Размещено на http://www.allbest.ru/

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

История болезни П.Н.Ф. (56)

Клинический диагноз: киста правой доли печени. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, остеохондроз поясничного отдела позвоночника

Куратор: студентка 3 курса 1 группы

лечебного факультета Квасова В.В.

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ю.П. Савченко

Преподаватель: доцент К.Т. Сиюхов

Краснодар-2010

Паспортные данные

Ф.И.О. Пол женский

Число, месяц, год рождения 4.07.1956г.

Профессия, место работы.

Место постоянного жительства.

Семейное положение замужем, 3 детей.

Дата поступления в клинику 24.02.2010г.

Время курации 15.03.2010-29.03.2010.

Жалобы на момент обследования больного куратором.

1.Основные жалобы, на момент курации больная жалуется на постоянные боли в правом подреберье.

2.Жалобы общего характера, слабость, головные боли, боли в поясничной области и в области тазобедренного сустава, беспокоят сухость во рту, жажда.

Анамнез развития данного заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2007 года, когда впервые появились боли в правом подреберье. Больная самостоятельным лечением не занималась. Обнаружена киста была в 2010г. при прохождении обязательного профилактического обследования по направлению с места работы. В поликлинике было сделано УЗИ, а затем и КТ. После была направлена в Краевую клиническую больницу им. Очаповского, где после полного обследования была проведена операция резекция кисти правой доли печени. Состояние больной после операции удовлетворительное, сознание ясное, рана чистая, гнойного отделяемого нет.

Общий анамнез (Anamnesis communis).

Жалоб со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем не предъявляет, наличие болей в грудной клетке, одышки, кашля, мокроты отрицает.

Жалуется на жажду, сухость во рту. Наличие изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, болей в животе отрицает. Аппетит хороший.

Жалоб со стороны мочевыделительной системы не отмечает.

Жалобы на наличие параличей, бессонницы, упадка настроения и раздражительности отрицает.

Отмечает жалобы со стороны опорно-двигательной системы: наличие дефекта походки, боли в суставах и спине.

Aнамнез жизни (Anamnesis Vitae)

В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. В детстве переносила ветряную оспу. В прошлом травм не было. Была проведена операция апендэктомия в 1986. (по словам больной, последствий не было). Наследственных болезней в семье больной нет. Непереносимости к медикаментам и пищевым продуктам не отмечает. Группа крови 4,Rh-. Гемотрансфузий не было.

Семейный анамнез. Замужем, имеет 3 детей.

Профессиональный анамнез. Начала работать с 17 лет. На данный момент работает слесарем в «Горгаз», вредное предприятие.

Социально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в отдельном доме с мужем и детьми. Питается регулярно, полноценно.

Эпиданамнез. Туберкулез, гепатит, венерические болезни больная отрицает. За последние 6 месяцев контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки. Больная не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование больного (Status praesens objectivus)

Общие данные

Состояние больной удовлетворительное. Выражение лица спокойное. В контакт вступает хорошо. Положение активное.

Сознание больной ясное.

Больная правильного телосложения, умеренной упитанности, рост 172 см, вес - 67кг, окружность грудной клетки - 90см. Индекс Пинье 172- (67+90)=15. Внешний вид больной соответствует её возрасту. Температура тела больной на момент обследования - 36,8 градусов.

Кожный и слизистый покров, подкожная клетчатка.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной эластичности и влажности. Видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Сыпь, пролежни, трофические язвы отсутствуют. Распределение волос умеренное, по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор кожи обычный.

Лимфатическая система.

Доступные пальпации лимфатические узлы: нижнечелюстные, затылочные, околоушные, яремные, грудино-ключично-сосцевидные, подподбородочные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Пальпируются подчелюстные и паховые лимфаузлы, они округлой формы, мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и кожей.

Периферические сосуды.

Артерии: височная, лучевая, бедренная, задняя большеберцовая, дорзальная артерия стопы, подколенная.

