Диагностика и клиническое значение лактазной недостаточности в течение острых кишечных инфекций у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Медико-диагностический факультет

Кафедра инфекционных болезней

Дипломная работа

Диагностика и клиническое значение лактазной недостаточности в течении острых кишечных инфекций у детей

Исполнитель:

Студентка 1 группы

Антонович Е.В.

Первый руководитель:

к.м.н., доцент, зав. кафедрой

инфекционных болезней

Красавцев Е.Л.

Второй руководитель:

Зав. лабораторией

Рыбакова А.Б.

Гомель, 2011



Реферат

лактазный недостаточность кишечный инфекция

Ключевые слова: Лактазная недостаточность, острые кишечные инфекции, дети раннего возраста, методы диагностики.

Объект исследования: изучены медицинские карты 100 больных детей с острыми кишечными инфекциями, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Гомельская областная инфекционная клиническая больница» в 2010 г. В качестве контрольной группы исследовано 10 здоровых детей.

Цель работы: Выявить распространенность лактазной недостаточности у детей различного возраста при острых кишечных инфекциях с разнообразной этиологией.

Область применения:

- педиатрия;

- инфекционные болезни;

- клиническая лабораторная диагностика.

Актуальность: Большое значение в патогенезе острых кишечных инфекций у детей занимает лактазная недостаточность. Ее развитие может способствовать утяжелению диарейного синдрома, выраженность которого может быть различной. Поэтому необходимо выявлять и корригировать лактазную недостаточность.

В результате работы был проведен анализ литературы, изучены принципы и методы лабораторной диагностики вторичной лактазной недостаточности, возникающей при ОКИ, а также на основании медицинских карт стационарных больных проанализирована клиническая и лабораторная картина проявлений ЛН при ОКИ в исследуемой группе больных, изучено значение рН кала у здоровой группы детей, изучены причины развития заболевания, исход заболевания, изучена этиологическая значимость отдельных микроорганизмов в возникновении заболевания.



Содержание

Введение

1. Определение понятий: лактоза, лактаза и лактазная недостаточность

2. Классификация лактазной недостаточности

3. Клиническая картина ЛН

4. Обзор методов диагностики лактазной недостаточности

5. Лечение

Заключение



Введение

Непереносимость молочного сахара лактозы или лактазная недостаточность (ЛН) является широко распространенной патологией. Лактазная недостаточность обусловлена наследственным или приобретенным дефектом фермента лактазы, что сопровождается нарушением гидролиза и транспорта лактозы в слизистой оболочке тонкой кишки. Интерес педиатров к проблеме лактазной недостаточности велик в связи с тем, что молоко и молочные продукты являются основными продуктами питания детей, а проявления их непереносимости весьма многогранны. Различают первичную и вторичную лактазную недостаточность. Педиатрам в своей практике чаще приходиться с так называемой вторичной (транзиторной) лактазной недостаточностью, развивающейся на фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ОКИ, глистные инвазии, дисбактериоз кишечника и др.) и сопутствующей внекишечной патологии (эндокринопатия, энцефалопатия и др.), что делает проблему современной диагностики сопутствующей ферментопатии весьма актуальной.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только острым респираторным инфекциям. Ежегодно регистрируется не менее 500 тысяч заболеваний острыми диареями у детей, при этом на долю детей раннего возраста приходится половина официально регистрируемых случаев. В исследованиях последних лет появилась публикации о возрастании встречаемости ЛН у детей, больных острыми кишечными инфекциями, что диктует необходимость разработки новых методов диагностики и терапевтических схем для улучшения исходов. При инфекционных заболеваниях вторичная лактазная недостаточность развивается остро и носит транзиторный характер. Вместе с тем, частота обнаружения и степень выраженности вторичной лактазной недостаточности у детей с ОКИ до сих пор была не выявлена. Не уточнена была длительность сохранения ее клинико-лабораторных признаков в остром периоде болезни. В настоящее время на основе комплексного клинико-лабораторного изучения установлена высокая встречаемость (91,4%) ЛН у детей первых 3-х лет жизни при заболевании ОКИ



1. Определение понятий: лактоза, лактаза и лактазная недостаточность

Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из одной молекулы глюкозы и одной молекулы галактозы, соединенных между собой р-1,4- гликозидной связью. Она содержится в различных количествах в молоке всех млекопитающих. Лактоза является основным источником энергии для детей первых месяцев жизни, покрывая 40-45% су точной потребности в энергии. Лактоза составляет примерно 80-85% углеводов грудного молока, в коровьем молоке её содержание несколько ниже.

В организме ребенка лактоза:

- стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника (пребиотик);

- снижает рН кишечного содержимого;

- участвует в синтезе галактозы, необходимой в первые месяцы жизни для синте за галактоцереброзидов головного мозга;

- участвует в синтезе витаминов группы В;

- влияет на усвоение магния, марганца, кальция;

- стимулирует собственную ферментативную активность.

