Неязвенная (функциональная) диспепсия у детей и подростков: болезнь или состояние?

Размещено на http://www.allbest.ru/

15

Неязвенная (функциональная) диспепсия у детей и подростков: болезнь или состояние?

Одними из доминирующих у детей и подростков, обращающихся за медицинской помощью, являются жалобы, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительной системы.

Известно [2, 8], что с патофизиологической точки зрения даже абдоминальная боль, как один из ярчайших феноменов гастроэнтерологической патологии, у 90-95 % детей имеет функциональную природу. И лишь только в 5-10 % случаев она связана с органическими поражениями органов пищеварения [10, 16, 17 ].

Несмотря на это, такое широко используемое в мировой медицинской практике понятие, как «неязвенная диспепсия» (функциональная диспепсия, невроз желудка, синдром раздраженного желудка, эссенциальная диспепсия), в нашей стране приживается с трудом. Как правило, врачами из-за желания как можно быстрее «вылечить» забывается общеизвестный постулат: «Не навреди!» Позволим себе напомнить, что синдром диспепсии -- это ощущение боли и/или дискомфорта в виде тяжести, переполнения, быстрого насыщения, которое пациенты проецируют на середину подложечной области [1, 3, 8]. При этом нельзя забывать, что симптомы диспепсии бывают при язвенной и гастроэзофагальной рефлюксной болезни, злокачественных опухолях, холелитиазе, хроническом панкреатите. В этих случаях речь идет о синдроме органической диспепсии. Если же при самом тщательном клинико-инструментально-морфологическом, а также, при необходимости, и других методах обследования больного указанные заболевания не выявляются, правомерным считается диагностически подтвержденная функциональная, или неязвенная, диспепсия [9, 13, 16].

В настоящее время между отечественными и зарубежными клиницистами сохраняются существенные противоречия в подходах не только к трактовке диагностических критериев, но и к профилактике , а также терапии больных с синдромом диспепсии [9, 14, 15]. Так, если в нашей стране врач общей практики или гастроэнтеролог не находит при обследовании больного заболеваний, включенных в группу органической диспепсии, то пациенту ставится диагноз «хронический гастрит (гастродуоденит)». За рубежом же врачи в аналогичной ситуации воспользуются диагнозом «неязвенная, или функциональная, диспепсия». Это не только имеет логический смысл, но и дает возможность, не нагружая пациента огромным, зачастую необоснованным, а порой и небезопасным приемом лекарственных препаратов, клинически и, при пролонгировании симптоматики, обязательно морфологически выявить и проследить связь между возникновением патогномоничных патологических изменений на слизистой оболочке желудка, в том числе связанных с вероятным инфицированием Helicobacter Pylori. При этом в динамике обязательно диагностируют и/или исключают дальнейшее прогрессирование заболевания, уточняя связь между первичной морфологической характеристикой слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и возможным развитием гастроэзофагальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и дуоденум, злокачественных новообразований. Именно для этого зарубежные клиницисты в своей работе не опираются на первичный диагноз «хронический гастрит», а используют термин «функциональная и/или неязвенная диспепсия», руководствуясь соответствующими последнему стартовыми алгоритмами помощи, позволяющими устранить симптоматику без использования полипрагмазии [6, 13, 14].

