Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с патологией клапанов сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных баз данных

Размещено на http://www.allbest.ru/

30

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с патологией клапанов сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных баз данных

Мырзакулов Ернар Слайович

Общая характеристика работы

Введение

Актуальность исследования В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении пороков сердца (Скопин И.И., Мироненко В.А. 2009, Rahimtoola Sh.H. 2009, 2010). В то же время число пациентов с патологией клапанов сердца будет увеличиваться в связи с увеличением доли людей старшего и пожилого возраста, среди которых наиболее высок риск формирования атеросклеротических, дегенеративных пороков клапанов (Бокерия Л.А. с соавт. 2006).

По мнению отечественных и зарубежных исследователей, полученные в клинико-эпидемиологических и социологических исследованиях данные обеспечивают специалистов уникальной информацией о клинических характеристиках пациентов с заболеваниями клапанов сердца, проблемах с организацией помощи, а регистры пациентов позволяют оценивать изменения в тактике ведения и результатах лечения пациентов, прогнозировать летальный исход на основе клинических сведений о пациенте (Бокерия Л.А. с соавт. 2009, Lunga B 2008).

Несмотря на многочисленные исследования, по мнению Takkenberg J.M. (2008г) и Walton P.K.H. (2006г) в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков, клинических особенностях пациентов и результатах их коррекции, что свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. В 2003 году в 25 Европейских странах проведено исследование «Euro Heart Survey on VHD», которое включало 5001 взрослых пациентов с пороками сердца и выявило, что между странами Северной и Южной Европы существуют значительные различия в клинических особенностях пациентов, организации медицинской помощи и частоте выполнения кардиохирургических вмешательств (Roques F с соавт. 2003) В РФ, Казахстане аналогичных исследований не выполнялось.

Один из наиболее сложных вопросов - сопоставимость результатов исследований, оценивающих летальность и выживаемость пациентов. С этой целью в мире разработано более 30 прогностических моделей, которые в определенной степени позволяют сравнивать тяжесть пациентов, сложность операций и результаты лечения между медицинскими учреждениями и странами. Однако каждая из моделей имеет определенные ограничения в оценке точности прогноза риска летального исхода. В мире продолжает выполняться значительное число исследований по оценке взаимосвязи отдельных клинических, демографических и социальных факторов с летальным исходом, осложнениями, выживаемостью и продолжительностью лечения. Выполнение исследований требует адекватного информационного и методологического обеспечения. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: научно обосновать предложения по оптимизации организации кардиохирургической помощи пациентам с клапанной патологией сердца на основе комплексного многофакторного анализа дооперационных и периоперационных факторов.

Задачи исследования:

1.Сопоставить результаты лечения пациентов с патологией клапанов сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева с данными международных исследовании.

2. Сравнить обусловленные возрастом и полом клинические особенности взрослых пациентов, оперированных на клапанах сердца в том числе направленных в НЦССХ им А.Н. Бакулева из субъектов РФ и Казахстана.

3. Разработать методику и представить комбинаторную структуру операций, выполненных в НЦССХ им А.Н. Бакулева на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами).

4. Провести корреляционный и регрессионный анализ взаимосвязи демографических и клинических особенностей пациентов, вида и продолжительности операции, показателя EuroSCORE с летальным исходом и продолжительностью лечения.

5. Разработать методику экспертной оценки сложности операции и провести анализ взаимосвязи экспертной оценки сложности операции с летальным исходом и продолжительностью лечения.

6. Научно обосновать предложения по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи и разработать графическую модель анализа риска летальных исходов.

Научная новизна работы: впервые в выборке взрослых пациентов, оперированных в условиях ИК на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) на основе разработанной методики буквенно-цифрового кодирования изучена нозологическая структура с учетом возможных комбинаций заболеваний, по поводу которых выполнены операции; представлена сравнительная гендерная и возрастная клиническая характеристика оперированных пациентов; изучены корреляционные взаимосвязи между клиническими параметрами, влияющими на результаты лечения. Проведен комплексный многофакторный анализ взаимосвязи дооперационных и периоперационных факторов с летальным исходом и продолжительностью лечения после операции; проведено сопоставление прогноза летального исхода на основе модели EuroSCORE с моделью, основанной на экспертной оценке технологической сложности операции, выявлена взаимосвязь сложности операции и продолжительности лечения. Результаты сопоставлены с данными международных исследований, научно обоснованы предложения по развитию информационного обеспечения и принятию научно-обоснованных клинических решений по ведению пациентов на госпитальном этапе медицинской помощи.

Практическая значимость: По материалам исследования представлено научное обоснование принципов и методов развития информационно-аналитического обеспечения госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи (методика группировки пациентов, сопоставимых по исходным клиническим показателям; оценка факторов, связанных с неблагоприятными результатами лечения, применение экспертной оценки для решения сложных неформализованных задач; отработаны методологические подходы к формализации внесения персонифицированной информации). Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой для дальнейшего клинического анализа, обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов, госпитализированных для хирургической коррекции клапанных пороков и дать дополнительный стимул к проведению дальнейших исследований в этом направлении.

Разработанные технологии могут использоваться в медицинских учреждениях РФ и стран СНГ, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков у взрослых.

Материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации кардиохирургов, кардиологов, организаторов здравоохранения, на базе кафедр послевузовского обучения в Российской Федерации и Казахстане.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки магистров по специальности «Медицина» и факультета по повышению квалификации организаторов здравоохранения Южно-Казахстанской государственной медицинской академии МЗ РК, используются в Областном кардиологическом центре ДЗ Южно-Казахстанской области, г.Шымкент.

