Лабораторные возможности мониторинга беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Лабораторные возможности мониторинга беременности



Одним из методов массовых профилактических обследований женщин во время беременности, который может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение с целью ранней диагностики ряда наследственной патологии, является иммуноферментный анализ (ИФА), отвечающий всем требованиям, предъявляемым к скрининговым исследованиям. Для многих маркеров, в том числе альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), свободного эстриола (иЕЗ) разработаны ИФА тест-системы, обеспечивающие массовые исследования образцов сыворотки или мочи

Целью скрининга является выявление индивидуумов с высокой степенью риска возникновения ряда нарушений, для выявления или исключения которых необходимы дополнительные исследования.

От внедрения скрининговых программ практическая медицина получит следующие преимущества:

Заболевание выявляется в ранний период беременности;

Устанавливаются частота заболеваний и факторы, способствующие его развитию;

Ранний диагноз позволяет организовать профилактические мероприятия,дающие положительный результат;

Проведение скрининга и прерывание нежелательной беременности обходится дешевле, чем лечение обнаруженных заболеваний в данной популяции или содержание детей-инвалидов.

Для перинатального скрининга врожденных пороков развития, оценки состояния эмбриона и плода проводят определение маркеров в материнской сыворотке крови или моче в ходе II триместра беременности, в частности для выявления наличия у плода следующих нарушений:

Дефекты эктодермы плода (дефекты нервной трубки, дефекты брюшной стенки).

Внутриутробная задержка развития плода.

* Неразвивающаяся беременность, внематочная беременность.

Хромосомные аберрации плода, наиболее важными из которых являются трисомия 21 пары хромосом (синдром Дауна) и трисомия 18 пары хромосом (синдром Эдварда).

Акушерские осложнения в ходе III триместра.

Общие требования и правила к проведению пренатального скрининга:

* Обязательное согласие беременной женщины.

При заборе венозной крови женщины из локтевой вены необходимо избегать гемолиза, микробной контаминации.

Сыворотку крови после отделения ее от клеточных элементов (центрифугирование при 3000 об/мин) хранят до постановки опыта в закрытой пробирке при - 20° С.

Перед постановкой опыта образцы сыворотки размораживаются, при наличии хлопьев рецинтрифугируются и тщательно перемешиваются.

Исследование каждого образца сыворотки проводится, как правило, в 2-х параллельных пробах.

Неизрасходованная при постановке опыта сыворотка должна быть сохранена в "банке" сроком до 3-х месяцев.

Каждый образец сыворотки должен сопровождаться анкетой, в которой
кроме стандартной информации отмечаются клинические, анамнестические данные, возраст, вес, рост пациентки, данные УЗИ плода.

Взятие крови проводится в точно установленный (с помощью ультразвуковой эхографии) срок беременности (15-22 недели).

Определение концентрации ХГЧ в первой утренней порции мочи.

В данной лаборатории должно проводиться достаточно большое количество
(не менее 1000) исследований в год.

Унифицированный метод и стратегия проведения скрининга и оценки группы риска.

Внутренний и внешний контроль качества и долговременный мониторинг результатов.

При всей простоте работы с ИФА тест-системами для получения корректных результатов исследования и правильного их использования непременно следует соблюдать условия получения и хранения исследуемых образцов, постановки, расчета и интерпретации полученных результатов измерения активности маркеров.

Следует иметь в виду, что при использовании всех, имеющихся в настоящее время систем скрининга, основанных на определении маркеров во время беременности, возможно получение ложноположительных результатов при нормальном развитии плода. В оптимально налаженных системах количество обнаруженных врожденных пороков развития плода составляет 1/20 от количества положительных результатов (КИПР коэффициент истинно положительных результатов ~ 1:20), в то же время определенный процент заболеваний остается не выявленным. Количество ложноотрицательных результатов составляет 10 -20%.

Параметры скрининга

Ложноположительные результаты (коэффициент ложноположительных результатов -- КЛПР в %). Этот параметр представляет собой процент людей, прошедших скрининг с положительными результатами, чье заболевание не подтвердилось в ходе специфических диагностических исследований и не проявилось впоследствии.

Истинно положительные результаты (КИПР - коэффициент истинно положительных результатов). Этот параметр выражает количество специфических диагностических исследований, необходимых для постановки одного диагноза и вычисляется по формуле 1: п, где п - число исследований.