Известно [ 9, 10, 1 7 ], что неязвенная диспепсия довольно часто впервые возникает и/или усугубляется у детей в так называемые критические периоды их интенсивного роста и развития, то есть в подростковом возрасте. В современных условиях именно этот период жизни является особым, отличаясь от всех остальных, с одной стороны, ускоренным физическим, психическим и половым развитием, с другой -- состоянием дисгормоноза. В силу этого происходит дискоординация взаимоотношений между доминирующей ролью центральной нервной системы и (в настоящем случае) функциональным состоянием органов пищеварения. Другими словами, ведущую роль в этом физиологически связанном альянсе играют индивидуальные патопсихологические реакции пациента, которые в ряде случаев могут способствовать появлению нейрорегуляторных расстройств кинетической, тонической, секреторной функции пищеварения [7, 8, 15, 16]. Важное значение для возникновения симптомов, характерных для неязвенной диспепсии, в условиях современной жизни имеют также и особенности питания ребенка, в том числе отказ от полноценного завтрака, низкое содержание балластных веществ в пищевом рационе и/или, наоборот, увеличение в нем легкоусвояемых углеводов, злоупотребление едой «фаст-фуд», «цветными» газированными напитками. Приводят к появлению вышеописанных симптомов, усугубляют, дополняют, утяжеляют, пролонгируют развитие болезни несоизмеримые с возрастными физиологическими возможностями детского организма школьные и другие учебные нагрузки, внутрисемейные и макросоциальные стрессогенные ситуации, несоблюдение адаптивных условий режима, поведения, неконтролируемые физические перегрузки и хроническое отсутствие отдыха. Именно такая категория детей и подростков является наиболее подверженной развитию неязвенной диспепсии [2, 3, 8, 10].

Патогенез неязвенной диспепсии в настоящее время большинством авторов рассматривается с точки зрения нарушения моторики верхних отделов пищеварительного канала на фоне их измененной миоэлектрической активности и процессуально-связанной задержки времени опорожнения желудка, а также появления ретроградного «забрасывания» пищевого комка в виде гастродуоденального и/или дуоденогастрального рефлюксов [7, 8, 10, 16]. О причинах нарушений гастродуоденальной моторики при синдроме функциональной диспепсии мы уже упоминали. Здесь же хотелось бы подчеркнуть, что воздействующие факторы способствуют расстройству рефлекторных влияний на нервно-мышечную систему желудка и дуоденум, сфинктерного аппарата, а также вызываются нарушением координационной роли расположенных выше отделов центральной нервной системы. Дисфункция гастродуоденальной моторики в определенной степени зависит от провоцирующих психогенных факторов. В частности, острая стрессогенная ситуация способна оказывать преимущественно тормозящее влияние на двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая после приема пищи ослабление моторики антрального отдела и препятствуя появлению межпищеварительных кинетических взаимодействий в тощаковую фазу секреции [7, 8, 15].

Накопленные в последние годы данные, с точки зрения доказательной медицины, не позволяют считать инфицирование Н.руlori доминантным и/или существенным этиологическим фактором в возникновении диспепсических расстройств у подавляющего большинства детей и подростков с подтвержденной функциональной диспепсией [11, 12]. При этом доказано, что проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у незначительной части таких пациентов, преимущественно имеющих язвенноподобный вариант течения заболевания. Обычно использование эрадикационных схем лечения бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии [5, 15], в ряде случаев способствуя развитию других не менее серьезных патологических процессов.

Классификация различных вариантов неязвенной диспепсии основана на базовых клинических симптомах, которые формируют три основных варианта заболевания, в том числе язвенноподобный, дискинетический и неспецифический. Особенностями язвенноподобного варианта неязвенной диспепсии является преобладание жалоб на абдоминальную боль, локализующуюся в подложечной области. Зачастую боли возникают в ночное время либо же в состоянии голода. Они проходят после приема пищи и/или антацидных препаратов. Дискинетический вариант болезни характеризуется наличием жалоб на чувство быстрого, раннего насыщения, ощущение переполнения после еды в подложечной области, тошноту, вздутие и дискомфорт. При неспецифическом варианте диспепсии жалобы, как правило, отличаются разнообразием, значительно превышающим данные объективного исследования больного и затрудняющим возможность четкого определения варианта течения болезни [4, 6, 9].

Любые формы неязвенной диспепсии, помимо симптома рецидивирующей абдоминальной боли и других вышеописанных жалоб, достаточно часто сопровождаются патопсихологическими реакциями. При этом больные могут указывать на приступы цефалгии, протекающие по типу мигрени. Последние, как правило, имеют причинно-следственную связь с психотравмирующими ситуациями, а также изменениями метеофакторов. Такие дети жалуются на ощущение при глотании «комка» в горле или за грудиной, раздражительность, затруднение при засыпании, повышенную утомляемость, эмоциональную нестабильность.

