Размещено на http://www.allbest.ru/

КАЗАХСТАНСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДЕЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

Название темы: «Желудочковые аритмии. Желудочковая экстросистолия. Мономорфные желудочковые тахикардии»

Алматы, 2013

Желудочковая экстрасистолия возникает в связи с преждевременными возбуждениями из проводящей системы желудочков. Эктолический очаг локализуется в правой или в левой ножке пучка Гиса. Поэтому вначале возбуждается миокард того желудочка, в проводящей системе которого возник импульс, затем по анастомозам импульс передается на другую ножку лучка Гиса и вызывает возбуждение другого желудочка. Ретроградная проводимость импульса на предсердия блокирована, поэтому зубец P перед комплексом QRS отсутствует, желудочковый комплекс деформирован и уширен, ширина QRS превышает 0,12'', наблюдается дискордантность основного зубца QRS и конечной части. Зубец R или S переходит непосредственно в зубец Т, компенсаторная пауза полная (рис. 1).

Если экстрасистола исходит из правого желудочка - она напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, если из левого желудочка - блокаду правой ножки пучка Гиса.

При экстрасистолах из основания сердца в стандартных отведениях основные зубцы положительные, из верхушки сердца - отрицательно направленные.

При выраженной брадикардии желудочковые экстрасистолы иногда вставляются между нормальными интервалами RR, не нарушая ритма сердца (рис. 2).

Рис. 1. Желудочковая экстросистола

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Вставочные экстросистолы

Рис. 3. Политопные экстросистолы

Если желудочковые экстрасистолы в одном отведении имеют различные формы, они исходят из разных участков проводящей системы (политопные). рис. 3.

При ритмированных желудочковых экстрасистолах наблюдается чередование нормальных и экстрасистолических комплексов (рис. 4).

А

Б

В

Рис. 4. А - Бигеминия, Б - Тригеминия, В - Квадригимения

В некоторых случаях в экстрасистолических комплексах просматривается зубец Q или же экстрасистола имеет форму QS. Такие экстрасистолы свидетельствуют об очаговых инфарктных изменениях.

Алгоритм диагностики экстрасистолии

Ритм синусовый

v да

Ритм неправильный > нет, синдром отсутствует

v

Эктопические очаги возбуждения > нет

преждевременные

v да

Преждевременные сокращения > нет, желудочковая экстрасистолия

похожи на нормальные

v да

Суправентрикулярная экстрасистолия.

Клиническая характеристика экстрасистолии

Экстрасистолия - наиболее частое нарушение ритма сердца встречается среди здоровых лиц и больных различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Появившиеся экстрасистолы у лиц старше 40 лет нередко свидетельствуют о наличии коронарного атеросклероза. При изменении в сердечной мышце экстрасистолия легко провоцируется физической нагрузкой, злоупотреблением кофе, курением. Экстрасистолия может иметь рефлекторный характер из органов брюшной полости. Частые, групповые, залповые желудочковыет экстрасистолы встречаются у больных инфорктом миокарда, тяжелыми миокардитами.

Частая предсердная экстрасистолия у больных стенозом митрального отверстия предшествует мерцательной аритмии. Групповая желудочковая экстрасистолия может быть предвестником желудочковой формы пароксизмальной тахикардии.

Лица с функциональной патологией сердечно-сосудистой системы, как правило, ощущают каждую экстрасистолу в виде замирания сердца с последующим сильным толчком в области сердца и приливом крови к голове. Больные с органическим поражением миокарда нередко не ощущают даже частую экстрасистолию.

Экстрасистолия бывает функциональной и органической природы, поэтому важно знать критерии деления. Для органических экстрасистол характерно: 1) возраст старше 50 лет; 2) экстрасистолия на фоне тахикардии; 3) связь экстрасистол с физической нагрузкой; 4) частая, политопная, групповая ритмированная экстрасистолия; 5) ширина экстрасистолы более 0,14 - 0,16''; 6) наличие в экстрасистоле зубца Q; 7) экстрасистолия на фоне лечения сердечными гликозидами и др.

