Встановлення судово-медичних критеріїв переломів коротких трубчастих кісток кисті при травмах тупими предметами за даними клінічних, морфологічних, експериментальних та експертних досліджень

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія

Післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

14.01.25 - судова медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Встановлення судово-медичних критеріїв переломів коротких трубчастих кісток кисті при травмах тупими предметами за даними клінічних, морфологічних, експериментальних та експертних досліджень

Савка Іван Григорович

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Михайличенко Борис Валентинович,

завідувач кафедри судової медицини

Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук,

Филипчук Олег Володимирович,

завідувач відділення судово-медичної

криміналістики Головного бюро

судово-медичної експертизи

МОЗ України

кандидат медичних наук,

Сухий Валентин Дмитрович,

начальник Центру судових експертиз,

Головний судово-медичний експерт

МО України

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться “ 16 ” квітня 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03. при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, 112, вул. Оранжерейна, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, 112, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 11” __березня 2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доцентВ.Г. Бурчинський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

Судово-медична травматологія є одним із найважливіших розділів судової медицини. Вагоме місце в ній займають ушкодження тупими предметами, які широко використовують у побуті та професійній діяльності людини. У зв'язку з цим різні питання судово-медичної експертизи ушкоджень від дії тупих предметів мають велике теоретичне й практичне значення.

Одним із головних питань судово-медичної травматології є встановлення механізмів ушкоджень кісток скелета людини.

Як вказує судово-медична практика, кількість експертиз, пов'язаних із дослідженням механічних ушкоджень, неухильно росте, у тому числі, й у випадках експертизи переломів коротких трубчастих кісток кисті. Зростають і вимоги до проведення таких експертиз з боку судово-слідчих органів.

За останні десятиріччя в судовій медицині розроблені методи визначення механізмів і морфології переломів при тупій травмі більшості кісток скелета людини (В.И. Бахметьев, 1987; В.Н. Крюков, 1995; А.В. Капустин, 1998; А.И. Муханов, 1974; А.Б. Шадымов, 2001; В.Э. Янковский, 1991 та ін.). У той же час привертає увагу майже повна відсутність відомостей про характер, механізми, морфологію переломів коротких трубчастих кісток взагалі та коротких трубчастих кісток кисті зокрема.

Широке і різноманітне використання рук у нашому повсякденному житті зумовлює їх часте травмування. На надзвичайну ранимість рук звертають увагу вітчизняні й закордонні дослідники (Л.Ю. Науменко, 1997; Г.М. Николаев и др., 1981; Е.В. Усольцева, 1989; P. Cottias et al., 1997; C. Gaebler et al., 1996; J.A. Katarincic, 1998; F. Schuind et al., 1996).

При цьому, за даними більшості авторів, переломи коротких трубчастих кісток кисті становлять біля третини усіх пошкоджень кісток скелета (Н.А. Абашина, 1988; В.В. Азолов и др., 1990; П.И. Беспальчук, 1989; М. Бранденбург та ін., 2001; С.М. Геришович, 1983; В.П. Дейкало, 1990; В.П. Долголиков и др., 1984; Н.С. Косинская, 1970; В.Н. Левенец и др., 1983; И.Ю. Мигулева и др., 2002; Т.П. Розовская, 1987 та ін.).

Серед ушкоджень кисті найбільш серйозними є переломи кісток. Вони частіше всього бувають несприятливими за клінічним перебігом і супроводжуються великою кількістю помилок при їх діагностиці та лікуванні, які досягають 60% (В.Ф. Коршунов и др., 2000; В.В. Кузьменко и др., 1998). Досить часто вони призводять до інвалідності, яка доходить до 23-51% (С.Ф. Васильев, 1981).

Про підвищений інтерес до проблеми травм кисті свідчить також поява нових наукових та лікувальних закладів, центрів з дослідження травм кисті, публікації монографій, наукових статей (Б.Х. Галиев, 1990; Т.Д. Байбулатов, 2001; А.И. Ашкенази, 1990; В.В. Гайовий, 1999; О.В. Кравченко, 1998; И.Ю. Мигулева, 2002; О.А. Штутін, 1999 та ін.).

Все вказане зумовлює надзвичайну важливість дослідження переломів кісток кисті як із загально-медичних, так і судово-медичних позицій.

Досить актуальним для судово-медичної практики є встановлення механізмів утворення переломів коротких трубчастих кісток кисті, особливо для ретроспективного відновлення обставин події та при оцінці шкоди здоров'ю, експертизі самопошкоджень, у випадках знаходження скелетованих трупів із переломами кісток даної ділянки і т.п. Повноцінне вирішення цих питань вимагає детального вивчення механізмів переломів коротких трубчастих кісток кисті з урахуванням їх анатомо-структурних, морфологічних, об'ємно-масових та інших особливостей.

Таким чином, аналіз наведених даних свідчить про необхідність проведення комплексного наукового дослідження переломів коротких трубчастих кісток кисті з метою розробки об'єктивних критеріїв для судово-медичного встановлення механізмів травми кисті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинської державної медичної академії “Розробка малоінвазивних методів остеосинтезу при лікуванні переломів кісток кінцівок” (№ державної реєстрації 01.00 V 005002 за шифром 23.00.0001.00.587.).

Мета і завдання дослідження

Метою дослідження є розробка судово-медичних критеріїв переломів коротких трубчастих кісток кисті при травмах тупими предметами для ретроспективного відновлення умов їх утворення, враховуючи дані клінічних, морфологічних, експериментальних та експертних досліджень.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити такі завдання:

Вивчити поширеність, характер, локалізацію, морфологію, умови утворення переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів за даними клінічних та судово-медичних експертних спостережень.

Дослідити анатомо-структурні, метричні, об'ємно-масові та інші морфологічні властивості коротких трубчастих кісток кисті з застосуванням способу комплексного дослідження фізичних властивостей коротких трубчастих кісток кисті.

