Сахарный диабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Ведущие жалобы

Поступил с жалобами на выраженную жажду, выпивает до 10-15 л в сутки, сухость во рту, слабость, частое мочеиспускание полным мочевым пузырем, быструю утомляемость; мелькание «мушек» перед глазами; резкое похудение: с начала августа до момента поступления на 12 кг.

2. Anamnesis morbi

28.09.13 г. заболел простудным заболеванием: насморк, кашель с мокротой, боль и першение в горле. Лечился самостоятельно: инсти чай, терафлю. Считает себя больным с 5.09.13 г. с появления жажды, сухости во рту, полиурии, слабости. На фоне ухудшения состояния 11.09.13 г. обратился в ГП №1 к участковому терапевту, кем и был экстренно направлен на госпитализации с гликемией 23 ммоль/л. За последний месяц похудел на 12 кг.

3. Anamnesis vitae

Родился в 1964 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошел в 8 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. 30 лет работает крановщиком высотником. Курит на протяжении 29 лет, 1 пачка на 2 дня, спиртным не злоупотребляет.

Женат, имеет одного ребенка. Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает.

4. Объективное исследование

Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное - нормостеническое. Рост 168 см, вес 57 кг, ИМТ 20,3 кг/м². Температура тела нормальная. Голос тихий, речь ясная. Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, сухая. Склеры желтушны. Температура кожи нижних конечностей нормальная. Волосы на голове без изменений. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Отеков не наблюдается. Слизистые нормального цвета, без изменений.

Затылочные, заушные, предушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые паховые лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы - подвижные, мягкие, безболезненные, не спаянные с кожей размером с горошину.

Лицо симметричное, правильной формы, цвет кожи бледный.

Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Степень развития мышц удовлетворительная.

Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Голос тихий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревной угол прямой, межреберные промежутки умеренно резистентны. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Высота стояния верхушек лёгких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, спереди на 3 см. выше середины ключицы. Грудная клетка безболезненна при пальпации.

Нижние границы легкого:

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - на вдохе - 2 см., на выдохе - 2 см., суммарно - 4 см.

Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.

Сердечнососудистая система: Сосуды шеи: пульсации сонных артерий нет. Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые, жестковатые. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 62 уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 120/80. Пульс на a. dorsalis pedis ослаблен.

На ногах варикозного расширения вен, нет пальпацмя области проекции безболезненна. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок невидимый, слабый, ограниченный, положительный, шириной около 2 см., пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra.

Перкуссия сердца

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный, выслушиваются два тона, тоны слегка приглушены, без патологических шумов. Раздвоения, расщепления тонов нет. Над аортой, легочным стволом акцента II тона нет.

Органы пищеварения: запах изо рта обычный, губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Выраженная жажда. Жевание и глотание свободное, изжогу больной отрицает. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы. Язык нормальных размеров, влажный, обложен сероватым налетом с отпечатками зубов по краям, сосочки умеренно выражены. Миндалины не увеличены, нормальной окраски.

Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Пупочное кольцо и паховая линия без изменений. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, эластичного, слегка болезненного, не урчащего цилиндра шириной 3 см., слегка смещаемого на 2-3 см. в обе стороны. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного на 2-3 см безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3 см. Нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и пальпаторной аускультации (шум плеска вызвать не удалось), расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3 см.

Перкуторно границы печени определяются по следующим топографическим линиям:

При топографической перкуссии печени по Курлову её границы 10/9/8 см. При пальпации: печень умеренно не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Мюси, Грекова, Мерфи отрицательные.

Стул регулярный, оформленный.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна. При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы урчащего характера.

Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Цвет мочи - соломенно-желтый.

Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы неизмененной конфигурации с полным объемом движений, кожа над суставами нормальная.

Нервная система: Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Больной устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет.

Характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен.

Органы чувств: зрение, слух, вкус и обаняние не нарушены.

5. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на: выраженную жажду, выпивает до 10-15 л в сутки, сухость во рту, слабость, частое мочеиспускание полным мочевым пузырем, быструю утомляемость; мелькание «мушек» перед глазами; резкое похудение: с начала августа до момента поступления на 12 кг; данных анамнеза заболевания: 28.09.13 г. заболел простудным заболеванием: насморк, кашель с мокротой, боль и першение в горле. Лечился самостоятельно: инсти-чай, терафлю. Считает себя больным с 5.09.13 г. с появления жажды, сухости во рту, полиурии, слабости. На фоне ухудшения состояния 11.09.13 г. обратился в ГП №1 к участковому терапевту, кем и был экстренно направлен на госпитализации с гликемией 23 ммоль/л. За последний месяц похудел на 12 кг; можно выставить предварительный диагноз: сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, впервые выявленный, в стадии деклмпенсации. Осложнения: Кетоацидоз (от 11.09.13 г.)