На разработанные данные получены свидетельство о регистрации базы данных №…. от ….2010 «Структура операций, выполняемых пациентам с клапанными пороками сердца» (находится на регистрации) и о регистрации программы для ЭВМ №… от ….2010 «Операции выполняемые пациентам по поводу клапанной патологии сердца» (находится на регистрации).

Полученные данные использованы при подготовке

-предложений для МЗиСР РФ (Протокол совещания у Директора Департамента ВМП № НТ-10 от 20.05.10г) по созданию клинико-статистических групп на примере выборки пациентов, оперированных по поводу клапанных пороков.

-методических рекомендаций «Методические подходы к организации отбора больных на лечение при приобретенных пороках сердца по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (г.Шымкент, Республика Казахстан, 2009).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности пациентов, а также вид хирургического вмешательства при клапанных пороках зависят от пола и возраста пациентов.

2. Выбор вида операции, выполняемой при поражении клапанного аппарата, зависит от типа поражения клапанов и наличия сочетанной кардиальной патологии и обуславливает необходимость выполнения многокомпонентных операций 67% пациентам.

3. Риск летального исхода тесно взаимосвязан с клиническими дооперационными факторами, продолжительностью времени ИК и выполнением многокомпонентных операций.

4. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов зависит от наличия сопутствующих заболеваний, сочетанных оперативных вмешательств и времени ИК.

5. Экспертная оценка технологической сложности операции является важным инструментом для достижения консенсуса в решении сложных неформализованных задач по смежным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения.

6. Персонифицированные базы данных на пациентов, формализованный ввод данных и кодирование являются основой для адекватного обеспечения многофакторного анализа результатов хирургической коррекции клапанной патологии сердца и последующей оптимизации кардиохирургической помощи на основе информированных управленческих решений.

Апробация работы: основные положения и результаты были доложены на «Всероссийской конгрессе кардиологов» г. Москва (5-7 октября 2010г); на XIV Всероссийском cъезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2010г); на совместной научной конференции научно-организационного отдела, отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца и лаборатория автоматизированной истории болезни ….2010 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации: работа изложена на 208 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 143 источников (отечественных - 59, зарубежных - 84). Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 71 таблицами.

Содержание работы: во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена практическая значимость, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о факторах риска и показателях госпитальной летальности при операциях на клапанах сердца; обобщен опыт создания и результаты применения прогностических моделей летального исхода; представлены актуальные проблемы мировой практики организации хирургической помощи пациентам с ППС.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапа. Программа исследования представлена в таблице 1. Алгоритм отбора пациентов в исследование представлен на рис.1 Для первичного ввода и создания базы данных использован табличный процессор Microsoft Excel, а для последующей обработки статистический пакет SPSS (версия 13). Усредненные показатели представлены как М?SD (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в двух группах использовался критерий Стьюдента (t) и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Статистический анализ различий средних в нескольких группах выполнялся с помощью дисперсионного анализа ANOVA. Для выявления различий между группами с качественными характеристиками параметров использовался критерий ч2 или точный критерий Фишера. Оценка взаимосвязи дихотомических показателей с летальным исходом выполнялась с помощью критерий ч2 и отношения шансов. Оценка взаимосвязи показателей между собой выполнена с помощью корреляционного анализа (непараметрический ранговый коэффициент Спирмана). Оценка влияния нескольких показателей на летальный исход и прогноз вероятности летального исхода выполнены методом бинарной логистической регрессии (LR). Общая оценка согласия моделей и фактических показателей летальности оценивалась с использованием ROC-кривой и теста согласия Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test. Оценка влияния факторов на продолжительность лечения выполнялась методом множественной линейной регрессии с помощью пошагового включения/удаления переменных (stepwise). Анализ согласованности мнений экспертов проведен с помощью вычисления коэффициента конкордантности Кенделла (W).

операция кардиохирургический экспертный оценка



Рис 1. Алгоритм отбора пациентов в исследование.

Таблица №1 Этапы исследования.

№	Задачи этапа	Источники информации	Объекты и объем исследования
1	Обобщение отечественных и международных данных	Публикации	143 источников литературы
2	Отбор пациентов в исследование и создание персонифицированной базы данных (алгоритм отбора пациентов представлен на рис 1)	Данные АИБ и медицинских карт (форма №003/у)	1095 взрослых пациентов
3	Изучение дооперационных клинических особенностей пациентов; взаимосвязи клинических особенностей с полом и возрастом	Созданная база данных на пациентов	1095 пациентов; 54 учетных признака
4	Разработка буквенно-цифрового кода и на его основе изучение нозологической структуры патологии и структуры оперативных вмешательств
5	Изучение клинических особенностей пациентов из Казахстана, направленных на лечение клапанной патологии в НЦССХ им А.Н. Бакулева	Данные базы АИБ и формы №003/у	26 пациентов; 54 учетных признака
6	Проведение корреляционного и регрессионного анализа взаимосвязи летального исхода с демографическими и клиническими особенностями пациентов, видом и продолжительностью операции, показателем Euroscore.	Созданная база данных на пациентов	1095 пациентов
7	Изучение взаимосвязи продолжительностью лечения пациентов после операции с демографическими и клиническими особенностями пациентов, видом и продолжительностью операции		1092 пациента
8	Разработка анкеты для проведения экспертной оценки сложности операции и оценка специалистами 33-х видов операции по 3-х бальной шкале, проведение анкетирования	Публикации	13 врачей по специальности ССХ; 35 учетных признаков
9	Анализ экспертной оценки; изучение взаимосвязи средней бальной оценки сложности операции с летальным исходом, продолжительностью ИК и продолжительностью послеоперационного лечения	Данные анкетирования и база данных на пациентов	973 пациента
10	Разработка графической модели оценки риска летального; формулирование выводов и предложений по развитию информационного обеспечения госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи	Материалы предыдущих этапов

