Этиология дифтерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

1. Этиология дифтерии

2. Патогенез

3. Клиника (признаки) дифтерии

4. Неотложная помощь при дифтерии

5. Лечение дифтерии стационарное

6. Профилактика дифтерии

Литература

1. Этиология дифтерии

Дифтерия -- острое инфекционное заболевание, вызываемое ток-сигенными штаммами коринебактерий, которое проявляется фиброзным воспалением слизистой носа, глотки, гортани, трахеи и сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением нервной системы (НС), сердечно-сосудистой системы (ССС), выделительной системы и надпочечников. Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы палочки Леффлера (corinebacterium diphtheriae), способные продуцировать экзотоксин. Помимо этого, дифтерийная палочка образует дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу.

2. Патогенез

Экзотоксин вызывает местное и общее действие. Местно развивается крупозное воспаление слизистой гортани, трахеи и бронхов, выстланных однослойным эпителием. При этом образующаяся пленка легко отделяется. На слизистых с многослойным плоским эпителием (зев, глотка) возникает дифтеритическое воспаление, а образующаяся пленка фонизывает всю слизистую оболочку и плотно спаивается с подлежащей тканью. Развитие ОДН при дифтерии может быть вызвано следующими причинами:

* механическими препятствиями в дыхательных путях: обширные пленки, прогрессирующий отек зева и шейной клетчатки (при гииертоксической и геморрагической формах дифтерии), скопление большого количества отторгнувшихся пленок в трахее:

* развитие дифтерийного крупа;

* паралич дыхательных мышц при дифтерийном полирадикулоневрите (его развитие обусловлено общетоксическим действием циркулирующего в крови экзотоксина).

3. Клиника (признаки) дифтерии

При токсической форме выражены симптомы общей интоксикации. Локально определяется гиперемия, а в последующем -- синюшность зева, гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек. На 2--3 дни болезни появляются толстые налеты грязно-серого цвета, покрывающие миндалины, язычок, мягкое и твердое небо, дужки; язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся; дыхание затруднено, шумное, хрипящее; изо рта исходит специфический сладковато-приторный запах. В зависимости от степени общетоксических проявлений определяются выраженность и распространенность отека шейной клетчатки. Течение гипертоксической формы дифтерии молниеносное, симптомы интоксикации резко выражены: наблюдаются гипертермия, судороги, коллапс; на слизистых дыхательных путей определяются обширные пленки, прогрессирует отек зева и шейной клетчатки.

Летальный исход наступает на 2--3-й день болезни из-за развития инфекционно-токсического шока и (или) асфиксии. При геморрагической форме налеты пропитаны кровью, имеются множественные кровоизлияния, могут отмечаться кровотечения из носа, ЖКТ, кровоточивость слизистой зева, десен. Дифтерийный круп может быть локализованным (дифтерия гортани) и распространенным (дифтерийный ларинготрахеобронхит, ларинготрахеит).

Выделяют три стадии развития заболевания:

1. Катаральная и дисфоническая: температура повышается до 38 °С, умеренная интоксикация, грубый лающий кашель, осиплость голоса.

2. Стенотичекая стадия: голос осиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным, дыхание шумное, с затрудненным вдохом, втяжение при дыхании межреберий, над- и подключичных ямок, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры.

3. Асфиксическая стадия: первоначально отмечается сильное беспокойство, страх смерти, цианоз носогубного треугольника и губ, «парадоксальный пульс»; в последующем дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, менее шумным, уменьшается втяжение межреберий, кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, присоединяется акроцианоз, конечности становятся холодными, тонус мышц быстро снижается. Пульс частый, нитевидный, АД снижено, зрачки расширены. Постепенно происходит нарушение сознания, появляются судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Смерть наступает в результате асфиксии. Если в результате лечения удается купировать асфиксическую стадию дифтерии, возможно развитие летального исхода в более позние сроки заболевания от паралича дыхания при развитии полирадикулоневрита (происходит поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму), от паралича сердца при повреждении его проводящей системы

4. Неотложная помощь при дифтерии

Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Лечение локализованных и распространенных форм ограничивается введением сыворотки. В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую терапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный квалифицированный уход и диету. Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии предполагается. При подозрении на локализованную дифтерию и дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно. При подозрении на локализованную дифтерию выжидание возможно при условии постоянного наблюдения в стационаре. При гипертоксической и токсической дифтерии II--III степени тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лечению ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов. Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются клинической формой дифтерии. Лечение крупа проводится в соответствии со стадией: начальные дозы при I стадии -- 15--20 тыс. ME, при II -- 20--30 тыс. ME, при III -- 30--40 тыс. ME; через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки.

Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии:

* при локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки;

* при задержке таяния налетов через сутки сыворотку вводят повторно;

* при токсической дифтерии сыворотку вводят через каждые 12 часов;

* при гипертоксической -- через 8 часов. Лечение сывороткой при токсической дифтерии должно быть энергичным:

* первая доза должна составлять 1/3--1/2 от курсовой;

* в первые двое суток больной получает около 3/4 всей дозы. В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни.

У больных дифтерийным крупом одновременно с введением ПДС и проведением неспецифической дезинтоксикации, оксигенотерапии, коррекции кислотно-шелочного равновесия, гормональной терапии (в соответствии с формой болезни) решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки затруднения внешнего дыхания.

При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками, при нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами токсической дифтерии показана трахеостомия.

В случае развития стеноза и при наличии признаков ОДН II--III ст. показана срочная назотрахеальная интубация, при нисходящем крупе предпочтительна трахеостомия. При тяжелых полиради-кулоневритах -- перевод на ИВЛ в плановом порядке. При тяжелых формах дифтерии наряду с сывороточной терапией показана детоксикационная терапия и введение антибиотиков широкого спектра действия. У больных токсической дифтерией III степени тяжести, тяжелых комбинированных формах при поступлении после третьих суток, а также при гипертоксических формах показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы. Целесообразно 2--3 кратное проведение плазмафереза. При адекватной терапии введение сыворотки проводится не более 3--4 дней. Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения токсикоза, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. В связи с частым поражением проводящей системы сердца, при дифтерии использование сердечных гликозидов противопоказано.

5. Лечение дифтерии стационарное

Основным является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, которое следует начинать как можно раньше (не позже второго дня). Сыворотку вводят внутримышечно (лучше в бедро) по методу Безредки. Перед первым введением сыворотки предварительно вводят подкожно 0,1 мл и через 30 мин. еще 0,2 мл сыворотки. Остальную дозу сыворотки вводят внутримышечно через 1,5--2 часа. При локализованной форме вводят 10 000-- 15 000 АЕ, при распространенной -- 15 000--20 000 АЕ, при токсической -- 20 000--50 000 АЕ. В последующие дни сыворотка может быть введена повторно. Сывороточную терапию можно сочетать с антибиотиками (тетрациклин, эритромицин). Необходимо вводить большие дозы витаминов (аскорбиновой кислоты по 0,15--0,2 г 3 раза в день, никотиновой -- по 0,01 --0,02 г 2 раза в день, витамина B1 -- 0,002--0,005 г 2--3 раза в день). При токсической форме назначают стрихнин, преднизолон из расчета 1 мг на 1 кг веса тела в сутки в течение 5--7 дней, показано внутривенное введение плазмы в течение 2--5 дней подряд в количестве 80--150 мл за один раз в зависимости от возраста больного, 10--20 мл 20--40% раствора глюкозы. Больные должны соблюдать постельный режим, а при токсической форме -- строгий постельный режим. При дифтерии гортани, угрожающей удушьем,-- интубация (см.), трахеотомия (см.).

6. Профилактика дифтерии

Санитарно-гигиенические мероприятия такие же, как при других воздушно-капельных инфекциях. Для выявления и изоляции бактериовыделителей дифтерийной палочки бактериологическому обследованию подлежат дети, поступающие в детские учреждения (детский сад, ясли и т. д.) и больницы, персонал этих учреждений. Основную роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. Детям, не болевшим коклюшем, вводят адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину. Вакцинацию детей начинают с 5-- 6 месяцев, вакцину вводят внутримышечно троекратно по 0,5 мл с интервалом в 30--40 дней. Ревакцинация в дозе 0,5 мл -- через 1,5-- 2 года и в возрасте 6 лет. Ревакцинацию в возрасте 9--12 лет проводят адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином. Больных дифтерией обязательно госпитализируют. В очаге дифтерии проводят заключительную дезинфекцию (см.). дифтерия заболевание лечение сыворотка

При подозрении на дифтерию больных госпитализируют без проведения предварительного бактериологического исследования. Изоляция больного прекращается после клинического выздоровления и двукратного отрицательного анализа слизи из зева и носа на дифтерийную палочку. Исследование производят с двухдневным интервалом. Разобщению (до получения отрицательного результата исследования слизи из зева и носа) подлежат имевшие контакт с больным дети, посещающие детские учреждения, и взрослые -- работники пищевых предприятий, лечебных и детских учреждений. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней с момента проведения заключительной дезинфекции. В очаге проверяют сроки прививок, ставят реакцию Шика. Детей в возрасте до 14 лет, ранее непривитых, вакцинируют. Ревакцинацию в соответствующие сроки проводят и детям с положительной реакцией Шика.

Литература

1. Турьянов М.Х., Царегородцев А.Д., Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни. -- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. -- ISBN 5-88816-022-9.

Размещено на Allbest.ru