Клінічна та параклінічна оцінка стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з рубцем на матці після кесарського розтину

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клінічна та параклінічна оцінка стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з рубцем на матці після кесарського розтину

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актульність теми. Однією з провідних тенденцій сучасного акушерства є значна частота операції кесарського розтину (КР), використання якої дозволяє жінкам мати дитину та значно поліпшити її стан при народженні при низці акушерських ускладнень, гінекологічних та екстрагенітальних захворюваннях (В.І. Краснопольский, 1997; Г.К. Степанківська, 1994; О.Т. Михайленко, 1994). За останні 20 років частота КР на Україні досягла 10,0-20,0%, в країнах Західної Європи - 16,7%, в США - 28,7% (В.Я. Голота, А.І. Лялькина, 1989; D.C. Jr. Lagrew et al., 1996; R.H. Paul et al., 1995; E.M. Wall, 1995; P.M. Elferink-Stinkens et al., 1995; Z. Banaczek et al., 1995; L.S. Sperling et al., 1994). В результаті цієї тенденції перед акушерами-гінекологами поставлена одна із складних задач - раціональний нагляд за перебігом вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці після КР.

Після перенесеного КР приблизно 30,0% жінок планують на майбутне мати дітей (В.І. Краснопольский, 1997; А.Н. Стрижаков, В.А. Лебедєв, 1991), а із загальной кількості вагітних - у кожної 25-ї в анамнезі має місце вказівка на перенесений в минулому КР (М.А. Пасинков, 1989). Незважаючи на перевагу операції КР в деяких акушерських ситуаціях, вона залишається небезпечним втручанням інколи з післяопераційними ускладненнями та несприятливими віддаленими змінами в організмі жінки (Л.В. Тимошенко, 1994; В.І. Алипов, В.В. Абрамченко, В.В. Морозов, 1989; В.П. Козаченко, 1979; C.T. Cisse et al., 1995; H Morris, 1995; A. Libombo et al. 1995; R.W Naef 3rd. et al., 1995). Патологічний симптомокомплекс, сформований після КР, чинить негативний вплив на перебіг наступної вагітності у даного контингенту жінок. Рубець на матці після перенесеного КР змінює стан міометрію та обумовлює розвиток в ньому дегенеративних процесів, котрі призводять до порушень матково-плацентарного кровообігу та негативно впливають на стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) та новонародженого (В.І. Краснопольский, 1997; С.А. Стрєлкова і співавт., 1995; Мба Бинданг Селестино, 1992; А.Б. Погорєлова, Н.В. Елецька, 1989; Е.Н. Ахмадеєва, 1989; Г.М. Даїрбаєва, А.М. Белінська, 1989; М.А. Пасинков, В.Б. Буракова, 1987). Основний напрямок попередніх досліджень був спрямований на встановлення зв'язку між станом ФПК та рубця на матці, а також з локалізацією плаценти (М.А. Пасинков, 1989; Г.М. Даїрбаєва, 1988; А.А. Афанас'єв, 1987; І.С. Матуашвілі, 1985; О.С. Гаврилова, 1984; А.А. Куланчієва, 1972). Проведення клінічних спостережень тільки з початку 3-го триместру гестації дозволяло лише констатувати вже сформовані патологічні зміни в ФПК, а проведення лікування допомогало стабілізувати ці процеси.

У зв'язку з цим виникає необхідність вивчення клінічних особливостей перебігу вагітності після КР, починаючи з ранніх строків гестації, з удосконаленням методів доклінічної діагностики патології ФПК, що дозволить оптимізувати строки проведення лікувально-профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного медичного університету за відкритим планом: номер держреєстрації теми 01.96.U13914, шифр Ин. 14.01.01.96.

Мета дослідження: оптимізація тактики нагляду вагітних з рубцем на матці після кесарського розтину на основі комплексної оцінки стану фетоплацентарного комплексу та удосконалення існуючих методів диспансерізації цієї групи високого ризику.

Задачі дослідження:

- вивчити клінічний перебіг вагітності, пологів та морфо-функціональні особливості плоду вагітних з рубцем на матці після КР, а також механізми адаптації їх новонароджених в ранньому неонатальному періоді;

- дати оцінку морфо-функціонального стану ФПК за допомогою радіоімунологічного визначення його гормонального профілю, ультразвукового сканування, антенатального моніторінгу серцевої діяльності плоду з використанням функціональних проб;

- виявити особливості обміну речовин даного контингенту вагітних за допомогою скрінінг-тестів з сечою вагітних;

- проаналізувати вплив нетрадиційних методів лікування на стан ФПК та оптимізувати тактику нагляду вагітних з рубцем на матці після КР.