Единичные редкие экстрасистолы не нарушают гемодинамику и не требуют лечения. Частая экстрасистолия снижает ударный и минутный объемы крови, ухудшает мозговое и коронарное кровообращение.

Экстрасистолия может быть угрожаемой для жизни и требует стационарного лечения: 1) ранние экстрасистолы R на Т (Рис. 5); 2) групповые и залповые экстрасистолы; 3) ритмированные экстрасистолы типа би- и тригеминии; 4) политопные и частые экстрасистолы (более 6 в 1 минуту).

Рис. 5. Экстрасистола типа R нa Т

Лечение экстрасистолии

Прежде всего требуется лечение основного заболевания. При назначении противоаритмических препаратов следует учитывать, что почти все они оказывают отрицательное хронотропное действие (урежают ритм сердца). В ряде случаев экстрасистолия регистрируется на фоне выраженной брадикардии по типу вставочных импульсов. В таких случаях подавлять эктопические очаги нецелесообразно, назначение противоаритмических препаратов еще в большей степени угнетает автоматизм синусового узла.

Выделяют препараты, которые эффективны преимущественно при суправентрикулярных или желудочковых экстрасистолах. Многие препараты эффективны при суправентрикулярных и желудочковых нарушениях ритма.

Медикаментозное лечение желудочковой экстрасистолии

1. Этмозин, этацизин, гилуритмал, аллапинин, боннекор. Препараты хинадинового ряда избирательно подавляют эктопические очаги в желудочках, оказывают отрицательный хроно-, дромо- и батмотропный эффект.

2. Лидокаин вводится парентерально в/в и в/м, широко используется для лечения и предупреждения желудочковой экстрасистолии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

3. Ритмилен, норпассе, аймалин.

4. Обзидан, анаприлин, тразикор.

5. Амиодарон, кордарон.

6. Препараты калия.

Желудочковые тахиаритмии: тахикардии, фибрилляция, трепетание

Этиология

Желудочковая тахикардия -- частый и в основном регулярный ритм, берущий свое начало: в сократительном миокарде желудочков; в сети Пуркинье; в ножках пучка Гиса. Среди различных тахисистолий ЖТ занимают особое место, поскольку главным образом им присуща склонность перерождаться в ФЖ либо вызывать тяжелые нарушения кровообращения (аритмический шок, отек легких и др.). Впервые Т. Lewis (1909) показал, что перевязка коронарной артерии у собаки может осложниться приступом ЖТ. Первая регистрация ЭКГ при ЖТ была осуществлена у больного с острым инфарктом миокарда [Robinson G., Hermann G., 1921]. В настоящее время 73--79% всех случаев ЖТ приходятся на больных, заболевших острым инфарктом миокарда (острой коронарной недостаточностью) либо имеющих постинфарктную аневризму.

Электрокардиографические критерии желудочковой тахикардии - просты: это стоящие подряд групповые экстрасистолы, но в количестве более 7-и (Рис.6).

ЖТ с узкими комплексами QRS

Изредка встречаются ЖТ с узкими комплексами QRS. H. Cohen и соавт. (1972), описавшие такой вариант ЖТ, указывали, что это бывает тогда, когда очаговые эктопические импульсы вырабатываются у основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки и нормальным образом распространяются по системе Гиса -- Пуркинье. С. Reddy, A. Khorasanchian (1980) наблюдали 3 больных, у которых приступы ЖТ тоже отличались узкими комплексами QRS (0,09 с). Эти комплексы имели вид блокады передневерхнего или задненижнего разветвлений левой ножки. При таких необычных ЖТ импульсы совершают круговое движение по большой петле, антероградным каналом которой служат правая ножка и одно из разветвлений левой ножки, ретроградным каналом -- другое разветвление левой ножки.

Регулярность ритма ЖТ

Большинство случаев ЖТ отличается регулярностью ритма: различия между интервалами R--R не превышают 20 мс. Все же можно встретить отклонения от этого правила, зависящие от ряда причин: АВ диссоциации (в 2/3 случаев ЖТ) с захватами желудочков, реципрокных возбуждений желудочков, изменения длины петли re-entry, нестабильности эктопического центра, блокады выхода ил такого центра, альтернации циклов. Неполная АВ диссоциация с захватами желудочков синусовыми импульсами распознается по появлению в тахикардическои цепи преждевременных узких (наджелудочковых) комплексов QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF при соответствующих интервалах Р--R(Q). Правда, эти зубцы Р не всегда можно различить.

