Ключевые положения диагностики бронхиальной астмы у детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Ключевые положения диагностики бронхиальной астмы у детей



Определение

Бронхиальная астма (БА) у детей -- заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате обратимой распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Эпидемиология

В контексте общих направлений по ведению БА основными целями эпидемиологических исследований являются:

1) определение факторов и групп риска на основе метаанализа при когортных исследованиях гетерогенных популяций;

2) разработка средств модификации и элиминации факторов риска у лиц с потенциальной возможностью развития БА;

3) оценка эффективности модифицирующих воздействий путем проведения рандомизированных исследований;

4) оценка экономической эффективности модифицирующих воздействий;

5) разработка дифференцированных рекомендаций для внедрения в государственную стратегию здравоохранения.

По данным эпидемиологических исследований, на современном этапе бронхиальной астмой страдает от 4 до 8% населения. В детской популяции данный показатель составляет 5-10%. При этом распространенность астмы у детей варьирует в различных странах и популяциях. Однако в структуре хронической патологии органов дыхания она занимает одно из первых мест.



Этиология

Бронхиальная астма является манифестным маркером экологического неблагополучия. Неуклонный рост распространенности бронхиальной астмы у детей, особенно в местностях с напряженной экологической ситуацией, обусловлен дополнительной сенсибилизацией аллергенами техногенной природы. При этом низкомолекулярные экопатогены выступают в роли промоторов аллергии, способствуя сенсибилизации к широкому спектру аллергенов.

1. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:

-- наследственность;

-- атопия;

-- гиперреактивность бронхов.

2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы:

1) пищевые аллергены:

-- облигатные (коровье молоко, шоколад, яйца, цитрусовые, орехи, мед и др.);

-- факультативные (любые пищевые продукты, приводящие к развитию сенсибилизации у конкретного индивидуума);

2) бытовые аллергены:

-- домашняя, библиотечная пыль, клещи домашней пыли.

3) эпидермальные:

-- шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и т.д.) и насекомых (тараканов);

4) пыльцевые аллергены:

-- деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей, рожь, пшеница и т.д.), сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, крапива, полынь);

5) грибковые аллергены:

-- Candіda albіcans, Aspergіllus flavus, Aspergіllus nіger, Rhіzopus nіgrіcans, Penіcіllіum notatum, Alternarіa tenіus, Cladosporіum herbarum и др.;

6) лекарственные средства:

-- антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты;

7) вирусы и вакцины:

-- вирусы, тропные к структурам респираторного тракта, вакцина АКДС;

8) химические вещества:

-- промышленные химические вещества, бытовые поллютанты.

3. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы:

-- вирусные респираторные инфекции;

-- патологическое течение беременности у матери;

-- недоношенность;

-- нерациональное питание;

-- атопический дерматит;

-- различные поллютанты;

-- табачный дым.

4. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы, -- триггеры:

-- аллергены;

-- вирусные респираторные инфекции;

-- физическая и психоэмоциональная нагрузка;

-- изменение метеоситуации;

-- экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи

-- непереносимые продукты, лекарства.



Механизмы формирования БА

1. Иммунное воспаление (и ммунная, патохимическая и патофизиологическая фазы):

-- Th2-опосредованная иммунная реакция;

-- специфический профиль цитокинов;

-- продукция IgE -антител;

-- воздействие на тучные клетки и эозинофилы с высвобождением медиаторов воспаления.

2. Нейровегетативный дисбаланс:

-- нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и адренергическая система) и ингибирующими (в-адренергическая и неадренергическая ингибирующие системы) системами.

3. Эндокринные дисфункции:

-- реализация антистрессового эффекта в системах: гипоталамус -- гипофиз -- надпочечники; гипоталамус -- гипофиз -- щитовидная железа.

4. Биологические маркеры патологического процесса:

-- дисфункция системы ПОЛ-АОЗ;

-- уровень оксида азота;

-- электролитный состав конденсата выдыхаемого воздуха.

Морфологические проявления аллергического воспаления при БА

-- Наличие эозинофилов в клеточном инфильтрате слизистой оболочки бронхов и бронхиол.

-- Дистрофия и деструкция покровного эпителия.

-- Утолщение подэпителиального соединительнотканного базального слоя.

-- Гипертрофия гладких мышц бронхов.

-- Нарушение микроциркуляции.

-- Отек слизистой и подслизистой оболочек.

Роль бронхиального эпителия в развитии воспаления при БА

-- Прямая активация эпителиальных клеток аллергенами (IgE-зависимый механизм), поллютантами, вирусными частицами.

-- Непрямая активация эпителиальных клеток гистамином (из тучных клеток) и цитокинами.

-- Десквамация эпителия с обнажением нервных окончаний повышает чувствительность к действию поллютантов и других раздражителей.

-- Активация эпителиальных клеток приводит к высвобождению цитокинов, провоспалительных медиаторов, фибронектина.

-- Молекулы адгезии (ICAM-1) на поверхности эпителиальных клеток ведут к удержанию воспалительных клеток (эозинофилов, тучных клеток и лимфоцитов).

-- Факторы роста, высвобождаемые эпителиальными клетками, в значительной степени способствуют ремоделированию экстраклеточного матрикса.

Клиническая диагностика

1. Оценка анамнестических данных:

-- преморбидный фон (недоношенность, нерациональное вскармливание, атопические заболевания, частые ОРВИ).