Наукова новизна одержаних результатів:

- вивчено клінічний перебіг вагітності та пологів у соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР (з урахуванням впливу ускладнень вагітності) та при наявності екстрагенітальної патології, також дана оцінка морфо-функціонального стану їх ФПК, починаючи з 1-го триместру вагітності;

- констатовано початок розвитку патологічних процесів в ФПК вагітних з рубцем на матці після КР з періоду нідації та плацентації під впливом рубця на матці та зміненої структури міометрію, з послідуючим порушенням морфо-функціонального стану ФПК та фізичного розвитку плоду вже в 1-й половині вагітності;

- уточнені особливості формування компенсаторно-пристосовних реакцій в ФПК вагітних з рубцем на матці після КР;

- визначено, що незалежно від наявності екстрагенітальної та/чи акушерської патології при вагітності з рубцем на матці виникають порушення формування ФПК у вигляді гіпоплазії плаценти та аномалій її розташування;

- уточнені причини розвитку хронічної фетоплацентарної недостатності (ХФПН) у соматично здорових жінок з рубцем на матці після КР при наявності патології вагітності;

- дана оцінка стану ФПК у вагітних з рубцем на матці після КР при наявності екстрагенітальної патології та встановлена роль рубця на матці в розвитку ХФПН;

- доказано позитивний вплив місцевих факторів санаторного оздоровлення на ФПК вагітних з рубцем на матці після КР.

Практичне значення одержаних результатів:

- виявлені особливості функцінування ФПК у вагітних з рубцем на матці в залежності від наявності ускладнень вагітності та/чи екстрагенітальної патології дозволили оптимізувати тактику нагляду даного контингенту вагітних;

- порушення періоду адаптації у новонароджених матерів з рубцем на матці після КР необхідно ураховувати при виборі тактики нагляду за ними та в розробці плану лікувально-профілактичних заходів. Даний контингент вагітних повинен бути включеним в групу ризику по перинатальній захворюваності та смертності;

- санаторне оздоровлення може бути рекомендоване як реабілітаційна частина комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з рубцем на матці після КР.

Результати дослідження впроваджені у роботу пологоводопоміжних закладів м. Дніпропетровськ, Суми, Запоріжжя, санаторію «Великий Луг» (м. Запоріжжя).

Особистий внесок здобувача. Проведено спостереження за перебігом вагітності у обстежених жінок, здійснено антенатальний нагляд за функціональним станом плоду (ультразвукове дослідження, кардіотокографія з використанням функціональних проб) та детальний аналіз стану новонароджених. Прийнято участь в операції повторного КР у частини вагітних з рубцем на матці та консервативно розроджено частка вагітних контрольної групи. Приймав участь у проведенні радіоімунологічних досліджень. Статистично обробив та інтерпретував одержані результати, зробив висновки і розробив практичні рекомендації. Зробив основний внесок в підготовці наукових даних до публікації і доповідей їх на конференціях і з'їздах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на семінарі для лікарів акушерів-гінекологів Запорізької області «Проблемні питання акушерства та гинекології» (Запоріжжя, 1995), на конференції молодих вчених України «Актуальні питання акушерства та гінекології» (Вінниця, 1995), на Х з'ъзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), на конференції молодих вчених-медиків Запорізького інституту удосконалення лікарів та Запорізького державного медичного університету (Запоріжжя, 1997), на І-му національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів Украіни «Фізичні чинники в медичній реабілітації» (Хмільник, 1998), на ІІ-й науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України «Кесарський розтин в сучасному акушерстві» (Євпаторія, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них: 3 статті у наукових журналах, 9 - у збірниках наукових праць, 2 - у тезах доповідей конференції та з'їзда акушерів-гінекологів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинопису, ілюстрована 11 малюнками і 41 таблицями, які займають 44 сторінки. Складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, висновків, списку літератури, який включає 181 найменування літературних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

вагітний диспантерізація рубець матка

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань вивчено перебіг вагітності у 108 вагітних з рубцем на матці після КР, а також стан їх новонароджених на протязі раннього неонатального періоду. Під час клінічного спостереження виділено 4 групи: 1-а - 28 соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР з неускладненим перебігом нинішньої вагітності (без урахування стану рубця на матці); 2-а - 38 соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР з ускладненим перебігом нинішньої вагітності (без урахування стану рубця на матці); 3-я - 27 вагітних з рубцем на матці після КР з наявністю екстрагенітальної патології в стадії компенсації; 4-а - санаторна група (15 вагітних з рубцем на матці після КР, котрим проведено санаторне оздоровлення в умовах відділення оздоровлення вагітних санаторію «Великий Луг» м. Запоріжжя). Аналізуємі групи не мали вірогідної різниці в частоті неспроможності рубця на матці. Контрольну групу склали 33 соматично здорові вагітні без зазначень на наявність КР в анамнезі.

Функціональний стан ФПК вивчали за допомогою зовнішньої кардіотокографії (КТГ) на фетальному біомоніторі «ВМТ-9141» (Німеччина) в умовах нестресового та функціонального (із затримкою дихання на видиху) тестів з наступною оцінкою за методикою М.А. Пасинкова і співавт. (1987), використовуючи 50-ти бальну шкалу.