Лактаза - единственный фермент в организме человека, расщепляющий молочный сахар лактозу на два моносахарида - глюкозу и галактозу. Лактаза является ферментом мембранного пищеварения. PНK лактазы обнаруживается во всех энтероцитах тонкой кишки, максимально - в тощей кишке. Отсутствие или снижение данного фермента проявляется симптомами ЛН.

Лактаза впервые обнаруживается на 10-12-й неделе гестации, с 24 недели начинается рост ее активности, который достигает максимума к моменту рождения. Максимальная активность наблюдается в 2-4 месяца жизни, когда ребенок получает основное количество углеводов в виде лактозы. Небольшое несоответствие количества поступающей в тонкую кишку лактозы и активности лактазы является физиологичным для ребенка первых 3-х (возможно и более) месяцев жизни. По данным большинства авторов, у человека выраженное снижение активности лактазы происходит к 3-5 годам. Оно начинается уже в конце первого года жизни (до 24 месяцев активность лактазы обратно пропорциональна возрасту), в дошкольном периоде уровень ее стабилен и после 5 лет снижение более выражено.

Расщепление лактозы происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента, обладающим лактазной активностью (лактазо-флоризин гидролазой). Лактаза щеточной каймы по сравнению с другими дисахаридазами расположена ближе к вершине ворсин, особенно в двенадцатиперстной кишке. Этим обусловлено более частое возникновение вторичной ЛН при повреждении слизистой любой этиологии по сравнению с дефицитом других ферментов.

Для детей грудного возраста наличие лактозы в питании и ее неполное расщепление в тонкой кишке является необходимым. Ферментация нерасщепленной лактозы в толстой кишке бактериальной микрофлорой имеет большое значение для формирования нормального биоценоза кишечника и создания кислой рН.

2. Классификация лактазной недостаточности

Снижение активности лактазы может быть генетически обусловлено и передаваться по наследству при врожденной, или семейной JIH, а также в результате различных заболеваний, сопровождающихся повреждением энтероцита. Таким образом, по происхождению выделяют первичную JlH - врожденнoe снижение активности лактазы при сохранном энтероците, вариантами которой являются:

а) Врожденная (тип Holzel, генетически обусловленная, семейная) JlH передается аутосомно-рецессивно, встречается довольно редко: больные дети умирают в грудном воз расте от тяжелой диспепсии, вторичных энтеритов, дегидратации и токсикоза с обезвоживанием до постановки истинного диагноза либо страдают постоянными желудочно-кишечными расстройствами на протяжении всей жизни.

б) Транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения детей (Durand), как правило, обусловлена запаздыванием «созревания» ферментов кишечника. Она со временем проходит и активность фермента нормализуется.

в) Лактазная недостаточность взрослого типа (конституциональная ЛH) широко распространена в ряде этнических групп: у негров, индейцев, азиатских народов. Среди русских ее частота составляет 10-20%.

Вторичная ЛH - это снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение энтероцига возможно при ротавирусной инфекции, сальмонеллезах, колиэнтеритах, у более старших детей при лямблиозе и аскаридозе, а также при воспали тельном процессе в кишечнике (НЯК, болезнь Крона) атрофических изменениях (например, при целиакии после длительного периода полного парентерального питания), недостатке трофических факторов при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии (аллергия к белку коровьего, козьего молока, сои, глютену), дисбактериозе кишечника, нарушении местного иммунитета (дефицит секреторного Ig А). Высокая частота распространенности вторичной лактазной недостаточности объясняется нарушениями ферментативной актив ности энтероцита на фоне воздействия инфекционного фактора (изменяется состояние пристеночного слоя слизистой оболочки, скорость миграции энтepoцитов, степень дифференцировки и созревания клеток, состояние гликокаликса). Существуют исследования, показывающие, что полное восстановление лактазной активности, после перенесенной кишечной инфекции, в среднем происходит только через год.

По степени выраженности непереносимости лактозы подразделяется на частичную (гшюлактазия) или полную (алактазия).



3. Клиническая картина ЛН

Основными клиническими проявлениями ЛН при сохраненной микрофлоре являются: метеоризм, диарея, при этом стул бывает переваренный, обычного цвета с кислым запахом, разжиженный, пенистый, без патологических примесей. Также беспокойство через несколько минут после начала кормления, срыгивание, кишечные колики, вздутие кишечника. При наличие дисбактериоза кишечника: диарея возникает при меньших количествах непереваренной лактозы, рН в кишечнике сдвигается в щелочную сторону, что усугубляет дисбактериоз, стул может иметь патологические примесит: слизь, зелень.