Провести експериментальне моделювання на біоманекенах основних видів переломів коротких трубчастих кісток кисті від найбільш розповсюдженої дії тупих предметів.

Виявити основні закономірності між умовами виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів та їх локалізацією, морфологією і характером.

Розробити судово-медичні критерії для діагностики переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів.

Об'єкт дослідження: випадки переломів коротких трубчастих кісток кисті постраждалих осіб та кисті біоманекенів.

Предмет дослідження: поширеність, характер, локалізація, морфологія, умови виникнення, особливості країв переломів коротких трубчастих кісток кисті, анатомо-структурні, метричні, об'ємно-масові та інші фізичні властивості зразків коротких трубчастих кісток кисті.

Методи дослідження: макроскопічні (візуальне дослідження рентгенограм за допомогою негатоскопа і лупи); метричні (вимірювання штангенциркулем довжини, ширини, товщини компакти окремих відділів кісток та інших метричних параметрів); фізичні (зважування кісткових зразків на аналітичних вагах, центрифугування їх, спалювання в муфельній печі, висушування на спиртовій горілці тощо); стереомікроскопічні (дослідження зразків та вивчення морфології переломів коротких трубчастих кісток кисті); експериментальне моделювання, аналіз судово-медичних експертних випадків; математичні (статистична обробка отриманих даних за допомогою комп'ютерних програм “Exel-2000”, “Quattro Pro”, “Statistica-6” і т. ін.).

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше проведено комплексне дослідження коротких трубчастих кісток кисті з урахуванням їх анатомо-структурних, метричних, об'ємно-масових показників.

Проведено детальний аналіз клінічних та судово-медичних експертних випадків із переломами всіх коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів та вивчено механізми їх виникнення.

Вперше проведено комплексний аналіз клінічних, морфологічних, експериментальних та експертних даних та виявлено основні закономірності між умовами виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів та їх локалізацією, морфологією і характером.

Вперше розроблено судово-медичні критерії для діагностики переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів з метою ретроспективного відновлення умов їх утворення.

Отримано два деклараційні патенти на винаходи: “Спосіб комплексного дослідження кісток” за №42489 А від 15.10.2001р. та “Пристрій для отримання зразків кісток” за №62117 А від 15.12.2003р. і три посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Практичне значення одержаних результатів

Наукові результати, отримані при виконанні роботи, дають можливість на сучасному науковому рівні дослідити властивості коротких трубчастих кісток кисті з комплексним урахуванням їх анатомо-структурних, метричних, об'ємно-масових показників. Проведені комплексні дослідження дозволяють виявити основні закономірності між умовами виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів та їх локалізацією, морфологією і характером. Розроблені судово-медичні критерії діагностики переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії тупих предметів дозволяють ретроспективно відновлювати умови та механізми їх утворення.

Розроблені та впроваджені винаходи і раціоналізаторські пропозиції дозволяють прискорити підготовку зразків коротких трубчастих кісток із попередньо заданими параметрами та проводити їх комплексне дослідження, отримуючи 23 показники, які характеризують анатомо-структурні особливості кісткової тканини, швидко і з підвищеною точністю фіксувати розміри досліджуваних кісток.

Результати роботи використані в лекційному курсі та на практичних заняттях на кафедрі патологічної анатомії та судової медицини Буковинської державної медичної академії, кафедрі судової медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, впроваджені в практичну роботу відділу судово-медичної експертизи трупів та відділень судово-медичної криміналістики Бюро судово-медичної експертизи Головного управління охорони здоров'я і медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, Бюро судово-медичної експертизи управлінь охорони здоров'я Чернівецької, Тернопільської обласних державних адміністрацій.

Особистий внесок здобувача

Основна частина всіх досліджень була виконана за період з 2000 по 2003рр. Здобувачем проведено збір та аналіз тематичної наукової літератури, проведено патентно-інформаційне дослідження, визначено мету, завдання та основні напрямки виконання роботи.

Автором особисто розроблені протоколи морфологічних досліджень, карти клінічних, експертних та експериментальних спостережень, проведено збір, дослідження та статистичну обробку отриманих результатів.

Особисто чи за безпосередньої участі проведено розтини трупів осіб із наявними переломами коротких трубчастих кісток кисті з наступним вивченням їх морфології.

Самостійно виконаний ряд експериментальних досліджень на біоманекенах та проведено забір біологічного матеріалу.

Автором персонально проведено набір, вивчення, обробку та узагальнення фактичного матеріалу, написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації.

Дисертантом самостійно розроблені два деклараційні патенти на винаходи, три раціоналізаторські пропозиції, написані наукові праці.

Апробація результатів дисертації

Основні наукові положення та висновки доповідалися й обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини”, присвяченій 70-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2000р.); науковій конференції студентів та молодих учених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю, присвяченій 160-річчю НМУ ім. О.О. Богомольця (Київ, 2001р.); нараді-семінарі начальників бюро судово-медичної експертизи України (Чернівці, 2002р.); щорічних наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (2001-2003рр.); засіданнях судово-медичних експертів обласного Бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров'я Чернівецької обласної державної адміністрації (2000-2003рр.), Бюро судово-медичної експертизи Головного управління охорони здоров'я і медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації (2003р.).

Публікації

За темою дисертаційної роботи опубліковано 10 наукових робіт, з них п'ять одноосібних статей у журналах, затверджених ВАКом України; отримано два деклараційні патенти на винаходи і три посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації

Дисертація викладена на 144 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 185 джерел кирилицею та 87 - на латиниці (66 - на англійській мові, 13 - на німецькій та 8 - на французькій). Основний матеріал викладений на 116 сторінках і проілюстрований 33 таблицями та 19 рисунками.

