Заболевания желчного пузыря

Параумбиликальная рана при извлечении через нее желчного пузыря травмируется в значительно большей степени, чем другие. Поэтому возникновение инфильтрата передней брюшной стенки именно в этой области вполне понятно. Для уменьшения вероятности образования инфильтрата необходимо уже в первые дни следить за тем, чтобы в подкожной клетчатке не наблюдалось скопления крови или раневого экссудата.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистэктомия заменила холецистостомию, благодаря ее несомненным преимуществам:

1. При холецистэктомии удаляют орган, в котором развиваются конкременты.

2. Ликвидируется очаг инфекции.

3. Холецистэктомия обычно является окончательной операцией, холецистостомия -- чаще нет.

4. Удаление желчного пузыря очевидно предупреждает рецидив холелитиаза, при холецистостомии рецидивы наблюдаются у 50% пациентов.

5. Холецистэктомия предупреждает развитие желчных или слизистых свищей, чего не всегда удается избежать при холецистостомии.

6. Холецистэктомия устраняет опасность развития рака желчного пузыря.

Холецистостомия обычно показана в трех ситуациях:

1. Пациентам с камнями в желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний. Таким пациентам рекомендуется выполнять операцию менее рискованную, чем холецистэктомия. Холецистостомию в таких случаях можно выполнять через небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки, шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять трубку для дренирования желчного пузыря.

2. Некоторым пациентам с острым деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями (например, множественными сращениями), затрудняющими выполнение операции или не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. Это превращает холепистэктомию в очень рискованную операцию из-за возможности повреждения общего желчного протока или печеночной артерии.

3. При особых обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях, вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого холецистита, должны склоняться в пользу холецистостомии как более простой и менее рискованной операции.

Холецистостомия, хотя и является простой операцией, может представлять технические трудности у тучных пациентов, дно желчного пузыря у которых расположено далеко от передней брюшной стенки. С другой стороны, у тучных пациентов очень трудно выполнить холецистостомию под местной анестезией.

Если позволяет общее состояние пациента, холецистостомия должна выполняться под общей анестезией с разрезом достаточной длины. Это позволяет произвести холецистостомию и адекватную ревизию желчного пузыря с удалением свободно лежащих и вколоченных конкрементов, а также ревизию общего желчного протока и поджелудочной железы.

Операционное поле готовят как для холецистэктомии. Затем желчный пузырь и желчные протоки исследуют визуально и пальпаторно, все операционное поле закрывают, оставляя доступным только дно желчного пузыря. Защита операционного поля имеет пелью предупредить проникновение жидкого содержимого желчного пузыря, желчного осадка и конкрементов в брюшную полость в момент вскрытия дна желчного пузыря. На дно желчного пузыря хромированным кетгутом накладывают кисетный шов диаметром 3 см, не затягивая его. Пузырь пунктируют иглой со шприцем и получают жидкость для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Затем в участок, где производилась пункция, вводят троакар для удаления остатков жидкости, желчного осадка и мелких конкрементов.

После удаления троакара в дне в пределах кисетного шва делают разрез 2--2.5 см. Конкременты удаляют зажимом Desjarcliiis или RandalL Чтобы убедиться, что все камни удалены, в желчный пузырь вводят левый указательный палец. Прямая пальпация -- самый надежный метод распознавания конкрементов. Еще один полезный прием -- это пальпация левым указательным пальцем изнутри, а большим пальцем -- снаружи желчного пузыря. Для «выдавливания» оставшихся камней, ущемленных в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, пузырный проток захватывают между правым указательным и большим пальцами и делают попытку продвинуть камни вверх. Для освобождения конкрементов указанной локализации в некоторых случаях полезно захватить воронку между левым большим и указательным пальцами. После мобилизации конкременты удаляют подходящим зажимом. У пациентов с выраженным воспалительным процессом стенки желчного пузыря этот прием может привести к разрыву пузырного протока, шейки или воронки желчного пузыря. В этих случаях нужно будет выполнять холецистэктомию, которой мы пытались избежать. По этой причине, при наличии вколоченных конкрементов не следует слишком настаивать на их удалении. Предпочтительнее безболезненно удалить их после операции через холецистостому. Когда уменьшится выраженность воспаления и отека стенки желчного пузыря, камни обычно освобождаются и могут быть легко удалены. Через холецистостому можно удалить конкременты из общего желчного протока после дилатации пузырного протока. Затем, после удаления конкрементов, в пузыре оставляют катетер Malecot, Pezzer или Foley, 16--18 F. Катетер должен быть введен в желчный пузырь примерно на 5 см. Кисетный шов плотно затягивают и завязывают. Второй кисетный шов накладывают и затягивают вокруг первого.