4. Обзор методов диагностики лактазной недостаточности

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза важно обратить внимание на возраст начала возникновения симптомов недостаточности лактозы, наличие симптомов заболевания у родственников пациента.

Физикальное исследование

У пациентов с лактазной недостаточностью отмечаются метеоризм, боли и урчание в животе, диарея, ощущение переполнения и вздутия живота. Стул при этом имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию, светло-желто цвет, кислый запах. В некоторых случаях гиполактазия сопровождается внекшиечными симптомами, возникающими после употребления молока: резкая общая слабость, потливость, тахикардия, озноб, головная боль, головокружение, боли в области сердца, экстрасистолия.

Диетологические тесты

Элиминационная диета.

Существует довольно простой тест для определения непереносимости лактозы. Для этого придерживаются диеты без лактозы (элиминационной диеты) в течение двух недель. Элиминационная диета допускает не более 1 г молочного сахара в день, диета, бедная лактозной, допускает.до 8--10 г лактозы в день. Если за это время симптомы недо могания уменьшились или исчезли вовсе, то следует проводить дальнейшее обследование.

Тест толерантности к молоку.

Пациент выпивает 500 мл молока, а затем производится измерение уровня глюко зы в крови. Увеличение этого показателя менее чем на 9 мг/дл свидетельствует о мальабсорбции лактозы.

Лабораторные исследования

Копрология

Нормы

Кал здорового ребенка при грудном вскармливании

Количество кала в первый месяц жизни - 15 г, а затем постепенно увеличивается до 40-50 г за 1-3 дефекации в сутки. Это гомогенная, неоформленная масса полувязкая или полужидкая, золотисто-желтого, желтого или желто-зеленого цвета со слегка кисловатым запахом, рН 4,8-5,8. Кислая среда фекалий объясняется жизнедеятельностью обильной сахаролитической флоры, выраженными ферментативными процессами и большим содержанием лактозы.

При микроскопическом исследовании кала на фоне детрита обнаруживаются единичные капли нейтрального жира и скудное количество солей жирных кислот. Слизь в незначительном количестве присутствует в кале грудного ребенка, перемешана с ним и содержит не более 8-10 лейкоцитов в поле зрения.

Кал здорового ребенка при искусственном вскармливании

Количество кала 30-40 г в сутки. Цвет светло- или бледно-желтый, при стоянии на воздухе становится серым или бесцветным, но может принимать коричневые или желтовато-коричневые оттенки в зависимости характера пищи, рН 6,8-7,5 (нейтральная или слабощелочная реакция). Запах неприятный, слегка гнилостный за счет гниения казеина коровьего молока.

При микроскопическом исследовании выявляется несколько увеличенное количество солей жирных кислот. В скудном количестве слизи, смешанной с фекалиями, встречаются единичные лейкоциты.

Макроскопическое исследование

Количество	15-25 г (у грудных детей), 100 - 200 г (у старших детей)
Консистенция	Мягкая
Форма	Чаще цилиндрическая
Цвет	Коричневый
Слизь	Отсутствует
Кровь	Отсутствует

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна	Отсутствуют или содержатся единичные переваренные волокна
Соединительная ткань	Отсутствует или содержатся единичные волокна
Нейтральный жир	Отсутствует или содержится в небольшом количестве
Жирные кислоты и мыла	Содержатся в небольшом количестве
Растительная клетчатка:
Перевариваемая	Отсутствует
Не перевариваемая	Содержится в разных количествах
Крахмал	Отсутствует
Детрит	Разное количество
Слизь	Отсутствует
Эпителий цилиндрический	Отсутствует или содержится в небольшом количестве
Лейкоциты	Единичные
Эритроциты	Отсутствуют

Методы диагностики

Определение общего содержания углеводов в кале.

Данный полуколичественный метод разработан для быстрой диагностики заболевания у детей грудного возраста, находящихся на естественном вскармливании. Метод отражает общую способность усваивать углеводы. Он обладает рядом преимуществ: является экономичным, доступным, неинвазивным. Однако метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой, но совместно с клиническими данными вполне достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диеты. Ограничение метода: при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным. Возможно также селективное определение уровня экскреции различных углеводов (в том числе лактозы) с калом методом хроматографии. Метод целесообразно использовать для дифференциальной диагностики различных видов ЛИ, но данный метод является трудоемким и дорогостоящим

Для определения суммарного количества углеводов в кале может быть использована проба Бенедикта.

Метод Бенедикта:

К 10 каплям супернатанта добавляют 2,5 мл реактива Бенедикта, приготовленный из цитрата натрия или калия, карбоната натрия и сульфата меди, и нагревают пробирку 10 минут в кипящей водяной бане. При этом цвет реактива меняется в зависимости от содержания сахара в фекалиях. Пробирку охлаждают и проводят полуколичественную оценку результата исследования по цветной шкале (табл. 1).