перелом кисть медична експертна

Основний зміст роботи

У першому розділі наведено огляд сучасної вітчизняної та закордонної літератури з питань поширеності переломів кісток кисті в клінічній практиці, новітніх методів діагностики цих ушкоджень, їх причин виникнення та наслідків. Описано сучасні дані про структурну організацію кісткової тканини, її типи та біомеханічні властивості. Зазначено, що у зв'язку з труднощами при вилученні біоматеріалу, кістки кисті є одними з небагатьох у скелеті людини, для яких об'єктивні критерії встановлення механізмів їх руйнації залишаються ще не розробленими. Вказано на перевагу комплексних методів дослідження кісткової тканини, які дозволяють дослідити широке коло показників, що об'єктивно характеризують анатомо-структурні особливості кісток.

Другий розділ містить відомості про використаний у роботі матеріал та застосовані методи дослідження.

Клінічний аналіз умов виникнення та морфологічних особливостей переломів був проведений при вивченні 339 переломів коротких трубчастих кісток кисті за випадками звернень громадян у травмпункт Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги впродовж 2000-2001 років. При цьому використовували аналіз анамнезу, вивчення рентгенограм (візуально та за допомогою негатоскопа і лупи), статистичну обробку отриманих результатів.

Проводячи аналіз, визначали відсоток ушкоджень кісток кисті серед всіх травм опорно-рухового апарату, залежність переломів коротких трубчастих кісток кисті від статі, віку, руки, фаланг кисті та окремих її відділів, діючої сили, лінії перелому, видів зміщень. Таким чином, вивченню та аналізу підлягало 9 показників.

Зважаючи на те, що виникнення переломів тісно пов'язано з анатомо-структурними особливостями кісток, нами проведено вивчення цих особливостей.

Так, нами було досліджено 10 правих кистей, вилучених від трупів чоловічої статі віком від 30 до 60 років без кісткової патології. Дослідження анатомо-структурних особливостей проведено на зразках з різних ділянок коротких трубчастих кісток різних відділів кисті.

Зразки кісток отримували за допомогою розробленого нами пристрою, який запатентовано (деклараційний патент на винахід “Пристрій для отримання зразків кісток” за №62117 А від 15.12.2003р.). Також під час його розробки отримано два посвідчення на раціоналізаторські пропозиції: “Пристрій для розпилювання коротких трубчастих кісток” за №14/2000 від 28.12.2000р. та “Пристрій для підготовки зразків кісток методом здвоєних фрез” за №9/2001 від 01.11.2001р.

Розроблений нами пристрій складається із станин двох мікротомів, які використовують для виготовлення гістологічних зразків. З них зняті супорти (деталі, що дозволяють плавно ковзати закріпленим на них об'єктам по станині мікротома). Супорти з'єднані один з одним шляхом вбивання металевого штифта в їх пази та розміщені на станині одного мікротома. Електродвигун, що закріплений на них, має можливість плавно рухатися вздовж станини цього мікротома.

На валику електродвигуна, що обертається, закріплена насадка, на іншому кінці якої фіксують циркулярну фрезу.

Другий мікротом ставлять перпендикулярно до першого. Він містить тільки власний гістологічний столик з оснащенням для фіксації об'єкта та зміни його положення.

На цьому пристрої отримують зразки кісток, для чого послідовно виконують наступні операції. Після очищення свіжих коротких трубчастих кісток кисті механічним способом від м'яких тканин, одну з них вставляють у стисний пристрій столика другого мікротома; об'єкт фіксують затискачем і за допомогою регулювальних гвинтів положення столика задають висоту розташування кістки на рівні фрези й одночасно встановлюють рівень та площину перерізу кістки відносно її поздовжньої осі; взявши ручки супортів, плавним рухом переміщують увімкнутий електродвигун по станині першого мікротома в напрямку обертів фрези (зліва направо), розпилюючи коротку трубчасту кістку. Потім на кістці через необхідний інтервал роблять помітку і процедуру повторюють, отримуючи таким чином зразок короткої трубчастої кістки для подальших морфологічних досліджень.

Таким чином, із 190 трубчастих кісток кисті нами було отримано 570 кісткових зразків, які в подальшому були досліджені за допомогою розробленого нами та запатентованого способу комплексного дослідження кісток (деклараційний патент на винахід “Спосіб комплексного дослідження кісток” за №42489 А від 15.10.2001р., посвідчення на раціоналізаторську пропозицію “Спосіб комплексного дослідження фізичних властивостей кісток” за №27/03 від 10.04.2003р.), суть якого полягала в наступному.

З очищених свіжих коротких трубчастих кісток кисті за допомогою штангенциркуля знімали серію метричних вимірів, реєструючи найбільшу довжину кістки, висоту і ширину голівки, висоту та ширину тіла в середній третині, висоту і ширину основи, довжину голівки, основи та тіла. Після зняття з них метричних характеристик та окістя, за допомогою вищеописаного пристрою проводили розпили різних відділів кісток (від голівки до основи). Кісткові зразки після цього маркували із зазначенням поверхонь і сторін. Зразки з однієї кістки укладали в ряд на білому папері протилежними поверхнями доверху і за допомогою штангенциркуля вимірювали товщину компактної речовини (Тк) на різних рівнях досліджуваних кісток та вираховували медулярний показник (МП). Потім ці ж зразки досліджували в чотирьох станах, що послідовно змінюються: нативному, з видаленими залишками рідких фракцій, зневодненому і з видаленою органікою, і шляхом співвідношення та комбінації отримуваних у процесі даних за допомогою формул вираховували ще сім об'ємно-масових показників кісткової тканини: об'єм пор твердого матриксу, об'єм органічної частини, об'єм мінеральної частини, густину мінеральної частини, густину органічної частини, відносний за масою вміст мінеральної речовини і значення загальної густини кістки.

Взагалі отримували 19 параметрів, що складалися із 12 метричних та 7 об'ємно-масових показників.

