Тактика ведения беременности и родов при антифосфолипидном синдроме

Размещено на http://www.allbest.ru/

антифосфолипидный синдром беременность

Тактика ведения беременности и родов при антифосфолипидном синдроме

Коротких И.Н., Садов Н.А.

При изучении роли иммунопатологических процессов в патогенезе привычного невынашивания беременности особое значение приобретает исследование влияния аутоиммунных реакций (образование антител к некоторым собственным фосфолипидам) на процессы имплантации, роста, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов. Антифосфолипидный синдром (АФС) - это приобретенная аутоиммунно обусловленная тромбофилия, в подавляющем числе случаев приводящая к привычной потере плода на разных сроках беременности.

Целью нашего исследования является анализ современных подходов к лечению антифосфолипидного синдрома при беременности.

Материал и методы исследования. Лабораторные методы оценки активности АФС включали определение волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам, гемостазиограммы (фибриноген, ПТИ, АВР, АЧТВ, тромбоэластография).

С клинической точки зрения для диагностики АФС важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных. При ведении беременных и родильниц, страдающих АФС, необходимы тщательный контроль активности аутоиммунного процесса, состояния системы свертывания крови, профилактика, диагностика и лечение возникающих нарушений. Для подавления аутоиммунного процесса, особенно при наличии в анамнезе потерь плода, тромбозов и других клинических проявлений АФС считается целесообразным назначение глюкокортикоидной терапии уже в качестве подготовки к беременности во II фазе предполагаемого фертильного цикла. Малые дозы преднизолона (5 мг) или метипреда (4 мг в сутки) позволяют снизить активность аутоиммунного процесса и предотвратить развитие гемостазиологических нарушений. Стероидную терапию необходимо продолжать на протяжении всей беременности и 10-15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой. Для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов у больных с АФС проводят внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл через день. Курс лечения - 3 дозы.

Особое внимание уделяется коррекции гемостазиологических нарушений. При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагреганты: курантил (75-150 мг ежедневно), трентал (300-600 мг) или теоникол (0,045 мг в сутки). Контроль гемостазиологических показателей целесообразно осуществлять 1 раз в 2 нед, во время подбора терапии - по показаниям. В связи с этим приобретает особую актуальность использование эфферентных методов терапии, в частности плазмафереза. Применение данного метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гиперкоагуляцию, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при плохой их переносимости.

Помимо постоянного контроля за гемостазиологическими показателями необходим контроль состояния фетоплацентарной системы. Тщательно проводится ультразвуковая диагностика, которая дает возможность оценивать по фетометрическим признакам динамику роста плода, степень зрелости и структуру плаценты, количество и качество околоплодных вод. Ультразвуковая допплерометрия, проводящаяся с 24 недели с интервалом 3-4 недели до родоразрешения, позволяет своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного кровотока и оценивать эффективность проводимой терапии. Для лечения плацентарной недостаточности у пациенток с АФС применяется внутривенное капельное ведение растворов актовегина, эссенциале-форте, альвезина, а также пероральный прием актовегина, эссенциале. Данные кардиотокографии, информативные с 34 нед беременности, также позволяют оценить состояние плода и выбрать сроки и способы родоразрешения.

В родах необходим тщательный кардио-мониторный контроль в связи с наличием хронической внутриутробной гипоксии плода, а также повышенного риска ПОНРП, развития острой внутриутробной гипоксии плода па фоне хронической.

Под нашим наблюдением находилось 18 пациенток с АФС, диагностированным в группе риска по данной патологии (сюда отнесены женщины с привычной потерей беременности, с неразвивающейся беременностью). Средний возраст женщин составил 29,2+2,3 года. В анамнезе от 1 до 5 самопроизвольных прерываний беременности, преимущественно в сроках гестации 8-10 недель.

Диагноз АФС во всех случаях был подтвержден 2-кратными пробами с интервалом 6-8 недель вне беременности (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела). Метипред в дозе 4 мг был назначен пациенткам в предполагаемый фертильный цикл, у 14 в сочетании с дюфастоном во 2-ю фазу менструального цикла. Можно считать, что беременности в наблюдаемой группе были планируемые. Метипред пациентки получали всю беременность под контролем волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител. Снижение иммунных тестов отмечалось у 4 беременных, доза метипреда им была уменьшена до 2 мг.

Течение беременности осложнилось в I триместре угрозой прерывания беременности у 16, что потребовало проведения сохраняющей гормональной терапии, представленной гестагенами (дюфастон 20 мг), а в сроке гестации 16-18 недель, учитывая истмико-цервикальную недостаточность, пациенткам были применены циркляж или акушерские пессарии. У 8 отмечалась угроза преждевременных родов. В сохраняющей терапии применялись токолитики (сернокислая магнезия, гинипрал).

В рассматриваемой группе отмечено раннее начало фетоплацентарной недостаточности у 12 пациенток, у всех 18 - раннее и упорное течение гестозов II половины беременности, что потребовало соответствующей терапии. У 5 пациенток гестоз II половины беременности сопровождался выраженным хроническим ДВС-синдромом, в связи с чем им был проведен курс плазмафереза. У 3 пациенток беременность осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в сроках гестации 34 и 36 недель.

Большинство беременных - 15 были родоразрешены в срок, 3 - преждевремено в связи с ПОНРП.14 пациенток были родоразрешены кесаревым сечением по сочетанным показаниям, 4 пациентки - через естественные родовые пути. Родилось 18 новорожденных, средний вес их составил 2800+115 г. Без асфиксии родилось 8, в легкой асфиксии - 7, в асфиксии средней тяжести - 3.

Выводы: своевременная диагностика, подготовка и рациональное ведение беременности у больных с АФС с использованием медикаментозных и эфферентных методов терапии уменьшают риск развития осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде, и способствуют рождению жизнеспособных детей.

Размещено на Allbest.ru