Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство общего и профессионального образования

Российской Федерации

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Медицинский факультет

Кафедра нервных болезней с курсом психиатрии и нейрохирургии

Зав. курсом - д.м.н., профессор Иноземцева В.С.

История болезни

Куратор:

студентка 401 "Б" группы дневного

отделения медицинского факультета

Кузнецова Людмила Евгеньевна

Преподаватель:

кандидат медицинских наук

Фирсов Анатолий Алексеевич

Саранск - 2000

1. Данные

Возраст: 66 лет (1933 г.р.).

Пол: женский.

Образование: неполное среднее.

Дата поступления: 13.02.2000 г.

Диагноз клинический: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь III ст.

2. Жалобы больной

Больную беспокоят головокружение, головная боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях, кашель.

3. Анамнез развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 11.02.2000 г., когда утром с трудом могла подняться с постели, т.к. появились слабость, головокружение, ограничение движений в левых конечностях после перенесенного гриппа. 12.02.2000 г. симптомы усилились и 13.02.2000 г. она вызвала скорую помощь и была доставлена в неврологическое отделение БСМП.

С 1996 г. отмечает редкие повышения артериального давления до 220/160 мм.рт.ст.

4. Анамнез жизни больной (Anamnesis vitae)

Больная родилась 5.08.1933 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в крестьянской семье последним ребенком. Мать: умерла в 1970 г. в возрасте 77 лет. Отец: умер в 1967 году в возрасте 79 лет.

Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 40 и 45 лет соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает.

Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 8 класса.

Работать начала с 10 лет. Работала в колхозе разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликтовала. Участие в общественной работе не принимала.

Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды протекали без особенностей, климакс был в 1985 г. Половую жизнь начала в 20 лет после замужества. В состоянии характера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. От брака имеются четверо детей. К мужу относилась хорошо.

С 1998 г. проживает в г. Саранске с дочерью.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания.

Лекарственный анамнез - непереносимость новокаина. Другие аллергические реакции отрицает. Переливание крови не проводилось. Произведенные прививки назвать затрудняется. Вредные привычки отрицает.

Рис. Генетический анамнез

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.

Причины и время смерти представителей 1.1-1.4, 2.3 и 2.4 больная назвать затрудняется. Мать: (2.2), умерла в 1970 г. в возрасте 77 лет. Отец: (2.1), умер в 1967 году в возрасте 79 лет. По данным о состоянии здоровья других представителей родословной наследственной патологии не определяется. Представители последующего поколения не имеют отклонений в состоянии здоровья.

5. Данные объективного обследования (Status praesens)

Общее состояние больной средней степени тяжести, положение в постели вынужденное. Тип конституции гиперстенический.

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичность кожи понижена, пролежней нет. Подкожно-жировой слой развит хорошо, распределен равномерно, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Дыхательная система: частота дыхания - 16/мин, перкуторный звук ясный легочный, одинаков по всем легочным полям, границы легких в пределах нормы; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет, бронхофония умеренная, проводится одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: артериальное давление 160/90 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Пищеварительная система: язык чистый, влажный, обычной формы, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и желчный пузырь: при перкуссии нижняя граница печени под краем реберной дуги, при пальпации край печени мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая. При пальпации в области проекции желчного пузыря болезненности не наблюдается. Стул без нарушений.

Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области видимых изменений нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

6. Данные неврологического обследования (Status neurologius)

Черепно-мозговые нервы.

I пара - обонятельный нерв (n. Olfactorius).

Исследования проводилось с помощью ароматических веществ (камфора, мята, валериана, спирт, сосновый экстракт). Больному при закрытых глазах и поочередно зажатой то правой, то левой ноздре подносят пахучие вещества и просили определить запах, одинаково ли воспринимается запах каждой ноздрей в отдельности. Обоняние с обеих сторон не нарушено.

II пара - зрительный нерв (n. Opticus).

Исследование остроты зрения проводилось с помощью специальной таблицы, на которой расположены ряды букв. Больная находилась на расстоянии 5 метров от таблицы, и ей предлагалось назвать указываемые буквы, при этом обследовался каждый глаз в отдельности. Больная четко видела 5-ю строчку сверху каждым глазом в отдельности. Миопия слабой степени.