Тахикардический импульс ЖТ

Узкие комплексы QRS в тахикардической цепи могут не иметь отношения к АВ диссоциации. Например: при правожелудочковой тахикардии левожелудочковая экстрасистола, синхронная с каким-либо тахикардическим импульсом, способна одномоментно устранить запаздывание возбуждения левого желудочка и тем самым «нормализовать». В отличие от полного «захвата» такой комплекс QRS не будет преждевременным. Что же касается ретроградной ВА блокады, то регистрация предсердных потенциалов в период искусственной стимуляции желудочков показывает, что только в 50% случаев полностью прерывается желудочково-предсердное проведение. Здесь тоже имеется зависимость от частоты желудочкового ритма: ретроградное проведение к предсердиям почти не встречается при темпе желудочкового ритма выше 200 в 1мин.

Комплексы QRS в виде блокады правой ножки

Особенно часто приходится решать первую дифференциально-диагностическую задачу. Ниже мы рассматриваем критерии, позволяющие определить, идет ли речь о ЖТ либо о наджелудочкоиой ПТ с уширенными комплексами QRS. Такие свойства тахикардии, как темп и регулярность ритма, не дают ответа. Надежными признаками ЖТ являются «захваты», но они встречаются нечасто. Принимается во внимание и столь важный факт, как сохранение независимого синусового ритма. Синусовые интервалы Р--Р обычно бывают продолжительнее интервалов R--R. В тех случаях, когда на ЭКГ не удается надежно выделить зубцы Р, прибегают к регистрации ЧПЭКГ. Если перед каждый комплексом QRS располагается зубец Р и соотношения между ними фиксированы, то это почти наверное -- наджелудочковая ПТ с функциональной блокадной.

Комплексы QRS в виде блокады левой ножки

В отведении V1 для ЖТ характерны: расширение начального зубца г 30 мс я интервала от начала г до надира зубца S>60 мс, а также зазубренность на нисходящем колене зубца S [Kindwall К. et al., 1988]. В отведении V3 комплексы QR и QS встречаются только при ЖТ (всегда имеется зубец q различной величины) IKindwall К. et al., 1988]. Можно добавить, что при ЖТ самый глубокий QS отмечается в отведении Vs, при функциональной блокаде левой ножки наиболее глубокий комплекс QS регистрируется в отведениях Vb Vz или Vs. Существуют особые, своеобразные формы ЖТ, которые иногда называют префибрилляторными, поскольку риск перехода ЖТ в ФЖ при них, по-видимому, выше, чем при «обычных» ЖТ. К их числу относятся: альтернирующие, двунаправленная веретенообразная и другие полиморфные ЖТ.

Алгоритм поиска пароксизмальной тахикардии

Внезапное учащение ритма > нет, синдром отсутствует.

более 140 в 1 минуту

Комплекс QRS не уширен > нет, желудочковая

v да пароксизмальная тахкардия.

Положительный зубец Р перед > нет, узловая форма

каждым комплексом QRS пароксизмальной тахикардии.

v да

Предсердпая пароксизмальная

тахикардия.

В подавляющем большинстве случаев она не вызывает нарушений гемодинамики. Критериями стойкой желудочковой тахикардии являются продолжительность ее в течение 30 с и более или, при меньшей продолжительности, возникновение тяжелого расстройства гемодинамики, требующего срочного вмешательства, обычно трансторакальной деполяризации или ЭКС.

Независимо от стойкости по своей форме желудочковая тахикардия может быть мономорфной или полиморфной. Для мономорфной желудочковой тахикардии (рис. 6) характерна одинаковая форма составляющих ее комплексов QRS в каждом из отведений ЭКГ. Чтобы удостовериться в этом, необходимо сравнить между собой не только соседние желудочковые комплексы, но и комплексы, отделенные друг от друга несколькими другими. При полиморфной желудочковой тахикардии каждый последующий комплекс QRS, по крайней мере в одном отведении ЭКГ, по своей форме отличается от предыдущего.