Результаты собственного исследования

В главе 3 подробно представлено сопоставление клинических показателей среди пациентов разного возраста и пола, изучена нозологическая структура и комбинаторная структура операций. В соответствии с методикой исследования описанной в главе 2 диссертации из базы данных АИБ ретроспективно изучены данные на 1095 больных, оперированных в 2009г в Институте кардиохирургии им В.И. Бураковского НЦССХ им А.Н. Бакулева (директор академик РАМН Л.А.Бокерия) по поводу клапанной патологии. Доля обследованных женщин составила 42,37% (n=464), мужчин 57,63% мужчин (n=631). Средний возраст 51,1±12,6 лет. В таблице №2 представлены половозрастные особенности оперированных пациентов.

Таблица №2 Половозрастные особенности оперированных пациентов.

Параметры	Общее количество n=1095	Мужчины n=631	Женщины n=464	Знач р
Возраст (M±SD)	51,1±12,6	50±12,7	52,5±12,4	р=0,001
Доля пациентов старше 60 лет	298(27,2%)	157 (24,9%)	(141) 30,4%	р=0,02

Возраст имеет положительную корреляционную связь средней силы с наличием ИБС - rs=0,333, р=0,000, мерцанием и трепетанием предсердий - rs= 0,216, р=0,000, АГ - rs=0,272, р=0,000, гемодинамически значимых стенозов на коронарографии - rs= 0,333, р=0,000, выполнением КШ (rs= 0,333, р=0,000).

У пациентов мужского пола достоверно чаще регистрировались АГ ОШ=1,56 (95% ДИ 1,18- 2,06) и ИМ в анамнезе ОШ=2,8 (95% ДИ 1,47- 5,41). В таблице №3 представлена частота указанных заболеваний в выборке.

Таблица №3 Частота сопутствующей патологии.

Параметры	Общее Количество n=1095	Мужчины n=631	Женщины n=464	Знач р
СД абс. и ( %)	43(3,9)	22(3,5)	21(4,5)	p=0,382
АГ абс. и ( %)	292(26,7)	191(30,3)	101(21,8)	p=0,002
ИМ в анамнезе, абс. и ( %)	56(5,1)	44(7)	12(2,6)	p=0,001

Средний показатель EuroSCORE у мужчин составил 4,07±4,59; у женщин - 4,02±4,04 (р=0,8). ИК в анамнезе чаще отмечалось у женщин 68(14,7%) по сравнению с мужчинами 62 (9,8%) ОШ= 1,6 (95% ДИ 1,1 - 2,3) р=0,015. В группе пациентов старше 60 лет (по сравнению с пациентами моложе 60 лет) чаще регистрировались АГ ОШ=2,3 (95% ДИ 1,7-3,1); ИМ в анамнезе ОШ=2,3 (95% ДИ 1,3- 3,9), СД ОШ= 2,9 (95% ДИ 1,6 - 5,4). (таблице №4)

Таблица 4 Частота сопутствующей патологии у пациентов до и старше 60 лет

Параметры	Общее Количество n=1095	Пациенты старше 60л n=298	Пациенты до 60л n=797	Знач р
СД абс. и ( %)	43(3,9)	22(7,4)	21(2,6)	p=0,000
АГ абс. и ( %)	292(26,7)	117(39,3)	175(22)	p=0,000
ИМ в анамнезе, абс. и ( %)	56(5,1)	25(8,4)	31(3,9)	p=0,001

Средний показатель EuroSCORE в группе пациентов до 60 лет 3,8±4,03; старше 60 лет - 4,72±6,2; различия статистически достоверны р=0,01.

В следующей таблице 5 представлены результаты инструментальных исследований, выполненных пациентам до операции.

Таблица 5 Результаты инструментальных исследований

Параметры	Пациенты абс.
	Всего n=1095	Старше 60 лет n=298	До 60 лет n=797	Мужчины n=631	Женщины n=464
ФВ ЛЖ (M±SD)	68,4±203	61,9±9,3	62,4±9,9	72,7±26,8	62,6±9,9
КДР ЛЖ(M±SD)	5,6±0,9	5,5±0,9	5,6±1	5,7±1,0	5,5±0,9
Давл.,ЛА(M±SD)	21,37±19,8	21,19±19,3	22,8±20	22,2±19,0	22,6±20
Град.,АК(M±SD)	19,7±26,2	18,3±22,9	20,3±27,3	21,5±28,7	17,2±22,1*
МА,ТП; абс. и ( %)-	324(29,6)	113(37,9)	211(26,5)*	140(22,2)	184(39,7)*
АВ блокада II-IIIстеп.абс. и ( %)	10(0,9)	0(0)	10(3,4)*	8(1,3)	2(0,4)
КГ/АКГ -гемод незнач., абс. и ( %)	156(14,2)	76(25,5)	80(10,03)*	84(13,3)	72(15,5)*
- гемод знач., абс. и ( %)	181(16,5)	103(34,6)	78(9,8)*	135(21,4)	46(9,9)*
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, Давл.,ЛА - давление в легочной артерии, Град., на АК - градиент давления на аортальном клапане, КГ/АКГ- коронарография, ангиография,МА-мерцательная аритмия,ТП-трепетание предсердий, АВ-атриовентрикулярная блокада. * - р<0,05