Исследование полей зрения - просим больную закрыть глаз рукой (ладонью), не нажимая при этом на глазное яблоко, второй глаз оставлен открытым. Просим больную сказать, когда она увидит молоточек, который обследующий ведёт по воображаемой линии окружности, центром которой является глаз больной. При определении наружного поля зрения больная видит молоточек под углом 90 градусов, внутреннее поле зрения 60 градусов, верхняя граница - 59 градусов, нижняя граница - 68 градусов.

Исследование цветоощущения. Оно проводилось с помощью полихроматических таблиц. При исследовании цветоощущения больная правильно определяет цвета.

При обследовании: дальтонизма, зрительных галлюцинаций и метаморфопсии, т.е. искажения зрения, когда все предметы воспринимаются как имеющие неправильную форму, не выявлены. Цветоощущение не нарушено.

III, IV, VI пары - глазодвигательный (n. Oculomotorius), блоковой (n. Trochlearis) и отводящий (n. Abducens) нервы.

Зрачки круглой формы, D=S. Больную просили закрыть глаза на несколько секунд, а затем открыть их и смотрели, как реагирует зрачок на свет, реакция на свет прямая в норме. Содружественную реакцию зрачков на свет определяли при закрытии ладонью глаза и открытии. При закрытии глаза содружественно расширялся зрачок незакрытого глаза. При осмотре определили глазные щели D>S.

Исследование зрачка на конвергенцию проводилось следующим образом: просили больную зафиксировать взгляд на молоточке, который медленно приближаем к переносице больной, при этом оба глазных яблока двигаются к переносице и зрачки немного суживаются. У данной больной недостаточная реакция на конвергенцию справа.

Исследование реакции зрачка на аккомодацию проводят при закрытом рукой глазе больной, а другим просят посмотреть вдаль - зрачок расширяется, при рассмотрении близко расположенного предмета зрачок суживается.

Для исследования активности движения глазных яблок больной предложили следить глазами за движущимся по горизонтальной плоскости (или вертикальной) неврологическим молоточком. Движения глазных яблок в полном объеме.

V пара - тройничный нерв (n. Trigeminus).

Для обследования болевой чувствительности в области лица, пальпируем точки выхода тройничного нерва, при этом болезненности не отмечается. Также для этого наносим легкие уколы иглой в симметричных точках лица по ходу ветвей тройничного нерва, а также в зонах Зельдера. В симметричных точках в латеральных отделах лица (от лба - к уху - к подбородку) болевая чувствительность не изменена.

Для определения тактильной чувствительности проводим раздражение кожи ваткой в симметричных точках лица, при этом определялось симметричное распределение тактильных ощущений.

Для исследования двигательной функции накладываем ладони на височные и жевательные мышцы и просим больную несколько раз сжать и разжать зубы, при этом определялось умеренное, равномерное напряжение мышц с обеих сторон.

Для исследования функционального состояния V пары нервов производили исследования конъюнктивального и корнеального рефлекса: при прикосновении волокон ваты к роговице и конъюнктиве происходит моргание.

Для исследования нижнечелюстного рефлекса наносили легкие удары молоточком по подбородку при слегка открытом рте: происходило смыкание челюстей.

VII пара - лицевой нерв (n. Facialis).

При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева.

Для исследования мимических мышц при двигательных нагрузках попросили больную поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза, показать зубы, надуть щеки. При этом больная легко и свободно, точно выполняет данные упражнения.

Тест на мигание: больную попросили совершить мигательные движения глазами, при этом мигание совершается синхронно, с одинаковой частотой. Тест вибрации век: при закрытии глаз больной происходит движение век с одинаковой частотой. Симптом ресниц: при зажмуривании глаз больной ресницы видны одинаково хорошо с обеих сторон.

При осмотре конъюнктивы глаз и полости рта больной сухости не наблюдалось.

Для исследования вкусовой чувствительности передних 2/3 языка каплю раствора сахара или лимонной кислоты с помощью пипетки нанесли на каждую половину языка. После каждой пробы больная хорошо прополаскивала рот. Больная определяет вкус каждой половиной языка.

VIII пара - слуховой и преддверно-улитковый (n. Vestibulocochlearis) нервы.

Для определения остроты слуха больную располагают на расстоянии 6 метров от себя, просили закрыть слуховой проход не исследуемого уха и повторить слова, которые мы произносили шепотом, затем также исследовали другое ухо. Больная точно воспроизводила произнесенные нами слова.

Для определения костной проводимости использовали стандартные камертоны с определенной частотой и временем колебаний. Приводили в колебательные движения камертон, ставили его ножкой на сосцевидный отросток и засекали время, в течение которого больная слышала колебания. Также проводили исследование и с другим ухом. Больная одинаково хорошо чувствовала колебания с обеих сторон и на протяжении времени согласно стандарту камертона.

