Хирургическая операция и ее этапы

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Хирургия - медицинская дисциплина, изучающая заболевания, в лечении которых важнейшее значение приобретает кровавое или бескровное оперативное вмешательство.

Хирургическая операция - лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.

Принято различать следующие виды хирургических операций:

- лечебные операции применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом;

- диагностические операции применяются, как последний этап диагностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания;

- лечебные радикальные операции полностью устраняют очаг патологического процесса и больной выздоравливает;

- паллиативные операции имеют задачу облегчить состояние больного при не устранимом патологическом процессе;

- экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, когда промедление с операцией резко ухудшает прогноз;

- срочные операции производятся через короткий промежуток времени после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству;

- плановые операции выполняются в любое время по желанию больного при наличии возможностей для проведения операции;

- в зависимости от того, как устраняется патологический процесс - сразу или постепенно, различают одно-, двух- и многомоментные операции.

Большинство хирургических операций являются кровавыми, при них нарушается целость кожи, слизистых оболочек и других тканей тела. Бескровные операции не сопровождаются повреждением тканей.

Несомненно, операция является травмой. Но какая это травма? "Когда она производится, в каких условиях, с какой целью? Есть ли у нее особенности и должна ли последняя учитываться?

Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающийся послеоперационный шок есть травматический шок. В то же время послеоперационные осложнения своеобразны и по своему характеру не похожи на осложнения, встречающиеся после случайной травмы.

Как это объяснить? Конечно, между операционной и случайней травмой есть много общего: разрушение тканей, кровотечение; травма военного времени тоже ожидаема. Но у операции есть и особенности:

1. лица, подвергающиеся операции, надеются получить от нее лечебный эффект;

2. лица, подвергающиеся операции, - больные, а не здоровые;

3. операционная травма наносится в особых условиях (выполняется в асептических условиях, в условиях обезболивания, щажения тканей, предупреждения кровопотери).

Означает ли это, что опасности травмы при операции исчезают? Конечно нет. Накопленный клинический опыт показывает, что каждая операция является агентом, влияющим на процессы жизнедеятельности человеческого организма в целом. Наряду с механическим фактором, при операции следует учитывать и психический фактор, а также боль, влияние на организм больного наркоза, потерю им влаги, тепла и ряд других факторов.

Все они оказывают влияние на течение биологических процессов в организме больного, вызывая ряд патологических состояний органов и систем человеческого тела, которые получили название послеоперационные осложнения.

Е.Л. Березов писал: "Oпeрационная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме". Поэтому любую операцию хирург должен рассматривать как серьезное воздействие на организм больного. Он всегда должен помнить о тех основных опасностях, которые таит в себе операция, и тщательно готовить больного к борьбе с ними. Кроме этого хирургу необходимо готовить и себя самого для того, чтобы свести возможность возникновения этих опасностей до минимума. При этом хирург всегда следует помнить, что важнейшая задача, которая стоит перед ним, заключается не столько в совершенствовании технических способов оперирования, сколько в разумном их применении.

Операция может сопровождаться кровопотерей, расстройством функции важных для жизни больного органов, интоксикацией в результате действия на организм больного применяемых для наркоза лекарственных препаратов, и попаданием в организм инфекции из вне. Это ставит организм больного после операции в совершенно новые условия. Поэтому операция должна выполняться только по строгим показаниям при строгом учете ее риска для больного - степень риска не должна превышать тяжесть самого заболевания.

Перед каждой операцией хирург должен:

- точно установить диагноз заболевания,

- определить абсолютность показания к операции,

- четко представлять план проведения операции и

- правильно выбрать способ обезболивания.

Все эти вопросы решаются в предоперационном периоде.

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач для хирурга. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать риск оперативного вмешательства для больного.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологических, биохимические изменения в организме больного, обусловленные самим патологическим процессом, сопутствующими ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и послеоперационными нарушениями. Одни факторы более определенны (характер заболевания, объем операции, возраст больного), другие - могут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бывает трудно учесть заранее - (кровотечение, острая операционная декомпенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).

Определить риск предстоящего оперативного вмешательства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки.

Так, в 1961 г. Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила 4 степени его оценки. Там не менее до сих пор не существует точной классификации степеней риска. В последнее десятилетие в периодической. печати опубликован ряд работ по определению степени операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного.