Фибрилляция и/или трепетание предсердий в группе пациентов старше 60 лет регистрировались значительно чаще по сравнению с группой пациентов до 60 лет ОШ=1,7 (95% ДИ 1,3- 2,3) р=0,000; у мужчин - реже по сравнению с женщинами ОШ=0,434 (95% ДИ 0,33-0,56) р=0,000). Градиента давления на аортальном клапане у мужчин был выше по сравнению с женщинами на 4,5±6,6 мм.рт.ст (95% ДИ 0,37-0,41) р=0,000.

В следующей таблице №6 представлена структура клапанных пороков с учетом наличия или отсутствия сочетанного поражения.

Таблица №6 Структура клапанных пороков у пациентов оперированных по поводу клапанной патологии.

Пороки	Пациенты, абс., %
	Всего, n=1095	Мужчины, n=631	Женщины, n=464	до 60 лет, n=797	старше 60 лет, n=298
ТН	56(5,1%)	35(5,6%)	21(4,5%)	55(6,9%)	1(0,3%)
МН	134(12,2%)	86(13,6%)	48(10,3%)	99(12,4%)	35(11,7%)
МН+ТН	132(12,1%)	89(14,1%)	43(9,3%)	93(11,7%)	39(13,1%)
МС	19(1,7%)	3(0,5%)	16(3,4%)	17(2,1%)	2(0,7%)
МС+ТН	47(4,3%)	10(1,6%)	37(8,0%)	32(4%)	15(5%)
МН+МС	35(3,2%)	8(1,3%)	27(5,8%)	27(3,4%)	8(2,7%)
МН+МС+ТН	91(8,3%)	13(2,1%)	78(16,8%)	60(7,5%)	31(10,4%)
АН	126(11,5%)	106(16,8%)	20(4,3%)	115(14,4%)	11(3,7%)
АН+ТН	14(1,3%)	14(2,2%)	0(0%)	13(1,6%)	1(0,3%)
АН+МН	26(2,4%)	19(3,0%)	7(1,5%)	20(2,5%)	6(2%)
АН+МН+ТН	40(3,7%)	32(5,1%)	8(1,7%)	34(4,3%)	6(2%)
АН+МС	4(0,4%)	1(0,2%)	3(0,6%)	3(0,4%)	1(0,3%)
АН+МС+ТН	9(0,8%)	3(0,5%)	6(1,3%)	8(1%)	1(0,3%)
АН+МН+МС	10(0,9%)	2(0,3%)	8(1,7%)	8(1%)	2(0,7%)
АН+МН+МС+ТН	13(1,2%)	4(0,6%)	9(1,9%)	11(1,4%)	2(0,7%)
АС	107(9,8%)	63(10,0%)	44(9,5%)	50(6,3%)	57(19,1%)
АС+ТН	5(0,5%)	3(0,5%)	2(4%)	2(0,3%)	3(1%)
АС+МН	12(1,1%)	5(0,8%)	7(1,5%)	6(0,8%)	6(2%)
АС+МН+ТН	9(0,8%)	6(1%)	3(0,6%)	2(0,3%)	7(2,3%)
АС+МС	2(0,2%)	1(0,2%)	1(0,2%)	1(0,1%)	1(0,3%)
АС+МС+ТН	3(0,3%)	2(0,3%)	1(0,2%)	1(0,1%)	2(0,7%)
АС+МС+МН	2(0,2%)	2(0,3%)	0(0%)	2(0,3%)	0(0%)
АС+МН+МС+ТН	8(0,7%)	5(0,8%)	3(0,6%)	5(0,6%)	3(1%)
АС+АН	101(9,2%)	69(10,9%)	32(6,9%)	63(7,9%)	38(12,8%)
АС+АН+ТН	8(0,7%)	3(0,5%)	5(1,1%)	5(0,6%)	3(1%)
АС+АН+МН	12(1,1%)	10(1,6%)	2(0,4%)	8(1%)	4(1,3%)
АС+АН+МН+ТН	18(1,6%)	15(2,4%)	3(0,6%)	14(1,8%)	4(1,3%)
АС+АН+МС	3(0,3%)	3(0,5%)	0(0%)	2(0,3%)	1(0,3%)
АС+АН+МС+МН	10(0,9%)	1(0,2%)	9(1,9%)	8(1%)	2(0,7%)
АС+АН+МС+МН	10(0,9%)	7(1,1%)	3(0,6%)	9(1,1%)	1(0,3%)
АС+АН+МС+МН+ТН	29(2,6%)	11(1,7%)	18(3,9%)	24(3%)	5(1,7%)
Всего	1095(100%)	631 6 631(100%)	464(100%)	797(100%)	298(100%)
МН- митральная недостаточность, МС-митральный стеноз, АН- аортальная недостаточность, АС- аортальный стеноз, ТН- трикуспидальная недостаточность.

Всего аортальный порок зарегистрирован у 61,3% мужчин и 41,8% женщин; у пациентов моложе 60лет 65,6% и у 56,04% старше 60 лет; митральный порок - 53,6% мужчин и 73,3% женщин; у пациентов моложе 60лет 61,9% и у 61,7% старше 60 лет.Трикуспидальный порок встречается чаще у женщин 53% против 38,8% в группе у мужчин; у пациентов моложе 60лет 45,9% против у 41,9% старше 60 лет.