Чтобы выявить у больной нистагм, фиксировали ее взор на молоточке и передвигали его в горизонтальной и вертикальной плоскости. Выявлен горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.

IX и X пары - языкоглоточный (n. Glossopharingeus) и блуждающий (n. Vagus) нервы.

Для определения звучности, частоты произнесения звуков больную просили сказать звук "а", несколько слов. У больной звучность голоса ослаблена, слова произносит нечетко, отмечается небольшая охриплость голоса.

При осмотре свисания мягкого неба нет, язычок расположен симметрично.

Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба, при двустороннем исследовании с помощью шпателя, в норме.

Функция глотания проверялась с помощью глотка воды. Функция не нарушена.

Для определения вкусовой чувствительности задней 1/3 языка капаем поочередно пипеткой раствор горчицы на каждую половину языка. Перед каждой пробой больная хорошо прополаскивала рот. Изменения вкусовой чувствительности не наблюдается.

XI пара - добавочный нерв (n. Accesorius).

Для исследования больной предлагалось повернуть голову в одну, затем в другую стороны, поднять плечи и руки выше горизонтального уровня, сблизить лопатки, при этом оказывалось сопротивление в выполнении этих движений с целью выявления парезов этих мышц. Больная выполняла движения точно и свободно.

XII пара - подъязычный нерв (n. Hypoglossus).

Для исследования больную просили высунуть язык, при этом отмечается девиация языка влево.

Чувствительная сфера.

Больная предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела.

Болевых точек Валле, Керера, Гарра не выявлено. Симптомы натяжения Лассега, Нери, Вассермана отрицательные. Болезненности солнечного сплетения, шейных симпатических узлов не отмечает. Менингиальных симптомов (Кернига, Бехтерева, Брудзинского, Генше, Ригидности затылочных мышц, симптома одеяла) не выявлено.

При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения на левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. При установке камертона на первом пальце руки, грудине, ключице, запястья присутствует ощущение вибрации, справа сильнее. Минимальная дистанция между ножками циркуля слева больше, чем справа.

Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).

Двигательная сфера и рефлексы.

У больной наблюдалось ограничение активных движений в левых конечностях. Определялось снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева. Наблюдалось повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мышц нет.

Координация движений: 1) пальценосовая проба - больной предлагалось с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа; 2) пяточно-коленная проба - больной предлагалось с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз; 3) проба на адиадохокинез - больной предлагали произвести быстрые движения кистями - пронацию и супинацию.

Нарушений координации движений не выявлено. Устойчивость в позе Ромберга определить невозможно ввиду тяжелого состояния больной.

При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна.

Нарушений речи не наблюдалось. Гиперкинезы (хореический атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии и др.) не выявляются.

Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча - вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы - наблюдалось сгибание предплечья. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча - вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым отростком - в ответ разгибается предплечье. Ахиллов рефлекс вызывается перкуссией по ахиллову сухожилию - происходит подошвенное сгибание стопы. Имеет место преобладание слева.

Коленный рефлекс - вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы - происходит сгибание голени. Преобладание рефлекса справа.

Кожные рефлексы: брюшные: верхний вызывается при штриховом раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги; средний - при раздражении кожи на уровне пупка; нижний - при раздражении кожи параллельно паховой связке - происходит сокращение мышц живота на соответствующем уровне. Отклонения от нормы не выявлено.

Периостальные рефлексы: карпорадиальный рефлекс - вызывается при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости - происходит сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев. Выявлено преобладание рефлекса слева.

Патологические рефлексы. Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях: рефлекс Бабинского - разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы. Рефлекс вызывается слева. Рефлекс Оппенгейма - разгибание I пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу - выявляется слева. Рефлекс Гордона - медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц - определяется слева. Рефлекс Шефера - разгибание I пальца стопы при сдавливании ахиллова сухожилия - не определяется. Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях: рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев - не определяется. Рефлекс Бехтерева - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки - не выявляется. Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности - выявляется справа.

Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностях: рефлекс Трешнера - сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные движения пальцами исследующего ладонной поверхности концевых фаланг - не выявляется. Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности - выявляется справа.

Патологические рефлексы на лице: хоботковый рефлекс - вызывается ударом молоточка по губам - не выявляется.

