Гемокоагуляционные нарушения у больных раком толстой кишки и их коррекция в динамике лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гемокоагуляционные нарушения у больных раком толстой кишки и их коррекция в динамике лечения

Евстифеев С.В., Гаврилина Ю.В., Евстифеева И.А.

Рак толстой кишки занимает 2-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и составляет от 8 до 10% в общей структуре онкологической заболеваемости. В настоящее время заболеваемость раком толстой кишки у лиц обоего пола в России имеет выраженную тенденцию к росту.

Развитие злокачественной опухоли наиболее рано приводит к нарушениям в состоянии системы гемостаза. Гемокоагуляционные нарушения у больных со злокачественными новообразованиями нередко приводят к развитию тромботических осложнений, частота которых в послеоперационном периоде составляет от 25 до 86%, особенно высока она при раке толстой кишки.

Целью данной работы явилась оценка гемокоагуляционных нарушений у больных раком толстой кишки и их коррекция в динамике лечения.

Материал и методы исследования. Изучено состояние системы гемостаза у 27 больных раком толстой кишки (РТК), находившихся на стационарном лечении в Мордовском республиканском онкологическом диспансере (МРОД). Мужчин было 16 человек, женщин - 11. Возраст больных варьировал от 40 до 72 лет. Больных с I стадией заболевания было 2, со II ст. - 7, с III ст. -12, с IV ст. - 6.

Диагноз РТК был выставлен на основе клинико-анамнестических данных и специальных методов исследования, верифицирован морфологически. Всем больным были проведены хирургические вмешательства, у большинства - радикальные.

Оценка гемокоагуляции производилась коагулологическими методами. В качестве контроля приняты результаты исследований состояния свертывающей системы крови 10 практически здоровых людей в возрасте от 25 до 60 лет.

Состояние системы гемостаза у больных раком желудка и толстой кишки оценивали по следующим показателям: время свертывания цельной крови по R.J. Lee, P.D. White, время рекальцификации обычной плазмы по H.D. Bergerhof, L. Roka, силиконовое время плазмы по F.K. Beller, H. Graeff, коалиновое время обычной плазмы по З.С. Баркаган, индекс диапазона контактной активации (ИДКА) по Г.Ф. Еремину с соавт., аутокоагуляционный тест по B. Berkarda с соавт., протромбиновое время обычной плазмы по A.J. Quick, тромбиновое время свертывания по R.M. Biggs и R.G. Macfarlane, активность антитромбина III (АТ III) по A. Hensen, E.A. Loeliger в модификации К.М. Бишевского, толерантность плазмы к гепарину по S. Sigg, этаноловый тест по H.C. Godal с соавт. в модификации В.Г. Лычева, фибриноген В по H. Gummine, R.N. Lions, спонтанный фибринолиз (СФ) и ретракция кровяного сгустка по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику.

Кровь для исследований забиралась путем пункции локтевой вены при госпитализации больных в стационар, перед операцией, в начале и конце оперативного вмешательства, а также на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции.

Коррекцию гемокоагуляционных нарушений и профилактику тромботических осложнений в послеоперационном периоде у больных РТК проводили посредством введения гепарина, начиная с предоперационного введения в дозе 5000 ЕД за 2 ч. до операции подкожно и продолжали в послеоперационном периоде в дозе 5000 ЕД подкожно через каждые 12 часов в течение 10 дней.

Собственные результаты. При госпитализации у больных РТК наблюдались нарушения в состоянии системы гемостаза, характеризующиеся гиперкоагуляционным сдвигом, снижением антикоагулянтной активности и угнетением фибринолиза. На повышение общей коагуляционной способности крови и ускорение I фазы свертывания крови указывало укорочение времени свертывания крови на 15,3%, рекальцификации плазмы - на 17,8%, силиконового времени -14,2%, каолинового - 18,1%.

Протромбиновое время, оценивающее II фазу гемостаза, отмечалось укороченным у больных РТК на 10,7%, а тромбиновое время, характеризующее конечный этап свертывания - на 11,6%. Активность основного физиологического антикоагулянта - АТ III была снижена на 19,5%, спонтанный фибринолиз (СФ) - на 14,1%. Положительный -нафтоловый тест на патологический фибриноген В определялся у больных РТК в 31,2% случаев, а положительный этаноловый тест на фибрин-мономерные комплексы (РФМК) наблюдался у 27,1%.