На рис.2 представлены наиболее часто регистрируемые диагнозы (или сочетания диагнозов, по поводу которых выполнены операции на сердце). В сектор «остальные сочетания диагнозов» включены диагнозы (сочетанная патология), встречающиеся менее 21 раза - 51 вариация. Частотный и комбинаторный анализ на основе разработанного буквенно-цифрового кода позволил выявить, что 1095 пациентам выполнено 113 вариаций оперативных вмешательств, что детально представлено в диссертации.



Рис.2 Нозологическая структура

На рис.3 представлена структура оперативных вмешательств.

Рис.3 Структура оперативных вмешательств

ПрАКм - протезирование аортального клапана механическим протезом; ПрМКм - протезирование митрального клапана механическим протезом; ПрТКб- протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом;

КШ коронарное шунтирование;

ПлТК - пластика трикуспидального клапана; РекМК- реконструкция митрального клапана; ОпВА - оперативные вмешательтсва на восходящей аорте.

Наиболее частыми вариациями были - протезирование аортального клапана механическим протезом (16,16% случаев), протезирование митрального клапана механическим протезом + пластика трикуспидального клапана (13,7%), протезирование митрального клапана механическим протезом+ протезирование аортального клапана механическим протезом + пластика трикуспидального клапана (7,49%). В сектор «остальные комбинации» включены оперативные вмешательства, встречающиеся менее 2,3% - 103 комбинации.

При сопоставлении клинических характеристик пациентов, оперированных из Казахстана и субъектов РФ выявлено, что возраст пациентов из Казахстана 2,2±2,5 года моложе пациентов из РФ, но это различие статистически не значимо (р=0,4). Доля женщин (53,8%) в группе пациентов из Казахстана на 11,5% выше, чем из РФ (42,3%), р=0,02. В структуре сопутствующих заболеваний достоверных различий между группами пациентов из Казахстана и РФ не выявлены. У пациентов из РФ были достоверно выше ФВ ЛЖ и КДР ЛЖ. По остальным показателям достоверных различий не выявлены. Среди пациентов из Казахстана достоверно чаще отмечается ревматическое поражение клапанов 19(73,1%).

В главе 4 представлены результаты комплексного анализа факторов, влияющих на летальность и продолжительность лечения. При проведении однофакторного анализа с помощью бинарной логистической регрессии клинически и статистически значимыми дооперационными факторами летального исхода были

· Возраст 60 лет и старше ОШ= 3,9; 95%ДИ 2,3-6,3; р<0,0001 (коэффициент регрессии b =1,3, критерий Вальда 26).

· Мерцание предсердий ОШ= 1,7; 95%ДИ 1,01-2,9; р=0,47 (коэффициент регрессии b =0,5, критерий Вальда 3,9)

· Артериальная гипертензия ОШ=1,7; 95%ДИ 1,01-2,9; р=0,47 (коэффициент регрессии b =0,5, критерий Вальда 3,9)

· Наличие на коронарографии гемодинамически значимого поражения коронарных артерий ОШ= 3,4 95%ДИ 1,9-5,8; р<0.0001 (коэффициент регрессии b =1,2, критерий Вальда 18,9).

· ИМ в анамнезе ОШ= 3,6 95%ДИ 1,7-7,8; р<0.0001 (коэффициент регрессии b =1,2, критерий Вальда 10,9).

· Сердечная недостаточность, которая требовала назначения фуросемида до операции ОШ= 2,3 95%ДИ 1,3-4,3; р<0.01 (коэффициент регрессии b =0,8, критерий Вальда 6,1).

Учитывая сложность структуры операций, подробно описанной в главе 3 диссертации, было введено понятие «компонент операции» - то есть каждому хирургическому «компоненту» (пластика, протезирование, КШ, миоэктомия, РЧА) было присвоено условное обозначение 1.(см. таблицу №7)

Таблица № 7 Структура компонентов оперативного вмешательства и летальность.

Компоненты, n	Летальность, абс., %	Всего пациентов, абс., %
1	13(3,4%)	384(35,1%)
2	30 (6,2%)	485(44,3%)
3	15(7,5%)	201(18,3%)
4	2(9,1%)	22(2%)
5	1(33,3%)	3(0,3%)
всего	61(5,57%)	1095(100%)

При сравнении ожидаемой и фактической летальности статистически достоверных различий не выявлено (тест Хосмера-Лемешова, р=0,4), что свидетельствует о приемлемом уровне прогнозирования летального исхода на основании числа компонентов операции. Риск летального исходы был выше при выполнении коронарного шунтирования ОШ= 3,4 95%ДИ 1,9-5,8; р<0,0001 (коэф. b =1,2, критерий Вальда 18,9); операций, включающих коррекцию 2 клапанов+КШ (или другое вмешательство на сердце) ОШ=3,5 95%ДИ 1,5-7,8; р=0,03 (коэф. b =1,243, критерий Вальда 9,1). Высоко значимым для прогноза летального исхода оказался и такой фактор, как продолжительность времени ИК. Прогностическая точность модели, основанная на времени ИК, времени пережатия аорты и условных компонентах операции, представлена в таблице №8 и на рис.4.

Таблица №8 Площадь под ROC-кривой на основе разных прогностических факторов.

