Корекція та профілактика відхилень основних показників гомеостазу у хворих, оперованих з приводу абдомінальних кровотеч

При застосованій тактиці індивідуалізації показань до гемотрансфузії концентрація іонізованого кальцію підтримувалась у вузьких межах нормальних значень 1,20 ммоль/л 0,29 ммоль/л. Звичайно не спостерігалася ні виявлена деякими дослідниками при гемотрансфузії гіпокальціємія внаслідок зв'язку катіону цитратом (Besunder J.B., Smith P.G. 1991; Wilson R.F. і співавт, 1992), ні гіперкальціємія, що може виникати в результаті викиду паратгормону у відповідь на гіпокальціємію (Forster J. і співавт., 1985). Навіть, якщо при переливанні крові зменшуватиметься концентрація іонізованого кальцію, то при помірних об'ємах донорської крові, що переливається, внаслідок дотримання патогенетично обгрунтованих показань до гемотрансфузії, зміна зв'язку катіона з білком може компенсувати коливання іонізованого кальцію.

Виділена III стадія водного обміну, як це доводять результати проведених досліджень, часто збігається з поліпшенням клінічного стану пацієнтів. Але у випадках ускладненого перебігу раннього післягеморагічного періоду при цьому відбуваються додаткові метаболічні відхилення, які можуть зумовити раптове погіршення стану хворого на фоні перших ознак процесу нормалізації. Такі метаболічні відхилення пояснюються динамікою кислотно-основного стану (КОС) крові та кислотно-видільної функції нирок. Ілюстрацією є нижченаведені дані.

Кровотеча у обстежених найчастіше призводила до змішаного варіанту КОС - метаболічного лактат-ацидозу зі збільшеним аніонним проміжком і респіраторного алкалозу. При цьому рН крові змінювався неістотно. Отже потребу корекції реакції внутрішнього середовища організму необхідно підтверджувати при лабораторному дослідженні показників КОС у крові. Закінчення операції у хворих з абдомінальними кровотечами звичайно супроводжувалося збільшенням аніонного проміжку сечі, що розраховувався згідно з рекомендаціями Koch S.M., Taylor R.W., 1992. Це пояснювалося помірним збільшенням вмісту калію та зниженням хлору в сечі в зв'язку з підвищеною екскрецією органічних кислот. Більшістю з них є лікарські засоби для наркозу (Koch S.M., Taylor R.W., 1992; Reghunandanan R. і співавт., 1990).

У подальшому показники КОС нормалізувалися впродовж перших кількох діб у випадках сприятливого перебігу раннього післягеморагічного періоду. У хворих із летальним кінцем порушення КОС зберігалися до смерті. У випадках ускладненого перебігу протягом кількох діб підтримувався змішаний метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, а після цього звичайно розвивалася алкалемія. Вона зумовлювалася наступним. По-перше, нормалізувався метаболізм, що проявлялося зменшенням інтенсивності утворення молочної кислоти крові на 28,79%. По-друге, зберігалася гіпокапнія (в обстежених у межах 32,21 мм рт. ст. 3,81 мм рт. ст.) у зв'язку з особливостями порушення функції легень у ранньому післягеморагічному періоді. По-третє, збільшувався темп сечовиділення як відображення III виділеної стадії водного обміну при тому, що екскреція Н⁺ з сечею внаслідок інертності буферних систем нирок зберігалася на попередньому рівні. Це проявлялося істотним збільшенням швидкості клубочкової фільтрації на 36,19% і діурезу на 19,72%, тоді як концентрація в сечі Н⁺, що виділився з титрованими кислотами та амонієм, знижувалася незначно, всього на 6,82 і 5,90% відповідно. І це ж супроводжувалося зсувом рН у бік алкалозу до 7,496 0,017. Надалі показники КОС звичайно нормалізувалися через 1-2 доби. Це пов'язувалося зі зменшенням темпу сечовиділення та екскреції Н⁺, особливо в сполученні з титрованими кислотами. На підставі наведених результатів у динаміці КОС у хворих з ускладненим перебігом раннього післягеморагічного періоду виділені наступні стадії: I - вихідна, II - персистувальний метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, III - алкалемія, IY - нормалізація. При цьому III стадія є небезпечною, особливо для ослаблених хворих. Алкалоз через несприятливий вплив на метаболізм переноситься організмом гірше, ніж інші варіанти відхилення КОС (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983). У обстежених хворих це відображалося на тенденції (р>0,05) до гіпокаліємії, гіпокальціємії та порушенні віддачі кисню гемоглобіном органам і тканинам. У 30% пацієнтів це супроводжувалося поглибленням дистрофічних розладів міокарда. Такий період вимагав особливого контролю й при виникненні або посиленні ступеня дистрофічних і метаболічних розладів міокарду призначалися коронаролітичні та інші лікарські засоби для поліпшення доставки кисню серцю й покращання його функції.

ВЕО і КОС пов'язані з роботою нирок, порушення функції яких зареєстровано у 23,21% обстежених. На основі їх аналізу зроблено висновок, що при своєчасній ІТТ ниркова недостатність проходить здебільшого в неолігуричній формі. Вона характеризується нормальним темпом діурезу, незважаючи на істотні пошкодження функції нефрону: порушення первинної фільтрації у клубочку, реабсорбції води та електролітів у канальці нефрону, обмеження екскреції Н⁺. Нормальний темп сечовиділення в таких випадках пояснювався раннім і своєчасним початком інфузійної терапії, внаслідок цього, певно, відверталося порушення прохідності канальців нефронів. Незважаючи на це, хворі з пошкодженням функції нирок вимагають ретельного контролю за ІТ, що проводиться, оскільки у них можливі небезпечні відхилення показників гомеостазу від норми. Підтвердженням цього є зафіксоване у таких пацієнтів зниження кліренсу електролітів, порушення кислотно-видільної функції нирок.