Таблица 1

Окраска пробы	Концетрация сахара в %
Не изменяется (голубая)	0%
Зеленая (без осадка)	0.05 -0,15
Зеленая с осадком	0,2 - 0,4
Оливково-желтая	0,5 - 0,75
Оранжевая	1.0 -1.65
Светло-красная	2,0 и выше

Если глюкозы больше 2%,то образуется красноватый, желтоватый или зеленоватый осадок, причем более высокое процентное содержание глюкозы приводит к выпадению красного, а незначительное содержание глюкозы (около 0,05%) - зеленого осадка. Согласно пробе Бенедикта уровень углеводов в кале до 0,25 мг% - норма, от 0,25 до 0,5 мг% - реакция сомнительная. У детей старше года углеводы в кале должны отсутствовать. При увеличении уровня углеводов в кале 0.5 мг- проба считается положительной.

Приготовление супернатанга:

К одному объему фекалий добавляют такое же количество дистиллированной воды. Смесь гомогенизируют и центрифугируют при 3000 оборотов /мин в течение 10 минут.

Информативность метода:

У доношенных и недошенных новорожденных в период транзисторного дисбактериоза кишечника данный анализ является малоинформативным для диагностики, экскреция углеводов в первые 2 недели жизни может быть около 1% (10 г на 1л) без развития клинической симптоматики в дальнейшем. У детей с 2 недель до 6 месяцев (до начала введения безлактозного прикорма) сoдержание углеводов в кале не должно превышать 0.5-0,6 %, с 6 (с введения безлаклозного прикорма) до 12 месяцев - 0,25%, а у детей старше года они отсутствуют. Содержание лактозы в кале в норме - 0,07-0,1% у детей до 1 года, у детей старше 1 года она отсутствует

Определение рН кала

Реакция кала, которая при лактазной недостаточности снижается, определяется при помощи индикаторной бумажки. Предварительно полоску смачивают дистиллированной водой и прикладывают к поверхности кала. Цвет реактивной зоны полоски меняется в зависимости от рН кала. Сравнивают полученный цвет с цветом индикаторной шкалы. В норме у людей, находящихся на смешанной пище, реакция нейтральная или слабощелочная (рН =6,8-7,6), при пище богатой углеводами - слабокислая (рН=6,6-6,8). У грудных детей, находящихся на естественном вскармливании реакция также нейтральная или щелочная. Кислая реакция кала бывает при нарушении желчеотделения и при изменении всасывания в тонком кишечнике. Резко кислая реакция наблюдается при бродильной диспепсии за счет образования органических кислот и углекислого газа.Onpеделение содержания крахмала и клетчатки

При ЛH увеличивается содержание крахмала и клетчатки в кале. Крахмал в нативном препарате имеет вид округлых, многогранных образований различной величины, хорошо преломляющих свет, а также форму крахмальных зерен, расположенных внеклеточно. Дифференцируется крахмал в препаратах, окрашенных раствором Люголя. Сырой внеклеточный крахмал имеет вид неправильных обломков и окрашивается в сине-черные, темно-фиолетовые оттенки. Продукты его постепенного расщепления, амилодекстрины, имеют светло-синий, лилово-красный цвет. Внутриклеточный крахмал приобретает синий цвет. В нормальном кале крахмал отсутствует. Амилорея - большое количество крахмала в кале, может быть при употреблении диеты с богатым содержанием углеводов, при поражении поджелудочной железы, нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Переваримая клетчатка в нормальном кале, как правило, отсутствует. В препарате переваримая растительная клетчатка нежная, прозрачная, серая или окрашенная пигментом, клетки могут быть различной формы, размеров, могут лежать пластами или отдельно. Обнаружение большого количества переваримой клетчатки в кале отражает заболевание поджелудочной железы, нарушение всасывания углеводов в кишечнике, усиление процессов брожения в толстом кишечнике.

Определение экскрекции короткопочечных жирных кислот.

Методы количественного определения спектра короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале, позволяют оценить выраженность бактериальной ферментации углеводов в кишечнике. Кристаллы жирных кислот встречаются в виде тонких нежных иголок или капель, которые лежат отдельно, группами, скоплениями и при нагревании превращаются в капли жирных кислот, окрашивающиеся метиленовым синим в синий цвет. Обнаруживаются жирные кислоты при нарушении процессов всасывания через стенку тонкого кишечника, а также при заболеваниях желчевыделительной системы. Следует учесть, что спектр КЖК, зависит от исходного вида вскармливания (на естественном вскармливании основным продуктом ферментации является уксусная кислота, на искусственном - масляная) и состояния биоценоза.