Під час виконання цього розділу вимірювали штангенциркулем метричні показники, зважували кісткові зразки на аналітичних вагах ВЛР-200, центрифугували їх, спалювали в муфельній печі СНОЛ-1100, висушували на спиртовій горілці, а також використовували такі реактиви: спирт, ефір, ортоксилол.

Вивчення умов і закономірностей виникнення переломів трубчастих кісток кисті в експерименті було проведено на 24 кистях біоманекенів із подальшим їх описом. Для цього було створено умови, які б максимально наближалися до зажиттєвих під час отримання травми. Відтворенню підлягали два основних типи виникнення переломів п'ясткових кісток та основних фаланг: прямий (у місці прикладання сили) та конструкційний (на віддалі від місця прикладання сили). При відтворенні прямого механізму удари наносили під прямим кутом у середню частину діафізів, поперечно до поздовжньої осі кісток, а при відтворенні конструкційних переломів - по голівках п'ясткових кісток при зібраній у кулак кисті в напрямку, паралельному їх поздовжній осі. Як травмуючий засіб використовували найбільш поширені в побуті предмети, від яких виникали такі переломи - тупий предмет (ТП) із циліндричною поверхнею, тупі предмети з обмеженою та необмеженою плоскими поверхнями. При цьому було виділено та досліджено такі ознаки ділянок переломів, як рівність та зіставлення країв, наявність додаткових тріщин, викришувань компактної речовини, додаткових кісткових осколків і фрагментів, скошеності країв, зубоподібних виступів. Загальна кількість кісток, що підлягали моделюванню, склала 120, з них із переломами - 30, а виділених ознак - 6.

З метою вивчення морфологічних особливостей площини переломів кісток кисті було проведено дослідження 38 судово-медичних експертних випадків із переломами кісток кисті з детальним їх описом та статистичною обробкою.

При цьому, до вищеописаних морфологічних ознак переломів додатково включали такі 4 стереомікроскопічні ознаки, як рівність, хвилястість, зазубреність та наявність гребінців по ходу лінії перелому.

При виконанні цих розділів використовували макроскопічні візуальні методи дослідження, а також стереомікроскопічні за допомогою стереомікроскопа МБС-1.

Таким чином, загальна кількість вивчених показників склала 38. Із них 9 показників характеризують клінічні випадки з переломами кісток кисті, 19 параметрів висвітлюють анатомо-структурні особливості основних відділів коротких трубчастих кісток кисті, 6 ознак розкривають морфологічні особливості ділянки їх переломів, а 4 ознаки доповнюють стереомікроскопічну картину площини даних переломів.

Всі отримані результати обробляли за допомогою статистичних програм “Exel-2000”, “Quattro Pro”, “Statistica-6” з використанням методів вирахування середньо-арифметичної, середньо-арифметичної похибки, максимальних та мінімальних значень за результатами вимірювань, довірчого інтервалу, величини кореляційних зв'язків.

Третій розділ присвячено клінічному аналізу 339 випадків переломів коротких трубчастих кісток кисті в судово-медичному аспекті. При цьому встановлено, що переломи кісток кисті становлять від 13,8 до 15,7% усіх травм кістково-суглобового апарату та відмічено зростання кількості переломів кісток кисті за останні роки.

Проведене дослідження клінічних даних вказує на наявність залежності між умовами виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті та їх локалізацією, морфологією і характером.

Так, переломи кісток кисті частіше всього трапляються в осіб віком 16-30 років чоловічої статі, при цьому права кисть ушкоджується частіше за ліву з переважним травмуванням кінцевих фаланг та п'ясткових кісток. Зони руйнації при цьому охоплюють ділянку тіла, основи та шийки п'ясткових кісток, тіла, основи та голівки основних і середніх фаланг, тіла та голівки кінцевих фаланг.

Напрямок ходу лінії перелому зумовлюється різновидом діючої сили. Переломи з поперечними та косопоперечними лініями виникають, в основному, у місці прикладання сили від прямих ударів тупими предметами, а з косими лініями - на віддалі від місця прикладання сили, в основному, при ударах рукою, зібраною в кулак об тупі предмети; гвинтоподібні переломи виникають від скручування кісток по осі (табл. 1).

Таблиця 1

Залежність напрямку лінії переломів від виду дії тупих предметів

Напрямок лінії переломів	Вид дії тупого предмета
Поперечний	Пряма дія
Косопоперечний	Пряма дія
Косий	Опосередкована дія
Поздовжній	Опосередкована дія
Гвинтоподібний	Скручування кістки по осі

П'ясткові кістки найчастіше ламаються від ударів кулаком об тупі предмети, найхарактернішими для них є переломи з косими лініями та зміщенням відламків під кутом, відкритим до долоні.

Переломи основних і середніх фаланг, в основному, виникають від прямої дії тупих предметів з косопоперечним та поперечним напрямком лінії переломів, і зміщенням відламків до поперечника кістки та утворенням кута, відкритого до тилу кисті.

Кінцеві фаланги кісток кисті, в основному, ламаються від прямого удару та менше від затискання їх між тупими предметами. При цьому виникають косопоперечні та поперечні лінії переломів із комбінованими видами зміщень та зміщенням відламків до поперечника кістки.

У четвертому розділі проведено вивчення широкого кола анатомо-структурних, метричних, об'ємно-масових показників основних відділів коротких трубчастих кісток кисті, оскільки встановлення закономірностей руйнації кісткової тканини не може бути повним і обґрунтованим без урахування особливостей будови кісток досліджуваних ділянок. Тим більше, що структурні властивості коротких трубчастих кісток кисті в судово-медичному відношенні залишаються майже не вивченими.

За результатами морфологічних досліджень було виявлено наступні закономірності.

За значеннями метричних параметрів серед коротких трубчастих кісток кисті переважають перша, друга і третя п'ясткові кістки, перша і третя - основні та третя середня і перша кінцева фаланги, в яких більшість метричних показників має досить високі значення. Мінімальні значення метричних показників серед окремих відділів кисті припадають на всі п'яті фаланги та четверту і п'яту п'ясткові кістки.

