Медицинская карта стационарного больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Медицинская карта стационарного больного № 2510

Преподаватель: Курганский Н.Л.

Выполнила: студентка 408 гр, Гумметова Ф.Н.

Санкт-Петербург 2013 г.



I. Общие сведения о больном

1.Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3. Возраст: 74 года

4. Место работы: житель блокадного ленинграда

7. Домашний адрес:

8. Дата поступления: 06.05.2013год

9. Дата выписки:

10. Диагноз направляющего учреждения: ГБ II, ИБС

11. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

12. Диагноз клинический (06.05.2013): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

II. Жалобы, предъявляемые

При поступлении:

Основные:

- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;

- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.);

- синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.

Дополнительные:

- астенический синдром: слабость в конечностях.

2. На день курации:

Основные:

- синдром артериальной гипертонии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове; повышение АД (150/90 мм.рт.ст.)

- синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.

Дополнительные:

- астенический синдром: слабость в конечностях.

III. Anamnesis morbi

Цветкова Г.А. считает себя больной с 69 лет (2008 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием эринита под язык во время приступов болей, корвалол.

Затем отмечалось повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, ИБС.

IV. Перенесенные ранее заболевания, операции

Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Корь (1943 год), малярия (1945).

Операции: Двусторонняя тубэктомия вследствии внематочной беременности (1976)

Флебэктомия с лева (1985)

Резекция левой доли печени (2000)

V. Anamnesis vitae

Страховой анамнез: пенсионер, инвалид 3 гр.

Бытовой анамнез: живет на квартире, с мужем. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.



VI. Данные физических методов обследования - Status praesens

1. Наружный осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное

Телосложение правильное, гиперстеническое.

Рост - 152 см, вес - 65 кг.

Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Акроцианоз умеренный.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.

Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно..Тургор мягких тканей понижен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Деформация отсутствует.

Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

2. Система органов дыхания.

Осмотр:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе - 2 см, справа на вдохе и на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа -- на 2 см выше уровня ключицы, слева -- на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа -- 4,5 см, слева -- 5 см.

Аускультация:

Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

3. Система органов кровообращения.

Осмотр:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.

Пальпация:

Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):

границы	положение
правая	по правой парастернальной линии
левая	на 1 см левее левой среднеключичной линии
верхняя	по переднему краю 3 ребра слева

Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.

Поперечник сосудистого пучка - 7 см во II межреберье.

Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС - 84 уд/мин, пульс - 84 уд/мин, АД - 160/90 на правой руке, АД - 150/90 на левой руке.

4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.

Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.

Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 7 см, поперечный - 4 см.

5. Система органов мочеотделения.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

6. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.

7. Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Изменения кожи, оволосения без патологии.

больной заболевание пальпация

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз:

Основной

Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий

ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного).

Гипертоническая болезнь:

- синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;

- синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.

- синдром общих неврологических расстройств - головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2008 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

На основании факторов риска:

- возраст

- гиподинамия

- психоэмоциональный стресс

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

- сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae

- мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).

III степень:

- синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

- наличие стенокардии в анамнезе, сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

- наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к. - синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; - синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево - гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

- стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

VIII. План лабораторного обследования больного

общий анализ крови (в динамике); биохимический анализ; исследование липидного обмена; ЭКГ.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

07.05.2013

показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
эритроциты	3,7 - 4,7	3,7*1012/л	норма
гемоглобин	120 - 140	125 г/л	норма
цвет. показатель.	0,8 - 1,0	1	норма
тромбоциты	180 - 350	227/мм3	норма
лейкоциты	4,0 - 9,0	2,7*109/л	меньше нормы
палочкоядерные	1 - 4	3	норма
сегментоядерные	45 - 70	41	меньше нормы
лимфоциты	18 - 40	48,9	больше нормы
моноциты	6 - 8	10,7	больше нормы
СОЭ	2 - 15	16 мм/ч	повышено



2. Биохимический анализ крови.