Чувствительность (коэффициент определения -- КО в %). Этот параметр представляет собой процент объективно выявленных в ходе скрининга случаев заболеваний по отношению к их общему количеству.

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН ХАРАКТЕРИСТИКА

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - гликопротеин с молекулярной массой около 40 кДа. Он состоит из двух нековалентно связанных субъединиц: а и (3, причем, а-субъединица гомологична для ЛГ, ФСГ, ТТГ, ингиби-на, тогда как вариабельная р-субъединица оказывает все гормональные эффекты и иммунологически специфична у выше перечисленных гормонов. Использование моноклональных или специально обработанных поликлональных антител, не имеющих перекрестной реакции с ЛГ, ФСГ и ТТГ, позволяет определять ХГЧ в сыворотке и моче беременных.

Хорионический гонадотропин является главным гормоном беременности и служит для поддержания функции желтого тела, а также предотвращает снижение секреции прогестерона в течение ранних сроков беременности. Он продуцируется клетками синцитиотрофобласта плаценты.

Кроме целых молекул ХГЧ в периферической крови могут циркулировать в меньшем количестве а- и р-субъединицы. Их уровни могут быть повышены при некоторых патологических состояниях, например, трофобластических опухолях (хорионэпителиома и т. п.) и опухолях, возникающих из зародышевых клеток, продуцирующих ХГЧ, который является "идеальным" опухолевым маркером.

Существует ряд показаний для назначения определения хорионического гонадотропина в сыворотке крови или мочи:

установление ранних сроков беременности (особенно в ходе ЭКО);

диагностика эмбриональных опухолей (хорионэпителиома);

мониторинг беременности (угроза невынашивания, неразвивающаяся беременность и т. п.) совместно с АФП;

диагностика внематочной беременности;

дифференциальная диагностика опухолей репродуктивной сферы.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Существуют качественный и количественный методы определения ХГЧ с помощью:

Иммуноферментного анализа (ИФА)

Иммунофлуоресцентного анализа (DELFIA)

ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ

Сыворотка крови

Гепаринизированная плазма крови

Утренняя порция мочи

Образцы сыворотки или плазмы крови необходимо хранить в холодильнике при 2 - 8° С не более 48 часов после отбора. Для длительного хранения образцы требуется заморозить и хранить при температуре - 20° С и ниже, образцы мочи не хранятся. Обычно используемые антикоагулянты плазмы, такие как цитрат, ЭДТА или гепарин, не влияют на определение уровня ХГЧ.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

Примерно в 95% случаев значения ХГЧ у взрослых здоровых мужчин и женщин не превышает 4 мМЕ/мл. В 99% случаев его концентрация колеблется от 0 до 15 мМЕ/мл.

Благодаря высокой международной стандартизации, подавляющее большинство фирм-производителей тест-систем дают практически одинаковые референсные значения.

Период биологической полужизни 5 суток.

Коэффициенты пересчета единиц измерения

1 мМЕ/мл = 0,2 нг/мл

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХГЧ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Хорионический гонадотропин образуется в ткани хориона сразу после имплантации эмбриона в стенку матки, а затем гормон обнаруживается в сыворотке, плазме крови или моче. Именно поэтому анализ ХГЧ является детектором беременности. Определение ХГЧ особенно полезно при выявлении беременности через 1-2 недели после зачатия, а также для диагностики и мониторинга опухолей.

Уровень ХГЧ становится детектируемым в материнской сыворотке крови или моче довольно быстро, уже на 8 или 9 день после зачатия (не путать с 5-7 днем задержки месячных). В течение 1-ого триместра беременности по мере увеличения плаценты концентрация ХГЧ очень быстро повышается, удваиваясь каждые 2-3 дня. Концентрация ХГЧ достигает максимума на 8 - 10 неделе беременности, после чего начинает снижаться и во второй половине беременности остается более или менее стабильной. Быстрое повышение концентрации ХГЧ в периферической крови и моче делает ХГЧ идеальным маркером беременности на ранних сроках.

Физиологической ролью ХГЧ является стимуляция синтеза прогестерона желтым телом на ранних стадиях беременности. Считается также, что ХГЧ стимулирует синтез тестостерона мужскими половыми железами плода и оказывает воздействие на кору надпочечников эмбриона.