Оцінка дослідниками прогнозу неолігуричної форми ниркової недостатності суперечлива: відповідно до думки одних вчених така форма порушення функції органу порівняно з класичною олігуричною формою є більш сприятливим варіантом перебігу захворювання (Fisher M.M., Raper R.F., 1988; Mattox K. і співавт., 1991); за даними інших - реальних переваг у зниженні ймовірності летального кінця немає (Linton A.L., 1989). Оскільки ниркова недостатність, як це випливає з результатів спостережень хворих з абдомінальними кровотечами, може бути супутньою відхиленням функції інших органів і систем, то прогноз захворювання залежить від ефективності корекції показників гомеостазу в цілому, а не тільки від пошкодження нирок. А для попередження розладів метаболізму власне через ниркову недостатність таких пацієнтів необхідно лікувати, як хворих з класичною олігуричною формою.

До органів, які часто уражалися при абдомінальних кровотечах, відносяться легені. При цьому основними формами порушення їх функції при помірних об'ємах донорської крові, що переливається, внаслідок дотримання патогенетичної обгрунтованості показань до гемотрансфузії були гіпоксемія, набряк, пневмонія, мікротромбоемболія легеневих судин. З них найчастіше зустрічалася гіпоксемія. Вона реєструвалась у пацієнтів з відсутністю будь-яких відхилень з боку легенів у 42,1% випадків. Як основний механізм гіпоксемії розглядалося порушення співвідношення вентиляції та перфузії внаслідок мікроателектазів. Вони типові для раннього післяопераційного періоду (Belle A.F. і співавт., 1992; Jenkins S.C. і співавт., 1989; Lindberg P. і співавт., 1992). Високу ймовірність гіпоксемії необхідно враховувати, оскільки це впливало на величину макротранспорту кисню органам і тканинам.

Інтерстиціальний набряк легенів розвивався в поодиноких випадках і виявлявся посиленням легеневого рисунку та помірним пропотіванням рідини в інтерстицій при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки. З урахуванням анамнезу та клінічної картини набряк пов'язувався з перерозподілом інфузійних середовищ в інтерстиціальний сектор внаслідок підвищеної проникності стінки судин. Набряк купірувався при обмеженні швидкості та об'єму ІТТ. Експериментальними дослідженнями, проведеними на тваринах іншими авторами, підтверджується, що для сприятливого перебігу набряку легенів внаслідок обмеження швидкості та об'єму інфузії при ІТТ існують достатні фізіологічні підстави (Demling R.H., 1980; Demling R.H. і співавт., 1982).

Більш серйозним ускладненням з боку легенів у хворих з абдомінальними кровотечами була пневмонія. Вона виникала впродовж раннього післягеморагічного періоду у 20,99% хворих. Пневмонія в більшості випадків була правосторонньою, супроводжувалась гіпертермією, запальними змінами в крові, виявлялася типовими запальними інфільтратами в легенях при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки, гіпоксемією. При цьому парціальний тиск кисню та ступінь насиченості гемоглобіну киснем в артеріальній крові підвищувався при збільшенні фракційної концентрації кисню в повітрі, що вдихається.

Одним з основних факторів виникнення запалення легенів у обстежених хворих була мікротромбоемболія легеневих судин. Це доводять результати аналізу кровотоку в легенях. Виявлено, що запалення в усіх хворих супроводжувалось інтенсифікацією кровотоку в лівій легені. Праворуч кровотік збільшувався лише в 28,57% випадків, в інших 71,43% спостережень він підвищувався тільки в нижній зоні правої легені, залишаючись зниженим у верхній і середній третині. При цьому об'єм вентиляції істотно не змінювався, а клініко-лабораторні ознаки пневмоній з'являлися пізніше від зафіксованого порушення прохідності судин.

Високу ймовірність мікротромбоемболій судин легенів у хворих на пневмонію доведено виділенням кластерним аналізом основних варіантів показників газообміну, вентиляції та кровотоку, що були зафіксовані у динаміці раннього післягеморагічного періоду. Кластерний аналіз виконувався за найбільш інформативними ознаками, які виділялися факторним аналізом та аналізом матриці взаємокореляції. При цьому виділено дві основні групи показників. Одна з них характеризувалася порушенням альвеолярно-артеріального перенесення кисню та кровотоку в правій легені. Це були результати обстеження 33,33% хворих. З них 35,71% склали вище охарактеризовані хворі на пневмонію і з порушенням прохідності судин легенів, у решти 64,29% хворих за даними клініки, лабораторних та інструментальних методів діагностики пневмонія не виявлялась. А знайдене при детальному аналізі порушення кровотоку по легеневих судинах розглядалось як клінічна «мовчазна» мікротромбоемболія.