Клонусы стоп и надколенной чашечки не вызываются.

Нейровегетативные расстройства.

Симптомы Клода-Бернара-Горнера, Арджайла-Робертсона не выявляются. Трофических расстройств не наблюдается. Тип оволосения - женский. Симптомов тиреотоксикоза, микседемы, акромегалии не наблюдается.

Симптомов Хвостека, Труссо не выявляется. Выражен стойкий красный дермографизм. Для исследования пиломоторного рефлекса прикладывали пробирку с холодной водой на кожу надплечья - на одноименной половине грудной клетки возникала "гусиная кожа".

Для определения потоотделения использовали пробу с ацетилсаллициловой кислотой: со стаканом горячего чая больная принимает 1 г ацетилсаллициловой кислоты, появляется диффузное потоотделение.

Расстройств функции тазовых органов не наблюдается.

Нейропсихическая сфера.

Сознание ясное, ориентируется в отношении места, времени и самой себя. На вопросы отвечает по существу. При обследовании больная осознает свою болезнь, испытывает комплекс неполноценности, но старается скрыть его под маской равнодушия. Память и интеллект не нарушены, больная сообразительна, внимательна, мышление ровное, связанное, в речевых формулировках затруднений не испытывает. Депрессии, астении, ипохондрии, эйфории, дисфории не отмечаются. Галлюцинации, бред, навязчивые состояния отсутствуют.

Кора больших полушарий головного мозга.

Для исследования нарушений экспрессивной речи больной предлагаем:

Подробно рассказать о своем заболевании, работе, семье. Больная свободно это задание выполняет.

Просим повторить гласные и согласные звуки по одному, по парам, например: "б", "и", "б-п", "д-т"; сложные слова ("кораблекрушение"), повторение поговорок. У больной наблюдается дизартрия. При пересчете дней недели и месяцев (в прямом и обратном порядке) больная затруднений не испытывает.

Для исследования импрессивной речи больной предлагаем повторить близкие фонемы: "ба-па", "да-та", что она делает без затруднений.

Для исследования понимания смысла слов больной предлагаем показать называемые нами картины, что она делает без затруднений.

Для исследования аграфии больной предлагаем написать отдельные буквы, слова. Больная не может этого из-за резкой ограниченности движений в правой кисти.

Для выявления алексии больную просим прочитать вслух, что она свободно делает.

Для исследования способности производить арифметические действия просим больную произвести расчеты, что она свободно делает.

Для исследования праксиса просим больную воспроизвести позы пальцев рук, изображаемые нами, что она делает левой рукой, движения правой руки резко ограниченны.

Для исследования динамической организации двигательного акта больную просим совершить ряд движений: кулак - ладонь - ребро, I палец - II - IV - V, нарисовать по образцу. Больная выполняет эти указания левой рукой.

Проба Хеда: больную просим показать правую и левую руку, составить из набора спичек геометрическую фигуру. Больная легко справляется с этим заданием.

Больная легко определяет предметные звуки, а также узнает буквы, цвета, животных.

Зрительные, вкусовые, слуховые, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Исследование оболочек и желудочков мозга.

Упорных головных болей, тошноты, рвоты, сердцебиения, страха, потливости нет. Размеры, форма и положение головы обычные. У больной исследовали:

Симптом ригидности шейных мышц: при сгибании головы подбородок больной легко приближается к груди. Симптом Кернига: больной, лежащей на спине, сгибаем ногу в тазобедренном суставе и в коленном, затем разгибаем ногу в коленном суставе. Это легко удается. При перкуссии молоточком костей свода черепа болезненности не выявляется.

Синдромологический диагноз.

1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на том основании, что у больной наблюдалось ограничение активных движений в левых конечностях, определялось снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдалось повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.

2. Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево.

3. Синдром левосторонней гемигипостезии. Больная предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения на левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. При установке камертона на первом пальце руки, грудине, ключице, запястья присутствует ощущение вибрации, справа сильнее. Минимальная дистанция между ножками циркуля слева больше, чем справа.

4. Синдром мозжечковой недостаточности. Слева выявляются разгибательные патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Справа выявляется патологический сгибательный рефлекс Жуковского на верхних и нижних конечностях. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.

Предварительный диагноз.

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь III ст.

План лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ кала на яйца глист.

Анализ крови на RW и ВИЧ.

Флюорография органов грудной клетки.

Анализ крови на сахар.

