Лечение острого бронхита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет.»Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра детских болезней №3

История болезни

Основной диагноз: острый бронхит, затяжное течение.

Сопутствующий диагноз ожирение. Хронический гастродуоденит.

Осложнения

Выполнила студентка 5 курса,

14 группы, Л П Ф Золотухина С.Н.

Ростов-на-Дону 2013г.

1. Паспортная часть

Дата поступления:19.09.2013г.

Дата курации:17.09.13 -28.09.13

2. Жалобы больного

Частый малопродуктивный кашель, насморк слизистого характера. Общую слабость, недомогание. Повышение температуры тела до 38 о.

3. Анамнез заболевания

Болеет около двух недель. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38о, кашля, насморка. Получала антибактериальную терапию, отхаркивающее - амброксол, сосудосуживающие капли.

Учитывая сохранившийся кашель, направлена на стационарное лечение в ФГУ « ЮЖНЫЙ ОКРУЖНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РОСЗДРАВА» КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1. На рентгенограмме без очаговых и инфильтративных теней.

4. Анамнез жизни

Ребенок от первой физиологической беременности. Беременность данным ребенком протекала гладко. Родилась с массой, длиной тела. Акушерское пособие .Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар в родзале. Находилась на естественном вскармливании до . С 2011 года находится на учете по поводу хронического гастрита. Перенесенные детские инфекции. Профилактические прививки сделаны по календарю. Реакция Манту 18 мм. в 2012 году. Пищевой и лекарственной аллергий нет. Травм, операций не было. Острой дизентерии и других ОКИ, гепатита не было. Социально-бытовые условия хорошие. Наследственность не отягощена.

Эпид. анамнез в контакте с инфекционными больными не была, из города не выезжала.

5. Объективный статус

Температура 37.1о. Ребенок правильного телосложения, резко повышенного состояния питания. На осмотр реагирует адекватно. Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание сохранено.

Самочувствие удовлетворительное. Настроение активное, легко вступает в контакт. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, сыпи нет. Эластичность кожи сохранена, отеки отсутствуют, багровые стрии над молочными железами, передней поверхности брюшной стенки, бедрах.

Тургор тканей удовлетворительный.

Степень развития мышц соответствует возрасту, тонус мышц симметричный, удовлетворительный. Лимфатические узлы доступные пальпации в диаметре 0.5 см., единичные, подвижные, не спаяны друг с другом и кружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Конечности пропорциональны туловищу, деформаций нет . Движения полные, безболезненные.

6. Дыхательная система

Осмотр:

- Носовое дыхание затруднено

- Миндалины выступают из-за дужек, налетов нет.

Форма грудной клетки: гиперстеническая

Грудная клетка: симметрична, деформаций нет.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Эпигастральный угол тупой.

Тип дыхания смешанный.

Число дыхательных движений в минуту: 20

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 4 ребра	Не определяется
2	По срединно - ключичной линии	5 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	6 ребро
4	По средней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
5	По задней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
6	По лопаточной линии	9 ребро	8 ребро
7	По околопозвоночной линии	Остистый отросток X груд. позвонка	Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе - 1 см.

Аускультация:

В легких прослушивается жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.

7. Сердечнососудистая система

Осмотр: Сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячивания в области аорты, пульсации над легочной артерией не обнаружено.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). ЧСС 92 уд. в мин. АД 130/80 мм.рт.ст.

Перкуссия: Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см.

Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

Конфигурация сердца: нормальная.

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	Парастернальная линия 4 межреберье

Аускультация: сердечные тоны громкие, ритмичные, ясные. Патологических шумов не выслушивается.

8. Пищеварительная система

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, патологических изменений не обнаружено. Язык бледно-розовый, влажный, налетов нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв, боли при жевании и глотании нет.

Живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации болезненность в правом подреберье, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, расхождения прямых мышц живота нет.

Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени закруглен, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При перкуссии: границы печени

верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя - по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

по срединной линии - 6,5 см

по среднеключичной линии - 9 см

по левой реберной дуге - 5 см

Селезенка: не пальпируется.

Стул: регулярный ( 1 раз в день), оформлен.

9. Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

заболевание дыхательный сосудистый

10. Нервная система

Реакция на окружающее адекватная. Головные боли, головокружение не отмечено. Координация движений сохранена. Дермографизм розовый. Чувствительность тактильная и температурная сохранена. Очаговой и менингококковой симптоматики нет.

Предварителный диагноз

На основании жалоб больного:частый малопродуктивный кашель, насморк слизистого характера. Общую слабость, недомогание. Повышение температуры тела до 38 о. Данных анамнеза заболевания: болеет около двух недель. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38о, кашля, насморка. Получала антибактериальную терапию, отхаркивающее - амброксол, сосудосуживающие капли. Кашель сохраняется по настоящее время. Данных объективного осмотра: температура 37.1о, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание, можно поставить предварительный диагноз: острый бронхит, затяжное течение.

11. План обследования

1. Общий анализ коови .

2. Общий анализ мочи.

3. БХ анализ крови( о.белок, о. и пр. билирубин, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин.)

4.Липидограмма.

5. Исследование носового секрета.

6. ЭКГ

7. Рентгенограмма грудной клетки.

8.Консультация физеотерапевта.

12. Данные лабораторных исследования

Глюкоза ммоль/л

Общий анализ крови

Эритроциты 4,3*1012 /л

Гемоглобин 125 г /л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 8.2*109 /л

Лимфоциты 25 %

Моноциты 11 %

П/я %

С/я %

Эозиноф.1%

Базоф.0%

СОЭ 8 мм/час

Общий анализ мочи

Цвет соломенно-желтый

Уд.вес 1022

Реакция нейтр.

Белок отр.

Сахар 0,5 %

Ацетон отр

Прозрачность полная

Эпителий большое количество

Биохимия крови

АСТ 20 ед/л

АЛТ 25 ед/л

Антистрептолизин-О < 250ME/мл

CPБ < 10мг/л

О.бил. 23.1мкмоль/л

Прям.бил. 4.0 мкмоль/л

Непрям.бил. 19.1 мкмоль/л

Липидограмма

Холестерин 4.2 ммоль/л

Триглицериды 2.9 ммоль/л

Л П В П 1.4ммоль/л

Л П Н П 2.8 ммоль/л

Индекс атерогенности 2.0 Ед.

ЭКГ ритм синусовый,ЧСС в мин.

Исследование носового секрета в образце эоз. и нейтроф. не обнаружены. Эпит. небольшое количество.

Рентгенограмма грудной клетки в легких без очаговых, фокусных и инфильтративных теней. В нижних отделах усиление легочного рисунка. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце в пределах возрастной нормы.

Заключение : симптом острых нарушений микроциркуляции на уровне корней.

Физеотерапевт : j 209. Рекомендаци:

1.КУФ- нос, зев №6

2.УВЧ -грудная клетка 10 мин. 40 Вт. №6

3. Повторная консультация.

4.Инголяции с физ. раствором. №6

13. Дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз:

На основании жалоб больного

данных анамнеза заболевания, объективного осмотра. Данных лабораторных исследований. Заключения

можно поставить окончательный диагноз: осложнения: Сопутствующий диагноз:

Лечебное назначение:

Состояние пациентки средней степени тяжести. Жалобы на . 13

Состояние пациентки средней степени тяжести. Жалобы на

Эпикриз.

Размещено на Allbest.ru

...