У донорській крові формуються мікроагрегати з формених елементів (Akamatsu K. і співавт., 1990; Bart A. і співавт., 1993; Crosby E.T., 1992). Це дозволяє припускати, що у хворих з кровотечами існує зв'язок мікротромбоемболій легеневих судин з часточками, які екзогенно надходять під час гемотрансфузії. Однак при помірних об'ємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетично обгрунтованих показань до гемотрансфузії мікротромбоемболія легеневих судин, що виникає у деяких випадках, здебільшого пов'язана з ендогенними причинами. Доказом є факти, виявлені у обстежених пацієнтів. По-перше, відсутність безпосереднього зв'язку показників вентиляції та кровотоку в легенях і об'єму гемотрансфузії. По-друге, запобігання введенню мікрочасточок донорської крові при застосуванні антимікроагрегатних фільтрів (АФ), фірми «Pall» (Великобританія), не справляло вагомого впливу на газообмін, вентиляцію та кровотік у легенях, не зменшувало ймовірність виникнення гіпоксемії та мікротромбоемболії легеневих судин. Водночас з цим застосування АФ дозволяло зменшити частоту виникнення пневмоній у динаміці раннього післягеморагічного періоду. При використанні АФ запалення легенів розвилось у 15% пацієнтів, що менше від сумарної частоти виникнення запалення легенів серед усіх обстежених (20,90%), а також у хворих з середнім (22,75%) і тяжким (33,70%) ступенем крововтрати. Ці результати дозволяють зробити висновок: при застосованій тактиці ІТТ АФ знижують імовірність розвитку пневмоній внаслідок попередження вторинних реакцій під час гемотрансфузії (а такі вторинні реакції відповідно є одним з факторів виникнення запалення легень у ранньому післягеморагічному періоді). Зокрема, АФ зменшували надходження лейкоцитів донора в 1,34 рази, тоді як фільтри стандартних систем практично не впливали на кількість білих клітин, які надходили з донорською кров'ю. Лейкоцити несуть на собі основні антигени гістосумісності (Sirchia G. і співавт., 1990; Menke Mollers I. і співавт., 1992; Callaerts A.J. і співавт., 1993). Багато в чому саме внаслідок цього гемотрансфузія викликає імуносупресію та збільшує ризик інфекційних ускладнень у хірургічних хворих (Blumberg N., Heal J.M., 1990; Jensen L.S. і співавт., 1992).

Порівняно з АФ ефективність самостійного дихання з позитивним тиском у кінці видиху (СД ПТ) для профілактики легеневих ускладнень у ранньому післягеморагічному періоді була менша, незважаючи на високу оцінку деякими дослідниками ролі СД ПТ у інших категорій хірургічних пацієнтів (Павловский М.П. і співавт., 1987; Даниленко М.В. і співавт., 1984). СД ПТ супроводжувалася збільшенням вентиляції в усіх зонах правої та лівої легені без істотного впливу на кровотік, а також поліпшенням альвеолярно-артеріального перенесення кисню та зменшенням ступеня гіпоксемії. Однак цей ефект був не стійкий і скороминучий. І головне, СД ПТ не запобігало розвиткові пневмоній та мікротромбоемболій легеневих судин. Так, частота пневмоній становила 21,49% при використанні СД ПТ і 21,42% у контролі. Низька ефективність СД ПТ для профілактики запалення легень пояснювалась незначним впливом мікроателектазів на розвиток пневмоній і тісним зв'язком останніх з мікротромбоемболіями та опосередкованими реакціями при переливанні крові. Проте СД ПТ показане всім хворим, які оперуються у зв'язку з абдомінальними кровотечами, для попередження й корекції гіпоксемії та зменшеного значення макротранспорту кисню.

Враховуючи тісний зв'язок запалення легенів у ранньому післягеморагічному періоді з ендогенними мікротромбоемболіями легеневих судин, для їх попередження необхідний контроль і корекція відхилень у системі згортання крові. Тому детально вивчалися відхилення з боку всіх основних структурно-функціональних ланок системи згортання крові у ранньому післягеморагічному періоді з використанням сучасних та оригінальних методів і методологічних підходів. У ході досліджень підтверджено, що гостра кровотеча супроводжується гіперкоагуляційними порушеннями. Водночас з цим розкрито, що гіперкоагуляція зумовлюється дисбалансом між про - та антикоагулянтами, які діють вище за кінцевий етап ферментативного гемостазу, посиленою готовністю фібриногену до активації та утворення фібрину, зниженою активністю плазмінолізу та помірною гіперагрегацією тромбоцитів. Це проявлялося збільшенням індексу активованого часткового тромбопластинового часу (така форма подання результату уперше застосована в гемостазіологічній практиці) на 18,53% на фоні стабільної концентрації вузлового для зовнішнього та внутрішнього механізмів ферментативного гемостазу X фактора згортання крові (61,46% 12,00%), зменшенням активності протеїну С на 42,13%, анцистронового часу на 14,67%, подовженням часу лізису згустку на 16,2%, підвищенням функціональної активності тромбоцитів у відповідь на АДФ у кінцевій концентрації 2,5 і 1,9 мкг/мл.