Антенальний розвиток плоду контролювали за допомогою ультразвукового (УЗ) сканування на апараті «Sonoline SL-1» (Siemens, Німеччина), виконували поширену біометрію плоду (І.Ю. Гордієнко, 1992; А.Н. Стрижаков і співавт., 1990) з визначенням діагностичних коефіцієнтів пренатальної гіпотрофії (ПГ) (Л.Г. Назаренко, 1992). УЗ плацентографію та - метрію проводили за методикою О.Я. Гречаніної та співавт. (1987).

Вивчення гормональної функції ФПК вагітних з рубцем на матці після КР здійснювали, починаючи з 5-6 тижня гестації, на основі вивчення вмісту хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ) та естріолу (Е₃) радіоімунологічним методом в сироватці крові вагітних. Дослідження рівня гормонів здійснювали за допомогою стандартних наборів реактивів «РИА-ХГч» (Словенія), «РИО-ПЛ-¹²⁵І» и «РИО-Е₃-¹²⁵І» (Республіка Білорусь). В інтервалі 5-16 тижнів вивчали рівень ХГ та ПЛ, а в більш пізні строки - вміст ПЛ та Е₃.

Для оцінки обмінних процесів в організмі вагітних використано ряд якісних скрінінг-тестів з їх ранковою сечою, спрямованих на виявлення порушень обміну речовин та виконаних в динаміці вагітності, починая з 16 тижня (М.А. Базарнова і співавт., 1991; В.В. Меньшиков і співавт., 1987). Дослідження проводили в біохімічній лабораторії Харьківського регіонального медико-генетичного центру (зав. центром - проф., д.м.н. О.Я. Гречаніна). Скрінінг-тести включали визначення: кетокислот в реакції з 10,0% розчином хлоріду заліза та з 2,4 - дінітрофенілгідралазином (2,4 - ДНФГ); кетонових тіл в реакції Легаля; індиканурії в реакції Обермейра; кальціурії в реакції Сулковича; хлоридів за результатами реакції Пантуса; фруктозурії (реакція Селіванова); глюкозурії (реакція Альтгаузена); проліна та інших амінокислот; встановлення наявності гомогентизинової кислоти; кислотності сечі.

Морфометричні та гістологічні дослідження плаценти проводили з врахуванням методичних рекомендацій Т.Д. Задорожної і співавт. (1985).

При оцінці стану новонароджених при народженні та на протязі раннього неонатального періоду дотримувались рекомендацій А.И. Гречень і співавт. (1992), В.В. Горячева (1990).

Санаторне оздоровлення проведено 15 вагітним з рубцем на матці у другому-на початку третього триместру вагітності на протязі 24 днів згідно з рекомендаціями Л.Б. Гутман і співавт. (1991): раціональне харчування, кліматотерапія, дозована лікувальна ходьба, аутогенне тренування, психотерапія, ультрафіолетове опромінення, киснетерапія, фітотерапія, фізіотерапевтичні методи.

Статистична обробка результатів клінічного спостереження проведена з використанням параметричних (критерій Стьюдента) та непараметричних методів аналізу (-квадрат, точний метод Фішера), регресивного аналізу за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При клінічному аналізі перебігу вагітності у жінок аналізуємих груп визначені частота ускладнень вагітності, строк їх виникнення та тривалість, а також частота показань до оперативного родорозродження вагітних з рубцем на матці після КР (табл. 1, табл. 2). До строку пологів клінічні ознаки ХФПН спостерігали у 17,86% вагітних 1-ої групи та у 15,15% пациентів контрольної групи (р>0,05) при домінуванні їх частоти в 2-й та 3-й групах: 50,0% та 44,44% (відповідно р<0,01 та р<0,05 як в порівнянні з контролем, так і з 1-ю групою). Однак слід зазначити, що комплексна оцінка стану ФПК вагітних з рубцем на матці з використанням параклінічних методів діагностики виявила деякі загальні ознаки порушень його стану.

Підсумки порівняльного аналізу результатів поширеної біометрії плоду вагітних з рубцем на матці, незалежно від наявності ускладнень вагітності та/чи екстрагенітальної патології, свідчать: 1) про зменшення окремих біометричних показників вже на 16-22 тижні, не відображаючись на частоті ПГ аж до 28 тижня вагітності; 2) про відповідність між змінами величини окремих біометричних показників та частотою ПГ лише після 34 тижня гестації; 3) про зменшення величини розмірів грудної клітини та серця плоду як характерну ознаку затримки розвитку плоду на початку 2-го триместру вагітності; 4) про розвиток компенсаторно-пристосовних реакцій (КПР) в ФПК на 22-34 тижні гестації, що супроводжується максимальними темпами росту плоду; 5) про зниження компенсаторних можливостей ФПК в терміні 34-40 тижнів із зменшенням величини окремих біометричних показників та невідповідністю фізичного розвитку плода строку гестації у вигляді різних форм та ступеней тяжкості ПГ.