Параметры	Площадь под ROC- кривой	Станд. ошибка	р	95% ДИ
				Нижняя граница	Верхняя граница
Время ИК (мин)	0,718	0,036	0,000	0,648	0,789
Время пережатия аорты (мин)	0,617	0,037	0,002	0,544	0,690
Число «компонентов» операции	0,590	0,037	0,018	0,518	0,662

Рис.4 Точность прогноза летального исхода на основе ROC -кривых

Учитывая, что на риск летального исхода связан как с дооперационными факторами, так и характеристиками операции с помощью бинарной логистической регрессии методом пошагового исключения показателей (Forward LR) выполнен многофакторный анализ влияния дооперационных клинических показателей и операционных показателей на летальный исход. В таблице 9 представлены результаты анализа.

Таблица 9 Коэффициенты прогноза летального исхода

Показатели	Коэф. B	Станд. ошибка	Статистика Wald	Знач. р	ОШ	95% ДИ
						Нижн. граница	Верх. граница
Возраст старше 60лет	1,310	0,279	22	0,000	3,7	2,1	6,4
ИМ в анамнезе	0,950	0,414	5,3	0,022	2,6	1,15	5,8
Время ИК (градации)	0,482	0,078	37,8	0,000	1,6	1,4	1,9
Constant	-5,400	0,427	160	0,000	0,01

В анализ факторов, влияющих на продолжительность лечения, включено 1092 пациентов (3 умерших во время операции исключены из анализа), 16 (1,5%) пациентов сразу после операции поступили в клиническое отделение и 1076 (98,3%) - в реанимационное отделение. Общая продолжительность лечения составила 15,4±9,3 койко-дня; пребывание в ОРИТ - 3,2±5,8 койко-дня, в клиническом отделении после перевода из ОРИТ 12,2±7,3. Продолжительность лечения в ОРИТ выше у пациентов старше 60 лет на 1,64±2,5 дней (95% ДИ 0,88- 2,4) р<0,001 (по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет); АГ на 0,95±0,7 дней (95%ДИ 0,18- 1,7) р=0,015; сахарным диабетом на 2,8±4,5 дней (95%ДИ 1,1 -4,5) р=0,002; ИМ в анамнезе на 3,3±4,8 дней ( 95% ДИ 1,88 - 4,92 ) р=0,000; ОНМК в анамнезе на 2,7±5,3 дней (95%ДИ 0,97- 4,4) р=0,002. Продолжительность лечения в ОРИТ коррелирует с такими факторами как: число «компонентов» операции rs=0,138, р=0,000, время ИК rs=0,216, р=0,000 и пережатия аорты rs=0,170, р=0,000; КШ rs=0,158, р=0,000, ИМ в анамнезе rs=0,146, р=0,000, наличие на коронарографии гемодинамически значимых стенозов rs=0,158, р=0,000. Аналогичным образом в диссертации представлено сравнение продолжительности лечения пациентов в клиническом отделении после перевода из ОРИТ и общая продолжительность лечения. При проведении многофакторного анализа наиболее значимыми факторами оказались: возраст, сахарный диабет, ОНМК и ИМ в анамнезе, показатель EuroSCORE, время ИК и оперативные вмешательства на митральном клапане. Прогностическая модель оценки продолжительности лечения в ОРИТ выглядит следующим образом p= - 2,82 + 0,2время ИК+0,06возраст+ 2,441(при наличии ИМ в анамнезе)+0,09показатель EuroSCORE +1,921(при наличии ОНМК в анамнезе) +1,861(при наличии у пациента сахарного диабета)-0,68 1 (при выполнении операции на митральном клапане). Однако коэффициент детерминации регрессионной модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 9%, что свидетельствует о необходимости дальнейшего накопления информации.

Одним из важных этапов работы была оценка взаимосвязи летальности и продолжительности лечения с технологической сложностью операции на основе метода Дельфи (методика подробно описана в диссертации). Участники оценки (13 сердечно-сосудистых хирургов, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков; 4 из НЦССХ им А.Н. Бакулева и 9 из разных клиник РФ) не знали результатов лечения по каждому типу операций. Выявлена умеренная степень согласованности мнения специалистов в оценке сложности операций (коэффициент конкордантности Кенделла - 0,29 р<0,001); консенсус (от 69 до 85%) достигнут для 48,5% рассматриваемых операций. Значения средних баллов оценки сложности операции специалистами НЦССХ им.А.Н.Бакулева (2,02±0,54) были достоверно ниже (р<0,001) по сравнению со средним баллом специалистов других учреждений (2,28±0,43). Продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов, разделенных на группы в зависимости от бальной экспертной оценки достоверно различалась (р=0,007) (см.таблицу №10). В таблице №11 представлена фактическая и прогнозируемая летальность на основании бальной экспертной оценкой в подгруппах.

Таблица №10 Взаимосвязь между продолжительностью пребывания в реанимации и бальной экспертной оценкой.