-- наследственный аллергологический анамнез.

-- связь заболевания с причинными аллергенами.

-- экоаллергия, табачный дым.

-- повторяющиеся эпизоды бронхообструкции и эффективность бронхолитической терапии.

2. Клиническая симптоматика:

-- экспираторная одышка;

-- свистящие хрипы;

-- чувство дыхательного дискомфорта;

-- приступообразный кашель.

3. Оценка функции внешнего дыхания:

-- спирография с оценкой степени выраженности и обратимости бронхообструкции по показателям (FEV1 -- объем форсированного выдоха за 1 секунду, FVC -- форсированная жизненная емкость легких, соотношение FEV1/ FVC;

-- анализ спирографии с применением нагрузочных и медикаментозных тестов;

-- пикфлоуметрия -- мониторирование суточной вариабельности пиковой скорости выдоха

4. Иммунологическое исследование:

-- оценка показателей системной иммунологической защиты (клеточных, гуморальных и макрофагальных) и факторов местного иммунитета с учетом количественных показателей и функционального состояния различных звеньев иммунной системы.

5. Аллерготестирование для выявления причинно-значимых аллергенов:

-- методы in vitro (определение причинно значимых аллергенов с использованием ИФА, ИТМ и т.д.);

-- методы in vivo (скарификационные и уколочные тесты).

Критерии тяжести приступа БА

бронхиальная астма клиническая приступ

-- Частота дыхания.

-- Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

-- Интенсивность свистящего дыхания.

-- Вздутие грудной клетки.

-- Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации).

-- Частота сердечных сокращений.

-- Вынужденное положение тела.

-- Изменение поведения.

-- Степень ограничения физической активности.

-- Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа.

Дифференциальная диагностика

Бронхообструктивный синдром (БОС) -- это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения.

Термим «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз.

Классификация БОС

1. Заболевания органов дыхания.

1.1. Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

1.2. Бронхиальная астма.

1.3. Аспирация инородных тел.

1.4. Бронхолегочная дисплазия.

1.5. Пороки развития бронхолегочной системы.

1.6. Облитерирующий бронхиолит.

1.7. Туберкулез.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа)

3. Наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит б-1-антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания)

4. Паразитарные инфекции (токсокароз)

5. Заболевания сердечно-сосудистой системы

6. Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.)

7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния

8. Воздействия различных физических и химических факторов внешней среды

9. Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и др.)

Критерии оценки степени тяжести

Критерии тяжести БА:

1. Количество дневных симптомов в день и в неделю.

2. Количество ночных проявлений симптомов в неделю.

3. Выраженность нарушений физической активности и сна.

4. Величина пиковой скорости выдоха (ПСВ) и процентное соотношение к норме или наибольшей величине.

5. Суточные колебания ПСВ.

6. Частота использования в-2-агонистов короткого действия (беротек, сальбутамол).

7. Состояние больного во внеприступный период.

Оценка степени тяжести БА согласно клиническим симптомам

1. Интермитирующая астма:

-- кратковременные эпизодические симптомы 1 раз в неделю;

-- короткие приступы;

-- ночные симптомы реже 2 раз в месяц;

-- отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

-- ПСВ более 80% от нормы;

-- колебания ПСВ менее 20%.

2. Легкая персистирующая астма:

-- обострения 1-2 раза в неделю.

-- ночные проявления возникают чаще 2 раз в месяц.

-- нарушение физической активности и сна.

-- ПСВ более 80% от нормы.

-- колебания ПСВ 20-30%.

3. Среднетяжелая персистирующая астма:

-- ежедневные проявления заболевания.

-- ночные приступы чаще 1 раза в неделю.

-- обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна.

-- ПСВ от 60 до 80% от нормы.

-- колебания ПСВ 30%.

-- потребность в ежедневном применении в-2-агонистов короткого действия.

4. Тяжелая персистирующая астма:

-- частые обострения.

-- постоянное присутствие симптомов.

-- частые ночные приступы.

-- ограничение физической активности.

-- ПСВ менее 60% от нормы.

-- колебания ПСВ более 30%.

Таким образом, своевременная корректная диагностика бронхиальной астмы, идентификация факторов риска, определение степени тяжести заболевания являются первостепенными для адекватного лечения и полного контроля над заболеванием.



Список литературы / References

1. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика // РМЖ. -- 1998. -- Приложение.

2. Баранов А.А. Педиатрия. Клинические рекомендации. -- Москва, 2005. -- 272 с.

3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей / Богданова А.В., Бойцова Е.В., Страевская С.В. и др. // Педиатрия. -- 1998. -- №1. -- С. 66-70.

4. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма -- одна из главных проблем современной медицины // Укр. пульмон. журн. -- 2000. -- №2, дополнение. -- С. 13-15.

5. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. -- Київ: Книга плюс, 2004. -- 368 с.

6. Хаитов Р.М. Клиническая аллергология. -- М.: Медпресс-информ, 2002 -- 623 с.

7. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. К.: Атлант UMC , 2001. -- 263 c .

8. В.В. Бережний Актуальні питання педіатрії. -- К.: Червона рута, 2006. -- 430 с.

9. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. -- М.: Медицина, 2001. -- 268 с.

10. Каганов С.Ю. Бронхиальная астма у детей. -- М.: Медицина, 1999. -- 368 с.

Размещено на Allbest.ru

...