Определение дефицита лактазы

Определение содержания водорода

Водородный дыхательный тест -- один из наиболее распространенных методов диагностики лактазной недостаточности в зарубежной практике, представляющий собой определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе до и после нагрузки лактозой. Высокая распространенность метода связана с его неинвазивностыо. Метод отражает активность микрофлоры. По ферментации лактазы. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной 14С лактозой из расчета 1г/кт массы тела, но не более 50 г. Метод основан на том, что неполностью всосавшиеся в тонкой кишке углеводы достигают толстой кишки, где расщепляются анаэробной микрофлорой, часть образовавшегося при этом водорода переходит в кровь и достигает легочного русла, затем переходит в альвеолярный и выдыхаемый воздух, где и может быть зарегистрирована. По данным литературы концентрация водорода достигает максимальных значений через 3 часа после нагрузки лактозой. Это позволяет измерять концентрацию водорода дважды -- натощак и через 3 часа после нагрузки лактозой. Метод довольно точен: существует четкая корреляция между количеством водорода в выдыхаемом воздухе и степенью лактазной недостаточности. В работах Abramowitz A. et al, 1986; Veligari L N. el al. 1994; Arola ft, 1994 критерием диагностики лактазной недостаточности у взрослых больных является повышение концентрации водорода на 20 и более частиц на миллион (ррm) по сравнению с базовым уровнем (до пищевой нагрузки). Для диагностики лактазной недостаточности необходимо вычитать из максимального значения концентрации водорода первоначальное, так как в противном случае можно получить ложноположительый результат. Ложноотрицательный результат может быть получен и при низкой кишечной колонизации, быстром кишечном транзите (после оперативных вмешательств), встречаются у 20% пациентов. У детей до 3 месяцев, находящихся на естественном вскармливании, без клинических признаков лактазной недостаточности содержание водорода в выдыхаемом воздухе соответствует таковому, у взрослых при лактазной недостаточности. Простое определение уровня водорода в выдыхаемом воздухе у детей первых месяцев жизни использовать сложно, так как не существует отработанных нормативов. (Ограничением метода является так же высокая стоимость аппаратуры, необходимость приема лактозы)

Приборы

Существуют различные приборы для определения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, наиболее распространенным за рубежом оборудованием является аппарат, созданный с использованием электрохимических датчиков, мало распространненых в России. В последние годы в России группой профессора Николаева И.Н. в Московском инженерно-физическом институте создан газоанализатор ГИН-2, чувствительным элементом которого является металлодиэектрический полупроводниковый сенсор (МДП-сенсор). Газоанализатор на основе МДП-сенсора является уникальной отечественной разработкой, в создании датчика использовались нанотехнологии, позволяющие измерять концентрацию газов до 109 ррm. Прибор позволяет быстро получить данные о концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. При сравнении такого сенсора с электрохимическим можно выделить ряд преимуществ:

а) Срок службы такого сенсора намного выше и составляет 5 лет, у электрохимического -- от 0,5 до 1 года.

б) Чувствительность сенсора к водороду с течением времени практически не изменяется, что позволяет проводить калибровку только один раз в год, в то время как калибровку электрохимических приборов необходимо проводить ежедневно.

в) Прибор может измерять концентрации водорода в диапазоне от 0,1 до 200 ррm. Таким образом, чувствительность сенсора с достаточным запасом перекрывает необходимый диапазон для проведения дыхательного водородного теста.

г) Прибор портативный, его масса 1 кг.

д) Возможно подключение прибора к персональному компьютеру, для обработки результатов и хранения полученных данных.

Водородный дыхательный тест можно проводить детям любого возраста. У детей до 3 лет для забора воздуха применяют специальные маски.

С целью оценки диагностической ценности метода определения концентрации водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе с использованием газоанализатора ГИН-2 в диагностике лактазной недостаточности (JlH) у детей в Детской городской клинической больнице №13 имени Н.Ф. Филатова г. Москвы были проведены следующие исследования.