Экспертная оценка, баллы	Количество пациентов, абс.	Пребывание в ОРИТ, дни,M± SD	95% ДИ
			Ниж.граница	Верх.граница
Меньше 1,5	45	1,6 ±1,6	1,1	2
1,5 - 2,0	464	2,8± 5,2	2,3	3,3
2,1 - 2,5	341	3,1± 5,3	2,6	3,7
2,6 - 3,0	123	4,5± 8,7	2,9	6,1
Всего	973	3,1 ± 5,72	2,7	3,4

Таблица №11 Взаимосвязь между показателем летальности и бальной экспертной оценкой

Экспертная оценка, баллы	Ожидаемая летальность	Фактическая летальность
Меньше 1,5	1,73%	2,2%
1,5 - 2,0	3,3%	3,0%
2,1 - 2,5	6,17%	6,7%
2,1 - 2,5	11,3%	10,6%

При сравнении ожидаемой и фактической летальности выявлены статистически недостоверные различия (тест согласия Хосмера-Лемешова, р=0,8). В таблице №12 представлена фактическая и прогнозируемая летальность на основании показателя EuroSCORE в подгруппах

Таблица 12 Взаимосвязь между показателем летальности и показатель EuroSCORE

Показатель EuroSCORE	Ожидаемая летальность	Фактическая летальность
Меньше 2	3,69%	1,3%
2 -3,9	4,75%	6,1%
4-5,9	6,09%	5,9%
Больше 6	7,78%	6,1%

Тест Хосмера-Лемешова, р=0,09. В главе 5 результаты собственного исследования сопоставлены с результатами международных исследований, разработаны предложения по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи и графическая модель анализа риска летальных исходов (рис.6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

30

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.5 Графическая модель комплексной оценки факторов влияющих на летальность и продолжительность лечения

*- гнойные осложнения раны, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения,сепсис и др.

Выводы

1. Результаты хирургического лечения клапанных пороков в НЦССХ им А.Н. Бакулева и выбор методов лечения сопоставимы с результатами лечения пациентов в крупных клиниках США, Европы и Южной Америки.

2. Среди пациентов, которым выполнена коррекция клапанного порока в НЦССХ им А.Н. Бакулева, регистрируется высокая частота сочетанной кардиальной патологии 37,35%. Клинические особенности оперированных пациентов зависят от пола и возраста; среди пациентов из Казахстана достоверно чаще регистрируется ревматическое поражение клапанов.

3. Поражение только одного клапана зарегистрировано у 52,7% (мужчин - 61,7%, женщин - 46,2%; у пациентов до 60 лет 53,4% ; старше 60 лет - 51%). Один вид порока зарегистрирован у 40,3% пациентов (мужчин - 46,5%, женщин - 32%; пациентов до 60 лет 42,1% , старше 60 лет 35,5%). Структура поражения клапанного аппарата статистически достоверно различается в группе мужчин и женщин, в группах пациентов старше и моложе 60 лет.

4. Для структуры оперативных вмешательств в НЦССХ им А.Н. Бакулева типичная многокомпонентность: зарегистрировано 113 видов оперативных вмешательств. Только 35% пациентам выполнено вмешательства на 1 клапане. В качестве «дополнительного компонента операции» 16,52% пациентам было выполнено КШ, 6,57% пациентам вмешательства на восходящей аорте, 5,57% пациентам РЧА, 2,56% пациентам коррекция ВПС, 1,37% пациентам имплантация ЭКС, 0,73 % пациентам операция «Лабиринт».

5. Наиболее значимыми факторами летального исхода при выполнении многофакторного анализа были возраст старше 60 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, длительность искусственного кровообращения.

6. Наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при проведении многофакторного анализа были: возраст, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, показатель EuroSCORE, продолжительность искусственного кровообращения и операция на митральном клапане.

7. На общую продолжительность лечения (при проведении однофакторного анализа) достоверно оказывали влияние: возраст, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, функциональный класс сердечной недостаточности, число «компонентов» операции, продолжительность искусственного кровообращения.

8. Предложенная и апробированная методика экспертной оценки технологической сложности может использоваться для прогнозирования летального исхода и продолжительности лечения.

9. Значительные различия клинических особенностей пациентов из разных стран и медицинских учреждений, особенности организации медицинской помощи оказывают существенное влияние на точность прогностических моделей, что требует их тестирования на основе адекватного информационного обеспечения.

Практические рекомендации.

1. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) рекомендуется при создании персонифицированных баз данных использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций.

2. Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Министерству здравоохранения Казахстана рекомендуется использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций при создании клинико-статистических групп и последующего планирования бюджета медицинских учреждений.

3. Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется при разработке стандартов медицинской помощи и распределении финансирования учитывать, что в головном по профилю федеральном медицинском учреждении сочетанная патология, требующая выполнения одновременной коррекции патологии, следовательно, больших финансовых затрат, чем монопатология, регистрируется у 37,35% пациентов; а выполнение многокомпонентных операций (обусловленных сочетанной патологией и осложнениями) у 67% пациентов

4. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в сочетании или без с другими вмешательствами), Департаментам здравоохранения субъектов РФ, Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется использовать апробированный в работе метод Дельфи для экспертной оценки сложности операций и решения сложных неформализуемых задач по смежным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения (аккредитация медицинских учреждений, формирование госзаказа и планирование бюджета медицинских организаций, выполняющих хирургические операции на сердце и сосудах)

5. При планировании вида операции руководителям клинических отделений и лечащим врачам учитывать выявленную тесную взаимосвязь между временем искусственного кровообращения и летальностью, числом «компонентов» операции и летальностью, а также временем ИК и продолжительностью послеоперационного лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бокерия Л.А. Организационно- экономические аспекты кардиохирургической помощи пациентам с приобретенными пороками сердца (обзор литературы). / Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, Е.С. Мырзакулов // Медицина в Кузбассе.-2010.-№2.-С.6-11.