Таблиця 1. Характеристика ускладнень вагітності в аналізуємих групах

де * - вірогідність відмінностей з контролем p<0,05

Таблиця 2. Частота показань до оперативного родорозродження вагітних з рубцем на матці, %

Результати УЗ плацентометрії в 1-й групі свідчать, що патологічні процеси в ФПК супроводжуються зниженням товщини плаценти на 28-34 тижні (р<0,02) з послідуючим, на 34-40 тижні, досягненням рівня контролю. В 2-й та 3-й групах визначена тенденція до переваги над 1-ю товщини плаценти вже з 22 тижня вагітності та вірогідні відмінності на 28-34 тижні (р<0,01 та р<0,02, відповідно), а на 34-40 тижні - тільки з 3-ю групою (р<0,05). Збільшення товщини плаценти в 2-й групі на 16-22 та 22-28 тижні, порівняно з контролем (p<0,002 та p<0,02), свідчить про розвиток КПР на 16-28 тижні вагітності, у вигляді гіперплазії та гипертрофії тканини плаценти. Аналогічні процеси в плаценті вагітних 3-ї групи сопроводжуються збільшенням її товщини на 22-28 тижні гестації, порівняно з контролем (р<0,05), та на 28-34 тижні, порівняно з 2-ю групою (р<0,05).

При порівняльному аналізі результатів УЗ плацентографії визначено, що незалежно від наявності ускладнень нинішньої вагітності та/чи екстрагенітальної патології у вагітних з рубцем на матці після КР мають місце характерні зміни плаценти, діагностовані при УЗ дослідженні: 1) перевага над контролем частоти візуалізації УЗ маркерів ХФПН на протязі усього терміну гестації; 2) прискорені темпи дозрівання плаценти; 3) до 28 тижня гестації основною діагностичною ознакою формування ХФПН у вивчаємого контингенту вагітних є розширення міжворсинчатого простору (РМВП), а на 28-40 тижні - РМВП та/чи петріфікати в паренхимі плаценти; 4) формування гіпоплазії плаценти.

Результати зовнішньої КТГ свідчать про розвиток ХФПН у вагітних з рубцем на матці після КР, незалежно від наявності ускладнень вагітності та/чи екстрагенітальної патології, що має місце у характерних змінах серцевої діяльності плоду, діагностованих при КТГ: 1) порушення варіабельності серцевої діяльності, у вигляді низької амплітуди миттєвих осциляцій та зниження їх частоти за 1 хвилину; 2) зміна хоча б одного параметру акцелерацій, таких як: амплітуда, тривалість, частота; 3) низька бальна оцінка КТГ в цілому по групі, а також при наявності децелерацій.

Фактор несприятливого впливу ускладнень вагітності та наявності екстрагенітальной патології у вагітних з рубцем на матці після КР реалізується через збільшення частоти децелерацій за 60 хвилин дослідження та зміну інших параметрів децелерацій, та/чи зростання частоти негативної реакції на функціональну пробу.

Особливістю гормонального профілю ФПК соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР є (рис. 1, рис. 2): 1) скачкоподібне підвищення концентрації ПЛ з 9-10 тижня вагітності та подальше зниження до рівня контролю на 16-17 тижні, обумовлене компенсаторною реакцією на несприятливі умови нідації та плацентації; 2) зниження вмісту ПЛ та Е₃ на 16-28 тижні гестації, пов'язане з продовженням впливу патологічно зміненої стінки матки та рубця на ній в сполученні з переважною локализацією плаценти на передній стінці матки та її низьким розміщенням, а також у зв'язку з підвищеною частотою гіпоплазії плаценти у даного контингенту вагітних; 3) прискорення темпів зростання вмісту ПЛ з 25-27 тижня та максимумом на 32-33 тижні при зниженому вмісті Е₃ до 34 тижня гестації; 4) різке падіння з 34-35 тижня рівня ПЛ з мінімальною кількостю вже на 38 тижні; 5) прискорення темпів зростання вмісту Е₃ з 34-35 тижня, зіставлених з контролем, але при зниженому рівні його вмісту, порівняно з контрольною групою.

Таким чином, гормональна функція ФПК вагітних 1-ї групи знаходиться у стані напруження з ранніх строків гестації, аж до завершення періоду плацентації, з послідуючим формуванням її нестійкості в строк 16-34 тижнів та виснаженням компенсаторних можливостей наприкінці терміну вагітності.

В характеристиці гормональної функції ФПК соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР з ускладненим перебігом нинішньої вагітності слід указати (див. рис. 1, рис. 2): 1) на зниження рівня ПЛ вже з 9-10 тижня аж до 18-19 тижня, при цьому графічне зображення вмісту ПЛ подібно лінії тренда 1-ї групи в інтервалі 16-26 тижнів, зміщеної вліво. Даний факт свідчить про порушення гормональної функції формуючуїся плаценти та про несприятливий вплив ускладнень вагітності, у вигляді загрози її переривання; 2) на зростання вмісту ПЛ з 16-17 тижня гестації з досягненням максимуму на 33-35 тижні та достовірною перевагою середніх показників на 22-40 тижні вагітності, що зумовлено гіперплазією та гіпертрофією тканини плаценти та підтверджено при УЗ плацентометрії; 3) на несприятливий вплив, справлений в ранні строки гестації на формуючуюся плаценту, котрий реалізується через мінімальні темпи росту вмісту Е₃ при відсутності вірогідних відмінностей в величині його середніх показників аж до 34 тижня; 4) на зниження наприкінці вагітності рівня як ПЛ, так і Е₃, що свідчить про виснаження компенсаторних механізмів ФПК; 5) на відсутність вірогідної різниці у вмісті ПЛ в порівнянні з 1-ю групою на протязі строку гестації.