К ряду факторов, влияющих на уровень сывороточного ХГЧ во II триместре беременности, следует отнести следующие:

индивидуальные транзиторные особенности плаценты;

резус-конфликт;

наличие некоторых соматических заболеваний беременной (нефропатии, сахарный диабет и др.);

патологическое состояние плаценты (гипо- и гиперплазия, низкая плацентация, наличие кист, опухоли, гематомы плаценты и др.);

наличие акушерских осложнений (многоплодная беременность, неразвивающаяся беременность, угроза спонтанного прерывания беременности,внутриутробная гибель плода, внематочная беременность)

Наиболее частой причиной отклоняющихся от нормальных значений ХГЧ является комплекс акушерских осложнений во время беременности. Данная патология в 86% случаев приводит к отклонениям уровня ХГЧ, из которых самым частым является его повышение - в 85,4% случаев. Выявленные акушерские осложнения у беременных женщин, сопровождающиеся повышением ХГЧ представлены в таблице (Золотухина Т. В., Чивилев И. В., Медико-генетический научный центр РАМН, Москва, 1995 г.).

При внематочной беременности уровень ХГЧ в сыворотке и моче существенно повышается по сравнению с небеременными, но остается ниже, чем при нормальной беременности в соответствующие сроки.

Для мониторинга беременности имеет значение пониженная концентрация гормона в соответствующие сроки. Это наблюдается при:

угрожающем выкидыше;

неразвивающейся беременности;

внутриутробной гибели плода в ранние сроки.

Относительный риск возникновения осложнений в ходе

3-его тирместра при повышенном уровне ХГЧ на 2-ом триместре беременности



Учитывая комплексные данные мониторинга беременности (АФП, ХГЧ, УЗИ), начиная с 15 недели беременности появляется возможность выявить наличие осложнений в ходе беременности.

Примерные значения медиан концентрации ХГЧ на 2-ом триместре беременности

АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН ХАРАКТЕРИСТИКА

Альфа-фетопротеин (АФП, AFP) является специфическим фетальным ос-глобулином с молекулярной массой 65-70 кДа. Первоначально АФП вырабатывается желточным мешком эмбриона, а с 13 недели -- печенью плода. Нормальная плацента не является барьером, совершенно непроницаемым для эмбриональных белков, часть которых проникает через плацентарный барьер в организм матери. Из печени плода АФП попадает в три жидкости: кровь плода и матери, околоплодное воды. В ранние сроки беременности АФП составляет около 30% белков плазмы плода. В крови беременных он появляется на 11-14 неделе, хотя максимальный уровень в сыворотке крови беременной составляет лишь 10% от его содержания у плода. Концентрация АФП постепенно снижается к моменту родов.

* Для мониторинга беременности определение АФП назначают с 16 по 20 неделю.

* Если при первичном обследовании выявлена концентрация АФП ниже реферснсных норм для данного срока беременности, исследование повторяют спустя 2-3 недели.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммунофлуоресцентный анализ (DELFIA)

Радиоиммунный анализ.

ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ

Сыворотка крови

Гепаринизированная плазма крови

Амниотическая жидкость

Образцы сыворотки или плазмы крови необходимо хранить в холодильнике при 2 - 8° С не более 48 часов после взятия образца. Для длительного хранения образцы требуется заморозить и хранить при -- 20° С и ниже.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

Своей максимальной концентрации до 240 000 МЕ/мл в сыворотке крови плода АФП достигает в период 12 - 15 недель внутриутробного развития, после чего его уровень снижается и достигает нормы 0-16 МЕ/мл к концу второго года жизни. В таких пределах в норме этот показатель сохраняется на протяжении всей жизни. Уровень АФП в крови беременных женщин постоянно возрастает и достигает максимума до 400 МЕ/мл к середине третьего триместра беременности.

Концентрация АФП у здоровых доноров составляет 0-10,4 МЕ/мл.

Поскольку концентрации маркеров в сыворотке крови беременных зависят в первую очередь от гестационного срока, их принято рассчитывать понедельно. В силу значительной индивидуальной вариабельности уровней маркеров в норме, распределение их значений в каждую неделю беременности лучше описывается медианой - Me, которая в отличие от средней арифметической гораздо менее чувствительна к увеличению числа наблюдений. Медиана почти не зависит от значений крайних величин ранжированного вариационного ряда, если основывается на определении уровней маркеров достаточно большого числа данных. В лабораториях используются значения медианы, наработанные на большом статистическом материале.