На правой и левой лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, частота 70 уд. в мин., слабого наполнения и нормального напряжения. Дефицит пульса не выявлен. Капиллярный пульс отсутствует.

На правой и левой задней большеберцовой артериях пульс ритмичный, синхронный, частота 75уд. в мин.

Такими же качествами характеризуется пульс, пальпируемый на других артериях.

Артерии эластичны.

Поверхностные вены, доступные осмотру и пальпации.

На верхней конечности:

- v. cephalica;

- v. basilica.

На нижней конечности:

- v. saphena magna;

- v. saphena parva.

Сосудистый рисунок поверхностных вен не изменен, уплотнений и болезненности по ходу вен не наблюдаются. С подлежащими тканями вены не спаяны. Цвет кожных покровов над венами не изменен, участков с избыточным отложением пигмента не выявлено, варикозные узлы отсутствуют. Болезненности по ходу глубоких вен конечностей не выявлено. Симптом Тренделенбурга и маршевая проба отрицательны.

Мышечная система.

При осмотре и пальпации степень развития мускулатуры умеренная. Атрофия, гипертрофии не выявлено. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненности при пальпации, движении нет.

Костно-суставная система.

Форма черепа правильная, лицо симметричное. При пальпации кости черепа безболезненны, без деформаций.

Грудная клетка умеренно резистентна.

При исследовании позвоночника патологических изменений не обнаружено, физиологические изгибы выражены умеренно.

При пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков болезненность обнаружена в поясничном отделе, патологической подвижности и деформаций не выявлено.

Проба с осевой нагрузкой отрицательна.

При движении в шейном и поясничном отделах позвоночника болезненность не выявлена. Объём движения во всех отделах позвоночника ограничен.

Пальпаторно кости таза без деформаций, безболезненны. При сжатии костей таза в боковом и передне-заднем направлении (сагитальная и фронтальная нагрузка) - болезненности нет.

При осмотре верхних и нижних конечностей:

- деформаций конечностей, контрактур, анкилозов суставов не выявлено.

Конечности симметричны. Движения в суставах активное, есть хромота (ранее был поставлен диагноз: коксартроз тазобедренного сустава), боли в области сустава.

Измерение длины конечностей

Абсолютная длина	Относительная длина
Плечо справа - 34 см, слева - 34 см Предплечье справа - 30 см, слева - 30 см Бедро справа - 50 см, слева - 50 см Голень справа - 40 см, слева - 40 см	Верхняя конечность справа - 80см, слева - 80 см Нижняя конечность справа - 100 см, слева - 100 см

Измерение окружности конечностей

Конечность	Справа	Слева
Плечо в средней трети	35см	34 см
Предплечье в верхней трети	29 см	29 см
Бедро в верхней трети	67 см	67 см
Голень в верхней трети	44 см	44 см

Исследование суставов

Контуры суставов сохранены, кожные покровы над суставами нормальной окраски. При пальпации температура отсутствует, болезненность есть в тазобедренном суставе. Контрактур и деформаций внешних нет. Суставы симметричны по объему, припухлости пальпаторно не выявлено.