Отже, у соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР при ускладненому перебігу нинішньої вагітності гормональна функція ФПК знаходиться у стані напруження з ранніх строків гестації аж до 22 тижня, з розвитком стану її нестійкості на 22-34 тижні та з виснаженням компенсаторних можливостей наприкінці вагітності.

Гормональна функція ФПК вагітних з рубцем на матці після КР при наявності екстрагенітальної патології характеризувалась (див. рис. 1, рис. 2): 1) аналогічною контролю динамікою вмісту ПЛ з ранніх строків гестації аж до 20-21 тижня, розташовуючись при цьому на більш низькому рівні. Відсутність характерних для 1-ї та 2-ї груп змін вмісту ПЛ можливо пояснити, з одного боку, сумірною з контролем частотою ускладнень вагітності в цілому та загрози її переривання зокрема, з другого боку, неускладненим перебігом вагітності у пацієнток 1-ї групи та наявністю патології вагітності у кожної жінки 2-ї клінічної групи; 2) прискоренням темпів зростання вмісту ПЛ з 22-23 тижня вагітності, досягненням максимума на 34-35 тижні та достовірним перевищенням над контролем середніх показників рівня ПЛ на 28-40 тижні, що співвідноситься з даними УЗ плацентометрії про підвищену товщину плаценти на 22-28 тижні вагітності; 3) мінімальними темпами зростання вмісту Е₃ з 16-17 тижня гестації (як у 2-й групі) при достовірній різниці у величині середніх показників з 22 по 40 тиждень вагітності; 4) відсутністю вірогідної різниці у вмісті ПЛ, порівняно з 1-ю та 2-ю групами, на протязі усього строку гестації; 5) достовірно високим рівнем Е_3, як і у 2-й групі, на 28-34 тижні (р<0,001 та р<0,001) та послідуючим зниженням його вмісту на 34-40 тижні (р<0,02 та р<0,001), порівняно з 1-ю групою. Вірогідної різниці рівня Е₃ між 3-ю та 2-ю групами не виявлено.

Таким чином, вагітні з рубцем на матці після КР при наявності екстрагенітальної патології мають напруження гормональної функції ФПК вже з ранніх строків гестації, яке на 28-34 тижні переходить у стан її нестійкості з послідуючим вичерпанням компенсаторних механізмів наприкінці терміна вагітності.

Отже, незалежно від наявності ускладнень вагітності та/чи екстрагенітальних захворювань у ФПК вагітних з рубцем на матці після КР з ранніх строків гестації розвиваються патологічні процеси, наслідком яких є порушення гормональної функції плаценти вже в 1-му триместрі вагітності, формування її нестійкості на 28-34 тижні та вичерпання резервних можливостей наприкінці терміну гестації. Вплив рубця на матці на стан ФПК вагітних 2-ї та 3-ї груп відображається зміною динаміки вмісту ПЛ та, особливо, Е₃ в порівнянні з контролем та 1-ю групою (соматично здорові вагітні з рубцем на матці після КР з неускладненим перебігом нинішньої вагітності), що обумовлено потенціюванням негативного впливу рубця на матці, ускладнень вагітності та екстрагенітальної патології в стадії компенсації. Виявлені критичні періоди вагітності для кожної групи дозволять проводити селективні лікувально-профілактичні заходи у вагітних з рубцем на матці після КР.

За результатами аналізу скрінінг-тестів з сечою вагітних необхідно підкреслити, що в контрольній групі з ростом строку гестації відбувається імовірне збільшення частоти пролінурії, а також відзначена аналогічна тенденція в діагностиці кетокислот та кетонових тіл (реакція Легаля) (табл. 3, табл. 4). Рост частоти пролінурії у вагітних контрольної групи пов'язаний з розвитком деструктивних процесів в плаценті, максимум котрих припадає на другу половину 3-го триместру вагітності, що підтверджено даними УЗ плацентографії та морфологічного дослідження плаценти після пологів. Таким чином, пролинурія може служити маркером розвитку деструктивних процесів в плаценті вагітних, при яких відбувається розпад сполучної тканини до гликозаміногликанів, основною амінокислотою котрих є пролін, та використовуватись в діагностиці ХФПН.