6. План дополнительного обследования

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Анализ крови биохимический.

4. RW №143 от 21.04.04.

5. Анализ кала на яйца глист.

6. Анализ крови на глюкозу.

7. ЭКГ.

8. УЗИ ОБП

7. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. ОАК от 11.09.13

Гемоглобин - 195 г./л

Эритроциты - 4,5*10¹²/л

СОЭ - 3 мм/ч

Лейкоциты 4,5*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Нейтрофилы сегментоядерные 67%

Эозинофилы 3%

Лимфоциты 18%

Моноциты 5%

Вывод: повышение уровня гемоглобина может говорить о сгущении крови.

2. ОАМ от 11.09.13

Цвет мочи - соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1014

Реакция - слабо-кислая

Белок - нет

Глюкоза - +++

Ацетон +++

Лейкоциты 1-3-4 в п/зр.

Эпителий - единичный плоский

Соли - нет

Вывод: наличие в моче глюкозы и ацетона говорит о резвившемся кетоацидозе.

3. Биохимический анализ крови 12.09.13

Общий белок - 68г/л

Мочевина 6,9 ммоль/л

Креатинин крови 59 ммоль/л

АСТ 20, АЛТ 32

4. RW №143 от 21.07.13. - отриц.

5. Анализ кала на яйца глист.

Рез.: яйца глист не обнаружены.

7. Гликемичечкий профиль 12.09.13

1. ЭКГ Заключение: Ритм синусовый правильный. ЧСС 59 уд в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.

2. УЗИ ОБП от 12.09.13 печень 125х66, эхоструктура однородная, эхоплотность средняя. Желчный пузырь не расширен, по передней и задней стенке пристеночные гиперэхогенные образования до 5 мм в диаметре. Поджедудочная железа не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. Заключение: хронический холецистит. Полипоз желчного пузыря. Хронический панкреатит.

8. Дифференциальный диагноз

Ведущий синдром в данного больного инсипидарный: жажда, полиурия, сухость во рту, слабость, утомляемость, сухость кожных покровов. Данный синдром является ведущим при следующих заболеваниях: несахарный диабет, первичный гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Развивается постепенно, гликемия в норме, тяжесть состояния не купируется инсулинотерапией.

Первичный гиперпаратиреоз характеризуется: появляются слабость и боли в отдельных группах мышц, чаще всего в нижних конечностях. Пациенты жалуются на трудности при обычной ходьбе (часто спотыкаются, падают), им сложно вставать со стула (необходима опора), входить в трамвай, автобус и т.п. Рано появляется разболтанность в суставах, очень характерна утиная походка и боли в стопах (развивается плоскостопие из-за нарушения тонуса мышц стопы). Таким образом, при тяжелом течении первичного гиперпаратиреоза пациенты оказываются прикованными к постели еще до появления патологических переломов. Нередко началом заболевания является появление своеобразного несахарного диабета (полиурия и полидипсия при сниженной плотности мочи). Данный синдром связан с повреждением канальцев почек массивным выделением кальция (кальциурия) и потерей их чувствительности к антидиуретическому гормону. Характерным ранним проявлением поражения костной системы при первичном гиперпаратиреозе является расшатывание и выпадение здоровых зубов.

Сахарный диабет 1 типа характеризуется: имеет выраженную симптоматику и протекает довольно остро, характеризуется прогрессивным ухудшением состояния больного в отсутствии лечения. Обычно пациенты могут точно назвать период возникновения первых симптомов. Сахарный диабет I типа характеризуется жаждой, частым и обильным мочеиспусканием, иногда более 6 литров в сутки, сухостью во рту, общей слабостью, быстрой утомляемостью, кожным зудом, зудом в промежности, неутолимым голодом и потерей веса. Довольно частыми симптомами также считают раздражительность, боль в области сердца, в икроножных мышцах, головную боль, нарушение сна. При обследовании обнаруживают сахар в моче, повышение глюкозы в крови и дефицит инсулина. При клинически выраженном диабете показатель сахара крови натощак составляет >120 мг/дл или >6,7 ммоль/л, а показатель сахара крови через 2 часа после основной еды - более >180 мг/дл или >10 ммоль/л. Отмечается быстрое ухудшение самочувствия и сильное обезвоживание организма. Если вовремя не назначить препараты инсулина, у пациента может развиться диабетическая кома.