Подовження геморагічного анамнезу супроводжується зменшенням імовірності гіперкоагуляційних порушень у ферментативному гемостазі. А у певних випадках відбуваються відхилення, які можуть викликати як підвищену кровоточивість, так і стати причиною тромбозів. Цей висновок був зроблений при виділенні кластерним аналізом основних варіантів відхилень у системі згортання крові. Його проводили за найбільш інформативними ознаками, що були виявлені факторним аналізом та аналізом матриці взаємокореляції. Кластерним аналізом виділено чотири основні групи відхилень у системі згортання крові. При цьому власне гіперкоагуляційні порушення у ферментативному гемостазі визначалися лише у 12,75% спостережень (I група), переважно у хворих з гострими кровотечами. До інших груп розподілилися результати обстеження пацієнтів з більш тривалим геморагічним анамнезом. Так, у II групі з 37,25% випадків типові для гострої кровотечі та раннього післяопераційного періоду гіперкоагуляційні порушення у ферментативному гемостазі були відсутні, а баланс між про - та антикоагулянтами на кінцевому етапі, у внутрішньому та зовнішньому механізмах утворення протромбіназної активності був врівноважений. На цьому фоні зберігалася помірно знижена активність плазмінолізу та підвищена активність тромбоцитів. Виділена кластерним аналізом III група з 38,24% спостережень характеризувалася накопиченням інгібіторів згортання крові. Цьому процесові дали назву «антикоагулянтна коагулопатія». Накопичення антикоагулянтів підтверджувалося наступними фактами. По-перше, різко збільшувалася концентрація претромбіну та інших функціонально неактивних форм розщеплення протромбіну до 2,05 мкг/мл 1,60 мкг/мл. У нормі вони практично не виявляються. Поява претромбіну свідчить про накопичення в кровообігу великої кількості основного маркера синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові - тромбіну. Однак це не супроводжувалося дисемінованим утворенням розчинного фібрину та пропорційним збільшенням імовірності ДВЗ-синдрому. Цей процес підвищення концентрації тромбіну без пропорційного збільшення розчинного фібрину назвали «псевдо-ДВЗ-синдром». Початкове припущення про головну роль антитромбіну-III у блокаді дії тромбіну на фібриноген не підтверджено регресійним аналізом. Певно, псевдо-ДВЗ-синдром пов'язаний з накопиченням у кровотоці маловивчених сучасною гемостазіологією антикоагулянтів (₂-макроглобулін, ₁-антитрипсин, кофактор-II-гепарину), які згідно з даними окремих дослідників мають потенційну можливість інгібувати дію тромбіну (Cadroy Y. і співавт., 1989; Cullen J.J. і співавт., 1989; Wallerstein R.O. Jr., 1989). По-друге, розвивався дисбаланс між про - та антикоагулянтами, які діють вище за кінцевий етап ферментативного гемостазу. Він характеризувався зниженням активності прокоагулянтів і збільшенням активності антикоагулянтів у зовнішньому механізмі утворення протромбіназної активності та виявлявся зменшенням протромбінового індексу на 15,57%, підвищенням активності протеїну С на 24,82% на фоні стабільної концентрації Х фактора згортання крові. Незважаючи на антикоагулянтну коагулопатію, підвищеної кровоточивості у хворих, результати обстеження яких увійшли до III кластерної групи, не спостерігалося. Це пояснювалося виразною гіперагрегацією тромбоцитів, яка реєструвалась у відповідь на АДФ у кінцевій концентрації 10, 2,5 і 1,9 мкг/мл і була максимальною порівняно з іншими групами.

У IY виділеній кластерним аналізом групі також була зареєстрована антикоагулянтна коагулопатія. Водночас з цим виявлялися додаткові особливості. По-перше, дисбаланс між про - та антикоагулянтами виникав як у зовнішньому, так і у внутрішньому механізмах ферментативного гемостазу. Це проявлялося у зменшенні протромбінового індексу на 16,97% та індексу активованого часткового тромбопластинового часу на 18,14% на фоні стабільної концентрації Х фактора згортання крові. По-друге, більш виразним був доведений регресійним аналізом негативний зв'язок між протромбіновим індексом і протеїном С (коефіцієнт кореляції -0,76), індексом активованого часткового тромбопластинового часу та протеїном С (коефіцієнт кореляції -0,87). Це підтверджує істотну роль протеїну С у дисбалансі між про - та антикоагулянтами. По-третє, спостерігався заблокований фібриноліз, що пов'язувався із застосуванням у передопераційному періоді -амінокапронової кислоти для терапії рецидивних ШКК. По-четверте, була відсутня характерна для попередньої групи з антикоагулянтною коагулопатією виразна гіперагрегація тромбоцитів, а за окремими показниками їх функціональна активність була нижчою від норми. І це супроводжувалося рецидивними ШКК у передопераційному періоді. Отже, при накопиченні в крові інгібіторів згортання основний гемостатичний потенціал підтримується тромбоцитами, які готові до гіперагрегації. Це підтверджено аналізом випадків підвищеної кровоточивості у ранньому післягеморагічному періоді.

За тяжкістю перебігу раннього післягеморагічного періоду виявлено збільшення ступеня антикоагулянтної коагулопатії, а також підвищення тромбінемії без пропорційного підвищення ймовірності ДВЗ-синдрому за рахунок впливу нерозпізнаного інгібітора тромбіну. Таким чином, ці процеси взаємопов'язані. Відомо, що тромбін утворюється внаслідок активації системи згортання крові (Иванов И.П., 1983). Така активація пов'язується з вивільненням тканинного тромбопластину форменими елементами та пошкодженим ендотелієм судин у результаті дії на них медіаторів запалення (Barker W.F., 1989; Besunder J.B., Smith P.G., 1991). Водночас з цим Harker L.A., Mann K.G., 1992, довели можливість активації протеїну С тромбіном стимуляцією тромбомодуліну судинної стінки. А протеїн С, згідно з проведеними дослідженнями, відіграє суттєву роль у розвитку антикоагулянтної коагулопатії в післягеморагічному періоді. Тому тромбін необхідно розглядати не лише як про-, а й як вторинний антикоагулянт, що утворюється при активації саме згортання крові.

Відхилення у системі згортання крові при ускладненому пневмонією перебігу післягеморагічного періоду пов'язані з самим запальним процесом, а не пошкодженням неекспіраторної функції органа. Це доведено оцінкою артеріо-венозної різниці показників гемостазу.

