Диффузный токсический зоб, рецидивирующее течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минздрав соцразвития

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Лечебный факультет

Кафедра эндокринологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диффузный токсический зоб, рецидивирующее течение

Заведующий кафедрой: Смирнова Е.Н.

Ведущий преподаватель: Тарбеева Н.С.

Куратор: студентка 4 курса, 415 гр.

Исыпова Виктория Валерьевна

Пермь, 2013 год



Паспортная часть

1. ФИО

2. Возраст:42 года (17.06.1970)

3. Национальность: русская

4. Образование: Высшее

5. Профессия: экономист

6.Место настоящей работы: Индивидуальный предприниматель

7. Домашний адрес: Ординский район, д. Подзуево, д. 15

8. Дата поступления в стационар:05.03.13 г

9. Консультация: по месту жительства

Жалобы при поступлении

На слабость, быструю утомляемость, чувство сердцебиения, постоянную потливость вне зависимости от времени. Резкие перепады настроения. Также больная отмечает снижение массы тела(4 кг). Нарушение внешности («выпячивание» глаз, особенно левого).

Анамнез жизни

Калинина Ираида Васильевна, родилась 17.06.70 г в деревне Подзуево, Ординского района. С рождения находилась на грудном вскармливании. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Условия жизни, в которых росла и развивалась, оценивает как удовлетворительные.

В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, закончила 10 классов.

Поступила в медицинское училище. Работала фельдшером 15 лет. Потом получила высшее образование. Закончила Ижевский экономический филиал. На данный момент - индивидуальный предприниматель. Материальное положение среднего достатка. Питается регулярно - 3 раза в день.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, ОКИ, венерические заболевания: гонорея, сифилис, СПИД - отрицает.

Аллергоанамнез: Аллергия на пенициллины.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, нерегулярные. Была 1 беременность, завершилась нормальными срочными родами.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с мая 2009 года, когда впервые появились симптомы потливости, слабости, утомляемости, трясучести. Обнаружила увеличение шеи. Обратилась к эндокринологу. Был поставлен диагноз ДТЗ. Назначена тиреостатическая терапия. Принимала тирозол 30 мг. с постепенным снижением дозы. Тирозол принимала в течение примерно 2 лет. Также принимала конкор 10 мг.

В феврале 2011 года тирозол был отменен. Состояние было удовлетворительным. Ухудшение в самочувствии началось с осени 2012 года. Появились вышеописанные жалобы, которые постепенно усиливались. Был снова назначен тирозол 30 мг в сутки, ТТГ 0,01(0,4-4), Т4 свободный 2,25 (0,8-1,9). Поступила планово для коррекции терапии и решения вопроса о радикальном лечении.

Объективное обследование.

Наружное обследование:

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Телосложение: правильное, нормостеническое.

а) Рост: 164

б) Вес: 64

в) температура 36.6

Кожные покровы чистые, сухие, окраска бледная. Видимые слизистые чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно. Стрий, пигментаций белой линии живота и околососковых кружков нет. Пупок выпячен. Отеки не наблюдаются.

Мышечная система Достаточно развита. Костно-суставная система видимой патологии не обнаружено. Молочные железы без патологии.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок визуально не определяется, грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины не видны.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберном промежутке на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; площадь - около 3 см, по форме конусовидный, средний по силе, приподнимающий. Сердечного толчка нет. Симптом кошачьего мурлыкания не определяется. Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины не определяются.

Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; верхняя - на III ребре по левой окологрудинной линии; левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Поперечник относительной сердечной тупости 11 см. Границы абсолютной сердечной тупости: правая граница - у левого края грудины в IV межреберье; верхняя - на IV ребре по левой окологрудинной линии; левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Границы сосудистого пучка не выступают за рукоятку грудины. Поперечник сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений неправильный. Тоны приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 140 в 1 мин.

