К вопросу о дифференцированной терапии нарушений мочеиспускания у больных рассеянным склерозом

Размещено на http://www.allbest.ru

К вопросу о дифференцированной терапии нарушений мочеиспускания у больных рассеянным склерозом

Обследованы по разработанному алгоритму 37 больных с достоверным рассеянным склерозом по критериям Poser, имеющих жалобы на нарушение мочеиспускания. На основании клинических и урометрических исследований (урофлуометрия) были выделены три основные группы по видам дисфункций мочевого пузыря. Применена комбинация лекарственных препаратов в зависимости от типа дисфункции нижних мочевых путей. Через один месяц наблюдения у больных всех 3 групп отмечено значительное улучшение. У больных 1-й группы частота мочеиспускания снизилась на 35%, во 2-й - на 34% и количество остаточной мочи достоверно уменьшилось на 48%. У пациентов 3-й группы количество остаточной мочи приблизилось к норме, снизившись достоверно на 55%.

Нарушения мочеиспускания наблюдаются, по данным литературы [1, 2, 6, 8], у 60-80% больных рассеянным склерозом (PC), в том числе почти у 96% с давностью заболевания более 10 лет. Дисфункции нижних мочевых путей дифференцируют на супра- и инфрасакральные [3] в зависимости от уровня повреждения нервной системы относительно центра мочеиспускания в крестцовом отделе спинного мозга в сегментах S2-S4. Супрасакральные, в свою очередь, подразделяются на спинальные и церебральные в зависимости от локализации относительно мочеиспускания в области моста мозга. Супрасакральное церебральное поражение сопровождается изолированной координированной гиперрефлексией мочевого пузыря, супрасакральное спинальное - некоординированной гиперрефлексией мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссенергия), а инфрасакральное - гипорефлексией или арефлексией детрузора мочевого пузыря. Диапазон расстройств со стороны нижних мочевых путей варьирует в очень широких пределах: от учащения, императивных позывов (31-85%) и ургентного недержания мочи (37-72%) до обструктивных симптомов (2-52%) [6, 8]. Наличие или отсутствие симптомов со стороны нижних мочевых путей является ненадежным симптомом наличия дисфункции мочевого пузыря [8]. Известно [4], что только 47% пациентов с повышенным количеством остаточной мочи чувствовали неполное опорожнение мочевого пузыря. В то же время у 83% больных с жалобами на неполное опорожнение мочевого пузыря объем остаточной мочи был 100 мл [7]. Обнаружены уродинамические доказательства дисфункции мочевых путей у 100% больных PC с урологическими симптомами и у 52% больных без урологических симптомов [8]. Хотя только у 2-2,5% лиц заболевание начинается с урологических симптомов, высокая частота PC обусловливает необходимость обследования по этому поводу любых молодых больных с необъяснимыми дисфункциями мочевого пузыря даже без неврологических нарушений [5]. Успех лечения зависит от точной диагностики нижних мочевых путей, поскольку каждая из них требует особого, достаточно специфического лечения. К сожалению, широко применяющиеся в настоящее время клинические методы обследования больных PC не позволяют в полной мере определить конкретный вид нарушения функции мочевого пузыря. В этой связи мы предлагаем алгоритм обследования больных с PC, осложненным мочевыми дисфункциями, в целях выбора наиболее адекватного их лечения.

В неврологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы под нашим наблюдением находились 37 больных (16 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 22 до 54 лет (в среднем 42,0±1,4 года ) с определенным по критериям Poser PC, подтвержденным результатами МРТ. Длительность заболевания составляла от одного года до 12 лет (в среднем 5,0±0,9 года). Все больные при тщательном опросе жаловались на нарушение мочеиспускания: 23 - на учащение мочеиспускания и наличие императивных позывов, 8 - на недержание мочи, 11 - на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержку перед началом мочеиспускания.

Всех больных обследовали по достаточно простой схеме, предлагаемой в качестве алгоритма.

1. Оценка жалоб больного - учащение мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивные позывы, трудности при мочеиспускании (задержка перед началом мочеиспускания, слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), эпизоды недержания мочи - все это дает основание заподозрить нейрогенную дисфункцию нижних мочевых путей.

2. Исключение инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей по результатам проведения общего анализа мочи и посева на микрофлору.

3. Исключение ХПН по результатам биохимического анализа крови (креатинин, мочевина).

4. Исключение аномалии и внешней обструкции нижних мочевых путей по результатам проведения УЗИ почек и мочевого пузыря с обязательным определением количества остаточной мочи, УЗИ предстательной железы (мужчины), осмотра гинекологом (женщин).

5. Оценка неврологического дефицита больных с определением степени инвалидизации по шкале EDSS.

