Шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения. Маниакально-бредовый синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения. Маниакально-бредовый синдром

Самара, 2013 год

1. Паспортная часть

1. ФИО.

2. Дата рождения.

3. Национальность.

4. Семейное положение.

5. Образование.

6. Профессия.

7. Место работы.

8. Инвалидность.

9. Место жительства.

10. Поступил в стационар по направлению врача бригады скорой медицинской помощи.

11. Вид стационара: в добровольном порядке.

12. В психиатрический стационар поступает в 3 раз с 2007 г.

13. Дата поступления: 28.01.2013.

14. Отделение №6, палата №3.

2. Жалобы больного

Больной не предъявляет активных жалоб.

3. Субъективный анамнез

Семейный анамнез.

Родственники пациента психическими заболеваниями не страдали, к психиатру не обращались, на учёте в психоневрологическом диспансере не состояли.

Случаев самоубийств среди родственников не было.

Анамнез жизни.

1) Акушерский анамнез. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении 3200 г, рост 49 см. Роды от первой беременности.

2) Младенческий и дошкольный период. Был первым ребёнком в семье. Начал держать головку с 2 месяцев, сидеть с 6,5 месяцев, ходить с 11,5 месяцев. В 10 месяцев начал произносить отдельные слова, к 18 месяцам произносил целые фразы. Отклонений в развитии моторики не было. В детстве предпочитал играть один или гулять с бабушкой и мамой. Был аккуратен, излишне упрям. Воспитывался в равных отношениях мамой и бабушкой, был одинаково расположен к ним. Детские дошкольные учреждения не посещал. В детстве пациенту многое позволялось. До 3-х лет: нарушений сна, плаксивости, срыгиваний пищи, отказов от еды, нарушений стула, вздутий живота не было. После 3-х лет: ночных страхов, импульсивных и стереотипных действий, хождений во сне, припадков, ночного недержания мочи не было, отмечал, что иногда говорил во сне.

3) В школу пошёл в 7 лет. Умел читать, считать и писать печатными буквами до начала обучения в школе. До 5 класса был отличником, затем учился на «пятёрки» и «четвёрки». Из учебных предметов нравилась география, биология. В школе имел мало друзей, с большинством соучеников имел нейтральные отношения. В младших классах часто участвовал в утренниках, рассказывал стихи. Спортом не занимался. Окончил школу, имея в аттестате две трети «пятёрок», остальные «четвёрки». В дальнейшем по совету друзей поступил в ПТУ.

4) Трудовая и общественная деятельность. Работает с 22 лет ремонтником на буровых вышках. Своя работа ему нравилась. Работоспособность была на высоком уровне, отношения с рабочим коллективом и руководством были нормальными. Общественной работой не занимался. Служба в армии. Был призван в возрасте 18 лет, отсрочек не было. Служил в пехотных войсках, воинской дисциплине подчинялся. Отношения с военнослужащими, с командованием были нормальными.

5) Половое развитие, семейная жизнь. Начал интересоваться противоположным полом в 6-7 классе обучения в школе. Возраст начала половой жизни - 17 лет. В брак не вступал, с 23 лет сожительствует с «гражданской женой». Есть ребёнок, возраст 5 лет, здоров.

6) Социально-бытовые условия. Пациент проживает в 2-х комнатной квартире вместе со своей матерью. С соседями часто ругается. В настоящее время друзей нет. Не работает, живет за счет матери.

7) Перенесённые в прошлом заболевания. В детстве болел ОРВИ, бронхитом, ветрянкой. В 7 классе после падения с гаража получил лёгкое сотрясение мозга.