Аналогічне контролю збільшення частоти пролінурії в динаміці вагітності зареєстровано тільки в 1-й групі, що можливо пояснюється наявністю діагностованої при УЗ плацентометрії та плацентографії гіпоплазії плаценти, з мінімальними деструктивними процесами, та одночасним формуванням у деякої частини даного контингенту вагітних ХФПН, сопроводжуючись при цьому вогнищами деструкції в плаценті, особливо в 3-му триместрі вагітності. Залишаючись на підвищенному рівні в 2-му триместрі гестації, частота пролінурії в 2-й та 3-й групах відповідає більш ранньому виникненню, в порівнянні з 1-ю та контрольною, деструктивних процесів в ФПК вагітних даних груп. Це підтверджується тенденцією до переваги над контролем на 16-28 тижні частоти пролінурії та гіперкальціурії, як реакції на підвищені потреби в кальції через його відкладення в ділянках деструкції з формуванням петріфікатів. Тенденція до зниження темпів зростання частоти пролінурії в 2-й та 3-й групах на 28-40 тижні, особливо в 2-й групі, може свідчити про зниження темпів деструкції в плаценті та переважне формування неповоротних інволютивно-дистрофічних процесів з відкладенням кальцію в паренхимі плаценти, чому відповідає підвищена частота гіперкальціурії. Наведені дані корелюють з результатами УЗ дослідження плаценти та внутрішньочеревного плода, котрі свідчать про прискорені темпи дозрівання плаценти з візуалізацією петріфікатів в паренхимі та в області базальної мембрани, а також про невідповідність фізичного розвитку плода строку гестації у вигляді різних форм та ступеней важкості ПГ плода.

Таблиця 3. Частота позитивних результатів скрінінг-тестів з сечою вагітних аналізуємих груп на 16-28 тижні вагітності

Таблиця 4. Частота позитивних результатів скрінінг-тестів з сечою вагітних аналізуємих груп на 28-40 тижні вагітності

де * - вірогідність відмінностей з контролем p<0,05

** - вірогідність відмінностей з контролем p<0,01

В контрольній групі були відсутні помітні зміни частоти гіперкальціурії в динаміці вагітності. Отже, з урахуванням зміни частоти пролінурії можливо припустити, що ступінь формування неповоротних інволютивно-дегенеративних процесів в плаценті вагітних контрольної групи на протязі вагітності незначний, а наприкінці періоду гестації має місце поєднання деструктивних та дегенеративних процесів. Наявність залежності зростання гіперкальціурії від збільшення строку гестації в 1-й групі, при її відсутності в 2-й та 3-й групах, можливо свідчить про більш ранній розвиток дегенеративних процесів в плаценті вагітних цих груп. Дане положення підкріплюється порівняльним аналізом останніх з контрольною групою, котрий виявив аналогічну тенденцію. Після 28 тижня гестації у вагітних 1-ї групи частота гіперкальціурії також мала тенденцію до переваги над контролем, що можливо вказує на переважний розвиток наприкінці періоду гестації дегенеративних процесів в плаценті вагітних 1-ї, 2-ї та 3-ї клінічних груп, що підтверджено гістологичним дослідженням плаценти.

Стан обмінних процесів по результатам біохімічного дослідження сечі в 1-й та 3-й групах вірогідно не відрізнявся від контролю, що свідчить, при урахуванні означених вище особливостей, про значні компенсаторно-пристосовні реакції в організмі вагітних даних груп. Зміни обміну речовин, діагностовані в 2-й групі, вказують на роль ускладнень вагітності в регулюванні балансу між станом компенсації та декомпенсації організму вагітної та її ФПК. Ці дані корелюють з результатами УЗ біометрії плода та оцінкою стану гормонального профілю ФПК.

При вагітності з рубцем на матці після КР, незалежно від наявності акушерської та/чи екстрагенітальної патології, виявлена тенденція до зростання частоти гіперкальціурії при збільшенні строку гестації.

При морфологічному дослідженні плаценти після пологів в 1-3-й групах визначено поєднання КПР та інволютивно-дистрофічних процесів. В усіх групах мала місце тенденція до переваги частоти останніх, що свідчить про морфо-функціональну недостатність плаценти. На час розродження частота розвитку КПР в плаценті збільшувалась у низці: 1-а, 2-а, контрольна та 3-я групи. Порушення в період нідації та плацентації з послідуючим формуванням гіпоплазії плаценти обумовили дісоціацію плацентарного кровообігу, розвиток хибних вузлів пуповини та аномалій плаценти у соматично здорових вагітних з рубцем на матці та неускладненим перебігом нинішньої вагітності (1-а група).

Таким чином, вагітність при наявності рубця на матці після КР, незалежно від присутності ускладнень вагітності та/чи екстрагенітальних захворювань, сопроводжується формуванням ХФПН, що знаходить підтвердження в знижених показниках морфо-функціонального розвитку новонародженого (зниження масо-ростових показників, збільшення частоти їх народження з ознаками незрілості та в стані асфіксії) та/чи порушенні механізмів адаптації в ранньому неонатальному періоді (розлади ЦНС та периферійного кровообігу, порушення м'язового тонусу, низькі темпи росту маси тіла в ранньому неонатальному періоді, повторне зниження маси тіла на 7-8 добу життя).