Відмічено перевагу висоти тіл над їх шириною в п'ясткових кістках, окрім першої і п'ятої, та перевагу широтних розмірів над висотою в тілах усіх фаланг. Ширина основ переважає над їх висотою у першої, другої і п'ятої п'ясткових кісток і в усіх фалангах, а розміри основ всіх кісток у цілому переважають над розмірами їх голівок.

Товщина компактної речовини набуває максимальних значень у зразках з основ п'ясткових кісток, головних метафізів основних фаланг, тіл третьої середньої та першої кінцевої фаланг. Мінімальні її значення припадають на основу першої п'ясткової кістки, основні метафізи основних фаланг, тіла п'ятих середньої і кінцевої фаланг. Зміни МП відбуваються з обернено-пропорційними закономірностями.

Аналіз об'ємно-масових показників вказує на перевагу об'єму пор твердого матриксу більше в зразках із голівок та менше з основ п'ясткових кісток та з основ усіх фаланг над їх тілами; об'єми органічної та мінеральної частин мають більші значення в зразках із тіл других і третіх п'ясткових кісток, об'єм органічної частини в усіх фалангах здебільшого з основ, об'єм мінеральної частини в других і третіх основних та середніх фалангах із тіл, а в решті фаланг у зразках із основ; відносний за масою вміст мінеральної речовини переважає в тілах усіх кісток, причому в основах п'ясткових кісток він має більші показники за голівок, а в першій п'ястковій і всіх фалангах - навпаки; густина органічної та мінеральної частин і значення загальної густини мають однакові закономірності розподілу величин: максимальні їх величини припадають на тіла п'ясткових кісток (другої і третьої) та на голівки і тіла всіх фаланг, причому найбільші значення має густина мінеральної частини, найменші - густина органічної частини, а загальна густина - проміжні.

Ці наведені особливості будови відображають пристосувальні та захисні механізми при виконанні функцій та дії зовнішніх чинників на короткі трубчасті кістки кисті, а саме: основи фаланг та голівки п'ясткових кісток сприймають, гасять і розсіюють енергію зовнішньої дії, стійкі до розтягуючих зусиль; тіла кісток виконують основну опорну функцію, стійкі до згинаючих моментів (особливо кістки другого і третього пальців, які несуть основне навантаження, що припадає на кисть).

П'ятий розділ розкриває основні морфологічні ознаки переломів кісток кисті на основі їх експериментального моделювання на кистях біоманекенів. При моделюванні були відтворені умови, які максимально наближалися до зажиттєвих під час отримання травми (табл. 2).

Таблиця 2

Умови проведення експериментального моделювання переломів кісток кисті

Умови моделювання	Кістки, що підлягали експериментальному моделюванню
Предмет, поверхня	Вид дії, напрямок до осей кісток	Місце прикладання сили, поверхня	Загальна кількість, (n)	В яких виникли переломи
				Кількість, (n)	Відсотки, (%)
ТП, циліндрич-на	Прямий удар, поперечний	Середина тіла основних фаланг, тильна	40	12	30
ТП, обмежена плоска	Прямий удар, поперечний	Середина п'ясткових кісток, тильна	40	8	20
ТП, необмежена плоска	Опосередкований удар, поздовжній	Голівки п'ясткових кісток	40	10	25
Всього:	120	30	25

Встановлено, що від ударної прямої дії тупих предметів з циліндричною і плоскою обмеженою поверхнею по тильній поверхні середньої частини тіл основних фаланг і п'ясткових кісток у поперечному до їх поздовжньої осі напрямку виникають переломи із косопоперечними та поперечними лініями. При цьому з боку їх долонних поверхонь переважають ознаки розтягнення кісткової тканини, а з боку тилу - стиснення. Для дії тупих предметів із циліндричною поверхнею характерними є наявність зубоподібних виступів, спрямованих проксимально, скошеності країв всередину та “площадок сколу” і “щіток”, а для дії тупих предметів із плоскою обмеженою поверхнею - наявність багатьох осколків і фрагментів, “площадок сколу” і “щіток”, скошеності країв всередину та поздовжніх додаткових тріщин з боку тильної поверхні.

Від ударної опосередкованої дії тупих предметів із необмеженою плоскою поверхнею по голівках п'ясткових кісток паралельно їх поздовжній осі виникають переломи з косими та поздовжніми лініями, що охоплюють переважно верхні третини кісток. Характерними для них є протилежне взаємовідношення ознак розтягнення та стиснення кісткової тканини, утворення багатьох осколків і фрагментів з обох сторін та наявність скошеності країв переломів назовні.

Крім того, розроблено диференційно-діагностичні ознаки цих переломів залежно від окремих видів травмуючих предметів.

У шостому розділі наведено основні стереомікроскопічні ознаки стану площини переломів кісток кисті від дії тупих предметів за даними судово-медичних експертних випадків. Залежно від умов виникнення всі вони були поділені на три основні групи: переломи, які виникли внаслідок прямої дії тупих предметів, при транспортних пригодах і падінні з висоти (табл.3).

Таблиця 3

Загальна кількість досліджених переломів кісток кистіза експертними випадками та умови їх виникнення

Умови виникнення переломів	Переломи кісток
Вид ТП	Вид дії	Місце прикладання сили	Відділи кисті	Кількість, (n)	Відсотки, (%)
Ручні ТП з обмеженими поверхнями	Прямий удар	Тильна поверхня фаланг	Основні, середні та кінцеві фаланги	8	21,1
Частини транспортних засобів	Прямий та опосередкованийудари	Тильно-бокові поверхні кисті та пальців	П'ясткові кістки, основні та середні фаланги	18	47,3
ТП з необмеженою плоскою поверхнею	Опосередкова- ний удар	Тильна поверхня голівок	П'ясткові кістки	12	31,6
Всього:		38	100

Відмічено, що морфологічні особливості переломів досліджених кісток підтверджують дані наших клінічних та експериментальних досліджень і, в основному, однакові в межах однієї групи залежно від умов їх виникнення.