Симптом баллотирования надколенника отрицательный

Измерение активных движений в суставах конечностей

Наименование сустава	Исходное положение	Справа	Слева
Плечевой 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Отведение 4. Ротация а) кнаружи б) внутрь	Рука опущена вдоль туловища Рука опущена вдоль туловища Рука опущена вдоль туловища Предплечье согнуто под углом 90є Плечо отведено под углом 45є	120є 120є 100є 70є 80є	120є 120є 100є 70є 80є
Локтевой 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Супинация 4. Пронация	Рука протянута вперед Предплечье в положении супинации Плечо приведено к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90є, пальцы прямые, кисть в среднем положении между супинацией и пронацией	140є 0є 90є 70є	140є 0є 90є 70є
Лучезапястный 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Отклонение в лучевую сторону 4. Отклонение в локтевую сторону	Рука вытянута вперед, пальцы прямые, предплечье и кисть в положении пронации	70є 50є 30є 50є	70є 50є 30є 50є
Пальцы кисти 1. Сочетанное сгибание	Все пальцы выпрямлены (разогнуты)	90є	90є
Тазобедренный 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Приведение 4. Отведение 5. Ротация а) кнаружи б) кнутри	Одновременное сгибание и в коленном суставе, больной лежит на спине Больной лежит на животе, нога в коленном суставе не согнута. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами Нога перекрещивается с другой Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, больной на спине	120є 110є 40є 50є 25є 20є	120є 110є 40є 50є 25є 20є
Коленный 1. Сгибание 2. Разгибание	Больной лежит на животе с выпрямленными ногами	120є 15є	120є 15є
Голеностопный 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Супинация 4. Пронация	Больной лежит на спине, угол между голенью и стопой равен 90є	42є 5є 20є 20є	42є 5є 20є 20є

Дыхательная система

Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий нет, обе половины одинаково (равномерно) участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены.

Тип дыхания - грудной, частота дыхания 14 в минуту, соотношение вдоха и выдоха нормальное, одышки не наблюдается.

При поверхностной пальпации болезненности (мышц, ребер, кожи) не наблюдается. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание с обеих сторон не изменяемое.

При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках тела.

Границы легких

Легкое	Топографическая линия	справа	слева
Верхушки Поля Кренига Нижняя граница Экскурсия нижнего края легкого	Спереди над ключицей, сзади - по отношению к остистым отросткам 1. По передней подмышечной 2. Средняя подмышечная 3. Задняя подмышечная 4. Лопаточная 5. Околопозвоночная 6. Окологрудинная 7. Среднеключичная 1. Подмышечная линия 2. Лопаточная линия 3. Среднеключичная линия	? 3,5 см VII с. 5 см VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро XI Th V межреб. VI ребро 6,5 см 5 см 5 см	?3,0 см VII с. 5 см VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро XI Th 7 см 4,5 см

Аускультативно над легочной тканью прощупывается нормальное везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры и плевро-перикар-диального шумов нет.

Функциональная проба Штанге - 30 с.

Проба Соабразе - 18 с.

Сердечнососудистая система.

При осмотре области сердца деформаций со стороны грудной клетки не выявлено. Пальпаторно установлена локализация верхушечного толчка в 5-ом межреберье на 1,5 правее среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Границы относительной тупости сердца:

1) правая - по правому краю грудины;

2) верхняя - 3 межреберье слева;

3) левая - 1 см левее левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости:

1) верхняя - IV ребро слева;

2) правая - по правому краю грудины;

3) левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная. Ритм правильный, незначительная тахикардия, тоны сердца приглушены. Изменений 1 тона нет, незначительное усиление 2 тона, систолический шум на аорте.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

Проба Матрине: чсс исходная - 90 уд/мин, после 10 приседаний - 110 уд/мин.

Через 3,5 минуты чсс восстановилось до исходного уровня.

Пульс синхронный, ритмичный, ЧП = 90/мин, бездефицитный, мягкий, полный, малый, медленный.

Органы пищеварения.

Цвет слизистой полости рта - розовый, трещин, сыпи, изъязвлений нет, но при чистке зубов десна кровоточат. Язык влажный, обложенный белым налетом, миндалины бледно-красного цвета, видны плохо с тризмом жевательных мышц. Кариозных зубов нет, съемных протезов тоже.

Конфигурация живота обычная для ее телосложения, эпигастральный угол 100є. Живот круглый, без видимых на глаз западаний и выпячиваний. В акте дыхания не участвует, симметричный справа и слева от срединной линии. Расширения подкожных вен нет. Перистальтика не определяется.