Материалы и методы: Обследовано 26 детей с лактазной недостаточностью в возрасте от 5 до 15 лет с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (контрольная группа). Группой сравнения явились 9 детей без JIH той же возрастной группы. В исследование включены дети, которым в плановом порядке проведена биопсия слизистой оболочки тонкой кишки (COTK) с определением активности ферментов в биоптате. Критерием ЛН было снижение активности лактазы в биоптате COTK ниже 9 нмоль/(мг бел/мин). Определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе осуществлялось с помощью отечественного газоанализатора водорода ГИН-2. Тест проводился натощак, и каждые 30 минут в течение 3 часов после нагрузки лактозой в дозе 2т/кг. У детей с ЛН повторный тест по аналогичной схеме, при этом нагрузка лактозой сочеталась с назначением препарата «Лактаза Энзим» (700ед на 7г лактозы). Результаты: средняя активность лактазы в биоптатах COTK у детей с ЛН- составила 4.54±1.89 нмоль/(мг бел/м ин), у детей без ЛН значительно выше - 17.44±6.415 нмоль/(мг бел/м ин) (р=0.001). У детей I группы через3 часа после нагрузки лактозой повышение концентрации Н2 было статистически значимо более высоким, чем у детей 2-й группы (13.66 ±18 26 ррш и 2.22±6.66 ррm соответственно, р=0.022). Выявлена достоверная корреляция умеренной силы прироста концентрации водорода через 3 часа после нагрузки лактозой с активностью лактазы, определенной в биоптате СОТК (г=-0.36, р=0,036) Чувствительность метода при повышении концентрации водорода на 10 ррm через 2.5 часа после нагрузки лактозой - 66%. специфичность - 100%.В группе детей, участвовавших в исследовании активности лактазы, сочетание нагрузки лактозой с назначением лактазы привело к полному отсутствию повышения концентрации Р2 в выдыхаемом воздухе через 3 часа после нагрузки, до назначения фермента повышение составляло 9.85±17.4 ррm (р=0.085).

Выводы: в качестве критерия диагностики ЛН возможно использование уровня повышения концентрации H2 в выдыхаемом воздухе на 10 ррm после нагрузки лактозой. Оптимальным временем определения концентрации Н2 для диагностики ЛН является - 2.5-3 часа после нагрузки лактозой. Предварительные результаты в ходе исследования по оценке эффективности ферментного препарата «Лактаза Энзим» свидетельствуют об эффективности терапии данным препаратом для лечения ЛН.

Прибор Н2

Micro Н2 - новый ручной монитор для определения уровня водорода в выдыхаемом воздухе после приема лактозы. Данный тест используется для простой диагностики лактазной недостаточности. Прибор позволяет быстро и легко определить уровень выдыхаемою водорода в ррm (pail per million). Для взрослых или детей старшего возраста требуется только спокойный медленный выдох в датчик прибора Micro Н2, после чего будет выполнено измерение и полученные результаты высвечиваются на хорошо читаемом дисплее прибора. Для детей более раннего возраста, неспособных к кооперации, используется специальная непроницаемая емкость для сбора выдыхаемого воздуха с последующим его анализом при помощи газоанализатора Micro Н2

Водородный прибор от AMA

Ассоциация Медицины и Аналитики приступила к созданию прибора для проведения водородного дыхательного теста. Водородный аппарат ООО «АМА» имеет принцип работы, аналогичный Хелик-аппарату но снабжен электрохимическим водородным датчиком. Прибор может быть использован для неинвазивной диагностики таких заболеваний как:

- лактазная недостаточность (непереносимость лактозы, лактозная интолерантность);

- непереносимость фруктозы;

- воспалительные кишечные заболевания:

- избыточное содержание бактерий в кишечнике;

- дисбиоз;

Проведены предклинические испытания двух макетов приборов среди пациентов с подозрением на лактазную недостаточность

Методика проведения теста: пациент натощак надувает специальный контейнер объемом 0,5л, в котором с помощью электрохимического датчика определяется концентрация водорода, измеряемая в ррm. После приема лактозы в количестве от 1г/кг исследование повторяют каждые 30 минут в течение 2 часов. В процессе измерения данные сохраняются в памяти компьютера, а затем сопоставляются с исходными. Нарастание концентрации водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ррm является диагностическим и свидетельствует о наличии лактазной недостаточности. Испытания показали высокую чувствительность специфичность определения (свыше 90%).

Функциональные нагрузочные гесты

Гликемический нагрузочный тест с лактозой.

Гликемический нагрузочный тест с лактозой с построением гликемической кривой широко используется на протяжение многих лет. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления лактозы и всасывания моносахаров в тонкой кишке.

Как проводится исследование.

Проба проводится утром натощак, нельзя принимать пищу в течение 10-12 часов до исследования, нельзя в течение этого времени также курить и пить кофе. До проведения тес та рекомендуется определить толерантность к глюкозе.

Пациент должен выпить натощак раствор лактозы из расчета 2г/кг массы тела (максимально - 50 г) в 400 мл воды, а затем в течение 2 часов (через 20 и 40 мин после приема лактозы ортотолуидиновым методом у него определяется концентрация глюкозы в плазме.

В норме у здорового человека с нормальным уровнем фермента лактазы в тонкой кишке лактоза расщепляется на глюкозу и галактозу, они всасываются в кровь. Уровень глюкозы в норме в течение 60 мин после приема лактозы из расчета 1 т/кг массы тела, но не более 50 г, в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (более 1,1 ммоль/л).