Система дыхания:

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет. Переднезадний размер равен боковому. Ключицы расположены симметрично. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково справа и слева. Вдавления в грудине отсутствуют. Надчревный угол 90°. Ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки обычной ширины. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Физиологические изгибы позвоночника сохранены. Грудная клетка симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная дыхательная мускулатуры в дыхании не участвует. Характеристика дыхания. Дыхание свободное через нос. Выделений из носа нет. Тип дыхания - грудной. Частота дыхания - 23 в 1 мин.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается на симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всеми полями ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Верхние границы легких: высота стояния верхушек над ключицами - справа 4 см, слева 3,5 см; сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига - справа 9 см, слева 8,5 см. Нижние границы легких:

Линия	Справа (ребро)	Слева (ребро)
Lin. parasternalis	VI (верхний край)	-
Lin. medioclavicularis	VI (нижний край)	-
Lin. axillaris anterior	VII	VII
Lin. axillaris media	VIII	VIII
Lin. axillaris posterior	IX	IX
Lin. scapularis	X	X
Lin. paravertabralis	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа и слева 4 см.

Аускультация легких. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание определяется в области гортани трахеи, межлопаточной области. Побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитаций, шума трения плевры) нет. Бронхофония не изменена, одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

Система пищеварения:

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ нормального цвета, умеренно увлажненная, переход в слизистую часть губы не выражен; высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Запаха изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, сухой, не обложен. Состояние сосочков удовлетворительное. Трещины, язвы, отпечатки зубов на языке отсутствуют. Дрожания высунутого языка и отклонения его в сторону отсутствует. Кариозные полости запломбированы, количество зубов достаточно для полноценного пережевывания пищи. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки умеренно увлажнена, розового цвета, чистая, поверхность ее гладкая. Глотание безболезненное.

Живот

Осмотр живота. Форма живота округлая, симметричная. Вздутий, выпячиваний, западаний, видимой пульсации, рубцов, стрий, расширения вен стенки живота, флюктуации нет.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка: безболезненная, диаметром 2,5 см с гладкой ровной поверхностью, плотной консистенцией, малоподвижная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, диаметром около 3 см с гладкой ровной поверхностью, умеренно упругая, малоподвижная, не урчащая. Методом аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Остальные отделы кишечника, желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности.

Аускультация живота. Перистальтика обычная.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, 1 раз в сутки. Акт дефекации безболезненный.

Печень и желчный пузырь

При осмотре область печени не изменена: видимого увеличения, пульсации и увеличения желчного пузыря нет.

Перкуссия печени. Верхняя граница относительной тупости по правой срединно-ключичной линии - VI ребро. Границы абсолютной тупости по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии	Верхняя граница - VI ребро Нижняя - выступает на 2 см из-под реберной дуги	11 см
По передней срединной линии	Нижняя граница определяется на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток грудины с пупком	7 см
По левой реберной дуге	Нижняя граница определяется на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии	6 см

Пальпация печени. Определяется край печени, выступающий на 3 см из-под реберной дуги. Край умеренно заострен, плотно-эластической консистенции, ровный, безболезненный. Поверхность печени ровная, гладкая.

Селезенка

При осмотре область селезенки не изменена. При пальпации в положении больного на правом боку и лежа на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средней подмышечной линии поперечник селезеночной тупости определяется между IX и XI ребрами и составляет 5 см. Длинник селезенки составляет 8 см по краю реберной дуги.

Мочеполовая система:

При осмотре область почек не изменена, выпячиваний и покраснений не обнаружено. При глубокой скользящей бимануальной пальпации почки не пальпируются в положении больного лежа и стоя. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание 4 - 5 раза в сутки. Моча соломенно-желтого цвета.

Специфика изменений эндокринной системы

Щитовидная железа 0-1 стадия (ВОЗ). Безболезненная, плотновидная, подвижная. Экзофтальм больше слева.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается, лишь при глотании визуализируется образования округлой формы, небольших размеров по обе стороны от щитовидного хряща. Пальпаторно определяется перешеек и слабо пальпируемые доли, небольших размеров, неправильно овальной формы, однородной, эластической консистенции, легко смещаемые, безболезненные. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 38 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Нервная система и психическое состояние.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение беспокойное. Поведение адекватное.

Отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

эндокринный диффузный этиология патогенез

Предварительный диагноз

Диффузный токсический зоб, рецидивирующее течение.

Можно поставить на основании жалоб: слабость, быструю утомляемость, чувство сердцебиения, постоянную потливость вне зависимости от времени. Резкие перепады настроения. Также больная отмечает снижение массы тела (4 кг). Нарушение внешности («выпячивание» глаз, особенно левого).

План обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на содержание ТТГ.

4. Рентгенография

5. УЗИ щитовидной железы.

Результаты обследования больного

Общий анализ крови:

Лейкоциты 7,5

Эритроциты 5,05

Гемоглобин 142

Нейтрофилы 46,7

Лимфоциты 41,4

Эозинофилы 3,3

Базофилы 0,8

СОЭ 3

Общий анализ мочи:

Удельный вес 1012-1025 повышен

Цвет соломенно-желтый

Мутная, кислая 5,3- 5,6

Белок 0,02-0,12 норма

Эритроциты в поле зрения 0-1 единичные

Лейкоциты 3-5 (2-3)

Эпителий плоский 0-3 (3-4)

Слизь ++

Соли оксалаты +++

Воспаление на основании лейкоцитов

Анализ на содержание ТТГ,Т4

ТТГ:0,10 (0,17- 4,0мМЕ/л)

Т4:22,6 (11,5- 23,0 пмоль\л)

Субклинический тиреотоксикоз (на фоне лечения)

Рентгенография:

Трахея симметрична, не сужена.

УЗИ щитовидной железы:

Перешеек 3,0мм

Объем правой доли:9,3 куб

Объем левой доли:8,2 куб

Суммарный объем:17,5 куб

Норма до 18.

Контуры ровные, паренхима диффузно не однородная, с гипоэхогенными участками. Очаговых образований не выявлено. Васкуляризация усилена. Регионарные узлы визуализируются, справа 0.4-0,2см и 0,3-0,2см, слева 0,9-0.4 см.

Заключение: диффузные изменения в паренхиме

Дифференциальный диагноз

Признаки	Диффузный токсический зоб	Ревматический или токсико-аллергический миокардит	Кардиосклероз, осложненный мерцательной аритмией
Данные анамнеза	Психическая травма, инфекция	Инфекция, ревматизм, аллергия	Коронаросклероз, инфаркт миокарда, миокардит
Возраст	Чаще всего средний	Чаще всего молодой	Преимущественно пожилой
Тахикардия	Постоянная	При физической нагрузке	При физической нагрузке
Боль в области сердца	Не характерна	Может наблюдаться (тупая, ноющая)	Наблюдается часто (приступообразная)
Похудание	Характерно	Может наблюдаться	Не характерно
Одышка	При тяжелом течении	При ходьбе	При ходьбе
Отеки	Наблюдаются редко, обычно при тяжелом течении	Не характерны, могут наблюдаться в конце дня	Могут наблюдаться в конце дня или постоянно
Симптомы невроза	Характерны (суетливость)	Отсутствуют	Отсутствуют
Увеличение щитовидной железы	Наблюдается	Может наблюдаться	Может наблюдаться как сопутствующий симптом
Экзофтальм	Наблюдается	Отсутствует	Отсутствует
Границы относительной сердечной тупости	Расширены при мерцательной аритмии	Расширены	Значительно расширены
Звучность тонов сердца	Усилена	Ослаблена	Ослаблена
Ритм сокращений сердца	Возможны экстрасистолия, мерцательная аритмия	Частые изменения характера ритма	Постоянная мерцательная аритмия
Уровень тироксина	Повышен	Нормальный	Нормальный
Содержание холестерина	Понижено	Нормальное	Повышено
Данные ЭКГ	Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении заболевания и понижена при тяжелом; экстрасистолия, мерцательная аритмия	Снижение вольтажа зубцов, смещение сегмента ST вниз, удлинение интервала Р-Q	Снижение сегмента SТ, отрицательный зубец Т, мерцательная аритмия
Данные ПКГ	Синдром гипердинамии	Синдром частичной гиподинамии	Синдром частичной гиподинамии
Мероприятия и лекарст-венные средства, оказывающие положи-тельное терапевтическое действие	Мерказолил, препараты йода, b-адрено-блокаторы, тиреоидэктомия, радиоактивный йод	Противовоспалительные десенсибилизирующие средства, сердечные гликозиды	Нитраты, сердечные гликозиды, антиаритмические средства