Наряду с этим достаточно часто появляются навязчивые рефлюксы, тошнота, вздутие живота, спастические и/или атонические запоры, чередующиеся с диареей. Нередко возможны указания на сосудистые реакции, кардиалгии и/или чувство сердцебиения либо другие эфемерные ощущения [2, 11, 14].

Учитывая вышеизложенное, хотелось бы подчеркнуть, что функциональную диспепсию у детей и подростков следует рассматривать, как диагноз «первого контакта с врачом» и/или диагноз исключения [2, 5, 10, 12]. К сожалению, в силу обилия обстоятельств, клиницисты злоупотребляют самым ошибочным диагнозом -- «хронический гастрит (гастродуоденит)». Они не только уже при первом общении с больным, но в большинстве случаев и после проведенного обследования (в том числе использовав метод ФЭГДС, но при этом не воспользовавшись в полной мере той информацией, которую можно получить при этом, бесспорно, диагностически значимом, но психотравмирующем, инвазивном, а подчас и небезопасном вмешательстве) констатируют хронические гастриты, гастродуодениты. И это происходит, несмотря на то, что многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями было доказано отсутствие какой-либо связи между визуализированными гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспептических жалоб [3, 12, 15].

Проводя диагностический поиск, врачи игнорируют самые доступные и простые методики и, в частности, нередко не учитывают в том числе и клинико-анамнестические различия (табл. 1) между разнообразными «-итами» и синдромом функциональной диспепсии.

Не проведя этого диагностического шага (поиска), практические врачи прибегают к использованию большого числа обследований, но при этом сразу начинают активно лечить ребенка (подростка), необоснованно используя целый ряд лекарственных препаратов [3, 8, 15].

В этой связи необходимо знать, что в соответствии с решением согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999), диагноз «неязвенная диспепсия» может быть поставлен при наличии трех обязательных условий [4, 9, 12, 13]:

-- постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;

-- отсутствие доказательств органического заболевания, подтвержденное тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковой визуализацией органов брюшной полости;

-- отсутствие доказательств того, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты либо формы стула (состояния с такими симптомами относятся к синдрому раздраженного кишечника).

Только после проведения максимально информативного диагностического поиска возможно применение тех лекарственных средств, которые на сегодняшний день столь широко используются, в том числе подчас, к сожалению, в детской и подростковой гастроэнтерологии. Это в полной мере касается антацидных препаратов, холинолитиков, Н2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы и, конечно же, антихеликобактерной терапии.

Несомненно, что у спех лечения при функциональных нарушениях в значительной мере основывается на достижении комплайенса между врачом, родителями и пациентом. Стартовыми мероприятиями, способствующими уменьшению, а в ряде случаев и полному регрессу клинических симптомов при неязвенных диспепсиях, являются урегулирование режима и характера питания, соблюдение возрастных и индивидуализированных норм физического, психического, эмоционального поведения, профилактика табакокурения или отказ от него, ограничение использования некоторых лекарственных препаратов и другое. Только на этой основе, после получения диагностически значимой дополнительной информации, определяется дальнейший к омплекс медикаментозной терапии. При этом выбор лекарственных препаратов зависит от клинического варианта болезни, каждый из которых, имеет свой медикаментозный алгоритм [4,6,10]. Учитывая, что в основе появления симптомов диспепсии в 75 % случаев лежит нарушение моторной функции желудка, препаратами первой линии, или выбора, являются прокинетики, то есть средства, восстанавливающие нормальную двигательную функцию пищеварительного канала [4, 6, 10, 11]. Прокинетики относятся к группе средств, которые наиболее часто назначаются врачами [12, 17], в частности, в европейских странах (рис. 1).