На підставі викладеного вище патогенез відхилень у системі згортання крові при кровотечі та в ранньому післягеморгаічному періоді уявляється таким. Гостра кровотеча супроводжується гіперкоагуляційними порушеннями у ферментативному гемостазі внаслідок дисбалансу між про - та антикоагулянтами, які діють вище за кінцевий етап, а також внаслідок послаблення активності протеїну C, підвищеної готовності фібриногену до активації. При подовженому геморагічному анамнезі відновлюється нормальний баланс між про - та антикоагулянтами та гіперкоагуляційні порушення стають малохарактерними, навіть незважаючи на те, що виконується оперативне втручання і кровотеча продовжується. Розвиток ускладнень призводить до накопичення у кровотоці IIa фактора згортання крові. При цьому тромбін, що утворюється внаслідок лавиноподібної активації системи згортання крові, поряд з гемостатичною виконує функцію вторинного антикоагулянта. Він активує протеїн C, у результаті чого виникає перевищення балансу анти - над прокоагулянтами та антикоагулянтна коагулопатія. Гіпертромбінемія, хоч і збільшує ризик виникнення ДВЗ-синдрому, не супроводжується пропорційним підвищенням вмісту розчинного фібрину за рахунок дії нерозпізнаного інгібітора на етапі взаємодії тромбін - фібриноген. Дані інших вчених свідчать, що тромбін, можливо, викликає ще деякі ефекти в організмі, зокрема індукує вивільнення ендотелієм судин простацикліну та закису азоту, які є найважливішими регуляторами судинного тонусу (Bom V.J.J. і співавт., 1991; Heras M. і співавт., 1989). Зафіксований під час досліджень хворих з абдомінальними кровотечами зв'язок тяжкості перебігу хвороби з прогресуванням тромбінемії, антикоагулянтної коагулопатії та псевдо-ДВЗ-синдрому дозволяє розглядати їх як компоненти системної запальної відповіді організму в ранньому післягеморагічному періоді. За умов антикоагулянтної коагулопатії та пседо-ДВЗ-синдрому гемостатичний потенціал багато в чому залежить від готових до гіперагрегації тромбоцитів. Зниження їх функціональної активності та наявність анатомічного пошкодження може призвести до рецидивних кровотеч. В описаних процесах оперативну відповідь антикоагулянтної системи забезпечує протеїн C, тоді як від антитромбіну-III залежить основний малорухомий потенціал.

Реєстрацією антикоагулянтної коагулопатії можна прогнозувати тяжкість перебігу раннього післягеморагічного періоду. Це визначено під час пошуку прогностичних критеріїв дискримінантним аналізом. Ефективність виявлених діагностичних ознак оцінена з позицій чутливості та специфічності.

Окрім збільшення ступеня антикоагулянтної коагулопатії та ймовірності псевдо-ДВЗ-синдрому, зростання тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду супроводжувалося виразним зниженням концентрації XIII фактора згортання крові до 30,78% і менше. Підставою для його детального аналізу за допомогою спеціально розробленого методу були дані окремих учених, які припускають зв'язок між порушенням репаративних процесів і низькою концентрацією фібринстабілізуючого фактора (D'argenio G. і співавт., 1995; Ogawa T. і співавт., 1995). У обстежених пацієнтів, розходження швів анастомозів при низькій концентрації ХIII фактора згортання крові не спостерігались, оскільки потенційно тяжкохворим виконували операції зі збереженням органів. Це обгрунтовує емпіричний досвід хірургів центру ШКК м. Києва, які у хворих з тяжкою крововтратою та геморагічним шоком здебільшого виконують органозберігаючи операції, котрі можна розглядати як метод профілактики розходження швів анастомозів через пошкодження репаративних процесів у ранньому післягеморагічному періоді.

Крім патогенезу, при профілактиці та корекції відхилень у системі згортання крові необхідно враховувати конкретизовані для низки лікарських засобів (гепарин, декстрани, пентоксифілін, етамзилат, -амінокапронова кислота, вікасол, контрикал) механізми дії, показання та протипоказання для призначення у ранньому післягеморагічному періоді. Вони були виявлені при дослідженні впливу препаратів на хворих та у випадкових експериментах in vitro.

Таким чином, порушення гомеостазу у ранньому післягеморагічному періоді - складні та різноманітні, до їх профілактики та терапії необхідно підходити диференційовано, з урахуванням основних патогенетичних механізмів. Патогенез порушень гомеостазу у ранньому післягеморагічному періоді необхідно враховувати при проведенні ІТ кровотечі, профілактиці й терапії поліорганної недостатності. Це дозволило у хворих з абдомінальними кровотечами зменшити кількість ускладнень, а також знизити смертність з 13,9 до 7,63%.

Висновки

1. У комплексній терапії незадовільненого кисневого боргу при кровотечі необхідно враховувати коридор критичних значень макротранспорту кисню та гемоглобіну еритроцитів. З метою визначення необхідності терапевтичних заходів для корекції обміну кисню в ранньому післягеморагічному періоді потрібна оцінка метаболічного статусу застосуванням методу відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну еритроцитів. Він грунтується на виявленні незадовільненого кисневого боргу та варіанту його компенсації.

2. При контролі за інфузійно-трансфузійною терапією під час кровотечі й в ранньому післягеморагічному періоді врахуванням коридору критичних значень макротранспорту кисню, концентрації гемоглобіну еритроцитів і застосуванням методу відносного критичного порогу гемоглобіну перебіг незадовільненого кисневого боргу за умов ізоволемії переважно залежить від співвідношення між макротранспортом кисню та міри порушення спроможності органів до його засвоєння. Останнє відносно мобільне й може змінюватись у динаміці раннього післягеморагічного періоду під впливом різних причин. Мікротранспорт кисню в таких випадках, незважаючи на істотне зниження -потенціалу еритроцитів, не відіграє такої суттєвої ролі у підтриманні кисневого боргу.

3. При помірних об'ємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обґрунтованості показань до гемотрансфузії основною причиною зменшення абсолютної величини макротранспорту кисню є анемія, а в певних випадках також зменшення ефективності альвеолярно-артеріального перенесення кисню. Головним механізмом останнього є порушення співвідношення вентиляції та кровотоку внаслідок особливостей пошкодження функції легенів у ранньому післягеморагічному періоді. У самих органах і тканинах порушується регуляція засвоєння кисню і він може застосовуватися не на енергозбереження, а на інші біохімічні процеси.