Встановлено, що внаслідок прямої дії тупих предметів з обмеженими поверхнями в ділянку тіла коротких трубчастих кісток кисті, зону першопочаткової руйнації характеризують відносно рівні, дрібнохвилясті, прямокутні, зіставлені краї перелому без викришувань. Для зони розвитку тріщини характерними є поява зубчиків, косих додаткових тріщин, краї перелому стають тут великохвилястими та зазубреними за рахунок дрібних борозен та гребінців компактної речовини. Зону долома характеризують кісткові гребені країв перелому, скошеність, викришування та зім'яття компактного шару. У цьому випадку вона збігається з місцем прикладання сили.

При виникненні переломів кісток кисті внаслідок транспортних травм і падіння з висоти, зони руйнації набувають більш масивного характеру і можуть виникати як у місці, так і на віддалі від місця прикладання сили. При цьому на зону першопочаткової руйнації буде вказувати відносна рівність, дрібнохвилястість, зернистість країв перелому одного з відламків кістки. Для зони розповсюдження тріщини характерним є наявність великохвилястих, зазубрених із борознами та гребінцями країв перелому. Зону долома характеризує наявність викришування, скошеності та зім'яття компактного шару кістки. У цьому випадку вона звичайно знаходиться на протилежному боці кістки від місця прикладання сили.

В останньому розділі наведно обговорення отриманих результатів досліджень.

Враховуючи те, що найбільш розповсюдженими видами дії на п'ясткові кістки та фаланги пальців за результатами клінічного аналізу є прямий та опосередкований удари з виникненням характерних для цих кісток переломів, були проведені відповідні серії по експериментальному моделюванню цих переломів.

Нами також проведено дослідження широкого кола анатомо-структурних особливостей основних віддлів коротких трубчастих кісток кисті, які розкривають особливості їх будови та розподілу структурних компонентів і впливають на закономірності руйнації цих кісток.

Встановлено, що прямий та опосередкований переломи є основними видами переломів для коротких трубчастих кісток кисті.

Прямі переломи виникають у місці прикладання сили, а опосередковані (конструкційні) - на віддалі. Характерними для перших є поперечні та косопоперечні лінії переломів, для других - косі та поздовжні з певним розподілом ознак розтягнення та стиснення кісткової тканини і специфічною стереомікроскопічною картиною при цьому.

ВИСНОВКИ

Проблема судово-медичного встановлення закономірностей виникнення переломів кісток кисті, які становлять 15,7% від усіх травм опорно-рухового апарату, для ретроспективного відтворення механізму їх утворення потребує подальшої наукової розробки.

Кістки, що утворюють п'ясткові та фалангові відділи кисті, різняться за своїми анатомо-структурними особливостями, що зумовлюють закономірності їх руйнації залежно від виду дії тупих предметів. При морфологічному дослідженні переломів таких кісток можливо визначити вид дії тупих предметів та механізм їх утворення.

Від прямої ударної дії тупих предметів з циліндричною та обмеженою плоскою поверхнею по тильній поверхні середньої частини тіл п'ясткових кісток і фаланг пальців у поперечному до їх осі напрямку виникають переломи із косопоперечними та поперечними лініями. При цьому на долонній поверхні переважають ознаки розтягнення кісткової тканини із специфічною стереомікроскопічною картиною, яка характеризується відносно рівними, дрібнохвилястими, прямокутними, зіставленими краями переломів без викришувань. На тильній поверхні за цих умов переважають ознаки стиснення з виникненням зони долома і наявністю кісткових гребенів по краях переломів, їх скошеністю, викришуванням та зім'яттям компактного шару кістки, що збігається з місцем прикладання сили.

Для прямої дії тупого предмета з циліндричною поверхнею характерними є наявність на тильній поверхні п'ясткових кісток та основних фаланг зубоподібних виступів, спрямованих проксимально, скошеності країв всередину та “площадок сколу” і “щіток”, а для прямої дії тупого предмета з плоскою обмеженою поверхнею - наявність багатьох осколків і фрагментів, “площадок сколу” і “щіток”, скошеності країв переломів всередину та поздовжніх додаткових тріщин.

Від ударної опосередкованої дії тупого предмета з необмеженою плоскою поверхнею по голівках п'ясткових кісток паралельно їх поздовжній осі виникають переломи з косими та поздовжніми лініями, що охоплюють переважно верхні третини кісток як у місці, так і на віддалі від прикладання сили. Ознаки розтягнення кісткової тканини при цьому наявні на тильній поверхні кісток, на що вказує відносна рівність, дрібнохвилястість, зернистість країв перелому одного з відламків кістки. Ознаки стиснення кісткової тканини переважають на долонній поверхні, де зону долома характеризує викришування, скошеність та зім'яття компактного шару кістки. Вона звичайно знаходиться на протилежному боці кістки від місця прикладання сили.

Комплексне дослідження переломів кісток кисті з урахуванням особливостей їх будови, розподілу об'ємно-масових показників органічного та неорганічного матриксів і стереомікроскопічної картини ділянки перелому дозволяє ретроспективно встановлювати механізми виникнення переломів кісток, що утворюють кисть.

Практичні рекомендації

Для встановлення механізму виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті доцільним є вилучення цих кісток з подальшим дослідженням їх морфологічних особливостей.

Після очищення кісток від м'яких тканин першопочатково звертають увагу на хід лінії перелому, локалізацію його залежно від окремих ділянок кісток та відділів кисті.

У подальшому детально досліджують морфологічні особливості перелому, звертаючи увагу на зіставленість країв, наявність додаткових тріщин, викришувань компактної речовини, додаткових кісткових осколків і фрагментів, скошеності країв, зубоподібних виступів на тильній і долонній поверхнях кісток, враховуючи їх анатомо-структурні особливості.