После получения значений медианы для базовых уровней сывороточных маркеров, их индивидуальные значения у конкретной беременной могут быть оценены через величину МоМ (Multiple of Median), которая представляет собой условную единицу кратности, т. е. отношение индивидуальных концентраций маркера к медиане (Me) для данного срока беременности.

Отношение уровня АФП в МЕ/мл к медиане в МЕ/мл называется МоМ, МоМ = опытное значение маркера Me

Нормальными значениями сывороточного маркера для любого срока беременности принято считать значения от 0,5 до 2,0 МоМ.

Пример расчета уровня сывороточного маркера:

А - опытное значение АФП в 17 недель беременности = 41,5 МЕ/мл, В -- значение медианы (Me) в 17 недель беременности = 38,0 МЕ/мл

Выражение опытного значения в МоМ: = А/В = 1,09 МоМ, т. е. уровень АФП в опытном образце соответствует нормальному.

Поскольку медиана измеряется в тех же единицах, что и исследуемый маркер (нг/мл или МЕ/мл), то по сути указанное отношение является безразмерным.

Повышение уровня АФП более чем в 2,5 раза свидетельствует о существенном риске наличия врожденных нарушений, угрожающем выкидыше или гибели плода.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АФП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время физиологической беременности уровень АФП в амниотической жидкости снижается, а в материнской сыворотке, напротив, возрастает. Определение АФП в амниотической жидкости, полученной при пункции плодного пузыря между 15 и 20 неделями беременности, с 70-х годов используют для пренатальной диагностики открытых дефектов незаращения нервной трубки. Определение уровня АФП в амниотической жидкости проводят также для выявления вторичных аномалий развития плода. Таким образом, уровень АФП, превышающий физиологический, всегда служит показателем наличия серьезных нарушений.

В настоящее время доказано, что наличие у плода пороков развития центральной нервной системы (анэнцефалия, энцефалоцеле, Spina bifida) или пороков передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис) сопровождаются значительным повышением концентрации АФП в крови матери во II триместре беременности, что позволяет методом ИФА выявить до 90% плодов с указанной патологией.

Наиболее часто (более чем в 80%) причиной отклонений уровней АФП в материнской сыворотке (МС) являются акушерские осложнения во время беременности. Эти состояния могут быть распознаны при тщательном УЗИ плода. Причем, выявленные отклонения уровней АФП в большинстве своем представлены повышенными значениями и сопровождаются акушерскими осложнениями, перечисленными в таблице (Золотухина Т. В., Чивилев И. В., Медико-генетический научный центр РАМН, Москва, 1995 г.)

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА ВО II ТРИМЕСТРЕ ПО УРОВНЮ А ФП В МА ТЕРИНСКОЙ СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Между 16 и 19 неделей беременности с 1997 года используют определение уровня АФП в МС в качестве скринигового теста на дефекты нервной трубки. Определение АФП в МС, используемое в отдельности, позволяет выявить более 70% случаев дефекты нервной трубки, а в комбинации с ультразвуковым исследованием (УЗИ) -- около 90%.



Среди врожденных пороков развития наиболее серьезными являются дефекты нервной трубки и брюшной стенки. При пороках развития центральной нервной системы плода, особенно в случаях открытого дефекта нервной трубки, увеличенное количество АФП попадает в околоплодные воды, и его уровень в крови матери повышается. Особенно важное диагностическое значение имеет определение повышенной концентрации АФП и МоМ в ранние сроки беременности, когда можно заподозрить развитие уродства,плода и прервать беременность. Так как физиологический уровень АФП зависит от срока беременности, результаты исследований АФП в МС наиболее часто оценивают по отношению к медиане уровня АФП (МоМ), характерного для данного срока беременности.

Дефект нервной трубки (ДНТ) является наиболее распространенным морфологическим нарушением, встречающимся у 0,3 - 3 новорожденных из 1000. Нервная трубка формируется из углубления нейродермы, которое расположено на поверхности эмбрионального диска. Это углубление, покрытое эктодермой, превращается в нервную трубку на четвертой неделе беременности. Дефекты закрытия нервной трубки сочетаются с дефектами примыкающего участка скелета.