Фармакологические эффекты прокинетиков связаны с их способностью блокировать рецепторы допамина. Эра метоклопрамида (церукала, реглана), берущая свое начало в середине 60-х годов прошлого столетия, для детского контингента больных минула. Это связано с отсутствием у препарата селективной блокирующей активности и, в результате, с появлением большого числа побочных эффектов. Проникая через гематоэнцефалический барьер и блокируя не только допаминовые, но и серотониновые рецепторы, метоклопрамид способствует появлению сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций. Помимо того, лечение метоклопрамидом вызывает повышение уровня пролактина в сыворотке крови с развитием галактореи и гинекомастии [2, 4, 14].

Появившийся в 80-е годы домперидон относится к селективным (избирательным) блокаторам допаминовых рецепторов -- регуляторов моторики желудка. По данным известного отечественного фармаколога профессора И.С. Чекмана [17] , «препарат используют более чем в 90 странах мира и его получало более 1 млрд пациентов… Домперидон может с успехом применяться в детской практике». Столь широкое использование препарата объясняется его фармакокинетическими особенностями и отсутствием побочных эффектов, присущих метоклопрамиду [6, 10, 15] . В результате блокады домперидоном периферических допаминовых рецепторов в области стенки желудка и двенадцатиперстной кишки происходит усиление тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, сокращение желудка, ускоряет его опорожнение, нормализует антродуоденальную координацию [8, 16] . Согласно последним данным [17] , домперидон, помимо восстановления желудочной моторики, нормализует двигательную функцию желчного пузыря и уменьшает тонус сфинктера Одди. В многочисленных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях доказана преимущественная эффективность и безопасность домперидона по отношению как к плацебо, так и к метоклопрамиду [9, 17] . Нами в 1999 году проведены ограниченные клинические исследования по изучению терапевтического влияния домперидона при гастродуоденальной патологии у детей [18]. Результатами работы подтверждена возможность и целесообразность использования препарата для коррекции моторики верхних отделов пищеварительного тракта, а также показана его эффективность и безопасность.

Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, целью нашего сообщения являются результаты изучения клинико-патопсихологического состояния, особенностей функционирования вегетативной нервной системы у школьников с неязвенной диспепсией.

Материалы и методы

В работу включено 45 детей в возрасте от 12 до 18 лет, при первичном контакте с которыми по совокупности жалоб был поставлен предварительный диагноз неязвенной диспепсии. В последующем для подтверждения первоначального диагноза и/или исключения органической природы заболевания проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Базово использовались анамнестически-аналитические методы. Изучение состояния верхних отделов пищеварительного канала проводилось эндоскопически (ФЭГДС) при помощи аппарата «Olympus» с оценкой выявленных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по классификации В.А. Мазурина (1999). Одновременно с ФЭГДС выполнялась интрагастральная рН-метрия на аппарате ИКЖ-2 для последующего определения кислотопродуцирующей и нейтрализующей функций желудка по методике В.Н. Чернобрового (1990). Состояние гепатобилиарной системы и других органов брюшной полости определяли с помощью общепринятых ультразвуковых методов на аппаратах «Aloka», «Toschiba». Для выявления особенностей функционирования желчевыделительной системы проводили ультразвуковое сканирование с использованием в качестве раздражителя сорбита.

Вегетативный статус оценивали с помощью кардиоинтервалографии в покое и в клиноортостазе. Психологическое тестирование проводилось по методике Ч.Д. Спилберга с балльной оценкой реактивной и личностной тревожности. Цифровым выражением значимости выявленных изменений считали: низкий уровень тревожности от 30 баллов и ниже; средний соответствовал 31-45 баллам; 46 и выше баллов -- высокий. Когнитивная сфера исследовалась при помощи корректурной пробы Бурдона. Степень концентрации внимания на определенных объектах, направленной сосредоточенности при одновременной отстраненности от других определялась путем выполнения соответствующих заданий. В частности, пациентам в течение 5 минут на стандартизованных табличных материалах предлагалось зачеркнуть три определенные буквы. В последующем по количеству обработанных рядов и допущенных ошибок высчитывались соответствующие коэффициенты в условных единицах.