Оперативное вмешательство у больных РТК приводило к изменениям в системе гемостаза уже в начале его выполнения, что выражалось умеренным усилением прокоагулянтной и фибринолитической активности крови. К завершению оперативного вмешательства наблюдалась активация I фазы гемокоагуляции, на что указывало ускорение времени свертывания, рекальцификации, силиконового и каолинового времени. Процент больных с положительными паракоагуляционными тестами увеличивался вдвое. Указанные изменения свидетельствовали о развитии у больных подострой формы ДВС-синдрома.

На 1-е сутки после операции у больных наблюдалось некоторое ослабление прокоагулянтной активности крови, но в сравнении с предоперационным периодом она сохранялась высокой. Активность АТ III снижалась на 34,1%, СФ - на 24,6%. Фибриноген В определялся у 79,2%, а РФМК - у 70,8% больных. Наблюдаемые гемокоагуляционные сдвиги указывали на уменьшение остроты ДВС-синдрома и переход его в хроническую форму.

На 3-5-е сутки у радикально оперированных больных происходило нарастание свертывающего потенциала крови на всех этапах гемостаза. Активность АТ III снижалась к 5-м суткам на 30%, а СФ - на 44,4%. Процент больных с признаками тромбинемии сохранялся высоким. Приведенные данные указывали на развитие предтромботического состояния.

К 10-м суткам после операции у данной группы больных наблюдалось снижение коагуляционной активности крови, активность АТ III и СФ повышались, но контрольных значений показатели ещё не достигали. Динамика гемокоагуляционных показателей свидетельствовала о восстановительной стадии ДВС-синдрома и уменьшении риска тромбообразования.

У больных РТК, получавших гепарин, на фоне его предоперационного введения отмечалось уменьшение коагуляционной активности крови на всех этапах гемостаза. Активность АТ III повышалась на 10,1%, СФ - на 25%, ретракция кровяного сгустка снижалась на 7,8%.

На завершающем этапе операции у обследованных больных отмечалось повышение прокоагулянтного потенциала крови, но в сравнении с пациентами, не получавшими гепарин, оно было выражено в меньшей степени. Активность АТ III снижалась, но в сравнении с больными, не получавшими гепарин, была выше на 22,9%. СФ возрастал на 116,9%. Увеличивался процент больных с признаками тромбинемии.

На 1-е сутки после операции на фоне введения гепарина в режиме малых доз наблюдалось уменьшение общей коагуляционной способности и прокоагулянтной активности крови. Активность АТ III была снижена на 10,5%, но в сравнении с больными, не получавшими гепарин, была выше на 32,5%. Спонтанный фибринолиз снижался до предоперационного уровня.

На 3-5-е сутки после операции продолжалось удлинение времени рекальцификации, силиконового и каолинового времени, но в сравнении с контролем указанные параметры оставались укороченными. Протромбиновое и тромбиновое время удлинялись на 13,5% и 21,5%. Активность АТ III на 5-е сутки превышала данный показатель у больных, не получавших гепарин, на 43,5%. Процент больных с положительными паракоагуляционными тестами снижался. гемостаз рак тромбоз гепарин

На 7-10-е сутки на фоне введения гепарина в режиме малых доз наблюдалась нормализация прокоагулянтных показателей, активности АТ III, фибринолиза, устранение признаков ДВС-синдрома и тромбофилического состояния, что значительно уменьшало вероятность развития тромботических осложнений.

Таким образом, у больных раком толстой кишки в системном кровотоке наблюдаются нарушения, проявляющиеся гиперкоагуляционным сдвигом, тромбинемией, угнетением фибринолиза, совокупность которых следует рассматривать как хроническую форму ДВС-синдрома. Хирургическое вмешательство у больных РТК приводит к развитие подострой формы ДВС-синдрома с переходом в послеоперационном периоде в восстановительную стадию хронического ДВС-синдрома. Гемокоагуляционные нарушения максимально проявляются на 3-5-ые сутки после операции, характеризуясь нарастанием гемокоагуляционного потенциала и низкой противосвертывающей активностью, что свидетельствует о развитии предтромботического состояния.

Применение гепарина в режиме малых доз (10 000 ЕД/сут) у больных РТК уменьшает активацию коагуляционного звена системы гемостаза, способствует снижению тромбинемии, сдерживает угнетение фибринолитической активности и предупреждает развитие тромбоопасного состояния при хирургическом лечении, корригируя гемокоагуляционные нарушения на 7-10-е сутки после операции.

Размещено на Allbest.ru