У некоторых пациентов стенка желчного пузыря очень толстая и крайне сложно закрыть дно с помощью кисетного шва. В этих случаях рекомендуется закрыть дно вокруг катетера узловыми швами через всю стенку желчного пузыря. Перед закрытием брюшной стенки необходимо сделать холангиограммы через катетер Pezzer, чтобы подтвердить проходимость пузырного и общего желчного протоков. Холецистостомическую трубку выводят через лапаротомный разрез или маленькую контрапертуру. Если возможно, дно желчного пузыря вокруг катетера Pezzer фиксируют к брюшной стенке несколькими швами для предупреждения подтекания желчи в брюшную полость. Если дно невозможно фиксировать к париетальной брюшине, весь желчный пузырь заворачивают в большой сальник, оставляя лишь место выхода дренажной трубки. Катетер тшательно фиксируют к брюшной стенке для предупреждения ее смещения в послеоперационном периоде. Необходимо также оставить дренажную трубку в подпеченочном пространстве и вывести ее через разрез или дополнительный прокол. Ее можно удалить через 3-А дня.

Холецистостомическая трубка дренирует пузырь под действием силы тяжести в закрытой системе. Ее не следует удалять в течение 15 дней после операции. Целесообразно ежедневно промывать холецистостомическую трубку изотоническим раствором для предупреждения закупоривания ее желчным осадком. Перед удалением холецистостомической трубки выполняют холецистохолангиографию для подтверждения проходимости пузырного и общего протоков. Если протоки проходимы, то удаление трубки не приведет к образованию желчного или слизистого свища. Если обнаружены конкременты в желчном пузыре, пузырном или общем протоках, их нужно удалить через холецистостому.

У некоторых пациентов с острым деструктивным холециститом гангренозные участки могут располагаться в области дна желчного пузыря. В этих случаях зону некроза необходимо резецировать и поместить дренажную трубку в это отверстие, которое затем ушивают узловыми швами хромированным кетгутом. Если, кроме гангренозного лоскута в области дна, есть другой гангренозный участок в теле желчного пузыря, хирург должен решить, стоит ли ему выполнять частичную холецистэктомию, оставляя дренажную трубку, или лучше выполнить полную холецистэктомию.

Наиболее частые осложнения холецистостомии -- это поддиафрагмальный абсцесс, а также образование желчных или слизистых свищей.

5. Чрескожная холецистостомия

В настоящее время пациентам с очень четкими показаниями холецистостомию можно выполнить чрескожно. Однако при этом требуется от 2 до 3 недель для формирования чрескожного канала и удаления камней из желчного пузыря. Из-за этого совершенно необходимого периода ожидания метод чрескожной холецистостомии нельзя использовать при остром деструктивном холецистите, когда больные нуждаются в неотложной операции. Чрескожная хо-лецистостомия более показана пациентам с высокой степенью операционного риска, не нуждающимся в неотложной операции.

6. Осложнения холецистита

Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (часто клостридий, E.Coli, или стрептококков). Эмфизематозным холециститом чаще болеют мужчины, у 20-30% выявляют сахарный диабет. Рентгенологически при эмфизематозном холецистите выявляют газ в желчном пузыре, сообщения между желчным пузырем и ЖКТ нет. Лечение: холецистэктомия, антибиотикотерапия.

