Размещено на http://www.allbest.ru/

Казанский государственный медицинский университет

Детская эпилепсия и ее лечение

Прусаков В.Ф.

Эпилепсия - одно из самых частых заболеваний, которое проявляет себя пароксизмальными расстройствами функций мозга. Распространенность ее в общей популяции - от 0,3 до 2%, а у детей - около 1% [10]. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются среди детей первого года жизни.

В настоящее время в России около 800 тысяч детей и подростков страдают активной эпилепсией [8]. Какие материальные затраты несет общество, государство на лечение, диспансерное наблюдение значительного числа больных, можно определить весьма приближенно. Для пациентов после 18 лет стоимость в год по минимальным и заниженным стандартам составляет около 5 млрд рублей, из которых 50% уходит на непрямые расходы - трудовая незанятость, потери рабочего времени, проблемы социальной адаптации [4]. По данным эпидемиологических исследований, неполное начальное образование имеют 10,8%, начальное - 32,3%, не работают 63,3% больных эпилепсией [6]. Правильное лечение эпилепсии у 70-75% больных позволяет обеспечить полную ремиссию с социальной адаптацией и высокими стандартами жизни [5].

Общие принципы терапии включают соблюдение общего и пищевого режима, лечение антиконвульсантами и дополнительное индивидуальное медикаментозное лечение, психокоррекцию. Важная особенность лечения эпилепсии заключается в необходимости регулярного ежедневного приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) на протяжении многих лет - не менее 3-5 лет после прекращения припадков. Число пациентов, вынужденных принимать ПЭП пожизненно, достигает 15%.

Основными условиями, определяющими успех противосудорожной терапии, является точное установление диагноза с учетом данных анамнеза, клинических проявлений, характера изменений ЭЭГ [2]. Обязательны и своевременное начало терапии, адекватный выбор первого препарата. Критериями этого выбора являются характер припадка, особенности развития и течения заболевания - возраст дебюта, частота припадков, их длительность, фон неврологического статуса, интеллект больного ребенка, а также потенциальная токсичность лекарственного вещества. Дозу препарата увеличивают постепенно, каждые 5-7 дней до терапевтической, т.е. до купирования припадков, либо до появления у пациента признаков токсического действия медикамента. В случае, если назначенное средство не привело к положительному результату и припадки продолжаются, его постепенно отменяют и назначают другой препарат. На фоне длительного лечения антиконвульсантами могут проявляться и побочные действия (идиосинкразия, дозозависимые хронические эффекты), в связи с этим рекомендуется проведение биохимических исследований крови, печеночных функций каждые 2 месяца. С учетом того, что в детском возрасте метаболизм ПЭП происходит быстрее, им следует назначать более частый прием препаратов - до 3-4 раз в сутки и более высоких доз - в расчете на кг массы тела. Особое внимание уделяется принципам отмены длительной антиконвульсантной терапии, но главными критериями являются отсутствие у больного припадков, характер изменений ЭЭГ. Отмену лечения проводят постепенно, в течение 3-6 месяцев, с медленным уменьшением дозы препаратов.

Одним из наиболее эффективных и распространенных ПЭП является вальпроевая кислота и ее соли - вальпроаты: вальпроат натрия - депакин, кальциевая соль вальпроевой кислоты - конвульсофин, вальпроевая кислота - конвулекс. Показаниями к назначению вальпроатов служат все формы эпилепсии, причем пролонгированные формы обеспечивают лучшую переносимость и более стабильную концентрацию в крови. Эффективность депакина у больных с генерализованными тонико-клоническими припадками составила 75-85%, при лечении абсансов - 70-90%. Рекомендуемая начальная доза при монотерапии вальпроатом - 5-10 мг/кг/сут. При необходимости дозу можно увеличивать на 5 мг/кг в сутки каждые 5-7 дней. Без определенных показаний доза для детей не должна превышать 30 мг/кг в сутки, для подростков - 25 мг/кг в сутки. В отдельных случаях терапевтический эффект вальпроатов наступает через 4-6 недель с момента начала лечения. Необходимо отметить, что у препаратов группы вальпроатов отсутствует "эффект парадоксального утяжеления и учащения припадков", тогда как у различных ПЭП этот эффект наблюдается с частотой от 3 до 7%.

Неблагоприятные побочные действия - тремор, увеличение массы тела, алопеция, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, периферические отеки, сонливость, а также развивающиеся по механизму идиосинкразии - острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения. Особое внимание должно быть уделено выявлению перечисленных симптомов у детей раннего возраста. Перед началом терапии вальпроатами и регулярно с момента ее начала - после 4, 8, 12, 16, 22, 28, 40, 52 недель необходим мониторинг функции печени, поджелудочной железы, числа клеток крови, коагулограммы [3]. В различных странах вальпроаты применяют 40-60% больных эпилепсией.