ДНТ имеет многофакторную этиологию. Наследственные причины (ДНТ среди ближайших родственников) составляют 3,5%. Наибольший риск возникновения заболевания имеют дети, матери которых относятся к младшей и старшей возрастным группам или имеют низкий социально-экономический уровень жизни. В 95% случаев заболевание приходится на первого ребенка. Снижение количества случаев рождения детей с ДНТ в последнее время произошло благодаря проведению скрининговых и ультразвуковых обследований беременных, а также, возможно, из-за улучшения качества питания. Длительное принятие фолиевой кислоты в низких дозах (0,4 - 4мг в день) снижает вероятность возникновения ДНТ в популяции людей с генетической предрасположенностью.

Первые сообщения о наличии связи дефектов нервной трубки со значительным повышением уровня АФП в амниотической жидкости (АЖ) появились в 1972 году, что подтверждалось повышением уровня общей ацетил-холинэстеразы (АХЭ) и наличием "мозгового" изоэнзима АХЭ с более низкой молекулярной массой, выявленного методом электрофореза.

Существует также корреляция между повышенным уровнем АФП в АЖ и другими врожденными аномалиями и послеродовыми осложнениями. Один из механизмов повышения уровня АФП состоит в поступлении АФП через дефекты кожных покровов в амниотическую жидкость. Измененная функция плаценты также играет в этом немаловажную роль, что приводит к повышению только уровня АФП в МС.

Случаи заболевания анэнцефалией составляют половину ДНТ. Череп поврежденного плода представлен только его лицевой частью. Оголенное основание черепа покрыто сосудистой тканью с вкраплениями нервных клеток (нейроваскулярная область). Все случаи анэнцефалии имеют летальный исход.

Другую половину случаев ДНТ составляет рахисхизис (расщелина позвоночника), дефект замыкания позвоночника. Рахисхизис, строго говоря, является аналогом анэнцефалии. В одном месте не происходит замыкания нервной трубки и нервная пластинка остается открытой. Область дефекта, заполненная сосудистой и мозговой тканью, воронкообразно расширяется по направлению к черепной области, что препятствует заращению центрального канала позвоночника. Пучки волос (гипертрихоз) наблюдаются на коже в области дефекта, а также вдоль расщелины, где расположены рудименты позвонков. ДНТ может быть закрыт кожей, чаще всего в поясничной области (Spina bifida cystica). Различают несколько типов spina bifida cystica: миелоцеле - спинномозговая грыжа, менингоцеле -- комбинация двух вышеназванных видов аномалии. Гидроцефалия, сопровождающая рахисхизис, является вторичным дефектом. Прогноз зависит от типа и места расположения дефекта. Около 85% пациентов с этим видом нарушения имеют открытый дефект нервной трубки. Большинство выживших детей (около 80%) имеют серьезные нейрогенные нарушения (параплегию, недержание), а 20% -- психические расстройства.

Уровень АФП в МС является маркером дефектов развития кожных покровов плода: чем выше уровень АФП в МС, тем выше вероятность наличия аномалии. Хотя вероятность наличия дефектов развития кожных покровов прямо пропорциональна концентрации АФП в МС, пороговое значение нормального уровня АФП в МС превышает в 2,5 раза значение медианы (МоМ). В случае многоплодной беременности (близнецы) пороговая концентрация составляет 3,5 МоМ.

Низкий вес новорожденного

Связь между повышенным уровнем АФП в МС на 2-ом триместре беременности и низкой массой новорожденных была обнаружена довольно давно. В 1979 году в зарубежной литературе были опубликованы выводы о том, что матери новорожденных с массой ниже 2500 г в ходе 2-ого триместра беременности имели уровень АФП в МС выше 2,3 МоМ. Подтверждено, что средняя масса при рождении у детей, матери которых на 2-ом триместре имели уровень АФП в МС выше 3 МоМ, была на 334 г ниже, чем у детей при нормальном уровне АФП в МС.

Однако повышение уровня АФП в МС в ходе 2-ого триместра происходит только в 10% всех случаев рождения младенцев с низким весом, обусловленных как гипотрофией, так и преждевременными родами.

Хромосомные аберрации.

С 15 по 22 неделю беременностис 1988 года используют скрининг по нескольким маркерам (серологические маркеры + материнский возраст) для оценки степени риска возникновения синдрома Дауна (СД).

