Состояние цереброваскулярной реактивности и зрительные вызванные потенциалы у больных с вегетативными кризами при различной скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казанский государственный медицинский университет

Состояние цереброваскулярной реактивности и зрительные вызванные потенциалы у больных с вегетативными кризами при различной скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта

Фахуртдинов Р.Х.

Якупов Э.З.

Хасанова Д.Р.

Фалина Т.Г.

Изучены ультразвуковые допплерографические показатели цереброваскулярной реактивности и надсегментарных вегетативных структур методом зрительных вызванных потенциалов у больных с вегетативными кризами с учетом одной из генетически заданных характеристик клеточных мембран - скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта, определяющей особенности функционирования вегетативной нервной системы. Выявлены отличительные признаки цереброваскулярной реактивности у пациентов с вегетативными кризами, проявляющиеся ее снижением по метаболическому контуру, что иллюстрировалось достоверно более низкими значениями коэффициентов и индексов цереброваскулярной реактивности в сравнении с таковыми у здоровых лиц и более выраженными изменениями у лиц с низкой скоростью Na+/Li+ противотранспорта во II квартиле, а также снижением латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на стимуляцию реверсивным шахматным паттерном. Полученные изменения могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики вегетативных кризов с целью проведения профилактических мероприятий и контроля лечения.

Изучение процессов адаптации является приоритетной и актуально значимой задачей в связи с необходимостью в повышенных адаптивных возможностях человека, включающих как социальные, так и физиологические аспекты. В научной литературе не существует общепризнанного мнения о необходимом наборе инструментальных методов исследования, которые могли бы быть применены для диагностики ранних проявлений дезадаптации, одной из форм которой выступает синдром вегетативной дисфункции, особенно с пароксизмальным характером течения- манифестацией вегетативных кризов (ВК) [5]. Для изучения вегетативного регулирования процессов адаптации наиболее интересна оценка состояния мозгового кровообращения, которое представляет собой самостоятельную функционирующую систему, занимающую исключительное положение среди других органных сосудистых бассейнов и связанную с интегративными регуляторными механизмами вегетативной нервной системы (ВНС) [7, 8, 11]. Основным критерием для оценки мозговой гемодинамики при рассмотрении ее как целостной системы служит цереброваскулярная реактивность (ЦБР). В последние годы для ее изучения используют метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) [2,4,6, 8,9]. Показатели, получаемые при помощи тестов, применяемых в ТКДГ, являются самостоятельными объективными критериями дисфункции мозговой гемодинамики и характеризуют резервно-адаптационные возможности в изменяющихся условиях [2]. Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях внутренних и внешних факторов среды, играют надсегментарные структуры ВНС [7]. Известно, что ведущим звеном, участвующим в надсегментарной вегетативной регуляции и определяющим процессы адаптации, выступает лимбико-ретикулярный комплекс (ЛРК) [1]. К числу современных исследований, позволяющих оценивать неспецифические афферентные потоки от ретикулярных образований таламических ядер и медиобазальных участков лимбической коры височной и лобной долей ЛРК, относится метод зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [3]. По литературным данным, состояние вегетативных регуляторных систем тесно связано с генетически заданными структурно-функциональными свойствами клеточных мембран [12]. Это послужило мотивацией для изучения состояния ЦБР, ЗВП в комплексе с функциональными мембранными характеристиками у больных с наиболее яркими проявлениями синдрома дезадаптации - ВК, связанными с дисфункцией ВНС.

У 45 здоровых лиц и 178 пациентов с ВК в возрасте от 20 до 55 лет в межприступном периоде, отобранным по критериям DSM IV и МКБ-10, была изучена ЦВР по метаболическому и миогенному контурам с использованием транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на оборудовании Pioneer ТС 2020 (Nicolet Biomedical, USA), а также ЗВП на стимуляцию реверсивным шахматным и вспышечным паттернами на аппарате Viking IV D (Nicolet Biomedical, USA). Уровень пассивного трансмембранного ионотранспорта был исследован методом, предложенным М. Cannessa (1980): оценка уровня Ка +/1л +-противотранспорта (Na/Li-ПТ) в мембране эритроцита с последующим квартальным анализом [10, 14].