Схема деления живота на области:

I - надчревная область:

1 - правая подреберная область

2 - левая подреберная область

3 - надчревная область

II - чревье:

4 - правая боковая область

5 - левая боковая область

6 - пупочная область

III - подчревная область:

7 - правая паховая область

8 - левая паховая область

9 - лобковая область.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота обнаружила, что живот мягкий, зоны повышенной кожной чувствительности располагаются в области печени. Мышечной защиты нет, расхождения прямых мышц живота нет. Грубых анатомических образований (увеличение печение, селезенки, опухолевые образования) не обнаружено. Пульсация брюшной аорты отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Выпячивание и дефекты в области белой линии живота, пахового кольца, пупка отсутствует.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову - Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно-плотного тяжа, диаметром 1,5 см, безболезненная, легко смещается, при пальпации - урчение.

Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 2,5 см.

Поперечно-ободочная кишка определяется в форме плотного цилиндра диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненного. Легко смещается вверх и вниз.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3,5 см выше пупка в виде гладкого, малоподвижного валика. Привратник желудка не пальпируется. Симптом Ровзинга отрицательный. Симптом Ситновского - отрицательный.

Печень не выходит из-под реберной дуги, край печени мягкий, острый. При пальпации ощущается болезненность.

Перкуторно границы печени определяются:

По правой подмышечной линии на XI ребре.

По среднеключичной линии - на 1см ниже края правой реберной дуги.

По правой окологрудинной линии - на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По срединной линии - на 5 см ниже мечевидного отростка.

Селезенка при перкуссии определяется между IX и XI ребрами слева (6 см) и длинник селезенки - 8 см.

При перкуссии больной в положении стоя и лежа свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При аускультации перистальтика кишечника выражена умеренно, при сильном надавливании фонендоскопом появляется урчание.

Шум трения брюшины не выявляется. Шум плеска Гиппоката отсутствует, шум падающей капли не выявлен.

В области заднего прохода трещин, свищей нет.

Мочеполовая система

Область поясницы не изменена, отеков гиперемии кожных покровов нет. Наружные половые органы развиты в соответствии с полом и возрастом.

Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. По ходу мочеточников болей нет, в области мочевого пузыря болей нет, при перкуссии изменений не обнаружено. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Экзофтальм и рост волос на лице отсутствует. На животе избыточное отложение жира.

Надбровные дуги не утолщены, увеличение подбородка, пальцев рук и стоп нет. Шея нормальной конфигурации, щитовидная железа не увеличена, пальпируется. Яичники не пальпируются.

Нервная система

Сознание больной сохранено.

Дермографизм белый, слабо выраженный.

Болевая и тактильная чувствительность сохранены. Тремора пальцев нет, затылочные мышцы не развиты, зрачки одинаковой величины, на свет реагируют нормально. Глоточный и роговичные рефлексы сохранены. Лицо при оскаливании симметрично, язык при высовывании в сторону не отклоняется. Порезов и параличей мышц конечностей нет.

Больная хорошо ориентируется в местности и времени, внимание устойчивое, память на прошлые и текущие события сохранена. Речь правильная, последовательная, мышление - логичное. Навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Исследование местного статуса. (locus morbi).

Размеры печени увеличены незначительно. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье.

При УЗИ печени в правой доли было обнаружено образование, полостное с жидким содержанием. Размеры-7x6 см. Стенки образования гладкие.

Предварительный диагноз

На основании симптомов, выявленных у больной при обследовании поставлен диагноз: киста правой доли печени.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови:

Гемоглобин - 120 ^г/_л

Эритроциты - 3,5 ^т/_л

Ретикулоциты - 20 %

Тромбоциты - 300 ^г/_л

Лейкоциты - 13,0 ^г/_л

Нейтрофилы - палочкоядерные - 10 %

сегментоядерные - 36 %

Эозинофилы - 1%

Базофилы - 0 %

Лимфоциты - 35 %

Моноциты - 19%

СОЭ - 25 мм/ч.