Анализ крови на холестерин и бетта-липопротеиды, протромбиновый индекс.

ЭКГ

Исследование глазного дна.

Исследование спинномозговой жидкости.

Консультация эндокринолога.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализы крови (от 14.02.2000):

Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;

СОЭ - 22 мм/ч;

Эритроциты - 3,9_*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,7_*10⁹ /л:

Эозинофилы - 2;

Нейтрофилы:

Сегментоядерные - 75;

Лимфоциты - 15;

Моноциты - 8;

Билирубин:

общий - 17,7 мкмоль/л;

непрямой - 17,7 мкмоль/л;

Сахар - 3,31 ммоль/л;

Протромбиновый индекс - 93 %;

Холестерин - 4,87;

Бетта-липопротеиды - 663.

Анализ крови на RW и ВИЧ (от 14.02.2000):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

Анализ мочи (от 14.02.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1016 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр.;

Эпителий плоский - 2-3 в п/з;

переходный - 7-8 в п/з;

Лейкоциты - 6-7;

Эритроциты - 0-1;

Соли - оксалаты.

Анализ кала (от 14.02.2000): яйца гельминтов отсутствуют.

Флюорография (от 14.02.2000): изменения грудной клетки в пределах возрастных. Патологии не обнаружено.

ЭКГ (от 14.02.2000): Ритм синусовый, 75 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда.

Исследование глазного дна (от 15.02.2000): диски зрительных нервов однотонные, границы сетчатки четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены, склерозированы. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

От исследования спинномозговой жидкости больная категорически отказалась.

Консультация эндокринолога (от 15.02.2000): эндокринная патология не определяется. Железы без патологии.

Клинический диагноз.

Основной: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой мозговой артерии. Левосторонний гемипарез.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь III ст.

Обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: больную беспокоят головокружение, головная боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях.

2) Анамнеза развития данного заболевания (An. morbi): больной себя считает с 11.02.2000 г., когда утром с трудом могла подняться с постели, т.к. появились слабость, головокружение, ограничение движений в левых конечностях после перенесенного гриппа. 12.02.2000 г. симптомы усилились и 13.02.2000 г. она вызвала скорую помощь и была доставлена в неврологическое отделение БСМП. С 1996 г. отмечает редкие повышения артериального давления до 220/160 мм.рт.ст. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствие мененгиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.

3) Данных объективного обследования (St. praesens et St. neurologius):

1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на том основании, что у больной наблюдалось ограничение активных движений в левых конечностях, определялось снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдалось повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева. Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево. Синдром левосторонней гемигипостезии. Больная предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения на левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. При установке камертона на первом пальце руки, грудине, ключице, запястья присутствует ощущение вибрации, справа сильнее. Минимальная дистанция между ножками циркуля слева больше, чем справа. Синдром мозжечковой недостаточности. Слева выявляются разгибательные патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Справа выявляется патологический сгибательный рефлекс Жуковского на верхних и нижних конечностях. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.

2. АД 160/90 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализ крови (от 14.02.2000):

Холестерин - 4,87;

Бетта-липопротеиды - 663.

ЭКГ (от 14.02.2000): Ритм синусовый, 75 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда.

Исследование глазного дна (от 15.02.2000): диски зрительных нервов однотонные, границы сетчатки четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены, склерозированы. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки. левосторонний гемипарез гипертоническая кровообращение

Дифференциальная диагностика.

Необходимо провести дифференциальную диагностику данного состояния со следующими состояниями:

1. Геморрагический инсульт. Геморрагический инсульт возникает внезапно после воздействия различных провоцирующих факторов, например волнения или переутомления. Иногда инсульту предшествуют "приливы" к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете и др. Начальные симптомы: головная боль, рвота, расстройство сознания, тахипноэ, тахикардия, гемиплегия или гемипарез. Степень нарушения сознания бывает разной: кома, сопор, оглушение. Для кровоизлияния в ствол мозга характерны нарушения витальных функций, симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, которые иногда проявляются в виде альтернирующих симптомов. При исследовании глазного дна может быть обнаружено кровоизлияние в сетчатку, картина гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, исследование церебральной жидкости обнаруживает примесь крови в ликворе. Компьютерная томография выявляет повышение плотности паренхимы мозга.

2. Субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже - при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Иногда наблюдаются предвестники субарахноидального кровоизлияния: головная боль, боль в глазах, головокружение, мелькание мушек в глазах, шум в голове. Обычно заболевание начинается внезапно, без предвестников. Появляется острая головная боль, которая вначале может быть локальной, затем становится разлитой. Одновременно возникают тошнота, рвота, расстройство сознания, психомоторное возбуждение. Быстро развиваются менингеальные симптомы. Очаговая симптоматика выражена незначительно. Отмечается повышение температуры тела, в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, на глазном дне - застойные явления и кровоизлияния. Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, кровянистая.

3. Опухоли головного мозга. Опухоли головного мозга проявляются общемозговыми, местными, очаговыми симптомами и симптомами на расстоянии. Общемозговые симптомы: головная боль, возникающая ночью или рано утром, которая постепенно становится продолжительной, диффузной, усиливается при физической нагрузке, волнении, кашле, при наклоне головы вперед. При перкуссии и пальпации костей свода черепа выявляется болезненность. Характер боли - пульсирующий, сверлящий, дергающий. На высоте боли возникает рвота, наблюдаются застойные диски зрительных нервов. Могут быть эпилептические припадки, изменение психики, головокружение, замедление пульса. Решающее значение имеют дополнительные методы исследования.

4. Энцефалиты. Симптоматика энцефалита зависит от возбудителя, локализации патологического очага, течения заболевания. Отмечается повышение температуры тела, лихорадка. Имеет место продромальный период, длящийся от нескольких часов до нескольких дней. Общемозговые симптомы: головная боль, рвота, светобоязнь, эпилептические припадки. Очаговые симптомы, зависящие от локализации патологического процесса - симптомы выпадения (парезы конечностей, афазия и др.) и раздражения (эпилептические припадки).

5. Сотрясения головного мозга. Основными симптомами является потеря сознания. Отмечается оглушение, кратковременная дезориентировка, головокружение. После восстановления сознания - потеря памяти по типу ретроградной амнезии. Для острого периода характерна головная боль, многократная рвота, тошнота, головокружение, покраснение или побледнение лица, лабильность пульса, колебания артериального давления, потливость, расстройство дыхания; в крови - лейкоцитоз. На ЭКГ - нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.

Особенности симптоматики у данной больной и отличие от симптомов вышеперечисленных состояний позволяет поставить диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой мозговой артерии, левосторонний гемипарез.

Этиология и патогенез заболевания.

Инсульт наиболее часто возникает при гипертонической болезни, артериальной гипертонии, при атеросклерозе, поражающем магистральные сосуды головного мозга на шее и/или интракраниальные сосуды. Ишемический инсульт возникает по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, когда критическое снижение мозгового кровотока наступает вследствие нарушения общей гемодинамики или срыва саморегуляции мозгового кровообращения при наличии стеноза, окклюзии или патологической извитости крупного интра- или экстракраниального сосуда. Инсульт может возникнуть и вследствие длительного ангиоспазма или стаза крови при нарушении нервной регуляции сосудистого тонуса. Ишемический тромботический инсульт развивается в результате тромбоза, которому способствуют патологические изменения стенки артерий, повышение коагулирующей активности и увеличение вязкости крови, нарушение гемодинамики, падение сердечной деятельности, снижение артериального давления, замедление мозгового кровотока. Ишемический эмболический инсульт возникает при закупорке эмболом мозговой артерии. В патогенезе эмболий мозговых сосудов имеет значение фактор обтурации, распространенные иннерваторные нарушения вследствие механического раздражения рецепторов сосудистой стенки эмболом. Преимущественно страдает серое вещество - кора головного мозга и подкорковые узлы. Величина инфарктов, а следовательно, и выраженность клинической симптоматики зависит от возможностей коллатерального кровообращения, которое включается в момент нарушения кровотока по мозговому сосуду. В ряде случаев может возникнуть относительная недостаточность кровообращения в зоне сосуда, обеспечивающего коллатеральное кровоснабжение пораженного бассейна (феномен "обкрадывания").

Лечение.

1. Режим: постельный.

2. Диета: стол № 10.

3. Медикаментозная терапия:

- с целью улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol. Pyracetami 20 % - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в 1 р/д по 1 амп.

- с целью улучшения микроциркуляции:

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5,0.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в капельно в 200 мл физ. р-ра 1 р/д

#

Rp.: Sol. Ac. Glutaminici 1 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в струйно по 1 амп. 1 р/д

#

Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл п/к 1 р/д.

- вазодилататорные антигипертензивные средства:

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % - 2 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл в/м 2 р/д.