Если уровень глюкозы после нагрузки лактозой повышается менее чем на 20 мг/100 мл крови по сравнению с базальным уровнем, то диагноз гиполактазии не вызывает сомнений. При лактазной недостаточности всасывание не нарушено, а резко уменьшен гидролиз лактозы, поэтому гликемическая кривая после нагрузки лактозой будет плоская (1,1 ммоль/л и менее). Сложность интерпретации полученных результатов при использовании данного метода состоит в том, что повышение концентрации глюкозы в плазме зависит от скорости опорожнения желудка и ответной выработки инсулина в организме. Новый вариант нагрузочной пробы основан на приеме 50 г лактозы в 400 мл воды и определении через 40 мин в моче галактозы индикаторной тест-полоской.

Информативность метода.

Если нет фермента лактазы, лактоза не расщепится, и в крови, взятой в течение 2 часов после нагрузки через каждые 20 минут или просто через 40 минут, не будет повышения глюкозы, как это должно быть у здоровых. Делается вывод о наличии у больного лактазной недостаточности. Несмотря на широкую распространенность, метод имеет ряд недостатков, в первую очередь, являясь инвазивным. Нагрузочные тесты с лактозой мало приемлемы для диагностики лактазной недостаточности в ситуациях, когда можно предполагать нарушение всасывания и наличие повреждения слизистой оболочки. На характер гликемической кривой влияют уровень инсулина и степень его повышения при гипергликемии. При гиперинсулинизме (например, у детей с диабетической фетопатией) результат тестирования может быть ложнополотельным, У больных, изначально имеющих высокий уровень брожения, поступающая в ходе пероральной нагрузки лактоза расщепляется кишечной микрофлорой на глюкозу и галактозу, которые в условиях целостности транс портных каналов кишечной стенки успешно абсорбируются, обуславливая нормальный прирост гликемии и как следствие - ложноотрицательный результат Дополнительным аргументом в пользу у данной гипотезы, ооьясняющим, в частности, высокую высоту ложноотрицательных результатов лактозотолерантного теста у больных на естественном вскармливании, служит общеизвестный факт, что именно у детей, находящихся на труд ном вскармливании, анаэробная кишечная микрофлора, представленная в основном бифидобактериями oблaдаaeт наивысшей сахаролитической активностью. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы лактазной недостаточности. У больных вследствие проведения пробы могут возникать кратковременные боли в животе и расстройства стула. Тем не менее, данный тест остается наиболее доступным дня использования в клинической практике.

Проба с нагрузкой Д-кеилозой.

Цели исследования.

Тест применяется для установления нарушенного всасывания в тонкой кишке. Д-ксилоза - искусственный углевод, которого нет в пищевых продуктах, употребляемых человеком. Для организма он совершенно безвредный. Если выпить 5-25 г Д-ксилозы, раз веденной в 200 мл воды, то она всасывается только в тонкой кишке и через 4 часа большей частью выводится из организма через почки с мочой. При нарушенном всасывании в тонкой кишке Д-ксилоза не всасывается и соответственно выделение ее с мочой уменьшается.

Как проводится исследование.

Проба проводится утром натощак, нельзя принимать пищу в течение 10-12 часов до исследования, нельзя в течение этого времени также курить и пить кофе. Перед проведением теста больной должен опорожнить мочевой пузырь. Далее ему дают выпить 5-25 г (разные методики) Д-ксилозы и затем собирают в течение 4 часов мочу в которой определяют суммарно выделившуюся Д-ксилозу. Также через 90 мин после начала исследования Д-ксилозу определяют в сыворотке крови.

Информативность метода.

В норме у здорового человека выделяется в течение 4 часов более 75% Д-ксилозы (не меньше 5 г). В сыворотке крови полученной через 90 мин от начала исследования определяется не менее 2 ммоль/л ксилозы. У больных с нарушением всасывания выделяется не более 50% введенной Д-ксилозы. На этом основании делается вывод о нарушении всасывания. Правда, это бывает при относительно далеко зашедших болезнях тонкой кишки и говорит в основном о нарушенном всасывании углеводов.

Проба безопасна, иногда во время ее проведения появляются кратковременные боли в животе и вздутия, тест отличается достаточно высокой чувствительностью (83%), однако в ряде случаев могут встречаться ложноположительные результаты, обусловленные быстрой эвакуацией содержимого желудка, ускоренным продвижением пищевых масс по тонкой кишке и нарушением функции почек.

Инструментальные исследования

Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

Данный метод является «золотым стандартом» для диагностики лактазной недостаточности, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивает его применение в повседневной практике. На полученные результаты влияет также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тонкой кишки). При вторичной латказной недостаточности снижение активности фермента имеет разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки и необходимо брать несколько образцов. Следовательно, метод является оптимальным для диагностики первичной ЛH.

