История болезни при остром нарушении мозгового кровообращения
Составление истории болезни, постановление предварительного и клинического диагноза, определение неврологического статуса больного. Примерный план обследования и анализ полученных результатов. Назначение медикаментозного лечения и его обоснование.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 25.09.2013 |
| Размер файла | 44,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Наблюдается девиация языка вправо
Чувствительная сфера.
Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера. У больной отмечается снижение болевой чувствительности справа (гемигипестезия). Отмечается незначительное снижение тактильной чувствительности справа. У больной отмечается незначительное снижение температурной чувствительности справа (термогипестезия).
У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства справа. У больной в правой половине тела время ощущения вибрации несколько укорочено. У больной отмечается снижение чувства давления справа.
Двигательная сфера и рефлексы.
Данная больная осуществляет активные движения в левой половине тела, но объем и темп движений отсутствует в правой половине тела. Отмечается отсутствие мышечной силы справа У больной отмечается повышение мышечного тонуса справа.
Сухожильные рефлексы (с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы плеча, с ахиллова сухожилия, коленный рефлекс) у данного больного с синистральным преобладанием.
Подошвенный рефлекс с синистральным преобладанием. Карпо-радиальный рефлекс снижен справа.
Положительные патологические рефлексы: хоботковый, ладонно-подбородочный, Россолимо на кисти и стопе справа, Бабинского, Жуковского справа. Клонусы стоп и коленной чашечки вызываются с правой стороны.
Лабораторные и инструментальные методы исследования показали: ЭКГ: Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, норомосистолическая форма. ЧСС - 72 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Люмбальная пункция: цвет - бесцветная прозрачность - прозрачная р-я Панди - отр. сахар - 3,18 ммоль/л хлориды - 128 белок - 0,165 промилли цитоз - 5 кл. Консультация окулиста: При исследовании глазного дна: артерии узкие, склерозированные, вены широкие, извитые. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Назначено лечение:
Режим I (постельный)
Диета - стол №10 (с ограничением поваренной соли до 3-5 г/сут и жидкости до 1,2 л как факторов способствующих повышению АД)
Медикаментозная терапия:
I. Патогенетическая
а) Прямые антикоагулянты (с целью предупреждения расширения зоны некроза, связанное с продолжающимся тромбообразованием)
Rp.: Heparini 5 ml
D.S. П/к по 1 мл (5000 ЕД) 4 раза в день под контролем свертываемости крови
б) Ноотропные препараты (с целью улучшения обменных и энергетических процессов в головном мозге)
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 10 мл (2 гр) в/в струйно 1 раз в день
в) Препараты, корригирующие реологические свойства крови, церебральную гемодинамику и улучшающие условия микроциркуляции
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml
Sol. Pentoxyphillini 2% - 5ml
M.D.S . И/и капельно
г) Осмотические диуретики (для купирования отека мозга)
Rp.: Sol. Manniti 15% - 400ml
D.S. В/в капельно
д) Петлевые диуретики (как дополнение эффекта, вызываемого осмотическими диуретиками)
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. В/м 2 мл через 3 часа после введения маннита
е) Антиоксиданты (для повышения устойчивости организма к кислородзависимым патологическим состояниям)
Rp.: Sol. Mexidoli 5% - 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. По 4 мл 2 раза в день в/в
II. Симптоматическая терапия
а) Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ)
Rp.: Tab. Enap 0,01 N.20
D.S. По 5 мг (1/2 таб.) 2 раза в день
б) Препараты улучшаущие кровоснабжение и метаболизм миокарда
Rp.: Tab. "Nitrong forte" N.100
D.S. По 1 таб. 4 раза в день
в) Антибиотики (для профилактики застойной пневмонии)
Rp.: Ampicillini-natrii 0,5
D.t.d.N. 40
S. По 0,5 г 4 раза в сутки в/м, предварительно растворить
На фоне проводимого лечения состояние больной постепенно улучшалось, но на момент окончания курации сохраняются ограничение движений в левых конечностях, незначительная левосторонняя гемигипестезия, АД снизилось и стабилизировалось на уровне 170/90 мм рт.ст., боли в области сердца не беспокоят.
18. ПРОГНОЗ
Для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный, для трудоспособности - неблагоприятный.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.
методичка [34,7 K], добавлен 10.01.2011Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.
презентация [183,8 K], добавлен 06.02.2014Обоснование клинического диагноза - стенокардии напряжения ФК III на основании истории жизни больной, обследования системы органов кровообращения и дыхания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Причины развития болезни. План лечения.
история болезни [81,5 K], добавлен 29.12.2014Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза "острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит" на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.
история болезни [30,7 K], добавлен 17.09.2013Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.
история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.
история болезни [32,7 K], добавлен 02.06.2011Исследование систем органов дыхания, эндокринной, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, наличия одышек, отеков и неврологического статуса больного с целью установления клинического диагноза (инфекционный мононуклеоз) и принятия лечебных мероприятий.
история болезни [33,7 K], добавлен 31.05.2010На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.
история болезни [34,1 K], добавлен 16.04.2014Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.
курсовая работа [28,9 K], добавлен 22.02.2009Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. План лечения сальмонеллеза гастроэнтероколитической формы, средней степени тяжести течения.
история болезни [37,9 K], добавлен 17.12.2010Классификация нарушений мозгового кровообращения. Противопоказания к проведению тромболитической терапии. Методы лечения аневризм. Дифференциальная диагностика острых нарушений мозгового кровообращения по Е.И. Гусеву. Симптомы и синдромы в неврологии.
курсовая работа [891,6 K], добавлен 06.10.2011Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.
история болезни [29,6 K], добавлен 25.01.2011Общая характеристика и первые симптомы гипертонической болезни сердца, порядок проведения объективного обследования. Необходимые анализы и методика обработки их результатов. Обоснование клинического диагноза и назначение соответствующего лечения.
история болезни [21,5 K], добавлен 13.05.2009Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012Изучение жалоб пациента на момент поступления в стационар. Исследование отдельных частей тела и проведение лабораторных анализов крови и мочи; постановление клинического диагноза "Хроническая экзема кистей". Назначение курса медикаментозного лечения.
история болезни [24,6 K], добавлен 10.01.2012Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.
история болезни [29,7 K], добавлен 20.06.2010Обоснование диагноза гипертонической болезни и атеросклероза коронарных артерий на основании результатов обследования основных органов и систем больного, лабораторно-инструментальных данных. План терапевтического лечения, выбор лекарственных препаратов.
история болезни [42,4 K], добавлен 05.11.2014Рассмотрение истории болезни с клиническим диагнозом диффузно-токсического зоба средней тяжести в стадии декомпенсации. Обоснование его, составление плана обследования и назначение курса лечения заболевания. Прогноз относительно выздоровления пациента.
история болезни [28,0 K], добавлен 19.04.2011Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.
история болезни [29,7 K], добавлен 20.06.2010Жалобы и анамнез больного. Осмотр лимфатической, дыхательной и эндокринной систем, лабораторный анализ крови. Постановление предварительного диагноза. Описание предоперационного эпикриза. Назначение лечения по диагнозу абсцесса левой молочной железы.
история болезни [27,7 K], добавлен 15.11.2010