А

Б

В

Г

Д

Е

Рис . 6. Различные варианты желудочковой тахикардии :

а -- мономорфная желудочковая тахикардия ;

б -- полиморфная желудочковая тахикардия ;

в -- Torsade de Pointes

г -- трепетание желудочков ;

д -- крупноволновая фибрилляция желудочков ;

е -- мелковолновая фибрилляция желудочков

Эти различия обычно относительно мало выражены между соседними комплексами и становятся значительно более заметными при сопоставлении морфологии начальных и конечных комплексов в серии. При регистрации только одного отведения ЭКГ отличить мономорфную желудочковую тахикардию от полиморфной подчас трудно.

В зависимости от формы комплекса QRS желудочковой тахикардии в отведении V1 различают желудочковую тахикардию с графикой блокады левой и правой ножек пучка Гиса. Эта графика, однако, не позволяет судить о месте образования аритмии.

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

1) при возможности сразу начинать электроимпульсную терапию;

2) из медикаментов препараторами выбора являются лидокаин, тримекаин, мекситил при внутривенном струйном введении, при отсутствии эффекта назначают новокаинамид, аймалин, ритмилен, кордарон, обзидан в сочетании с панангином.

Вывод

Желудочковые аритмии являются грозными осложнениями сердечной патологии. Но их диагностика, на современном этапе, не затруднена. Лечение же зависит от симптомов, вида нарушений и времени от начала приступа. В настоящее время в арсенале врача находится множество антиаритмических препаратов, что позволяет выбрать наиболее оптимальное лечение каждого пациента.

Литература

желудочковый аритмия тахикардия экстрасистолия

1. Бокерия Л.А, Голухова Е.З., Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. -- 1998. -- 10. -- 17-24.

2. Голицин С.П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца // Сердце. -- 2002. -- 2(2). -- 57-64.

3. Денисюк В.И., Дзяк Г.И., Мороз В.М. Лечение аритмий: пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов. -- Винница: ГП ГКФ, 2005. -- 640 с.

4. Дощицын В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями // Рус. мед. журн. -- 2001. -- Т. 9, № 18(137). -- С. 736-739.

5. Желудочковые нарушения ритма при остром инфаркте миокарда. Метод. реком. / Дядык А.И., Багрий А.Э., Смирнова Л.Г. и др. -- К.: Четверта хвиля, 2001. -- 40 с.

6. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас ЭКГ. -- Л.: Медицина, 1981. -- 340 с.

7. Пархоменко А.Н. Ведение больных после внезапной остановки кровообращения: существуют ли сегодня новые методические подходы? // Укр. мед. часопис. -- 2001. -- № 1. -- С. 50-53.

8. Сычев О.С., Безюк Н.Н. Основные принципы ведения пациентов с желудочковыми аритмиями // Здоров'я України. -- 2009. -- 10. -- С. 33-35.

9. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. -- М.: Издательский дом «Русский врач», 2003. -- 192 с.

10. Elhendy A., Candrasekaran K., Gersh B.J. et al. Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhytmias in patients with suspected coronary disease // Am. J. Cardiol. -- 2002. -- 90(2). -- 95-100.

11. Fejka M., Corpus R.A., Arends J. et al. Exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia: a significant marker of coronary artery disease? // J. Interv. Cardiol. -- 2002. -- 15(3). -- 231-5.

12. Fralkis J.P., Pothier C.E., Blackstone E.N., Lauer M.S. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death // The New England J. of Medicine. -- 2003. -- 348. -- 9. -- 781-790.

13. Lee L., Horowitzh J., Frenneauxa M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J. -- 2004. -- 25. -- 634-641.

14. Pauly D.F., Pepine C.J. Ishemic Heart Disease: Metabolic Approaches to Management // Clin. Cardiol. -- 2004. -- 27. -- 439-441.

15. Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. Нижний Новгород. Изд-во НМИ, 1993.

16. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ Ростов-на-Дону, Феникс, 2003.

Размещено на Allbest.ru