4. Основними формами порушення функції легенів у ранньому післягеморагічному періоді при помірних об'ємах перелитої донорської крові є гіпоксемія, набряк, а в більш тяжких випадках - пневмонія та мікротромбоемболія легеневих судин. У таких випадках мікротромбоемболія звичайно зумовлюється ендогенними факторами. У деяких хворих вона клінічно не виявляється, у інших призводить до пневмонії та, водночас з вторинними реакціями при переливанні крові, є однією з основних причин запалення легенів.

5. Обмін води при кровотечі і в ранньому післягеморагічному періоді змінюється стадійно: I стадія - гіповолемія, II - відновлення об'єму циркулюючої крові і надмірне накопичення рідини в інтерстиціальному водному просторі під час інфузійно-трансфузійної терапії, III - відновлення нормального об'єму позаклітинного сектора. Ступінь прояву й терміни настання цих стадій залежать від об'єму крововтрати, режиму інфузійно-трансфузійної терапії та тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду.

6. Гіпертонічному розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні властива експандерна дія внаслідок підвищення осмотичного / онкотичного тиску в крові і ряду опосередкованих за рахунок цього реакцій. Препарат дозволяє зменшити об'єм інфузійної терапії, необхідної для відновлення об'єму циркулюючої крові, а також знизити ймовірність небажаних реакцій, пов'язаних із застосуванням колоїдних розчинів, зменшити затрати на терапію гіповолемії. Гіпертонічний розчин викликає швидкий перехід II виділеної стадії водного обміну в III незалежно від тяжкості перебігу захворювання. Це, зокрема, пов'язано зі збільшенням первинної фільтрації в нирці поза безпосереднім зв'язком з осмотичним ефектом. Вплив препарату на інші органи та системи при застосуванні його в певній дозі клінічно неістотний.

7. Паралельно з виділеними стадіями водного обміну у деяких хворих у ранньому післягеморагічному періоді виникають дизелектролітемії. Вони звичайно проявляються гіпернатріємією (та як наслідок, гіперосмолярністю) й гіпокаліємією. Дизелетролітемії в таких випадках переважно пов'язані з ураженням нефрону нирки, але не режимом інфузійно-трансфузійної терапії.

8. З виділеними стадіями водного обміну пов'язана динаміка реакції внутрішнього середовища організму. Кровотеча звичайно супроводжується змішаним варіантом відхилення кислотно-основного стану - метаболічним лактат-ацидозом і респіраторним алкалозом. У ранньому післягеморагічному періоді порушення кислотно-основного стану зберігаються у хворих зі смертельним кінцем, швидко нормалізуються у випадках сприятливого перебігу. Виникнення ускладнень призводить до стадійності кислотно-основного стану: I стадія - вихідна, II - персистувальний метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, III - алкалемія, яка збігається з III стадією водного обміну і становить особливу небезпеку для хворого, IY - нормалізація.

9. Ниркова недостатність, що виникає у деяких хворих у ранньому післягеморагічному періоді, при адекватній і своєчасній інфузійній терапії крововтрати проходить у неолігуричній формі.

10. Гостра кровотеча супроводжується короткочасними гіперкоагуляційними порушенням у ферментативному гемостазі. Надалі гіперкоагуляція стає малохарактерною, навіть незважаючи на те, що триває кровотеча і виконується операція. А при розвитку ускладнень виникає антикоагулянтна коагулопатія, псевдо-ДВЗ-синдром і в деяких випадках дійсний ДВЗ-синдром внаслідок гіпертромбінемії, активації протеїну С та інших антикоагулянтів. У таких випадках гемостатичний потенціал крові залежить від ступеня супутньої гіперагрегації тромбоцитів. У хворих з кровотечами, особливо у випадках виникнення ускладнень у ранньому післягеморагічному періоді, також знижується концентрація фібринстабілізуючого фактора згортання крові. Це може зумовити порушення репаративних процесів, розходження швів анастомозів.

11. Застосування комплексу високоінформативних методів дослідження та аналізу інформації, патогенетично обґрунтованих засобів профілактики та корекції основних показників гомеостазу дозволяє знизити смертність у хворих, які оперуються у зв'язку з абдомінальними кровотечами, з 13,9 до 7,63%.

Практичні рекомендації

1. Інтенсивну терапію при кровотечі необхідно проводити так, щоб макротранспорт кисню був більшим за 10 ммоль/хв, концентрація гемоглобіну еритроцитів понад 60 г./л через небезпеку збільшення ймовірності гіпоксії. А перевищення концентрації гемоглобіну порогу 80-90 г./л за умов низького -потенціалу еритроцитів (це типово для хворих з абдомінальними кровотечами) може збільшувати навантаження на серце. У подальшому впродовж раннього післягеморагічного періоду з метою визначення необхідності заходів для терапії незадовільненого кисневого боргу потрібна оцінка метаболічного статусу організму, зокрема із застосуванням відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну.

2. Для визначення відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну еритроцитів необхідно виявити незадовільнений кисневий борг реєстрацією підвищеної концентрації молочної кислоти крові, а також варіант його компенсації за значеннями PvO₂, SvO₂, коефіцієнта екстракції кисню, серцевого викиду, стану органів і систем. За умов ізоволемії гемотрансфузія показана у випадках гіпердинамічної реакції кровообігу та підвищення серцевого викиду в 1,5 і більше разів від норми за рахунок ЧСС та/або ударного об'єму, а також у випадках виникнення гіпоксичних розладів функції органів. Зменшення концентрації лактату після трансфузії свідчить про правильність її призначення. Компенсація гіпоксії посиленим поглиненням кисню з крові, що проявляється зниженням PvO₂, SvO₂ і підвищенням коефіцієнта екстракції кисню, не є показанням для переливання крові.