6. Проведение урофлоуметрии с определением максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax).

7. Ведение пациентом дневника мочеиспускания (по крайней мере в течение 3 дней) с указанием частоты и объема мочеиспусканий в сутки, количества императивных позывов в сутки и эпизодов недержаний мочи в сутки.

Проведение комплексного обследования по указанной схеме позволило выделить три основные группы больных по видам дисфункций мочевого пузыря (табл. 1).

К 1-й группе (n = 19) отнесены пациенты с максимальной объемной скоростью потока мочи (Qmax), по результатам урофлоуметрии, более 15 мл/с, количеством остаточной мочи менее 100 мл и наличием симптомов гиперактивности мочевого пузыря (учащение мочеиспускания, императивные позывы и/или недержание мочи). 2-ю группу (n=12) составили больные с симптомами гиперактивности мочевого пузыря, имевшие при этом повышение количества остаточной мочи более 100 мл и /или снижение Qmax менее 15 мл/с. В 3-ю группу вошли 6 пациентов, у которых не было учащения мочеиспускания и/или императивных позывов, но в то же время уровень остаточной мочи превышал 100 мл, a Qmax был менее 15 мл/с. Несмотря на то что в данном исследовании не были использованы достаточно трудоемкие и дорогостоящие уродинамические методы обследования, выполнение указанных выше диагностических процедур позволило предположить у больных PC наличие наиболее часто встречающихся конфигураций расстройств нижних мочевых путей. Симптомы, наблюдаемые у больных 1, 2 и 3-й групп были характерны соответственно для изолированной гиперрефлексии детрузора, гиперрефлексии в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией и, наконец, для гипорефлексии мочевого пузыря. Количество баллов по шкале EDSS у больных всех трех групп существенно не различалось (соответственно в среднем 4,0±0,2, 3,5±0,3 и 3,5±0,2), что указывало на незначительное влияние выраженности неврологического дефицита на тип дисфункции нижних мочевых путей у больных PC.

Выявление типа дисфункции нижних мочевых путей являлось основанием для выбора тактики лечения (табл.2). Больные 1-й группы принимали антихолинергический препарат дриптан (оксибутинин) в дозе от 2,5 до 5 мг 2 раза в день. Пациентам 2-й группы антихолинергическую терапию дополняли назначением альфа-адреноблокатора дальфаз-ретард (альфузозин) в дозе 5 мг 1-2 раза в день.

Для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря у больных 3-й группы, наряду с альфа-адреноблокаторами (дальфаз-ретард в дозе 5 мг 1-2 раза в день) использовали антихолинэстеразный препарат калимин в дозе 60 мг 2 раза в день. мочеиспускание больной дисфункция склероз

Через один месяц наблюдения у больных всех трех групп отмечено улучшение. Исследования показали, что в 1-й группе за истекший период частота мочеиспускания в сутки снизилась достоверно на 35% (р<0,05) с 13,7±0,4 до 8,9±0,2 (рис.1) и уменьшилось количество императивных позывов.

Во 2-й группе, наряду с уменьшением частоты мочеиспускания на 34% с 13,3±0,4 до 8,7±0,3 (рис.1), отмечено уменьшение количества остаточной мочи достоверно на 48% со 181,3±7,7 мл до 93,8±4,1 мл (рис.2). У пациентов 3-й группы количество остаточной мочи (рис.2.) приблизилось к нормальным показателям, снизившись достоверно на 55% с 215,8± 10,7 мл до 95,8±6,8 мл.

Таким образом, применение предложенного алгоритма для определения вида нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у больных PC позволило оптимизировать тактику лечения этого состояния и существенно улучшить качество их жизни. Исследования в этой области будут продолжаться.

Литература

1. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз.-М., 1997.

2. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. - М., 2001.

3. Мазо Е.Б., Завалишин И.А., Кривобородов Г.Г., Шварц П.Г. // Неврол. журн. - 2002.-№ 4.-С.4-7.

4. Belts C.D., D'Mellow M.T., Fowler C.J. // J. Neurol. Neurosurg Psychiat. - 1993. - P.56-245.

5. Fowler C.J. // J. Neurol. Neurosurg Psych. - 1996. - P.6-60.

6. Goldstein I., Siroky M., Sax S., Krone R.J. // J. Urol. -1982.-P.128-541.

7. Huber S.J., Paulson G.W., Chakeres D. et al. Magnetic resonance imaging and clinical correlations in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. - 1988. - Vol.1. - P.86.

8. Koldewijn E.L., Hommes O.R., Lemmens W.A. et al. // J. Urol. - 1995. - P.154-169.

Размещено на Allbest.ru