В результаті проведення клінічного спостереження виявлено позитивний вплив санаторного оздоровлення на стан ФПК вагітних з рубцем на матці після КР: 1) вірогідно рідше діагностовані набряки вагітних та важкі форми гестозу; 2) збільшення темпів росту біометричних показників плода; 3) позитивні результати КТГ після санаторного оздоровлення при збереженні потенціалу патологічних реакцій в ФПК, котрі можуть сприяти порушенню механізмів адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді; 4) зміна гормональної функції ФПК, у вигляді нормалізації синтезу ПЛ з наступним підсиленням вироблення Е₃ (див. рис. 1, рис. 2); 5) стабільність обміну речовин, яка сприяє стриманню патологічних процесів у ФПК шляхом оптимізації трофіки плода та виведення продуктів метаболізму; 6) розвиток виразливих КПР в плаценті, аналогічних контрольній групі; 7) компенсаторні механізми адаптації новонародженого в ранньому неонатальному періоді, на що вказують максимально наближені до контролю та переважаючі інші групи темпи росту маси їхнього тіла.

Висновки

1. Розвиток патологичних процесів у ФПК вагітних з рубцем на матці після КР починається з ранніх строків гестації під впливом рубця на матці та зміненої структури міометрію, що викликає порушення морфо-функціонального стану ФПК та фізичного розвитку плода вже в 1-й половині вагітності.

2. Поряд з розвитком ХФПН, в ФПК вагітних з рубцем на матці після КР формуються істотні компенсаторно-пристосовні реакції, котрі досягають максимуму на 28-34 тижні вагітності з послідуючим зниженням їх компенсаційного впливу наприкінці періоду гестації, що приводить до народження дітей з ознаками ПГ та затримки внутрішньочеревного розвитку.

3. Наявність рубця на матці у соматично здорових жінок при відсутності ускладнень нинішньої вагітності приводить до формування з ранніх строків гестації анатомо-функціональної неповноцінності плаценти у вигляді її гіпоплазії та/чи ХФПН. Наслідком розвитку цих патологичних процесів є симетрична форма ПГ, діагностована під час вагітності та після пологів.

4. Акушерська патологія у соматично здорових вагітних з рубцем на матці після КР формує симптомокомплекс, характерний для ХФПН. Причина розвитку ХФПН - потенціювання впливу рубця на матці та ускладнень вагітності, що сопроводжується збільшенням частоти ПГ та синдрома затримки внутрішньочеревного розвитку у новонароджених цього контингенту вагітних.

5. Рубець на матці після КР є основним ініціїруючим фактором розвитку ХФПН у вагітних з його наявністю при поєднанні з екстрагенітальною патологією в стадії компенсації.

6. Незалежно від наявності екстрагенітальної та/чи акушерской патології при вагітності з рубцем на матці виникають порушення формування ФПК у вигляді гіпоплазії плаценти та аномалій її розташування.

7. Санаторне оздоровлення позитивно впливає на стан ФПК вагітних з рубцем на матці після КР, що дозволяє рекомендувати його використання в комплексі лікувально-профілактичних заходів у вивчаємого контингенту вагітних.

Практичні рекомендації

1. Соматично здорові вагітні з рубцем на матці після КР навіть при неускладненому перебігу вагітності повинні бути включені в групу ризику по розвитку ХФПН, перинатальної захворюваності та смертності.

2. Профілактика, своєчасна діагностика та лікування ускладнень вагітності як у соматично здорових жінок з рубцем на матці, так і при наявності екстрагенітальної патології дозволить зменшити вплив патології вагітності на процеси розвитку ХФПН, знизити перинатальну захворюваність та смертність.

3. Вагітних з рубцем на матці та наявністю екстрагенітальної патології, навіть в стадії компенсації та при відсутності ускладнень вагітності, при сприятливому розташуванні плаценти та задовільному стані рубця на матці, необхідно розглядати як групу ризику по розвитку ХФПН. Тактика нагляду даного контингенту вагітних повинна бути аналогічна нагляду соматично здорових вагітних з рубцем на матці та наявністю ускладнень нинішньої вагітності.

4. Санаторне оздоровлення може бути рекомендовано як реабілітаційна частина комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з рубцем на матці. Найбільш доцільно його проведення на 22-28 тижні вагітності після обстеження та медикаментозного профілактичного лікування ХФПН в умовах стаціонару. Заборонено перебування в умовах санаторію вагітних з підозрою на неспроможність рубця на матці. Враховуючи ранній розвиток патологічних процесів в плаценті вагітних з рубцем на матці та необхідність їх корекції при одночасному мінімальному негативному впливі на розвиток плода, можна рекомендувати поведення в 1-му триместрі вагітності профілатичного лікування з використанням нетрадиційних методів в умовах денних стаціонарів жіночих консультацій, санаторіїв-профілакторіїв, санаторіїв для вагітних.

5. За результатами клінічного нагляду доцільно виділити строки максимальної хисткості функцій ФПК на протязі вагітності з рубцем на матці: а) до 12 тижня; б) на 18-24 тижні; в) на 28-34 тижні; г) після 37 тижня. Рекомендується проведення профілактичного курсу лікування ХФПН в зазначені строки навіть при неускладненому перебігу вагітності.