Выполнялись общеклинические и биохимические анализы. Инфицированность Н.руlori при проведении специфических иммуноферментных методов, дыхательного теста и ПЦР не выявлена ни у одного из пациентов, включенных в данное исследование.

Распределение больных по основным и сопутствующим диагнозам представлено в табл. 2.

Результаты обработаны статистически с помощью стандартных программ Маth CAD и учетом степени вероятности р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анамнестически установлено, что 90,0 ± 5,7 % из числа обследованных хронически не соблюдали возрастной режим и характер питания. Чаще всего это выражалось в отказе от завтрака, употреблении большого количества газированных «окрашенных» напитков, частых перекусываниях бутербродами, чипсами, нерегулярности приема горячей пищи, еде «на скорую руку». 47,0 ± 5,9 % подростков регулярно курили, пили слабоалкогольные напитки и пиво. В 100 % случаев родители и дети указывали на школьные перегрузки, которые у 70,0 ± 7,9 % пациентов сопровождались дополнительными занятиями. Все обследованные отмечали увлечение компьютерными играми, частыми просмотрами видеофильмов, «сидением» перед телевизором. 70,0 ± 3,5 % детей вели малоподвижный образ жизни, регулярно не занимаясь зарядкой, физкультурой и спортом. В 55,0 ± 5,9 % случаев имелись сведения о конфликтных и/или психотравмирующих ситуациях в семье и/или в школе.

Сроки периодического возникновения симптомов диспептического характера колебались от 6 месяцев до 5 лет. 80,0 % детей до настоящего времени осматривались и лечились амбулаторно или в стационаре по поводу хронических гастритов (гастродуоденитов), получая антацидные, Н2-гистаминоблокирующие препараты. В 45,0 % случаев применялась антихеликобактерная терапия.

Базовое изучение психоэмоционального статуса и состояния вегетативной нервной системы выявило, что 55 % обследованных имели высокий уровень реактивной, а 52 % -- личностной тревожности. У 14 % пациентов отмечено снижение реактивной и у 6 % -- личной тревоги. Квота детей с нормальными значениями данных показателей равнялось 31 и 42 % соответственно. Диагностируемые патопсихологические изменения сопровождались разбалансировкой вегетативных функций, и только 44,4 % больных имели нормальный тип (НТ) вегетативной реактивности (табл. 3). Асимпатикотония (АСТ) отмечена у 28,9 % детей, гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности (ГСТ) фиксировался в 26,6 % случаев. На этом фоне выявлены объективизированные изменения когнитивных процессов.

Так, при нормальном типе вегетативной реактивности отмечены несколько сниженный уровень реактивной (24,10 ± 1,40 балла) и средняя степень личностной (38,05 ± 1,84 балла) тревожности. Когнитивные характеристики у этих детей были самыми высокими (0,92 ± 0,02 усл. ед.) по сравнению с другими пациентами. Асимпатикотония сопровождалась наибольшим снижением реактивной тревожности или апатией, безразличием к происходящему, но ростом личностной (41,70 ± 2,50 балла) тревожности, т.е. волнением о своем состоянии, болезни, проблемах. Возможность же к концентрации внимания, сосредоточению у этих детей сохранялась практически в такой же мере, как и у детей с нормальным типом вегетативных реакций. Гиперсимпатикотоники отличались от всех остальных пациентов самым значительным уровнем (р < 0,05) личностной (45,28 ± 2,13 балла) и реактивной тревоги (28,40 ± 2,10 балла), превышающим аналогичные показатели у детей с нормотонией соответственно на 19,2 и 17,8 %, при достаточно сохраненной способности к сосредоточению и запоминанию (0,85 ± 0,01 усл. ед.). Сопоставление сроков первичного появления диспептических симптомов с типом вегетативной реактивности и данными психологического тестирования выявило, что при нормотонии длительность заболевания является наименьшей; составляя в среднем 6,5 ± 0,5 месяца. У детей с гиперсимпатикотонией и соответствующими патопсихологическими особенностями продолжительность болезни в среднем равняется 2,7 ± 0,9 года. Асимпатикотоники болели на протяжении 5,3 ± 0,7 года. Анализ полученных результатов подтверждает патогенетическую значимость и связь личностных патопсихологических особенностей обследованных пациентов с определенной направленностью их вегетативных реакций и соответствующих когнитивных процессов при неязвенных диспепсиях. Пролонгирование заболевания обусловливается, поддерживается и/или зависит от многообразия как микро-, так и макросоциальных факторов вероятного риска.