Доцільним є наступне проведення стереомікроскопічного дослідження країв перелому з виділенням та описом таких їх ознак, як рівність, хвилястість, зазубреність, скошеність та наявність гребінців по ходу лінії перелому.

При цьому наявність переломів п'ясткових кісток та фаланг пальців із косопоперечними та поперечними лініями з відносно рівними, дрібнохвилястими, прямокутними, зіставленими краями перелому без викришувань на долонній поверхні та кістковими гребенями країв перелому, скошеністю, викришуванням та зім'яттям компактного шару на тильній поверхні буде ретроспективно свідчити про їх виникнення від прямої ударної дії тупого предмета з обмеженою контактуючою поверхнею по тильній поверхні цих кісток у поперечному напрямку до їх осі.

Наявність переломів із косими та поздовжніми лініями, що охоплюють верхні третини п'ясткових кісток із відносно рівними, дрібнохвилястими, зернистими краями перелому одного з відламків кістки на тильній поверхні та викришуванням, скошеністю країв та зім'яттям компактного шару кістки на долонній поверхні буде свідчити про опосередковану дію тупого предмета із необмеженою контактуючою поверхнею в ділянку верхньої частини голівки п'ясткових кісток у напрямку паралельному їх поздовжній осі.

З метою встановлення травмуючого предмета, доцільним є використання табл. 4, яка показує залежність утворення окремих диференційно-діагностичних ознак цих переломів на тильній і долонній поверхнях кісток від найбільш поширених у побуті тупих предметів.

Таблиця 4

Диференційно-діагностичні ознаки переломів коротких трубчастих кісток кисті від дії різних тупих предметів

№ п/ п	Предмет, поверхня Ознака	Циліндричний	Плоский	Необмежений
		тильна	долон- на	тильна	долон- на	тильна	долон- на
1.	Рівність ліній переломів	-	+	-	+	+	-
2.	Відсутність тріщин (додаткових)	-	+	-	-	-	-
3.	Додаткові косі тріщини	-	-	-	+	+	-
4.	Додаткові поздовжні тріщини	+	-	+	-	+	+
5.	Наявність “площадок сколу” і “щіток”	+	-	+	-	-	+
6.	Відсутність осколків і фрагментів	-	+	-	-	-	-
7.	Поодинокі осколки і фрагменти	+	-	-	+	-	-
8.	Численні осколки і фрагменти	-	-	+	-	+	+
9.	Відсутність скошеності країв	-	+	-	+	+	-
10	Скошеність країв всередину	+	-	+	-	-	-
11	Скошеність країв назовні	-	-	-	-	-	+
12	Відсутність зубо- подібних виступів	-	+	+	+	+	-
13	Наявність висту- пів (проксимально)	+	-	-	-	-	+
14	Наявність висту- пів (дистально)	-	-	-	-	-	-

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Судово-медична оцінка переломів коротких трубчастих кісток кисті при травмах тупими предметами // Український судово-медичний вісник. - 2003. - № 2(14). - С. 6-8.

Механізми переломів кісток кисті при травмах тупими предметами // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т. 5, № 1. - С. 200-202.

Пристрій для підготовки зразків коротких трубчастих кісток до морфологічних досліджень // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т. 5, № 1-2. - С. 124-125. (співавт. Ж.Д. Міщенко).

Спосіб комплексного дослідження фізичних властивостей коротких трубчастих кісток // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 6, № 2. - С. 187-190.

Аналіз клінічних даних переломів коротких трубчастих кісток кисті в судово-медичній практиці // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 6, № 3. - С. 80-86.

Судово-медична оцінка переломів коротких трубчастих кісток кисті // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 28-30.

Пристрій для підготовки зразків кісток методом здвоєних фрез // Зб. наук. роб. “Винахідництво та раціоналізаторство в Бук. держ. мед. академії 2000-2002”. - Чернівці: Медакадемія, 2002. - С. 73.

Пристрій для розпилювання коротких трубчастих кісток // Зб. наук. роб. “Винахідництво та раціоналізаторство в Бук. держ. мед. академії 2000-2002”. - Чернівці: Медакадемія, 2002. - С. 74.

Спосіб комплексного дослідження кісток // Зб. наук. роб. “Винахідництво та раціоналізаторство в Бук. держ. мед. академії 2000-2002”. - Чернівці: Медакадемія, 2002. - С. 75.

Деклараційний патент 42489 А, України, МКИ А 61 В 10/00, G 01 N 33/48. Спосіб комплексного дослідження кісток: Пат. 42489 А, Україна, МКИ А 61 В 10/00, G 01 N 33/48 / І.Г. Савка (Україна). - № 2001031726; Заявл. 14.03.2001; Опубл. 15.10.2001. - Бюл. № 9. - 4 с.

Деклараційний патент 62117 А, України, МПК 7 А 61 В 10/00, G 01 N 33/48. Пристрій для отримання зразків кісток: Пат. 62117 А, Україна, МПК 7 А 61 В 10/00, G 01 N 33/48 / І.Г. Савка (Україна). - № 2002119435; Заявл. 27.11.2002; Опубл. 15.12.2003.- Бюл. № 12. - 3 с.

До морфогенезу переломів кісток кисті в судовій медицині // Мат. наук.-практ. конф. “Акт. пробл. клінічної, експериментальної та профілактичної медицини” (Донецьк, 2000р.). - Донецьк: В-во Дон. мед. ун-ту, 2000. - С. 164.

АНОТАЦІЯ

Савка І.Г. Встановлення судово-медичних критеріїв переломів коротких трубчастих кісток кисті при травмах тупими предметами за даними клінічних, морфологічних, експериментальних та експертних досліджень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.25 - судова медицина - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2004.