Учитывая различия в объективном состоянии больного, лабораторно-инструментальных методах исследования мы можем исключить у данного больного такие заболевания как: несахарный диабет, первичный гиперпаратиреоз.

диабет этиология заболевание сахарный

9. Обоснование окончательного диагноза

На основании жалоб больного на: выраженную жажду, выпивает до 10-15 л в сутки, сухость во рту, слабость, частое мочеиспускание полным мочевым пузырем, быструю утомляемость; мелькание «мушек» перед глазами; резкое похудение: с начала августа до момента поступления на 12 кг; данных анамнеза заболевания: 28.09.13 г. заболел простудным заболеванием: насморк, кашель с мокротой, боль и першение в горле. Лечился самостоятельно: инсти чай, терафлю. Считает себя больным с 5.09.13 г. с появления жажды, сухости во рту, полиурии, слабости. На фоне ухудшения состояния 11.09.13 г. обратился в ГП №1 к участковому терапевту, кем и был экстренно направлен на госпитализации с гликемией 23 ммоль/л. За последний месяц похудел на 12 кг; данных лабораторных методов исследования: глюкоза крови в 8?? - 8,7 ммоль/л, в 12?? - 20,8 ммоль/л, в 17?? - 17,6 ммоль/л; глюкоза в моче - +++, ацетон в моче +++; проведённого дифференциального диагноза; можно выставить окончательный диагноз основной - сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, впервые выявленный, в стадии деклмпенсации. Осложнения: Кетоацидоз (от 11.09.13 г.)

10. Лечение

1. Стол №9. исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, белые крупы, пшеничная мука); использование продуктов, содержащих клетчатку и пектин; распределение углеводов в течение суток в зависимости от дозы получаемого инсулина. Оптимальный режим питания: 3 основных приема пищи и 2 или 3 дополнительных.

2. Режим постельный.

3. Инсулинотерапия.

Хумулин R 4-8-8-4 в течение первых суток. Далее по уровню гликемии 2-6-6-2.

Хумулин НПХ в 22.00 10 ед

4. раствор натрия хлорида 0,9% 1200 мл в/в в течение первых суток

5. цефазолин 1,0 мл в/м 2 р/д

11. Дневник наблюдения.

11.09.13

Больной предъявляет жалобы на жажду, выраженную слабость, полиурию, мелькание «мушек» перед глазами.

Объективно: состояние больной ближе средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые. Склеры желтушны. Отеков нет. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 62/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 120/80 мм. рт. ст. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные. ЧСС=62 уд./мин. Шумов нет. Язык чистый, сухой, обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез около 2 л., самостоятельный.

Назначения: лечение по листу назначений продолжать.

13.09.13

Больной предъявляет жалобы на жажду, слабость, полиурию, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами;

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Склеры бледно-розового цвета. ЧД = 16/минуту. В легких дыхание везикулярное над всей поверхностью, хрипов нет. Ps=76/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм. рт. ст. При аускультации сердца - выслушиваются тоны, ритм работы сердца правильный, ЧСС=76 уд./мин. Шумов нет. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 2 р/д. Мочеиспускание безболезненное. Диурез около 2 л., самостоятельный.

Назначения: лечение по листу назначений продолжать.

15.09.13

Больной предъявляет жалобы на сухость во рту после еды, слабость. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия, набор массы тела на 5 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=16/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=80/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/100 мм. рт. ст. При аускультации сердца - выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80 уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 2 р/д. Диурез около 2 л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: готовить к выписке.

12. Эпикриз

Больной поступил в клинику 11.09.13 г. в экстренном порядке по направлении участкового терапевта с гликемией 23,0 ммоль/л с жалобами на жажду, слабость, полиурию, быструю утомляемость; мелькание «мушек» перед глазами. Проведено обследование, установлен диагноз: основной - сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, впервые выявленный, в стадии деклмпенсации. Осложнения: Кетоацидоз (от 11.09.13 г.)

Больному откорректирована инсулинотерапия, на фоне которой отмечает значительное улучшение состояния больного, глиекмия на момент выписки 6,3 ммоль/л, проведена симптоматическая терапия, назначено лечение для профилактики осложнений, проведены курсы в школе диабета. В удовлетворительном состоянии выписан домой.

Рекомендации: контроль сахара крови самостоятельно, своевременное введение инсулина, соблюдение диеты, регулярное посещение эндокринолога, стационарное лечение 1 раз в год.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, для жизни - благоприятный.

Размещено на Allbest.ru