2. Бокерия Л.А. Гендерные особенности клинических показателей у оперированных на клапанах сердца взрослых пациентов / Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Е.С. Мырзакулов, Б.Т. Какабаев // Бюл. НЦССХ им .А.Н. Бакулева РАМН.-2010.- Т.11.№2.-С.61-67

3. Бокерия Л.А. Гендерные особенности клинических показателей и летальности при коррекции митрального порока Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Е.С. Мырзакулов и др. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия.- №6.- 2010.-(находиться в печати, прогностическая дата издания декабрь 2010)

4. Бокерия Л.А. Анализ госпитальной летальности после операций у больных с различными приобретенными пороками сердца с учетом факторов риска (обзор литературы) / Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, И.И. Скопин, Е.С. Мырзакулов // Грудная и сердечно сосудистая хирургия - №4.-2010.- (находиться в печати, прогностическая дата издания август 2010)

5. Бокерия Л.А. Стратификация субъективной оценки сложности операций, и ее взаимосвязь с уровнем летальности и продолжительностью лечения / Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, И.И. Скопин, В.А. Мироненко, С.Ю. Камбаров, Е.С. Мырзакулов //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2010.- №6 . (находиться в печати, прогностическая дата издания декабрь 2010)

6. Мырзакулов Е.С. Сравнительная характеристика госпитальной летальности и выживаемости после операций по поводу клапанной патологии(обзор литературы) /Е.С. Мырзакулов// Информационный сборник.-2010.-№2.-С.8-18.

7. Мырзакулов Е.С. Оценочная система операционного риска EuroSCORE в кардиохирургии: вчера, сегодня (обзор литературы)/ Е.С. Мырзакулов, Ю.С. Дмитриева// Журнал Вестник КазНМУ-2010 (находиться в печати, прогностическая дата издания август 2010)

8. Самородская И.В. Факторы, влияющие на продолжительность послеоперационного лечения пациентов с клапанными пороками сердца/ И.В. Самородская, Е.С. Мырзакулов// Центрально-Азиатский медицинский журнал-2010 (находиться в печати, прогностическая дата издания декабрь 2010)

9. Мырзакулов Е.С. Митральные пороки: клинические особенности у мужчин и женщин оперированных по поводу клапанной патологии / Е.С. Мырзакулов // Сборник тезисов российского национального конгресса кардиологов.-2010- (находиться в печати, прогностическая дата издания октябрь 2010).

10. Самородская И.В. Гендерная вариабельность клинических симптомов у взрослых пациентов, оперированных по поводу клапанной патологий. // И.В. Самородская, Е.С. Мырзакулов / Сборник тезисов российского национального конгресса кардиологов.-2010- (находиться в печати, прогностическая дата издания октябрь 2010).

11. Мырзакулов Е.С. Аортальные пороки: клинические и гендерные особенности пациентов, оперированных по поводу клапанной патологии/ Е.С. Мырзакулов, В.А. Мироненко, И.В. Самородская, И.И. Скопин// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

12. Мырзакулов Е.С. Клинические особенности пациентов до и старше 60 лет, оперированных на клапанах сердца / Е.С. Мырзакулов, В.А. Мироненко, И.В. Самородская, И.И. Скопин// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

13. Бокерия Л.А. Методика экспертной оценки сложности кардиохирургических операций,результаты и возможности ее использования / Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, И.И. Скопин, В.А. Мироненко, С.Ю. Камбаров, Е.С. Мырзакулов// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

14. Бокерия Л.А. Взаимосвязь продолжительности лечения с экспертной оценкой сложности кардиохирургических операций / Л.А. Бокерия, И.В. Самородская, И.И. Скопин, В.А. Мироненко, С.Ю. Камбаров, Е.С. Мырзакулов// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

15. Самородская И.В. Факторы, влияющие на продолжительность лечения взрослых, оперированных по поводу клапанной патологии / И.В. Самородская, Е.С. Мырзакулов// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

16. Мырзакулов Е.С. Клинические особенности пациентов до и старше 60 лет, оперированных на клапанах сердца/ Е.С. Мырзакулов, В.А. Мироненко, И.В. Самородская, И.И. Скопин// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

17. Мырзакулов Е.С.Аортальные пороки: клинические и гендерные особенности пациентов, оперированных по поводу клапанной патологии/ Е.С. Мырзакулов, В.А. Мироненко, И.В. Самородская, И.И. Скопин// Сборник тезисов Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2010. (находиться в печати).

Приложение

Свидетельство о регистрации изобретения и методические рекомендации

1) Свидетельство о регистрации базы данных №… от ….2010 «Операций, выполняемые пациентам по поводу клапанной патологии сердца » (находиться в регистрации)

2) Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №… от …..2010 «Структура операций, выполняемых пациентам с клапанными пороками сердца » (находиться в регистрации)

3) Методические рекомендации «Методические подходы к организации отбора больных на лечение при приобретенных пороках сердца по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»/ Под редакцией академика РАМН Л.А. Бокерия и д.м.н.,профессора М.А. Булешова. Составители: д.м.н. Самородская И.В., Мырзакулов Е.С., Булешов Д.М.- Шымкент, 2009.-36с.

Список сокращении

АГ - артериальная гипертензия

АИБ - автоматизированная история болезни

ВПС - врожденные пороки сердца

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КШ - коронарное шунтирование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

ППС - приобретенные пороки сердца

РЧА - радиочастотная аблация

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФК - функциональный класс

ЭКС - электрокардиостимулятор

ROC-кривые - receiver operative curve

rs - коэффициент Спирмана

Размещено на Allbest.ru

...