Препаратом выбора в лечении парциальных и генерализованных форм эпилепсии традиционно является карбамазепин (финлепсин, тегретол). Он широко известен и своим аналгезирующим, антидепрессивным, норморитмическим действиями. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 15-30 мг/кг в сутки в 2-4 приема, а ретардированные формы применяются обычно двукратно. Препарат противопоказан при абсансах и миоклонических припадках, атонических приступах. Дискутируется вопрос о целесообразности применения карбамазепина при роландической эпилепсии, синдроме Леннокса - Гасто. К дозозависимым побочным эффектам относят диплопию, головокружения и головные боли, тошноту, сонливость, атаксию, нарушения сердечного ритма. По механизму идиосинкразии могут развиваться пятнисто-папулезная сыпь, агранулоцитоз, апластическая анемия, гепатотоксичность, тромбоцитопения. Данные реакции наблюдаются преимущественно в течение первых 3-4 месяцев от начала лечения. Доля карбамазепина в ряде стран в лечении эпилепсии варьирует от 16 до 55% применяемых ПЭП.

Производные барбитуровой кислоты, и прежде всего фенобарбитал, до недавнего времени были основными в лечении эпилепсии. Фенобарбитал достаточно эффективен и недорог, однако не относится к ПЭП первого ряда из-за выраженного седативного действия, значительно нарушающего память, внимание, успеваемость ребенка в школе, влияющего на поведение. В 1996 г. на II Европейском симпозиуме по эпилепсии в связи с подобными реакциями на препарат было рекомендовано ограничить применение фенобарбитала в педиатрической эпилептологической практике [7]. Фенобарбитал эффективен в отношении многих эпилептических припадков первично и в отношении генерализованных, простых и сложных парциальных пароксизмов - вторично. Однако его не следует назначать при абсансах, миоклонических припадках, синдроме Веста. Фенобарбитал активно применяется в лечении неонатальных судорог. Начальная доза препарата - в среднем 3-5 мг/кг в сут, терапевтическая доза - 2-8 мг/кг/ в сут в 1-2 приема. Противопоказаниями к применению являются нарушения функции печени, почек, миастения. При концентрации фенобарбитала около 60 мг/л возможно угнетение дыхания, летальная доза для взрослых - 5 г. Отменять препарат следует с осторожностью, дробно, малыми дозами, в течение длительного периода во избежание рецидива припадков, развития эпилептического статуса. Средние показатели применения барбитуратов в Западной Европе не более чем у 5% больных, в России по данным за 2002 г. - приблизительно у 45% [9].

Еще одним из распространенных эффективных и недорогих противоэпилептических препаратов является дифенин (фенитоин). Применяется при лечении парциальных, генерализованных тонико-клонических припадков. Дифенин практически не влияет на течение абсансов, может усугублять течение миоклонических форм припадков, противопоказан при юношеской миоклонической эпилепсии. Средняя дозировка дифенина - 3-8 мг/кг в сутки в 2 приема. Побочными дозозависимыми эффектами являются атаксия, нистагм, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, агрессия, сонливость, головные боли, мегаобластная анемия, остеомаляция. По механизму идиосинкразии развиваются акне, гипертрофия десен (до 2% пациентов), волчаночноподобный синдром, невропатии периферических нервов, обильная сыпь по типу крапивницы, синдром Стивенса - Джонсона, гепатотоксичность [1].

Этосуксимид (суксилеп) является одним из препаратов узкого спектра действия и эффективен при лечении типичных абсансов (в 90% случаев). В отдельных случаях он применяется при лечении миоклонико-астатических и миоклонических припадков, но нередко в сочетании с другими прапаратами. Неэффективен при лечении парциальных, генерализованных тонико-клонических припадков. Начальная доза суксилепа составляет 10-15 мг/кг в сут, с последующим увеличением до 20-30 мг/кг в сут в 3 приема. Дозозависимые побочные эффекты - тошнота, рвота, анорексия, возбуждение, головная боль, сонливость, по механизму идиосинкразии развивается сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, апластическая анемия. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности; несколько осложняет прием препарата капсулированная форма.

Бензодиазепины входят в группу препаратов выбора в лечении эпилепсии, однако практически не применяются для длительных курсов терапии. К наиболее распространенным бензодиазепинам относятся клоназепам (антелепсин, ривотрил), нитразепам (радедорм, берлидорм, эуноктин), клабазам (фризиум) - оба препарата в России в настоящее время не применяются, диазепам (седуксен, реланиум, сибазон). Одной из самых серьезных проблем при длительном применении бензодиазепинов - развитие привыкания к ним, что затрудняет отмену и может привести в этот период к учащению припадков или развитию эпилептического статуса.