Для оценки метаболического (химического) контура ЦВР производилась запись средней линейной скорости кровотока (ЛСК) (см/с) в средней мозговой артерии (СМА) в исходном состоянии, после гиперкапнической (осуществлялась посредством задержки дыхания пациентом на фоне обычного дыхания, без вдоха и выдоха, в среднем на 20-30 секунд) и гипокапнической (осуществлялась при помощи гипервентиляции до возникновения наименьших значений линейной скорости кровотока) нагрузки. Рассчитывались следующие показатели реактивности ЦВР: коэффициент реактивности (%) на гиперкапническую (апноэтическую) нагрузку (Кр+), коэффициент реактивности (%) на гипокапническую нагрузку - гипервентиляцию (Кр-), индекс вазомоторной реактивности (ИВМР в %) [9]. Наряду с общепринятыми показателями, определялось время восстановления максимальной средней ЛСК в СМА на фоне гиперкапнической нагрузки до исходных значений средней ЛСК в покое (Т+, с) и время восстановления минимальной средней ЛСК в СМА на фоне гипокапнической нагрузки до исходных значений средней ЛСК в покое (Т-, с).

Для исследования миогенного контура ЦВР производилась фоновая запись средней ЛСК в СМА. Затем на протяжении 5 сердечных циклов выполнялась компрессия ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА) с последующей регистрацией (в течение 15-20 секунд) возникающего подъема ЛСК (овершута) в СМА. Рассчитывались следующие показатели реактивности: коэффициент овершута - КО, скорость ауторегуляции - САР (% с -1) [9].

Регистрация ЗВП осуществлялась чашечковыми накожными электродами при отведении FZ - МО на стимуляцию сетчатой оболочки глаз реверсивным шахматным паттерном и вспышкой светодиодных очков. Частота стимуляции - 1,9 Гц, количество усреднений - 150. Размер ячейки при стимуляции шахматным паттерном - 16'. Расстояние до экрана - 2 метра. Основным показателем при изучении ЗВП была латентность регистрируемых ответов-пиков: N75, Р100, N145, Р1, N1, Р2, N2, РЗ, N3, Р4, N4.

Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере в пакете программ Exell для Windows 98, версия 7. Определялись среднеарифметические показатели (М), стандартная ошибка (m), показатели достоверности по методу Стьюдента.

В результате исследований были получены отличительные признаки ЦБР у больных с ВК в сравнении с таковыми у здоровых лиц. Данные исследования ЦБР по метаболическому контуру у лиц контрольной группы и пациентов с ВК представлены в табл. 1.

Следует отметить, что у лиц с ВК в сравнении с контрольной группой отмечался достоверно более низкий уровень обобщенного показателя ИВМР (р<0,01), который отражает диапазон «подвижности» системы мозгового кровообращения (МК) в ответ на изменение газового состава крови (рСО2), притекающей к головному мозгу [9]. Дальнейшая оценка показателей метаболического (химического) контура регуляции МК показала, что ИВМР у больных с ВК снижен в результате преимущественно достоверного уменьшения коэффициента реактивности Кр+ на апноэтическую нагрузку (р<0,01). Наибольшие изменения в показателях ЦБР у больных с ВК отмечались по результатам исследования критерия Т- ЦБР с его значительным увеличением при сравнении с группой контроля (р<0,001). Также был увеличен показатель Т+ ЦБР у пациентов с ВК, в отличие от результатов критерия Т+ у здоровых лиц (р<0,01).

При изучении показателей миогенного компонента ЦВР (табл. 2) достоверных различий между контрольной группой и обследованными с ВК не выявлено, за исключением более низкого показателя КО (р<0,05). В то же время известно, что при других формах начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, а именно атеросклерозе, артериальной гипертензии выявлены более выраженные изменения показателей ЦВР миогенного контура [4, 6], обеспечивающего восстановление исходного уровня показателей мозгового кровотока в ответ на физические стимулы (подъемы АД, изменения положения тела и т.д.).

По всей вероятности недостаточность тонких регуляторных механизмов, реализующихся системой нейрохимической афферентации, приводит к снижению реактивности сосудов по метаболическому контуру у больных с ВК. Миогенный контур регуляции мозговой гемодинамики страдает в большей степени в результате морфологического изменения сосудистых стенок (атеросклероз, изменения мышечной оболочки сосудистых стенок при артериальной гипертензии), что обычно нехарактерно для лиц молодого возраста.

При изучении ассоциативности показателей метаболического контура ЦВР и Na/Li-ПТ у больных с ВК получены следующие данные: Кр+ (I квартиль) - 35,6±9,0%; Кр+ (II квартиль) - 34,3±8,6%; Кр+ (III квартиль) - 37,3±12,4%; Кр+ (IV квартиль) - 39,8±10,8%; ИВМР (I квартиль) - 69,5±11,4%; ИВМР (II квартиль) - 67,4±7,9%; ИВМР (III квартиль) - 71,7±11,8%; ИВМР (IV квартиль) - 74,6±12,4%. У лиц с ВК, имеющих высокие скорости Na/Li-ПТ (IV квартиль), вышеуказанные показатели ЦВР были выше, чем у больных с низким уровнем пассивного трансмембранного ионотранспорта (II квартиль; р<0,01). Подобная тенденция прослеживалась при изучении III и I квартилей, но достоверная разница не получена (р>0,05). Возможно, эти данные связаны с большим порогом возбудимости клеточной мембраны у лиц с низким уровнем Na/Li-ПТ [11].