- витаминотерапия:

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 р/д.

- антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/м 2 р/д по 1 мл.

4. Назначить массаж левых конечностей.

Дневник наблюдения за больной.

17.02.2000 г. Состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели вынужденное. Жалобы на головокружение, головную боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях, кашель. Дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД - 16/мин. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 76/мин. АД - 140/80. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.

При неврологическом обследовании обнаружены отклонения:

Наблюдается ограничение активных движений в левых конечностях, снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево. Снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения на левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. При установке камертона на первом пальце руки, грудине, ключице, запястья присутствует ощущение вибрации, справа сильнее. Минимальная дистанция между ножками циркуля слева больше, чем справа. Слева выявляются разгибательные патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Справа выявляется патологический сгибательный рефлекс Жуковского на верхних и нижних конечностях. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.

18.02.2000 г. Состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели вынужденное. Жалобы на головокружение, головную боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях, кашель. Дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД - 17/мин. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 80/мин. АД - 130/80. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.

21.02.2000 г. Состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели вынужденное. Жалобы на головокружение, головную боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях, кашель. Дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД - 15/мин. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 78/мин. АД - 130/80. Стул и диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.

При неврологическом обследовании обнаружены отклонения:

Наблюдается ограничение активных движений в левых конечностях, снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Снижение чувствительности в левой половине тела. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. Слева выявляются разгибательные патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Справа выявляется патологический сгибательный рефлекс Жуковского на верхних и нижних конечностях. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.

Эпикриз.

Больная, 1933 г.р. была доставлена в БСМП машиной скорой помощи 13.02.2000 г. При поступлении больная предъявляла жалобы на головокружение, головная боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях, кашель. Больной себя считает с 11.02.2000 г., когда утром с трудом могла подняться с постели, т.к. появились слабость, головокружение, ограничение движений в левых конечностях после перенесенного гриппа.

Был выставлен диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь III ст.

Диагноз был выставлен на основании полученных данных:

1) Жалоб больной: больную беспокоят головокружение, головная боль, слабость, ограничение движений в левых конечностях.

2) Анамнеза развития данного заболевания (An. morbi): больной себя считает с 11.02.2000 г., когда утром с трудом могла подняться с постели, т.к. появились слабость, головокружение, ограничение движений в левых конечностях после перенесенного гриппа. 12.02.2000 г. симптомы усилились. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствие мененгиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.

3) Данных объективного обследования (St. praesens et St. neurologius):

1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на том основании, что у больной наблюдалось ограничение активных движений в левых конечностях, определялось снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдалось повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре наблюдалось постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпо-радиального рефлекса слева. Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево. Синдром левосторонней гемигипостезии. Больная предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения на левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. При установке камертона на первом пальце руки, грудине, ключице, запястья присутствует ощущение вибрации, справа сильнее. Минимальная дистанция между ножками циркуля слева больше, чем справа. Синдром мозжечковой недостаточности. Слева выявляются разгибательные патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Справа выявляется патологический сгибательный рефлекс Жуковского на верхних и нижних конечностях. Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпо-радиального рефлекса слева.

2. АД 160/90 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализ крови (от 14.02.2000):

Холестерин - 4,87;

Бетта-липопротеиды - 663.

ЭКГ (от 14.02.2000): Ритм синусовый, 75 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда.

Исследование глазного дна (от 15.02.2000): диски зрительных нервов однотонные, границы сетчатки четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены, склерозированы. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

От проведения люмбальной пункции больная отказалась.

Было назначено следующее лечение:

1. Режим: постельный.

2. Диета: стол № 10.

3. Медикаментозная терапия:

- с целью улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol. Pyracetami 20 % - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в 1 р/д по 1 амп.

- с целью улучшения микроциркуляции:

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5,0.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в капельно в 200 мл физ. р-ра 1 р/д

#

Rp.: Sol. Ac. Glutaminici 1 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/в струйно по 1 амп. 1 р/д

#

Rp.: Sol. Ac. Nicotinici 1 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл п/к 1 р/д.

- вазодилататорные антигипертензивные средства:

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % - 2 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл в/м 2 р/д.

- витаминотерапия:

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 р/д.

- антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/м 2 р/д по 1 мл.

4. Массаж левых конечностей.

При проведении лечения состояние больной улучшается. В настоящее время продолжает лечение.

Прогноз.

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для выздоровления - сомнительный.

Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...