Этиология и патогенез заболевания

ЭтиологияДТЗ - полиэтиологическое заболевание. Его причины окончательно не выяснены. Значительную роль в возникновении заболевания играют наследственные факторы. Об этом свидетельствует выявление токсичного зоба или другой тиреоидной патологии, в том числе антител к антигенам щитовидной железы (ЩЖ), у родственников больных токсичным зобом. Характер наследования ДТЗ определяется многими генами, связанными с главным комплексом гистосовместимости. Доказано, что возникновение ДТЗ связано с наличием HLA-DW3 и HLA-DR3 соответственно в 3,86 и 5,9 раза чаще, чем только HLA-B8. Развитию заболевания предшествуют простудные, инфекционные заболевания, хронические интоксикации, психические и физические травмы. Большое значение имеет обострение хронического тонзиллита. Определенное влияние на развитие заболевания имеет гиперинсоляция, перегрев, охлаждение. Часто заболевание развивается во время беременности, после родов, в период климакса.

Патогенез ДТЗ рассматривается как аутоимунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. При этой патологии возникает нарушение функционального равновесия между Т-супрессорами и Т-хелперами, в результате чего появляются «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов, направленные против рецепторного антигена фолликулярного эпителия. Это приводит к образованию аутоантител (тиреостимулирующих иммуноглобулинов), которые, связываясь с рецепторами фолликулярного эпителия, стимулируют биосинтез тиреоидных гормонов. Избыточное поступление в кровь Т₄и Т₃, а также повышенная чувствительность бета-адренорецепторов к катехоламинам на фоне избытка тиреоидных гормонов, вызывают клиническую картину токсического зоба. В организме преобладают явления диссимиляции. Возникает повышенное разрушение белка и гликогена, следовательно, уменьшается их содержание в сердце, печени, мышцах, усиливается мобилизация жира из жировых депо.

Окончательный диагноз и его обоснование

Диагноз диффузный токсический зоб, рецидивирующее течение поставлен на основании:

Жалоб: слабость, быструю утомляемость, чувство сердцебиения, постоянную потливость вне зависимости от времени. Резкие перепады настроения. Также больная отмечает снижение массы тела (4 кг). Нарушение внешности («выпячивание» глаз, особенно левого).

Анамнеза заболевания: Считает себя больной с мая 2009 года, когда впервые появились симптомы потливости, слабости, утомляемости, трясучести. Обнаружила увеличение шеи. Обратилась к эндокринологу. Был поставлен диагноз ДТЗ. Назначена тиреостатическая терапия. Принимала тирозол 30 мг. с постепенным снижением дозы. Тирозол принимала в течение примерно 2 лет. Также принимала кон кор 10 мг.В феврале 2011 года тирозол был отменен. Состояние было удовлетворительным. Ухудшение в самочувствии началось с осени 2012 года. Появились вышеописанные жалобы, которые постепенно усиливались.