При исследовании ЗВП у больных с ВК в сравнении с группой здоровых лиц выявлены достоверные отличительные признаки лишь при изучении латентности компонента Р100 на стимуляцию реверсивным шахматным паттерном. Установлен более низкий показатель латентности компонента Р100 у больных с ВК - 96,7±3,7 мс, в то время как у здоровых - 101,2±2,9 мс (р<0,01). У лиц с ВК не было отмечено достоверных изменений между показателями латентности компонента Р100 ЗВП в различных группах при квартильном разделении по диапазону скоростей Na/Li-ПТ. Уменьшение показателей латентности пика Р100 у больных с ВК в сравнении со здоровыми лицами можно объяснить тем, что при интенсивной функциональной активности головного мозга (у больных с ВК) эффективность передачи сигналов в возбуждающих синапсах значительно повышается [13]. Это феномен длится часами после эпизода гиперактивности и назван долговременной потенциацией (LTP - long-term potentiation). Процесс изменения обработки синаптического сигнала во времени, названный «нейрональной пластичностью», от которой соответственно зависит возбудимость нейрона может, в свою очередь, менять характеристики как афферентных, так и эфферентных потоков внутри нейрональных сетей.

Выводы

1. У больных с ВК показатели цереброваскулярной реактивности, оцениваемые методом транскраниальной допплерографии с применением нагрузочных тестов, являются одной из характеристик, отражающих уровень функционирования и степень адаптивности ВНС.

2. Установлено снижение ЦБР по метаболическому (химическому) контуру регуляции мозгового кровообращения у больных с ВК в межприступном периоде, что указывает на недостаточность тонких регуляторных механизмов, реализующихся в первую очередь структурами ВНС, что может приводить к гипоксии, церебральной дисфункции и начальным проявлениям цереброваскулярной недостаточности, реализующихся прежде всего системой нейрохимической афферентации.

3. На фоне сниженной реактивности на гиперкапнию лица с высокой скоростью Na/Li-HT имеют более высокие показатели ЦБР, что отражает влияние структурно-функционального состояния клеточных мембран на возбудимость клетки, обеспечивающего синаптическое и внесинаптическое проведение информации.

4. Отмечено увеличение скорости распространения возбуждения по относительно быстропроводящим афферентным зрительным путям у больных с ВК, что указывает на более низкий порог возбудимости нейронов внутри нейрональных сетей структур ЛРК, регулирующего процессы адаптации организма человека в ответ на изменяющиеся условия внутренней и внешней среды и определяющего особенности функционирования надсегментарных вегетативных структур.

Изменения допплерографических показателей ЦБР и ЗВП могут быть использованы для ранней диагностики ВК с целью проведения профилактических мероприятий и для контроля лечения.

Литература

цереброваскулярный пациент криз метаболический

1. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. - М.: Медицинское информационное агентство, 2000.

2. Вознюк И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб, 1994.

3. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М., 1991.

4. Калашников В.И. Оценка состояния различных контуров ауторегуляции мозгового кровотока у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. // Материалы IV международного симпозиума: Ишемия мозга. - СПб, 1997.-С. 49-52.

5. Константинов В.В. Исследование особенностей психовегетативных реакций у обследуемых с невротическими расстройствами: Дисс. канд. мед. наук. - М., 1998.

6. Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы с использованием функциональной нагрузочной пробы с ацетазоламидом. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 3. - С. 7-13.

7. Медведев О.С. Нейрогуморальная регуляция кровообращения. В кн.: Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. - М., 1992. - Т 1.-С. 139-154.

8. Москаленко Ю.Е. Мозговое кровообращение. В кн.: Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. - М., 1992. - Т 1.-С. 114-124.

9. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. - М.: Видар, 1998. - 432с.

10. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Казань, 1995.

11. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. - Нижний Новгород, 1992.

12. Хасанова Д.Р. Мембранные основы синдромов вегетативной дистонии: Дисс. .докт. мед. наук. - Казань, 1999.

13. Bliss T.V., Lomo T. The discovery of long-term potentiation. // Biolog. Science. - 2003. - Vol. 358 (1432) - P. 617-620.

14. Cannessa M.L., Agragna N.S., Solomon H.S. et al. Increased sodium- lithium transport in red cells of patients with essential hypertension // N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 302.-P. 772-777.

Размещено на Allbest.ru