Выводы

1. Неязвенная (функциональная) диспепсия у детей и подростков должна диагностироваться как первичный, а после исключения органической патологии -- как основной диагноз.

2. В комплексное обследование пациентов с диспептическими жалобами, помимо общепринятых алгоритмов диагностики, необходимо включать методы психологического тестирования и исследования вегетативного статуса.

3. Стартовые рекомендации лечащего врача для детей с функциональной диспепсией должны базироваться на урегулировании возрастных пищевых, поведенческих и нагрузочных, в том числе и умственных, режимов.

4. Алгоритм дальнейшего терапевтического ведения таких пациентов определяется формой функциональных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта, типом индивидуальных патопсихологических реакций и состоянием вегетативной нервной системы.

5. Медикаментозное лечение должно быть объективизировано результатами пошаговой диагностики и проводится на фоне психокорригирующих и режимных мероприятий.

вегетативный статус функциональная диспепсия подросток

Список литературы

1. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология. -- М., 2002. -- С. 390-425.

2. Белоусов Ю.В. Захворювання органів травлення у дітей //Харьков: ІНЖЕК, 2004. -- 123 с.

3. Гастроентерологія дитячого та підліткового віку / Під ред. С.С. Казак. -- Київ, 2004. -- 203 с.

4. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. -- К.: Демос, 2000. -- 341 с.

5. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. -- М.: Издатель Мокеев, 2000. -- 296 с.

6. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. -- М.; СПб., 1997. -- 288 с.

7. Дорофеева Г.Д., Пошехонова Ю.В. Клинико-патогенетические особенности функциональной диспепсии у детей // Актуальні питання патології органів травлення у дітей. -- 2004. -- С. 59-65.

8. Ивашкин В.Т., Нечаев В.Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II // Болезни органов пищеварения. -- 2000. -- Т. 2, № 2.

9. Пархоменко Л.К. Практикум з підліткової медицини. -- Х.: Факт, 2004.

10. Пелещук А.П., Ногаллер А.М., Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания органов пищеварения. -- К.: Плеяда, 2000. -- 422 с.

11. Ткач С.М. Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Монреаль, 10-14 сентября 2005 г.) // Сучасна гастроентерол. -- 2005. -- № 5 (25). -- С. 91-94.

12. Drosman D.A. The functional gastrointestinal dissoders and the Rome II process // Gut. -- 1999. -- 5. -- 787-93.

13. Tack J., Caenepeel P., Fischler B. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia // Gastroenterology. -- 2001. -- T. 121, № 3. -- P. 526-535.

14. Tack J., Bicchops, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia // Gastroenterology. -- 2004. --T. 127, № 10. -- P. 1239-1255.

15. Travis S.P.L., Taylor R.H., Misiewicz J.J. Gastroenterology. -- 2nd ed. -- Blackwell Science, Oxford, 1998. -- 628 p.

16. Тяжесть в желудке. Лечение диспепсии: круглый стол // Украинская медицинская газета. -- 2006. -- № 5. -- 10 с.

17. Волосянко А.Б., Лембрик І.С. Клініко-параклінічні особливості синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку: принципи діагностіки та лікування // Мистецтво лікування. -- 2006. -- № 5. -- С. 25-27.

18. Проблемы медицины. -- 1999, № 3 (7). -- С. 13-14.

Размещено на Allbest.ru