Клоназепам эффективен при многих видах эпилептических припадков, за исключением генерализованных судорожных пароксизмов. Он широко применяется при лечении миоклонических припадков, но в качестве дополнительного препарата, оказывает быстрый терапевтический эффект ("пожарный препарат"), но спустя время припадки учащаются вновь (феномен "ускользания" приступов) [7]. Этим данный препарат ограниченно применяется в виде монотерапии. Рекомендуемая начальная доза - 0,01-0,03 мг/кг в сут, поддерживающая доза - 0,1-0,2 мг/кг в сут. Побочные дозозависимые эффекты - седативное действие, головокружение, атаксия, агрессивность, гиперкинезы, гиперсаливация и психозы, по механизму идиосинкразии развиваются тромбоцитопения, сыпь. Препарат противопоказан к применению при миастении, легочной недостаточности, нарушении функции печени и почек, используется для купирования начальной стадии эпилептического статуса в дозе 0,25-0,5 мг внутривенно в течение 30 секунд, при необходимости - повторное введение, но при этом не исключаются кумулятивный эффект, угнетение кардио-респираторных и церебральных функций.

Нитразепам в целом сопоставим по свойствам с клоназепамом. Дозировка препарата - 0,4-0,5 мг/кг в сут в 1-2 приема, причем, если нет результата от средней терапевтической дозы, то его не будет и при больших дозировках. Побочные действия - такие же, как у прочих бензодиазепинов. Однако в начале лечения нитразепамом и при быстром наращивании дозы у больных появляются дискоординации, мышечная гипотония, сонливость, слюнная и бронхиальная гиперсекреция.

Диазепам обладает противосудорожным, анксиолитическим, седативным, миорелаксантным действиями. В настоящее время он применяется исключительно парентерально с целью купирования затяжных припадков и эпилептического статуса в дозе 0,2-0,3 мг/кг при скорости введения не более 2-5 мг в минуту. При отсутствии положительного эффекта рекомендуется повторное введение препарата в той же дозе через 15 минут.

Ламотриджин (ламиктал) - один из препаратов нового поколения в эпилептологии, обладает широким спектром терапевтического действия и может применяться при различных типах эпилептических припадков и эпилептических синдромов. Однако эффективность его особенно высока при типичных и атипичных абсансах, атонически - астатических припадках, несколько ниже эффективность при лечении парциальных простых и сложных припадков, первично и вторично генерализованных тонико-клонических приступов, при синдроме Леннокса-Гасто. В настоящее время он обычно применяется в форме комбинированной терапии. Начальная доза препарата - 0,5 мг/кг в сут, в случае комбинации с вальпроатами - 0,2 мг/кг в сут. Поддерживающая доза - 2-10 мг/кг в сут, в случае комбинации с вальпроатами - 1-5 мг/кг в сут. Дозу ламотриджина следует повышать медленно в интервале один раз в 3 недели. Дозозависимые побочные реакции - сонливость, диплопия, головная боль, головокружение, атаксия, тремор. По механизму идиосинкразии развиваются сыпь, синдром Стивенса-Джонсона. Возможны аллергические реакции, дисфункции печени.

Ацетазоламид (диакарб) относится к препаратам третьей очереди выбора при лечении простых и сложных парциальных припадков, некоторых резистивных формах эпилепсии, катамниальных припадках. В детском возрасте препарат более эффективен, чем у взрослых. Рекомендуемая начальная доза - 5 мг/кг в сут, поддерживающая - 10-20 мг/кг в сут в 1-3 приема. Побочные действия ацетазоламида - аллергические реакции, в начале лечения повышенный диурез, возможны утомляемость, депрессия или возбуждение, головная боль, потеря массы тела, желудочно-кишечные расстройства, при высоких дозах препарата - гиперпноэ, иногда нарушение сознания. Противопоказан больным с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью. Быстро развивается телерантность припадков к препарату. Рекомендуется применять диакарб с препаратами калия.

Высокоэффективный противоэпилептический препарат нового поколения топирамат (топамакс) имеет широкий спектр показаний - простые и сложные парциальные припадки с генерализацией и без таковой, генерализованные тонико-клонические, астатические припадки при синдроме Леннокса-Гасто, в качестве дополнительного препарата при резистентных формах заболевания. Рекомендуемые дозы: начальная - 50 мг / сут на ночь в течение недели, в последующем повышение до 50-100 мг/ сут в течение недели. Поддерживающая доза - 200-400 мг/ сут в 2 приема. Побочные действия - атаксия, головокружение, сонливость, спутанность сознания, раздражительность, возбуждение, депрессия, диплопия, нарушения зрения, снижение массы тела, снижение интеллекта, памяти.

К сожалению, в России не зарегистрированы и не включены в список рекомендуемых ПЭП такие лекарственные формы, как тиагабин, габапентин, вигабатрин, фелбамат и др.

Лечение эпилепсии - сложный, кропотливый процесс, основанный на качественной теоретической подготовке врача и его клиническом опыте. Однако многое зависит и от самого больного или его родителей. Успеха в лечении можно добиться только при условии, когда борьбу с эпилепсией ведут двое - врач и больной.

детская эпилепсия лечение терапия

Литература