Определение уровня трех биохимических маркеров, наиболее тесно связанных с СД: АФП в МС, общего ХГЧ и свободного эстрадиола (иЕЗ), а также учет возраста матери позвляет существенно снизить риск рождения ребенка с хромосомными аберрациями. В последнее время используют также определение вспомогательного маркера СД - ингибина А.

Более половины всех патологий при поздних родах (группа матерей
старше 35 лет), обнаруженных в результате проведения стандартной инвазив-
ной пренатальной диагностики, составляет трисомия 21-ой пары хромосом -
СД. 15% патологий составляют летальные количественные аберрации (напри
мер, трисомия 13 и 18 пары хромосом - синдромы Пато и Эдварда), и 20% -
аберрации половых хромосом (наиболее распространенными являются ХХУ и ХО - синдром Клайнфельтера и синдром Тернера, соответственно). Около 10% составляют менее распространенные нарушения.»

Для женщин в возрасте 35 лет риск родить ребенка с СД составляет 1 : 380 (у более молодых женщин - 1 : 800), и этот риск увеличивается с возрастом. У женщин в возрасте 40 лет риск родить ребенка с СД составляет 1 : 100. Процент пренатально выявленных СД у плода (от общего количества прена-тально выявленных патологий развития) зависит от количества беременных женщин старше этого возрастного предела и количества женщин, прошедших обследование.

С клинической точки зрения диагностика СД относится к сложноосуще-ствимым мероприятиям, и эффективность мер по обнаружению данной патологии зависит от правильности организации службы пренатального генетического контроля.

При поздних родах (женщина старше 35 лет) на 2-ом триместре беременности необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики или, по крайней мере, генетической консультации.

Если все женщины этой возрастной категории будут проходить инвазив-ное обследование, 20-30% заболеваний СД будут выявлены пренатально. Остальные 70-80% заболеваний составят дети, рожденные более молодыми матерями. Выводы о возможности наличия СД делают, исходя из уровня маркеров в сыворотке крови и возраста матери. Матерям с высоким риском возникновения хромосомных нарушений рекомендуют пройти амниоцентезное обследование (АМЦ).

При генетической патологии, в частности, синдроме Дауна в крови беременных женщин средний уровень АФП и иЕЗ во II триместре беременности понижен, а средний уровень ХГЧ достоверно выше значений при здоровом плоде в соответствующий гестационный срок. На основании этого ИФА сыворотки беременных на АФП, ХГЧ и иЕЗ был рекомендован в качестве метода массового пренатального обследования матерей группы "высокого" риска по наличию у плода различных пороков развития.

На диаграмме (рис. 1) представлено распределение по концентрациям индивидуальных сывороточных маркеров при нормальном развитии плода, а также при наличии СД.



Сывороточные маркеры и параметры различных систем скрининга в диагностике трисомии 21-ой пары хромосом в ходе 2-ого триместра беременности.

Примечание: * - маркер, используемый для скрининга.

Из приведенных данных видно, что диапазоны концентраций индивидуальных маркеров в норме и при наличии патологии плода значительно перекрываются, что приводит к снижению достоверности выявления случаев СД. Последние исследования, показывающие наличие взаимосвязи между концентрациями ряда соединений, обнаруженных в крови беременных женщин, и наличием СД у плода позволяют повысить специфичность методов выявления СД.

АФП, ХГЧ и свободный эстриол являются маркерами, используемыми в этом типе скрининга, а возраст матери служит дополнительным скрининговым критерием.

Если не обнаружено ни морфологических, ни специфической хромосомной (триплодия) причин повышения уровня АФП в МС и уровень АФП в АЖ в норме, то повышение уровня АФП в МС можно расценивать как фактор риска осложнений на 3-ем триместре.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВХОДЕ 3-ЕГО ТРИМЕСТРА

Для оценки степени риска возникновения осложнений в ходе 3-его с повышением уровня этих маркеров триместра беременности проводят определение уровня АФП и ХГЧ, так как возрастает риск возникновения патологии.

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

О возможности ЗВУР на поздних сроках беременности свидетельствуют повышенные уровни АФП и ХГЧ (11% случаев). Morssink (1997) отмечает совпадение ЗВУР (масса новорожденного ниже 2,3 персентиле) и параллельного повышения уровней АФП и ХГЧ в МС в 23,8% случаев. Относительный риск (ОР) ЗВУР при параллельном повышении уровней АФП и ХГЧ в МС равен 10,9.