3. З метою ліквідації гіповолемії при кровотечі показані ізотонічні кристалоїдні розчини. Для більш швидкого відновлення ОЦК при II і, особливо, III ступені крововтрати доцільно їх поєднання з колоїдними препаратами. Абсолютних підстав для дотримання спеціальних співвідношень кристалоїдних, колоїдних розчинів і донорської крові при інтенсивній терапії кровотечі немає. Об'єм, швидкість і склад інфузійної терапії повинні бути індивідуальними і такими, що забезпечують швидку нормалізацію артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, об'єму циркулюючої крові, периферійного кровообігу.

4. Альтернативою колоїдним препаратам при II і, особливо, III ступені крововтрати є внутрішньовенне введення 5%-го розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні в дозі 5-12 мл/кг маси тіла. Препарат протипоказаний при гіперосмолярності, гіпернатріємії, гіперхлоремії. Підвищена кровоточивість у зону рани під час операції, що спостерігається в окремих випадках при введенні розчину, не вимагає спеціальних лікувальних заходів.

5. Для терапії сформованих під час відновлення ОЦК при кровотечі набряків найважливішим є попередження й терапія ускладнень власне раннього післягеморагічного періоду. В таких випадках можливо також застосування сечогінних лікарських засобів. Але до початку клінічного покращання стану пацієнтів це необхідно робити обережно та під контролем показників доставки кисню через можливість надмірного зменшення ОЦК і макротранспорту кисню органам і тканинам без пропорційного зменшенням об'єму інтерстиціального сектора. Зникнення набряків звичайно спостерігається у перші дві доби у хворих зі сприятливим кінцем, а також у міру поліпшення клінічного стану при ускладненому перебігу раннього післягеморагічного періоду. На цьому етапі може виникати поліурія та негативний водний баланс між введеною та екскретованою рідиною. В таких випадках необхідно підтримувати природний негативний водний баланс.

6. При помірних об'ємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обгрунтованості показань до гемотрансфузії концентрацію кальцію в крові коригують лише після підтвердження потреби в цьому при лабораторному дослідженні іонізованої фракції катіона: в таких випадках концентрація іонізованого кальцію звичайно підтримується у відносно вузьких межах нормальних значень.

7. Потребу корекції реакції внутрішнього середовища організму при кровотечі необхідно підтверджувати лабораторним дослідженням показників кислотно-основного стану в крові. За рахунок змішаного варіанту кислотно-основного стану рН крові найчастіше знаходиться в межах значень, що не вимагають спеціальних лікувальних заходів. Проте алкалоз, який збігається з поліпшенням у клінічному стані і поліурією у пацієнтів з ускладненим перебігом раннього післягеморагічного періоду, є більш небезпечним. Він супроводжується серйозними метаболічними порушеннями і ризиком розладів діяльності міокарда. Це вимагає ретельного контролю й при виникненні дистрофічних і метаболічних розладів міокарда необхідно призначити коронаролітичні та інші лікарські засоби для поліпшення доставки кисню серцю й покращання його функції.

8. При своєчасній та адекватній інфузійній терапії олігурія виникає рідко, і ниркова недостатність проходить здебільшого в неолігуричній формі. Для виявлення порушення функції нирок у ранньому післягеморагічному періоді необхідні спеціальні лабораторні дослідження: визначення швидкості клубочкової фільтрації, сумарного очищення, екскретованої фракції води та іонів. Незважаючи на нормальний діурез, для попередження розладів метаболізму власне через ниркову недостатність пацієнтів з неолігуричною формою недостатності органа необхідно лікувати як хворих з класичною олігуричною формою.

9. Основними спеціальними методами профілактики порушення функції легенів і альвеолярно-артеріального перенесення кисню в ранньому післягеморагічному періоді при помірних об'ємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обгрунтованості показань до гемотрансфузії є застосування антимікроагрегатних фільтрів, самостійного дихання з позитивним тиском у кінці видиху, контроль і корекція порушень у системі згортання крові. Антимікроагрегатні фільтри необхідно застосовувати під час гемотрансфузії, особливо хворим з II і III ступенем крововтрати, що дозволяє зменшити ймовірність пневмоній внаслідок попередження вторинних реакцій після переливання крові. Самостійне дихання з позитивним тиском у кінці видиху показане всім пацієнтам з метою профілактики й терапії гіпоксемії та зменшеного макротранспорту кисню.

10. За умов надійно зупиненої гострої кровотечі для профілактики тромбоемболічних ускладнень у ранньому післягеморагічному періоді доцільно використовувати гепарин у профілактичних дозах. У цих випадках препарат застосовують декілька діб під контролем протромбінового та індексу активованого часткового тромбопластинового часу до накопичення в крові ендогенних антикоагулянтів. У хворих з тривалим геморагічним анамнезом, а також при ускладненому перебігу раннього післягеморагічного періоду, висока ймовірність антикоагулянтної коагулопатії та гіперагрегації тромбоцитів. Тому в таких випадках для профілактики тромбоемболій необхідне використання антиагрегантів - декстрану та пентоксифіліну.

11. Спрощений прогноз раннього післягеморагічного періоду можна дати за окремими ознаками обміну кисню. Для смертельного кінця характерна тривала тахікардія більше ніж 116 хв^-1, що за відсутністю інших наявних причин збільшення частоти серцевих скорочень може розцінюватися як компенсаторна реакція на незадовільнений кисневий борг. Чутливість симптому 100%, специфічність 83,14%. Додатковим критерієм можливого смертельного кінця є збільшення швидкості агрегації еритроцитів з блакитним альціаном на 1-й хвилині реакції більше ніж 4,55 ум. од., на 5-й хвилині понад 62,94 ум. од. Чутливість симптомів 100%, специфічність 69,66 і 71,91% відповідно. Для ускладненого перебігу раннього післягеморагічного періоду характерним є збільшення співвідношення лактат/піруват понад 5,25 ум. од. Чутливість ознаки 91,17%, специфічність 60,29%.