Обтурационный холецистит вызывает вклинение конкремента в устье пузырного протока. Выделяют фазы:

Водянка пузыря - накопление серозно жидкости в его просвете;

Эмпиема - инфицирование с развитием острого гнойного воспаления желчного пузырия. Характерны интоксикация и высокий риск перфорации.

Гангренозный холецистит возникает на фоне тромбоза пузырной артерии и приводит к некрозу желчного пузыря. Необходима антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Операция - холецисткэтомия.

Перфоративный холецистит возникает при некрозе стенки желчного пузыря:

Локальная перфорация возникает в период от нескольких дней до недели после начала острого холецистита и приводит к развитию околопузырного абсцесса.

Окрытая перфорация в брюшную полость с истечением желчи в подпеченочное пространство приводит к развитию разлитого перитонита, сопровождается 25% летальностью, возникает на раннем этапе клинического течения заболевания.

Возможна перфорация в смежный орган - в двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок с образованием внутреннего свища. Прохождение в просвет кишечника камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость).

Желчно-каменный свищ и желчнокаменная непроходимость. Внутренние желчные свищи возникают вследствие пролежня камнем стенки желчного пузыря, подпаянного к близлежащим органам (общему желчному протоку, желудку, двенадцатиперстной и толстой кишкам). Желчные камни могут обтурировать просвет кишки и вызвать клинику кишечной непроходимости. Наиболее часто возникают желчепузырно-двенадцатиперстнокишечный свищ. Обструкция возникает в терминальном отделе подвздошной кишки - самая узкая участь тонкой кишки. Желчные камни размеров менее 2-3 см обычно самостоятельно выходят через прямую кишку. Попадание желчных камней при перфорации в свободную брюшную полость приводит к воспалению и спаечному процессу. В этом случае кишечная непроходимость возникает на любом уровне кишечной трубки.

6. Холедохолитиаз

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Клиническая картина:

Жалобы:

На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

Желтуху

Зуд

При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую бль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давяющую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.

Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

· Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

· Жалобы (см.выше)

· Данные осмотра

Данные лабораторного исследования:

- биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансминаз

Данные инструментального исследования:

УЗИ: камни холедоха

Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение.

- интраоперационная холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

- пальпация камня в просвете общего желчного протока

- увеличение диаметра общего желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Хронический холецистит - состояние с рецидивирующей подострой симптоматикой. У больных выявляют существенные различия в степени воспалительной реакции, утолщения и фиброза стенки желчного пузыря.

Клиническая картина:

Жалобы:

На умеренные непостоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область.

Тошнота, рвота, изжога, отрыжка горечью.

Симптомы возникают после приема острой, жареной, жирной пищи, обладающей желчегонным эффектом.

При осмотре:

При осмтре живота, изредка больной щадит больную половину живота;

При пальпации определяется увеличенный, болезненный желчный пузырь.

Определяются симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи и т.д.

Лабораторные исследования:

Лабораторные показатели в пределах нормы.

Инструментальные показатели: при УЗИ выявляются камни желчного пузыря, утолщенная стенка желчного пузыря. Также выполняют экскреторную холецистографию для визуализации камней и оценки состояния стенки желчного пузыря.

Лечение.

Лечение - хирургическое - холецистэктомия. В настоящее время 80-90% операций проводят лапароскопически. У 75% прооперированных больных клиника заболевания регрессирует. У 25% наблюдают остаточные симптомы заболевания.

Консервативное лечение: прием желчных солей или литотрипсия назначают больным с желчными камнями маленьких размеров при сохранении функции желчного пузыря. Хенодезоксихолевая кислота лизирует только небольшие (не более 1 см) холестериновые камни. Литотрипсия и литолитическая терапия сопряжены с опасностью обтурации протоков камней и высокой частотой рецидивов (сохренный желчный пузырь остается основной для нового камнеобразования).

Размещено на Allbest.ru