Перинатальная гибель плода.

При повышенном уровне АФП в МС ОР перинатальной гибели плода равен 4,7. Эта величина возрастает до 12,6 при спонтанных маточных кровотечениях во время беременности.

Вторичные осложнения беременности

Waller (1997) обнаружил так называемые ОПГ гестоз (отеки + протеину-рия + гипертензия) у 13% беременных с повышенным уровнем АФП в МС. Только гипертензия была обнаружена у 28% беременных женщин.

Отторжение плаценты является вторичным осложнением, а также характеризуется повышенным уровнем АФП в МС.

Неспецифические врожденные опухоли

Burton (1997) обнаружил, как минимум, одно врожденное нарушение развития, помимо дефектов нервной трубки и хромосомных аберраций, у 6,2% плодов с повышенным уровнем сывороточных маркеров.

В поздние сроки гестации мониторинг АФП может быть использован для определения степени зрелости плода и прогнозирования синдрома дыхательной недостаточности при рождении.

Оценка зрелости плода

Бели концентрация АФП в сроки гестации 35 - 40 недель превышает нормативные показатели, а пороки развития или иные причины его повышения исключены, следует думать о задержке созревания плода и высоком риске развития синдрома дыхательной недостаточности.



Относительный риск возникновения осложнений в ходе 3-его триместра при повышенном уровне АФП в МС

Если в сроке гестации (35 - 40 недель) АФП снижается, то несмотря на низкую массу и срок гестации 38 недель, можно прогнозировать высокую функциональную зрелость плода. При уровне АФП ниже 50 МЕ/мл (60 нг/мл) следует думать о перезрелости плода, перенашивании беременности (требуется исключить внутриутробную патологию плода и фетоплацентарную недостаточность) и риске развития аспирационного синдрома в родах.

В случае развивающейся фетоплацентарной недостаточности переход АФП в организм матери снижается и концентрация его в крови матери повышается с течением беременности гораздо медленнее.

ЭСТРИОЛ ХАРАКТЕРИСТИКА

Эстриол (Е 3; 1,3,5 - эстратриен-3,16 а, 17 (3-триол; тригидроксиэстрин, теелол) - стероидный гормон с молекулярной массой 288,4 кД.

У небеременных женщин и у мужчин эстриол образуется в печени в результате метаболизма эстрадиола и циркулирует в крови в небольшой концентрации, отражая общий уровень эстрогенной активности.

У беременных женщин эстриол синтезируется клетками синцитиотро-фобласта и является одним из главных стероидных гормонов беременности.

В начале беременности, когда масса трофобласта невелика и продукция стероидов в нем недостаточна, основное количество эстрогенов вырабатывается в надпочечниках матери и желтом теле яичника. В 12-15 недель продукция эстрогенов резко возрастает и среди фракций начинает превалировать эстриол. Позже 29 недель беременности образование эстриола осуществляется преимущественно в плаценте при активном участии плода.

На первой стадии синтеза, которая происходит в эмбрионе, холестерин в печени плода, образующийся de novo, либо поступающий из крови матери, превращается в прегненолон, который сульфатируется корой надпочечников плода в дегидроэпиандростерон-сульфат (ДАЭС) - основной предшественник эстриола. Гидроксилирование этого соединения в печени по 16а-положению, а затем отщепление сульфата сульфатазами плаценты приводит к образованию эстриола, который из плаценты поступает в кровь матери и плода. Продукция его находится в прямой зависимости от состояния маточно-плацентарного кровообращения и наличия предшественников, вырабатываемых в организме матери и плода.

Уровень этого гормона в организме беременной отражает состояние не только плаценты, но и плода, поскольку секреция эстриола зависит_чв основном от андрогенных предшественников, продуцируемых в надпочечниках плода.

Таким образом, поскольку в образовании эистирола принимают участие как плод, так и плацента, изменение уровня эстриола может служить идеальным показателем функции фето-плацентарной системы.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Радиоиммунный анализ (РИА)

Иммуноферментный анализ (ИФА)

ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ

Сыворотка крови

Гепаринизированная плазма крови

Слюна

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

Период биологической полужизни 20 - 30 минут.



ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭСТРИОЛА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Определение уровней общего или свободного эстриола используют для мониторинга беременности. Наибольшее практическое значение определение эстриола имеет как метод мониторного наблюдения за состоянием плода в течение беременности, так как уровень свободного эстриола быстрее отражает изменение фетоплацентарной системы. Существуют РИА и иммуноферментные наборы для определения свободного эстриола в сыворотке и слюне беременных женщин.

При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и его концентрация в крови нарастает в соответствии с увеличением срока беременности и ростом плода. В материнской крови только небольшая часть эстриола циркулирует в свободном состоянии, основное его количество находится в виде глюкуронида и сульфата. Во время физиологической беременности уровень эстриола постепенно возрастает до 40-ой недели.

Пониженный уровень эстриола или его резкое падение свидетельстуют о патологическом состоянии плода. При осложненном течении беременности снижение уровня эстриола служит одним из самых ранних диагностических признаков нарушения развития плода. Так, при поздних токсикозах беременных, когда плод испытывает хроническое кислородное голодание, продукция эстриола фетоплацентарной системой снижается и его уровень падает. иммуноферментный анализ скрининг эстриол беременность

В случае внутриутробной гибели плода синтез гормона и его содержание в крови резко уменьшается (более чем на 50%).

Лечение беременной женщины кортикостероидами (например, (5-метазоном) вызывает временное подавление функции надпочечников плода, что ведет к уменьшению содержания гормона. Кроме того, уровень эстриола снижается при приеме ампициллина, пенициллина, динопрострометазина. Реже наблюдаются врожденные ферментные дефекты плаценты (например, недостаточность сульфатаз), которые могут быть причиной крайне низких концентраций эстриола, в то время как развитие плода не нарушено.

Содержание эстриола в крови бывает повышено при многоплодной беременности или беременности крупным плодом.

Медианы значений уровней свободного эстриола

МОНИТОРИНГ БЕРЕМЕННОСТИ

В целях максимально возможной дифференциальной диагностики наблюдаемых отклонений уровней маркеров, следует собирать подробную информацию о клиническом состоянии беременной, особенностях течения настоящей беременности, а также о данных УЗИ плода.

При нормальных уровнях маркеров и нормальных данных УЗИ плода беременность может быть квалифицирована как нормальная, а женщине рекомендуется обычный акушерский мониторинг, т. е. периодические осмотры врачом-акушером и повторное УЗИ плода в сроке 28 - 30 и 35 - 36 недель беременности.

При обнаружении стойких отклонений от нормальных уровней сывороточных АФП и/или ХГЧ следует, насколько возможно, проанализировать имеющиеся данные о течении беременности и состоянии плода.

Таким образом, женщины со стойкими отклонениями уровней сывороточных маркеров представляют собой не только группу "высокого" риска генетической патологии плода, но и группу "высокого" акушерского риска, требующую особой врачебной заботы или лечения.

При выявлении отклонений уровней сывороточных маркеров беременную следует направить на повторные УЗИ плода для уточнений срока беременности, исключения пороков развития и, по возможности, - исключения (или подтверждения) перечисленных выше пунктов акушерских или клинических факторов, могущих повлиять на уровни исследуемых маркеров.

Особое внимание следует уделять беременным женщинам, у которых при повторном исследовании маркеров имеется стойкое снижение (или находящееся на нижней границе нормы) значение АФП при одновременном стойком повышении значения ХГЧ. Беременные женщины с такими отклонениями сывороточных марекеров относятся к группе "высокого" риска по синдрому Дауна у плода.

Таких женщин следует направлять на ультразвуковое исследование плода с последующим решением вопроса о проведении пренатальной диагностики кариотипа плода и пролонгировании беременности.

В заключении следует отметить, что исследование сывороточных маркеров во втором триместре беременности, может быть информативным и эффективным методом профилактического обследования женщин, направленного с одной стороны на выявление женщин с акушерскими осложнениями, а с другой - на выявление группы женщин с риском обнаружения у плода рассматриваемых видов наследственной патологии.

При квалифицированном проведении исследований, корректной интерпретации полученных результатов и согласованной работе врачей различного профиля, осуществляющих заботу о здоровье будущего поколения - в первую очередь, врачей - генетиков, акушеров-гинекологов, неонатологов, специалистов УЗИ и лабораторной службы, информация об уровнях маркеров у беременной наряду с данными УЗИ плода помогает врачам-клиницистам осуществлять мониторинг беременности и своевременно назначать женщине адекватные курсы лечения.

Размещено на Allbest.ru

...