6. Виконання ультразвукового дослідження у вагітних з рубцем на матці після КР при неускладненому перебігу вагітності доцільно: а) до 12 тижня; б) на 18-20 тижні; в) на 24-26 тижні; г) на 32-34 тижні; д) після 37 тижня.

7. Застосування кардіотокографії з виконанням функціональних проб при неускладненому перебігу вагітності даного контингенту жінок рекомендовано: а) на 28-30 тижні; б) на 32-34 тижні; в) після 37 тижня. При розвитку патології вагітності, формуванні ХФПН та/чи пренатальної гіпотрофії плода рекомендовано збільшення кратності проведення кардіотокографії в залежності від клінічної ситуації.

8. Рекомендується проводити гормональне дослідження ФПК з визначенням концентрації плацентарного лактогену, починаючи з ранніх строків гестації, та естріолу - з 16-17 тижня вагітності. Оптимальні строки вивчення гормонального профілю ФПК вагітних з рубцем на матці: а) до 12-14 тижня; б) на 18-24 тижні; в) на 28-34 тижні; г) після 37 тижня.

9. Вивчення стану обмінних процесів в організмі жінок з рубцем на матці при неускладненому перебігу вагітності рекомендується проводити не менше як 3-4 рази, починаючи з 16-17 тижня вагітності, у зазначені вище періоди хисткості функції ФПК. При розвитку патології вагітності, формуванні ХФПН та/чи пренатальної гіпотрофії плода рекомендовано збільшення кратності проведення даного дослідження.

10. Новонароджені жінок з рубцем на матці після КР повинні бути включені в групу ризику по перинатальній захворюваності та неонатальній смертності. Перебіг раннього неонатального періоду супроводжується розвитком порушень функції ЦНС, розладом дихання та зниженими адаптаційними можливостями, про що свідчить сповільнення темпу зросту маси тіла в цей період.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

вагітний диспантерізація рубець матка

Жарких А.В., Барковський Д.Є. Стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з рубцем на матці після кесарського розтину // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь: Кримське навчально-педагогічне державне видавництво. - 1998. - С. 118-119.

Барковский Д.Е., Жарких А.В. Клиническая и параклиническая оценка состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения и наличием экстрагенитальной патологии // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №5-6. - С. 88-91.

Барковский Д.Е., Жарких А.В. Клиническая и параклиническая характеристика состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №3-4. - С. 89-91.

Жарких А.В., Гречаніна О.Я., Барковський Д.Є. Особливості обміну речовин та стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №3-4. - С. 99-101.

Барковський Д.Є., Мамедов А.М. Вплив санаторного оздоровлення на стан фетоплацентарного комплексу вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину // Фізичні чинники в медичній реабілітації: Зб. наук. пр. (додаток до журналу «Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія» №1, 1998 р.). - 1998. - С. 257-258.

Жарких А.В., Гречанина Е.Я., Барковский Д.Е. Оценка состояния мочевыделительной системы у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Ехографія в перінатології, гінекології та педіатрії: Зб. наук. пр. - Кривий Ріг - Дніпропетровськ: Січ, 1997. - С. 63-64.

Жарких А.В., Гречанина Е.Я., Барковский Д.Е. Ультразвуковые особенности системы «мать-плацента-плод» у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Ехографія в перінатології, гінекології та педіатрії: Зб. наук. пр. - Кривий Ріг - Дніпропетровськ: Січ, 1997. - С. 65-66.

Жарких А.В., Барковський Д.Є. Особливості фетоплацентарного комплексу у жінок з рубцем на матці після кесарева розтину // Тез. доп. Х з'їзду акушерів-гінекологів України. - Одеса, 1996. - С. 72.

Барковский Д.Е. Ультразвуковая характеристика провизорных органов в динамике беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. работ. - Запорожье, 1996. - С. 11-13.

Барковский Д.Е., Гречанина Е.Я. Изучение некоторых показателей мочи беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. работ. - Запорожье, 1996. - С. 13-16.

Барковский Д.Е., Жарких А.В. Ультразвуковая биометрия плода в динамике беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. работ. - Запорожье, 1996. - С. 16-19.

Барковський Д.Є. До питання перебігу вагітності та родів у жінок з рубцем на матці після кесарева розтину // Актуальні питання акушерства та гінекології: Тез. доп. конф. молодих вчених. - К., 1995. - С. 18-19.

Жарких А.В., Барковський Д.Є. До питання про стан фетоплацентарної системи у жінок з рубцем на матці після кесарева розтину // Ехографія в перінатології, гінекології та педіатрії: Зб. наук. пр. - Кривий Ріг - Дніпропетровськ: Січ, 1995. - С. 106-107.

Барковский Д.Е. Оценка состояния детей женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения // Современные научные проблемы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. - Запорожье, 1995. - С. 2-3.

Размещено на Allbest.ru