8) Особенности темперамента, характера, личности. Тип высшей нервной деятельности: Пациент хорошо контролировал свои эмоции, сдерживал себя, был терпелив, умеренно общителен, умеренно оптимистичен. Больной был склонен к конкретно-образному мышлению, в решении своих жизненных проблем был рассудочен, логичен, склонен к предварительному анализу (мыслительный тип) Из этого можно сделать вывод, что пациент имел уравновешенный инертный тип ВНД (флегматик). Характер больного: больной испытывал яркие эмоции, преобладающий фон настроения - спокойный, хорошо контролировал эмоции, был склонен к пессимистическим оценкам. У пациента было сильно развито чувство долга и ответственности, он был трудолюбив.

9) Вредные привычки. Курит с 19 лет по 7-9 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко, в малых дозах. Наркотических и токсических психически активных веществ не употреблял никогда.

4. Анамнез болезни

Первые признаки заболевания появились в 2007 г., когда пациент начал слышать голоса. Появление голосов пациент связывает с аварией на буровой вышке, на которой он работал. Начало болезни острое. В течение болезни характер больного изменялся, он стал менее общительным, эмоциональным, трудоспособность почти исчезла, т. к. пациенту мешали голоса в голове.

Пациент слышал голоса, которые обвиняли его в случившемся на буровой вышке. Голоса возникли в 2007 г. сразу после приезда пациента с вахты домой. Они звучали примерно до 2010 года, после чего исчезли. Примерно с 2009 г. пациент стал подозревать свою мать в том, что она хочет выгнать его из квартиры, в которой они вместе проживают, и поселить туда соседа по лестничной площадке. Продолжительность ремиссий около 1 года, наступают под влиянием лечения, получаемого в психиатрической больнице. Во время ремиссий все симптомы заболевания исчезают.

Больной поступает в Городскую психиатрическую больницу в 4 раз в связи с причинением вреда средней степени тяжести соседу по лестничной площадке, которого он подозревал в сговоре со своей матерью. Последний раз пациент находился на лечении с 4.05.11 по 6.02.12 в связи с совершением противоправного поступка (грабёж). Ранее ему ставился диагноз шизофрения. После лечения все симптомы исчезали.

5. Объективный анамнез

Данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.

6. Соматическое состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, розовые. Рост 174 см. Вес 54 кг. Телосложение астеническое. Имеется рубец после ожога на левой кисти. Лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,6 градусов. ЧСС 72 уд/мин. ЧДД 19 мин. Язык влажный, без налёта. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 125 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дыхание везикулярное.

7. Неврологическое состояние

1) Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций не выявлено. Зрение сохранено. Реакция зрачков на свет (прямая, дружественная) в норме. Снижения слуха не отмечается. Жалоб на звон, шум в ушах, головокружение, слуховые галлюцинации нет.

2) Двигательная сфера: Походка не изменена. Возможна ходьба на носках, пятках. Объем движений не ограничен.

3) Чувствительная сфера: Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не изменены.

4) Рефлекторная сфера: Сухожильные рефлексы с двуглавых и трёхглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон. Брюшные рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют с обеих сторон.

5) Вегетативная нервная система, трофика: Цвет кожи розовый. Потоотделение в норме. Сальность кожи нормальная. Акроцианоз отсутствует. Рост волос, ногтей нормальный, пролежни отсутствуют. Дермографизм белый.

6) Вестибулярные функции: В позе Ромберга устойчив.

7) Высшие корковые функции: Моторная, сенсорная, амнестическая афазии отсутствуют. Письмо не страдает. Читает хорошо. Апраксии и агнозии не наблюдается. Астереогноз отсутствует.

8. Психический статус

1) Внешний вид: опрятен, побрит, причёсан, волосы чистые. При разговоре, смотрит в глаза остекленевшим взором, не меняет мимики лица.

2) Доступность больного: больной хорошо идёт на контакт, общителен, охотно рассказывает о себе, не скрывает психопатологических переживаний.

3) Сознание:

- Больной правильно ориентирован во времени, окружающей обстановке и собственной личности: называет сегодняшнюю дату, знает, что находится в психиатрической больнице, знает, как его зовут и почему он здесь.

- Фрагментарности мышления не выявлено, речь последовательна.

- Амнестических расстройств нет, больной хорошо помнит все события своей жизни.