Остаточный азот - 25ммоль/л

Мочевина - 3,6 ммоль/л

Мочевая кислота - 0,3 ммоль/л

Креатинин - 0,98 ммоль/л

Билирубин (свободный) - 9,55 мкмоль/л

Общий белок - 30 г/л

Глюкоза - 3,6 ммоль/л

Общий холестерин - 4,2 ммоль/л

МОР - отр.

2. Общий анализ мочи:

Цвет - светло-желтый

Запах -N

Общий белок - 65,7 мг/л

Мочевина - 0,16 ммоль/л

Глюкоза - 0,16 ммоль/л

Прозрачность неполная

Реакция кислая

Плотность - 1,002

Кетоновые тела - 20 мг/сутки

Единичные эритроциты, лейкоциты и цилиндры

3. Кал на я\г: отрицат.

4. Узи печени: обнаружено полостное образование с жидким содержимым

5. Биопсия печени

Клинический диагноз

На основании жалоб больной, анамнеза, объективного исследования и данных дополнительных методов исследования следует поставить диагноз: Киста правой доли печени.

План лечения

Проведение операции по удалению кисты;

диета: стол № 1;

антибиотикотерапия;

витаминотерапия;

Дневник наблюдения за больной

Дата	Течение болезни	Назначение на сутки
16.03.10	Состояние больной удовлетворительное. Предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во рту. Настроение хорошее. Боли в области тазобедренного сустава. Стул был 1 раз, кашицеобразный. Мочеиспускание 3 раза за сутки. Температура тела утром 37,4єС, вечером 37,6єС АД 120/100 мм. рт. ст.	Стол 15, полупостельный режим, 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно утром и вечером, 5 % раствор глюкозы 200 мл - в/в капельно.
18.03.10	Состояние больной удовлетворительное, все также беспокоит общая слабость, сухость во рту, плохое настроение. АД понизилась до 120/80.Пульс 75 уд/мин, t тела утром - 37,0єС вечером - 37,2єС	Стол 15, полупостельный режим, 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно утром и вечером, 5 % раствор глюкозы 200 мл - в/в капельно.
25.03.10	Состояние больной заметно улучшилось, поднялось настроение. После операции t тела больной поднялась до 37,4єС, АД - 120/80 мм. рт. ст., ЧД - 16/мин	Стол 1 Режим обычный, 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно утром и вечером, 5 % раствор глюкозы 200 мл - в/в, капельно. Прогулки на свежем воздухе.

Этапный эпикриз

Больная 56 лет, находилась на стационарном лечении в отделении общей хирургии в ККБ им. Очаповского. Больная поступила 24.02.10г. с жалобами на болезненность в области правого подреберья. На основании анализа и данных объективного обследования был установлен диагноз:

Киста правой доли печени.

Больной была произведена операция резекция кисты и проведено соответствующее лечение, после которого состояние больной значительно улучшилось. Беспокоившие боли прекратились. Восстановилась нормальная температура тела, улучшилось самочувствие. Прогноз благоприятный. Рекомендации: соблюдение диеты, витаминотерапия, высококалорийное, богатое белками и витаминами, питание.

Литература

киста печень заболевание лечение

1. Методическое пособие «Обследование хирургического больного и оформление академической истории болезни » проф. Савченко Ю.П., проф. Бенсман В.М., доц. Элозо В.П., Краснодар, КГМА, 2002 г.

2. «Общая хирургия» В.К. Гостищев, учебник М.: Медицина, 1993 г.

3. «Пропедевтика внутренних болезней» Гребнев А.Л. учебник М: Медицина, 1995г.

4. «Общая хирургия» С.В. Петров, учебник М: « Гэотар-Медиа»,2006г.

5. «Энциклопедия клинического обследования больного». Гоэтар. М. Медицина 1997г.

Размещено на Allbest.ru

...