12. Спрощений прогноз раннього післягеморагічного періоду також можна дати за результатами окремих тестів системи гемостазу. Для сприятливого перебігу захворювання характерним є протромбіновий індекс більше ніж 72,50% з чутливістю симптому 92,64% і специфічністю 61,76% та індекс активованого часткового тромбопластинового часу вище ніж 90,20% з чутливістю 77,94% і специфічністю 73,52%. Критерієм можливого летального кінця є зниження протромбінового індексу менше як 71,1% у зв'язку з накопиченням інгібіторів згортання крові. Чутливість ознаки 73,30%, специфічність 86,20%.

Список опублікованих за темою дисертації праць

1. Беляев А.В. Диагностическое и лечебное значение увеличения доставки кислорода тканям в раннем постгеморрагическом периоде повышением сердечного выброса добутамином Журн. АМН України. - 1997. - Т.3, №4. - С. 664-671.

2. Беляев А.В. Взаимосвязь нарушений функции легких и отклонений в системе свертывания крови Врачеб. дело. - 1997. - №3. - С. 80-83.

3. Беляев А.В. Взаимосвязь нарушений функции легких и гемотрансфузии Врачеб. дело. - 1997. - №4. - С. 67-70.

4. Беляев А.В. Тромбоцитарный гемостаз при кровотечениях Врачеб. дело. - 1997. - №6. - С. 86-88.

5. Беляев А.В. Особенности ДВС-синдрома при желудочно-кишечных кровотечениях Врачеб. дело. - 1998. - №1. - С. 134-137.

6. Беляев А.В. Защита легких при гемотрансфузии с помощью антимикроагрегатных фильтров Клін. хірургія. - 1997. - №3-4. - С. 82-83.

7. Беляев А.В. Прогнозирование тяжести течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу желудочно-кишечного кровотечения Клін. хірургія. - 1997. - №5-6. - С. 52-54.

8. Беляев А.В. Роль гипертонического раствора натрия хлорида в ликвидации гиповолемии и его влияние на водно-электролитный обмен Клін. хірургія. - 1998. - №1. - С. 24-25.

9. Біляєв А.В. До питання про єдиний абсолютний критичний поріг транспорту кисню й анемії у хворих на ізоволемічну гіповолемію Фізіол. журн. - 1997. - Т.43, №3-4. - С. 71-78.

10. Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н., Аристов М.А., Раков Н.В. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 2. Характеристика процесса активации факторов системы свертывания крови. Ингибиторы свертывания Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №5-6. - С. 176-183.

11. Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 4. Концепция изменения гемостаза Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №6. - С. 190-195.

12. Біляєв А.В., Заремба А.М., Бойко М.І., Ткаченко А.П. Відносний критичний поріг концентрації гемоглобіну еритроцитів при ізоволемічній гемодилюції Фізіол. журн. - 1997. - Т.43, №5-6. - С. 49-54.

13. Дубицкий А.Е., Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 1. Оценка связи показателей гемостаза по данным коэффициента корреляции и факторного анализа Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №1. - С. 76-83.

14. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Заремба А.М., Нагорний І.В., Ткаченко А.П. Закономірності обміну кисню в ранньому післягеморагічному періоді Фізіол. журн. - 1997. - Т.43, №5-6. - С. 42-48.

15. Спиженко Ю.П., Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 3. Крайние варианты отклонения гемостаза Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №5-6. - С. 183-190.

16. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Жеребко В.О. Роль різних режимів інфузійної терапії кровотечі з позицій постгеморагічного періоду Фарм. вісник. - 1997. - №6. - С. 38-42.

17. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В. Новий погляд на відхилення гемостазу при кровотечі Мед. перспективи. - 1997. - Т.II, №2. - С. 15 - 18.

18. Dubitsky A. Ye., Belyaev A.V. Current trends in hemotransfusion for acute blood loss Crit. Care Intern. - 1996. - №7-8. - Р. 11-15.

19. Platоnоva T.N., Belyaev A.V., Zaremba A.M. Hemostasis studies related to gastric abdominal haemorrhages Укр. биохим. журн. - 1996. - Т. 68, №4. - С. 22-24.

20. Біляєв А.В. Клінічні та гемостазіологічні орієнтири дилюційної коагулопатії YI Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Одеса. - 1996. - С. 216.

21. Дубицький А.Е., Беляев А.В., Заремба А.М. Анаєробный порог анемии Матеріали 2 Національного Конгресу анестезіологів України. - Київ: Вища школа. - 1996. - С. 196.

22. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Заремба А.М., Платонова Т.М. Концепція гемокоагуляційних зрушень при кровотечі YII Український біохімічний з'їзд: Тези доповідей. - Київ. - 1997. - С. 78-79.

23. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Платонова Т.М. Гемостазіологічний контроль за дією гепарину YII Український біохімічний з'їзд: Тези доповідей. - Київ. - 1997. - С. 79-80.

24. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Платонова Т.М. Діаностичні можливості гемокоагуляційного тесту «анцистроновий час» YII Український біохімічний з'їзд: Тези доповідей. - Київ. - 1997. - С. 80-81.

25. Ярославська С.М., Давидов М.Ю., Кузьминський Л.М., Біляєв А.В. Анестезіологічне забезпечення та профілактика гострої ниркової недостатності при реплантації сегментів кінцівки у дітей Міжнародний конгрес молодих вчених українців: Тези доповідей - Івано-Франківськ. - 1995. - С. 66.

26. Dubitsky A.E., Belyaev A.V. Some general rules od deviations in the system of blood clotting observed in patients with bleeding Anasthesiologie - Intensivmedizin Notfallmedizin - Schmerztherapie. - 1998. - №S3. - P. S530.

Размещено на Allbest.ru