07.05.2013

общий белок	68 г/л
мочевина	3,5 ммоль/л
Алт	0,51 мккат/л
Аст	0,37 мккат/л
креатинин	0,07 ммоль/л
билирубин	11,3 мкмоль/л
холестерин	5,5 ммоль/л
калий	4,7 ммоль/л
натрий	145 ммоль/л
протромбин	102 %

Исследование липидного обмена

Общий холестерин- 5,5

L холестерин(ЛПВП) - 1,48

В холестерин(ЛПНП) - 3,4

Пре В холестерин(ЛПОНП) - 0,61

Триглицериды - 1,35

Индекс атерогенности - 2,7

4. Электрокардиография.

07.06.2013

Нарушение желудочковой проводимости

Х. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Недостаточность кровообращения II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного):

Гипертоническая болезнь:

- синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;

- синдром кардиомегалии: по данным ЭКГ нарушение желудочковой проводимости

- синдром общих неврологических расстройств - головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2000 года отмечает повышение АД, проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

- сердце: стенокардия, сердечная недостаточность.

- мозг: нарушение мозгового кровообращения

II степень:

- синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

- наличие стенокардии в анамнезе, НМК,сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

- наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.

- синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; при аускультации выявлены влажные хрипы в легких, а также дыхание ослаблено в нижних отделах легких;

- синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца, по данным ЭКГ и ЭхоКГ имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево - гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

- стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 200 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

XI. План лечения и его обоснование

Режим постельный

Стол № 10

диета с ограничением поваренной соли до 6-8 г (3-4 г добавляется в блюда и 3-4 г выдается больному), а также свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозное лечение:

Патогенетическая терапия:

Антиангинальная терапия:

Tab. Nitrosorbidi 0.01 g по 1 таб. 3 раза в день

Антиагрегантная терапия

Tab. Aspirini 0.5 g по 1/2 таб. в обед (после еды)

Антигипертензивная терапия:

Tab. Enalaprili 0,02 g по 1/4 - 1/2 таб. 2 раза в день, при повышении АД.

Симптоматическая терапия:

Общеукрепляющая терапия (улучшает метаболизм миокарда):

Sol. Riboxini 2% - 10.0 ml в/в струйно (10 дней)

Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:

ЛФК в палате

4. Санаторно-курортное лечение

XII. Дневники

6.05.2013

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение . Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 80/мин, АД - 135/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Небольшие отеки на ногах (нижняя треть голени).

Температура тела - 37,00С.

7.05.2013

Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение сохраняются. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 76/мин, АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела - 36,70С.

8.05.2013.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 79/мин, АД - 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела - 36,60С.

Эпикриз.

Галина Алексеевна, 74 года, 06.05.2013 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ 46 в плановом порядке.

Жалобы, предъявляемые при поступлении: давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 200 м; одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 200 м; повышение АД (головные боли, шум в голове, головокружение); общая слабость, утомляемость. Отеки ног, слабость в конечностях.

Краткий анамнез: Впервые давящие загрудинные боли при физической нагрузке появились около 5 лет назад (2000 год), с годами заболевание прогрессировало, максимально 180/90 мм.рт.ст., обычные цифры 130/80 мм.рт.ст. Периодически при повышении АД принимает эрит с мексидолом.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 18. АД - 180/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте, ЧСС - 80/мин. Границы относительной сердечной тупости немножко смещены влево. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Имеются небольшие отеки на ногах. Умеренный акроцианоз. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание в норме, безболезненное.

На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов был поставлен диагноз:

Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: лейкопения, нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, небольшое повышенная СОЭ

ЭКГ: нарушение желудочковой проводимости.

В соответствии с поставленным диагнозом назначено:

Лечение:

Медикаментозное (нитросорбид, эналаприл, аспирин, рибоксин в/в).

Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое - ЛФК).

Результаты проведенного лечения:

Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 130/80 мм.рт.ст.

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать скорую помощь

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов. Частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.

Рекомендации:

Эналаприл 20мг 1/4 -1/2 таб 2 раза в день.

Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день

Аспирин 0,5 г ј таб. после обеда

Размещено на Allbest.ru

...