На наш взгляд для клинического применения может быть рекомендована классификация степеней операционного риска, предложенная Н.Н. Малиновским с соавт. в 1973 году. Под операционным риском авторы понимают степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Согласно этой классификации предлагается 5 степеней операционного риска: I - незначительная, П - умеренная, Ш - относительно умеренная, 1У - значительная, У - чрезвычайная.

Для определения степени риска предлагается оценивать четыре фактора:

1) объем, травматичность и условия выполнения предстоящей операции;

2) особенность патологического процесса: характер заболевания, острота процесса, степень функциональных, метаболических и органических изменений в органах и тканях;

3) характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;

4) возраст оперируемого.

Первый фактор - объем операции:

а) небольшой (аппендэктомия, грыжесечение);

б) умеренный (холецистэктомия, резекция желудка, митральная комиссуротомия);

в) значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия, брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки и др.)

Второй фактор - характер заболевания;

а) не осложненное хроническое хирургическое заболевание, в том числе доброкачественное опухолевое образование;

б) не осложненное острое хирургическое заболевание и злокачественное

новообразование;

в) осложненное хирургическое заболевание;

г) крайне тяжелый патологический процесс, сопровождающийся жизненно опасными функциональными и метаболическими нарушениями;

Третий фактор - сопутствующие заболевания;

а) заболевание, проявляющееся преимущественно функциональными отклонениями;

б) заболевания с органическими изменениями и стойкими функциональными нарушениями,

в) поражение внутренних органов со стойкой или острой декомпенсацией их функции;

г) сочетанное поражение различных внутренних органов и систем. (пример: гипертоническая болезнь + хроническая коронарная недостаточность со стенокардией напряжения + постинфарктнъй кардиосклероз с недостаточностью кровообращения + тяжелый сахарный диабет).

Четвертый фактор - возраст больного:

а) молодой и средний возраст - до 50 лет;

б) переходный возраст- 51-60 лет;

в) пожилой возраст - 61-70 лет;

г) старческий возраст - 71 год и старше.

Для большей объективности и простоты определения степени операционного риска каждый из четырех факторов в зависимости от степени их выраженности оценивается по определенному числу баллов (таблица ). Сумма баллов, составленная по факторам риска и степени их выраженности, будет определять одну из пяти степеней риска. При этом для I степени сумма баллов от 1,5 до 2; для II - 2,5-3; Ш -3,5-4,5;1У - 5-6,5; У - 7-9,5.

Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмотря на наличие у больного признаков глубоких функционально-метаболических нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.

Если подвести итог сказанному, можно утверждать, что только операция, даже блестяще выполненная, не может обеспечить успех лечения без предварительной подготовки больного к операции, направленной на компенсацию нарушений функций его жизненно важных органов и учета индивидуальных особенностей больного.

Предоперационный период

Максимальному уменьшению опасности операции способствует правильно проведенный предоперационный период - время, которое проводит больной от момента поступления в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства. Это время бывает различным в зависимости от характера патологического процесса. При заболевании, угрожающем жизни больного, оно минимально (экстренная операция). Если угроза жизни больного предвидится в ближайшем будущем - предоперационный период более продолжителен, но не безграничен (срочные операции). Для плановых операций время подготовки больного к операции самое разнообразие.

Что же должно быть сделано в предоперационном периоде? Для того, чтобы тщательно учесть все возможные опасности операции и провести мероприятия, направленные на профилактику их, в предоперационном периоде необходимо:

- поставить точный диагноз заболевания;

- выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нарушения их функции;

- определить наличие показаний или противопоказаний к операции

- правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания;

- провести коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни; корригировать гомеостаз;

- создать в организме необходимый резерв функциональных возможностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного;

- провести общие мероприятия, уменьшающие опасность эндогенной инфекции (ванна, бритье, очищение желудочно-кишечного тракта и т.д.).

Перед операцией хирург должен определить устойчивость организма больного к ней.

Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как врожденного, так и приобретенного характера, а также профессиональными и социальными факторами.

Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по поводу конкретного патологического процесса, требует индивидуальной предоперационной подготовки, характерной для данного патологического процесса. Но есть тесты, позволяющие судить о состоянии организма больного, которые необходимо определять независимо от характера заболевания и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Эти тесты можно получить при исследование крови и мочи больного, и они нередко позволяют обнаружить скрытые патологические процессы в организме больного.

При изучении анализа крови необходимо обратить внимание на содержание в ней количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и на СОЭ, а также на количество в ней сахара. Большое значение имеют биохимические показатели крови, определяющие состояние гомеостаза и функции печени и почек. Необходимо также определить время свертывания крови и кровотечения; группу крови и резус-фактор крови.

В анализе мочи необходимо обратить внимание на ее удельный вес, наличие в ней белка и сахара, а также изучить микроскопию осадка мочи.

Перед операцией, особенно если она выполняются под наркозом, надо обязательно исследовать органы грудной клетки (сделать рентгеноскопию легких и определить функциональное состояния сердца - ЭКГ, АД, пулъс, венозное давление).

Обнаруженные во время исследования больного нарушения функции органов и систем должны быть обязательно либо устранены (если это возможно), либо корригированы.

Необходимо отметить, что в подготовке больного к операции должны принимать участие специалисты, в компетенцию которых входит лечение патологического процесса определенных органов (терапевты, невропатологи, окулисты, ларингологи и пр.).

Особенно следует подчеркнуть значение предоперационного периода для больных преклонного возраста. У этих больных предоперационный период (за исключением экстренных операций) более продолжителен, что, как правило, обусловлено необходимостью проведения медикаментозной подготовки их сердечно-сосудистой и легочной систем.

Весьма сложен у пожилых и старых больных вопрос определения показаний и противопоказаний к операции, так как последние у них нередко более выражены.

К операции необходимо готовить и нервную систему больного. Влияние последней на течение соматических процессов было замечено еще в глубокой древности. Гиппократ в своей книге "Наставления" писал: "Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления". Большое значение психических факторов при лечении больных постоянно подчеркивали в своих работах классики и нашей отечественной медицины: Г.А. Захарьин, В.М. Бехтерев, Н.Н. Петров и др.

Так, Г.А. Захарьин писал: " Следует помнить, что серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся, уже в силу самого болезненного состояния своего, в угнетенном настроении духа - мрачно, малонадежно смотрят на будущее". А это во многом снижает и защитные функции организма к операционной травме.

В предоперационном периоде необходимо нормализовать сон больного, вселить в него максимум оптимизма, заставить понять необходимость применения хирургического метода лечения.

Непосредственно перед операцией для подавления возбудимости нервной системы больному надо ввести препараты, тормозящие функцию нервных клеток (промедол, омнопон).

При подготовке больного к операции необходимо также обратить внимание на состояние ротовой полости. При этом следует санировать кариозные зубы, провести профилактику обострения хронического тонзилита, что позволит предупредить возникновение эндогенного инфицирования операционной раны и развитие гнойных послеоперационных осложнении.

Важное место в предоперационном периоде должно быть отведано подготовке к операции кожи больного, которая включает в себя гигиену кожи, бритье волос кожного покрова в непосредственной близости к зоне вмешательства, а тем более в зоне самого вмешательства. При этом необходимо помнить, что брить волосы надо непосредственно перед самой операцией.

В тех случаях, когда после операции больные должны 1-2 дня соблюдать постельный режим, перед операцией необходимо освободить кишечник. Для этого накануне вечером и утром в день операции больному назначается очистительная клизма.

Перед операцией, производимой под наркозом, больной обязательно должен быть осмотрен анестезиологом, который определяет возможный вариант метода обезболивания.

Операционный период

хирургический операция риск больной

Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается время отсчета самого операционного периода, который состоит из следующих этапов:

- укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства положение;

- введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

- подготовка операционного поля,

- выполнение оперативного вмешательства (доступ, основной момент, восстановление целостности тканей);

- выведение больного из наркоза.

Основным этапом операционного периода, определяющим время пребывания больного в операционной, является этап выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого этапа во многом зависит от того, насколько точно определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операционной бригады к выполнению основного момента операции.

По окончании операции, как только больной пересекает границу операционного блока, начинается послеоперационный период.

Размещено на Allbest.ru