Лабораторных обследований:

Общий анализ мочи:

Удельный вес 1012-1025 повышен

Цвет соломенно-желтый

Мутная, кислая 5,3-5,6

Белок 0,02-0,12 норма

Эритроциты в поле зрения 0-1 единичные

Лейкоциты 3-5 (2-3)

Эпителий плоский 0-3(3-4)

Слизь ++

Соли оксалаты +++

Воспаление на основании лейкоцитов

Анализ на содержание ТТГ,Т4

ТТГ:0,10 (0,17- 4,0мМЕ/л)

Т4: 22,6 (11,5- 23,0 п моль\л)

Субклинический тиреотоксикоз (на фоне лечения)

Рентгенография:

Трахея симметрична, не сужена.

УЗИ щитовидной железы:

Перешеек 3,0мм

Объем правой доли:9,3куб

Объем левой доли:8,2куб

Суммарный объем:17,5куб

Норма до 18.

Контуры ровные, паренхима диффузно не однородная, с гипоэхогенными участками. Очаговых образований не выявлено. Васкуляризация усилена. Регионарные узлы визуализируются, справа 0.4- 0,2см и 0,3- 0,2см, слева 0,9-0.4 см.

Заключение: диффузные изменения в паренхиме. АИТ?

Лечебные назначения

Цели - достижение компенсации ДТЗ, улучшение качества жизни пациентов и восстановление работоспособности.

Методы лечения

Немедикаментозное лечение ДТЗ не проводится.

Медикаментозные: Основным методом лечения ДТЗ является назначение тиреостатических и йодосодержащих препаратов. Их применяют для долговременной терапии с целью излечения, для устранения симптоматики тиреотоксикоза перед операцией, перед лечением радиоактивным йодом. Среди тиреостатических препаратов имеется две группы: производные тиоурацила (метилтиоурацил, пропилтиоурацил) и производные меркаптоимидазола (мерказолил). Лечение тиоурацилом начинают с суточной дозы 300-600 мг (по 100-150 мг каждые 6 ч) и, по достижении эутироидного состояния (обычно - через 2-3 недели), доза препарата снижается до 200-400 мг (обычно - на 1/3 от исходной), с постепенным ее уменьшением каждые 2-2,5 недели до поддерживающих доз - 50-100 мг в сутки. Меркаптоимидазолил назначают в дозе 40-60 мг (при легком тиреотоксикозе - 30 мг). Указанная суточная доза должна быть разделена на 4 приема (каждые 6 ч). Обычно такая доза 2-3,5 нед. приводит к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, масса тела больных увеличивается. С момента наступления эутиреоидного состояния, доза антитиреоидных препаратов постепенно снижается (мерказолила - до 5-10 мг в день). Прием поддерживающих доз антитиреоидных препаратов продолжается до 1-1,5 лет. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы антитиреоидных препаратов. После отмены препарата больные находятся под наблюдением эндокринолога на протяжении 2 лет. Во время лечения необходимо осуществлять контроль над показателями клинического анализа крови (одним из осложнений лечения может быть гранулоцитопения). В комплексном лечении применяют препараты йода, бета-блокаторы, препараты калия, глюкокортикоиды.



Лечение:

Rp.tab. Tirosoli 10 мг.

D.S.по 1 таблетке з раза в день.

Rp. «Konkor» 10 mg

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. tab. Bidopi 10 mg.

D.S.по 1 таблетке 2 раза в день

Прогноз

При условии проведения адекватной терапии, прогноз при ДТЗ благоприятный. Однако такие проявления заболевания, как глазные симптомы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, психические нарушения могут частично оставаться. У пациентов с гипертиреозом риск общей смертности гораздо выше, наряду с высоким риском смертности от заболеваний щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и нарушений мозгового кровообращения. Частота переломов бедра у таких больных также повышена. По тем же причинам, наблюдается высокий риск инвалидизации, поэтому пациенты должны проходить скрининг на наличие остеопороза и факторов риска атеросклероза. У пациентов, ранее лечившихся по поводу ДТЗ, чаще наблюдаются ожирение и инсулинорезистентность. Влияние заболевания на эндотелий сосудов может быть независимым фактором риска тромбоэмболических осложнений. После оперативного лечения по поводу ДТЗ возможно развитие гипотиреоза.

Размещено на Allbest.ru

...