Дисертацію присвячено визначенню судово-медичних критеріїв механізмів виникнення переломів коротких трубчастих кісток кисті. Встановлено, що існує залежність між умовами виникнення переломів кісток кисті та їх локалізацією, морфологією і характером.

Зазначено, що прямий та опосередкований переломи є основними видами переломів для коротких трубчастих кісток кисті.

Прямі переломи п'ясткових кісток та фаланг пальців виникають у місці прикладання сили. Характерними для них є косопоперечні та поперечні лінії із переважанням ознак розтягнення кісткової тканини на долонній, а ознак стиснення - на тильній поверхні кісток. Опосередковані (конструкційні) переломи виникають на віддалі від місця прикладання сили, мають косі та поздовжні лінії і протилежне взаємовідношення ознак стиснення та розтягнення кісткової тканини. Стереомікроскопічна картина країв переломів цих кісток при цьому дозволяє прослідкувати перебіг процесу їх руйнації.

Відмічено вплив анатомо-структурних особливостей будови на закономірності виникнення переломів окремих відділів кісток кисті.

Ключові слова: тупі предмети, переломи, кістки кисті, критерії.

АННОТАЦИЯ

Савка И.Г. Установление судебно-медицинских критериев переломов коротких трубчатых костей кисти при травмах тупыми предметами за данными клинических, морфологических, экспериментальных и экспертных исследований. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.25 - судебная медицина - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2004 г.

Диссертационное исследование посвящено разработке судебно-медицинских критериев механизмов образования переломов трубчатых костей кисти.

Клинический анализ показал наличие зависимости между условиями образования этих переломов, их локализацией, морфологией и характером.

Переломы костей кисти составляют от 13,8 до 15,7% всех травм опорно-двигательного аппарата и отмечено увеличение их количества в последние годы.

Переломы костей кисти чаще всего встречаются у молодых лиц в возрасте 16-30 лет мужского пола, правая кисть травмируется чаще, чем левая с преобладающим повреждением пястных костей и конечных фаланг пальцев. Зоны разрушения охватывают область тела, основания и шейки пястных костей, тела, основания и головки основных и средних фаланг, тела и головки конечных фаланг. Изучен широкий спектр анатомо-структурных особенностей основных отделов (головки, тела и основания) костей кисти - 12 метрических и 7 объемно-массовых показателей, влияющих на закономерности разрушения отдельных участков кисти.

Установлено, что направление линии перелома обусловлено разновидностью действующей силы. Переломы с поперечными и косопоперечными линиями возникали, в основном, в месте приложения силы от прямого удара тупым предметом, а с косыми линиями - на расстоянии от места приложения силы, в основном, при ударах рукой, собранной в кулак о тупой предмет. Винтообразные переломы возникали в небольшом количестве от скручивания костей по оси.

Морфологические особенности переломов от действия различных тупых предметов были изучены в экспериментах по их моделированию. Отмечено, что от прямого ударного воздействия тупых предметов с ограниченной плоской и цилиндрической поверхностями в среднюю часть тыльной поверхности тела пястных костей и основных фаланг образуются переломы с косопоперечными и поперечными линиями. При этом признаки растяжения костной ткани присутствуют на ладонной поверхности, а признаки сжатия - на тыльной поверхности кости. Характерными для действия предмета с цилиндрической поверхностью является наличие зубообразных выступов, направленных проксимально, скошенности краев к середине, “площадок скола” и “щеток”, а для действия тупого предмета с ограниченной плоской поверхностью - наличие множества осколков, “площадок скола” и “щеток”, скошенности краев к середине и продольных дополнительных трещин на тыльной поверхности кости.

От ударного опосредованного действия тупых предметов с неограниченной плоской поверхностью по головкам пястных костей вдоль их оси образуются переломы с косыми и продольными линиями, которые охватывают верхние трети костей. Характерным для них является обратное соотношение признаков растяжения и сжатия костной ткани, образование множества осколков с обеих сторон и наличие скошенности краев переломов снаружи.

Изучена также стереомикроскопическая картина плоскости изломов этих костей по данным судебно-медицинских экспертных случаев. Установлено, что в местах растяжения костной ткани трубчатых костей преобладают равные, мелковолнистые, прямоугольные, сопоставимые края переломов без выкрашивания. В местах действия сил сжатия наблюдаются костные гребни, скошенность, выкрашивание и смятие компактного слоя краев, что соответствует области долома. Область долома совпадает с местом приложения силы при прямом ударном воздействии и находится на противоположной поверхности кости при опосредованном ударном воздействии на нее тупых предметов.

Ключевые слова: Тупые предметы, переломы, кости кисти, критерии.

SUMMARY

Savka I.G. Establishing medicolegal criteria of fractures of short tubular bones in case of injuries inflicted by blunt objects based on the findings of clinical, morphological, experimental and expert investigations. - Manuscript.

The thesis for obtaining the academic degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.25 - Forensic Medicine - Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L.Shupyk, Kyiv, 2004.

The dissertation deals with the determination of medicolegal criteria of the mechanisms of the origin for fractures of the short tubular bones of the hand. It has been established that there exists a dependence between the conditions of the origin of fractures of the hand bones and their localization, morphology and character.

It has been noted that direct and indirect fractures are the basic kinds of fractures for the short tubular bones of the hand.

Direct fractures of the carpal bones and the phalanges arise at the site of the application of force. Oblique-transverse lines with the prevalence of the signs of tension of the osseous tissue on the palmar surface and the signs of compression on the dorsal surface of the bones are typical of them. Indirect (constructional) fractures arise at a distance of the site of the application of force, have oblique and longitudinal lines and an opposite interrelation of compression and tension signs of the osseous tissue. The stereomicroscopic picture of fracture margins of these bones enable to trace back the process of their destruction.

The influence of the anatomo-structural specific features of the structure on the regularities of the origin of fractures of separate portions of the hand bones has been noted.

Key words: blunt objects, fractures, hand bones, criteria.

Размещено на Allbest.ru

...