны сохранные скорости проведения по нервным волокнам (по мере течения болезни и нарастания атрофий снижается амплитуда моторных ответов, скорость проведения по моторным волокнам снижается не более чем на 30%). Скорость проведения по чувствительным волокнам тоже остается в пределах нормальных величин, если нет сопутствующей патологии периферических нервов или туннельных синдромов. Кроме того, иногда возникают трудности при попытке вызвать ответы с чувствительных нервов нижних конечностей у пожилых людей.

Нами обследовано 8 пациентов с болезнью двигательного нейрона. Из них 6 пациентов имели БАС, 1 пациентка - прогрессирующий бульбарный паралич с последующим распространением процесса на мотонейроны передних рогов спинного мозга, 1 - спинальную мышечную атрофию. Всем пациентам было проведено ЭНМГ-обследование по программе, включающей игольчатую электромиографию 3-х мышц (пораженных и относительно сохранных), определение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам, оценку F-волны и Н-рефлекса. Повторное обследование проводилось через 6 месяцев.

У всех пациентов определялись признаки поражения мотонейрона: амплитуда ПДЕ была увеличена в 2-3 раза, хотя по мере нарастания атрофий отмечалось снижение и средней и максимальной амплитуд. Заметно увеличивалось количество полифазных ПДЕ. При оценке гистограммы распределения длительностей ПДЕ определялись различные стадии денервационно-реиннервационного процесса (от 2-й в относительно сохранных мышцах с последующим переходом в 4-5 стадии по мере нарастания атрофий). Спонтанная активность двигательных единиц (ПФЦ) была более бурной в клинически сохранных мышцах и практически не регистрировалась в атрофированных, уступая место спонтанной активности мышечных волокон - потенциалам фибрилляций и положительным острым волнам.

Скорость проведения по двигательным волокнам оставалась в пределах нормальных величин относительно долго, хотя амплитуда вызванных моторных ответов свидетельствовала о быстро развивающейся аксонопатии. По мере прогрессирования скорость проведения уменьшалась, но не более 30% от нормы.

Наряду с традиционными электрофизиологическими методами диагностики БАС описаны признаки вовлечения в процесс верхнего моторного нейрона: 1. увеличенное до 30% центральное моторное время проведения при транскраниальной магнитной стимуляции; 2. низкий уровень вовлечения ПДЕ при максимальном усилии [2, 5,6].

Электрофизиологическими находками, при которых следует предположить другое заболевание являются: 1. наличие блока проведения [3]; 2. снижение скоростей проведения по двигательным волокнам более чем на 70%; 3. снижение скоростей проведения по чувствительным нервам (учитывая, что туннельные синдромы, периферические невропатии и пожилой возраст могут вызвать трудности при регистрации чувствительного ответа с нижних конечностей); 4. латенции F-волны удлинены более чем на 30% от установленных нормальных величин; 5. Декремент моторного ответа выше 20%; 6. увеличение латенций вызванных соматосенсорных потенциалов более, чем на 20%; 7. неизмененный паттерн суммарной ЭМГ в клинические ослабленных мышцах; 8. выраженные изменения вегетативных функций или данных элетронистагмографии [2,6].

К нам обратилось 14 пациентов с подозрением на патологию двигательного нейрона. Обследование включало общий и неврологический осмотр, проведение ЭНМГ и игольчатой ЭМГ по выше описанной программе, лабораторные анализы крови, МРТ головного и спинного мозга по показаниям. В результате была диагностирована гетерогенная группа заболеваний: спондилогенная радикуломиелопатия у 8 пациентов, у 1 пациента - сирингомиелия с наличием полости в шейном отделе спинного мозга, 2 - постполиомиелитический синдром; 1 - мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения, 1 - паранеопластический синдром, 1 - невропатия возвратного гортанного нерва с вторичной кахексией.

Таким образом, БАС является сложным дегенеративным заболеванием нервной системы. Изучение его клинического полиморфизма, поиск специфических диагностических тестов продолжается. Современным и достаточно информативным, методом, позволяющим с большой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику, на настоящее время является ЭНМГ.

Литература

боковой амиотрофический склероз мотонейрон

1. Левицкий Г.Н. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.

2. Brooks B., Miller R., Swash M., et al. El Escorial Revisited: Revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. A Consensus Conference held at Airlie House, Warrengton, Virginia April 2-4, 1998. World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases.

3. Kaji R., Bostock H., Kohara N. Activity-dependent conduction block in multifocal motor neuropathy. Brain 2000; 123: 1602-1611.

4. Kelly J., Thibodeau L., et. al. Use of electrophysiologic tests to measure disease progression in ALS therapeutic trials. Muscle Nerve 1990; 13: 471-479.

5. Mills K.R. The natural history of central motor abnormalities in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2003; 126: 2558-2566.

6. Subcommitte on Motor Neuron Diseases of World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases, El Escorial “Clinical limits of ALS” Workshop Contributors (1994). El Escorial World Federation of Neurology criteria for the dignosis of amyotrophic lateral sclerosis, Journal of the Neurological Sciences 124: 96-107.

7. Vedlink JH, Van den Berg LH, Wokke JHJ. J Neurol 2004; 251: 491-500.

Размещено на Allbest.ru