- Больной не отрешён от окружающего мира, он не погружен в себя, отсутствует растерянность, сверх изменчивость внимания, аффект недоумения

4) Восприятие. В настоящее время больной говорит, что примерно раз в неделю по утрам слышит голоса его бывших сослуживцев, которые обвиняют его в аварии на буровой вышке, при этом на больного накатывают волна страха. Видения у больного отсутствуют и, он не видит устрашающих картин, не чувствует особых запахов, странных вкусовых ощущений, прикосновений.

5) Внимание. Больной сосредоточен на вопросах куратора, не отвлекается на внешние раздражители, тему беседы не меняет. Больной говорит, что может сосредоточить внимание в шумной обстановке.

6) Память. В процессе сбора анамнестических, паспортных сведений, проведения психологических тестов проблем с памятью выявлено не было. Больной помнит сегодняшнюю дату, место нахождения, имя лечащего врача. Замещающие конфабуляции, псевдореминисценции отсутствуют.

7) Тип мышления - конкретный, речь больного ускорена. Соскальзывания, шперрунгов, ментизма, обстоятельности, резонёрства, персервации не отмечается. Пациент высказывает идеи о том, что мать разговаривает по вечерам с соседом по лестничной площадке, которого она хочет поселить в их квартире, а пациента выселить. Также больной заявляет, что связывался по телефону с Президентом РФ и Государственной Думой, предлагал свои идеи по улучшению жизни в стране, заявляет, что его с удовольствием выслушали, обещали во всём разобраться. По его мнению, он должен поехать в Москву и оттуда «помогать всем добрым людям». Больной говорит, что «он вхож везде и всюду», многое может.

8) Интеллект не страдает, больной грамотно строит свою речь, убедительно излагает свои мысли.

9) Эмоции. Мимика больного бедна, лицо маскообразно, пациент всегда смотрит в глаза, не отводя взора, пантомимика почти отсутствует. Пациент рассказывает о своих родственниках равнодушно. Суицидальные мысли у больного отсутствуют, суточных колебаний настроения нет.

10) Двигательно-волевая сфера. Аппетит хороший, ест с удовольствием, отклонений в половом влечении не выявлено, влечение к алкоголю, наркотикам, токсическим веществам отсутствует. После выписки пациент хочет завести собственный бизнес, предполагает, что в этом ему поможет его отец, который работает в администрации г. Отрадного. Внешний вид: одет в чистую пижаму, в отношении с куратором вежлив. Общителен с другими пациентами, помогает мыть полы в отделении.

9. Клинический диагноз

Шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения. Маниакально-параноидный синдром.

10. Квалификация психического статуса

На основании того, что больной сообщает нам о голосах, раздающихся в его голове примерно раз в неделю по утрам, которые обвиняют его в аварии на буровой вышке и накатывающихся на него волн страха, можно сказать, что у больного есть слуховые псевдогаллюцинации. На основании того, что пациент высказывает идеи о том, что мать разговаривает по вечерам с соседом по лестничной площадке, которого она хочет поселить в их квартире, а пациента выселить, можно сделать вывод о том, что у больного бред особого значения.

На основании наличия у больного слуховых псевдогаллюцинаций, бреда особого значения и страха можно сделать вывод, что у больного имеется параноидный синдром.

Больной заявляет, что связывался по телефону с Президентом РФ и Государственной Думой, предлагал свои идеи по улучшению жизни в стране, заявляет, что его с удовольствием выслушали, обещали во всём разобраться. По его мнению, он должен поехать в Москву и оттуда «помогать всем добрым людям». Больной говорит, что «он вхож везде и всюду», многое может. Речь больного ускорена. Следует оценить это состояние как маниакальный синдром.

11. Экспериментально-психологическое исследование

шизофрения лечение психиатрический

Психологическое исследование внимания:

Корректурная проба. 25 строк проработаны за 6 минут, 9 ошибок.

Размещено на Allbest.ru