Важно знать, что морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не дает информации относительно ЛН, поскольку она не имеет специфических морфологических маркеров. Тем более неинформативно эндоскопическое исследование, так как описываемые после визуальной оценки состояния «атрофии» или «гипертрофии» слизистой в большинстве случаев не являются таковыми по данным морфометрии.

Генетическое тестирование

Генетическое исследование.

Недавно для скрининговых исследований был разработан ДНК-тест. Этот тест основан на том, что рядом с геном лактазы находится область, где у здоровых лиц аминокислотная последовательность представлена цигозин/гимин или тимин/гимин, в то время как у людей с недостаточностью лактазы имеется мутация цитозин/цигозин. Генотипирование гена лактазы позволяет дифференцировать случаи первичной и вторичной гиполактазии. Ген лактазы расположен в локусе 2q21 и, альтернативно определяется как лапиз-флорезин гидралаза. Проводят определение аллеля с-13910с> t в промоторной области гена лактазы (LCТ). У взрослых гомозиготных носителей аллеля с-13910t уровень синтеза мРНК лактазы значительно снижен (2-22%) по сравнению с носителями аллеля c-13910t. Ген LCT кодирует аминокислотную последовательность фермента лактазы. Полиморфизм в позиции 13910 С/Т гена лактазы, влияет на выработку лактазы у взрослых. Эта область генома представляет собой элемент внутренней регуляции транскрипционной активности промотора гена лактазы. При этом нормальный вариант полиморфизма С связан со снижением синтеза лактазы во взрослом состоянии, а мутангный вариант T - с сохранением у взрослых высокой лактазной активности. Таким образом, гомозиготные носители варианта С не способны к усвоению лактозы, в то время как гомозиготные носители варианта T легко усваивают лактозу и хорошо переносят молочные продукты.

Подготовка к исследованию: не требуется. Материал для исследования: цельная кровь, взятая с ЭДТА

Варианты заключений:

(С-цигозин, Т-тимин)

С/С - нормальный вариант полиморфизма, связанный с непереносимостью лактозы у взрослых, в гомозиготной форме;

С/Т - гетерозиготная форма полиморфизма;

Т/Т - мутантный вариант полиморфизма, связанный с хорошей переносимостью лактозы у взрослых, в гомозиготной форме.

Для первичной лактазной недостаточности взрослого типа характерно наличие генов С/Т--13910 и С/Т-22018, расположенных на хромосоме 2q21

Частота встречаемости варианта T полиморфизма в российских популяциях -10-40%.

Экспресс-диагностика

Экспресс-тест для диагностики лактазной недостаточности в биоптате.

Экспресс-тест компании «Биохит», выполняемый во время эндоскопического исследования, позволяет быстро поставить диагноз лактазной недостаточности. Биоптат, взятый из слизистой верхнего отдела тонкого кишечника, исследуется сразу. Изменение цвета раствора теста через 20 минут говорит о наличии или отсутствии фермета лактазы в биоптате. В случае нормального содержания лактазы, цвет изменяется, когда фермент биоптата расщепляет молочный сахар, добавленный к буферу теста. Однако, если цветовая реакция отсутствует или слабая, можно сделать вывод, что пациент страдает лактазной недостаточностью.

Проведение теста - простая процедура с использованием готовых реагентов, не требующая дополнительного оборудования, результаты которой можно оценить визуально. Исследование активности лактазы биптата проводится в два этапа:

- на первом этапе фермент лактаза образца расщепляет субстрат, лактозу, до моносахаридов, глюкозы и галактозы.

- на втором, сигнальном этапе, количество глюкозы определяется использованием хромогена и двуферментной системы, что выражается в образовании окрашенного соединения.

Дополнительно к перечисленным методам по показаниям целесообразно включить об следования, позволяющие выявить потенциальную причину вторичной лактазной недостаточности: исключить аллергию к белкам коровьего молока и другим аллергенам, целиакию, инфекционный энтерит и другие заболевания, приводящие к поражению энтероцита. Вторичная лакгазная недостаточность в обязательном порядке должна исключаться при необычном сроке манифестации заболевания, наличии выраженной задержки физического развития, тяжелого токсикоза, наличии любых аллергических заболеваний.

5. Лечение

Приведенные данные о патогенезе ЛH свидетельствуют о том, что в случае первичной и вторичной ЛH тактика лечения должна быть различна. При первичной ЛН количество лактозы в питании снижается, вплоть до полного ее исключения. При заболеваниях, приводящих к вторичной JIH, основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, снижение же количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Снизить количество лактозы в диете можно следующими способами: следует снизить или полностью исключить употребление молока. Этот способ вполне приемлем для взрослых и детей старшего возраста с ЛН взрослого типа. Его можно использовать и при вторичной ЛH на фоне кишечных инфекций. Однако в грудном возрасте проблема коррекции диеты при JIH становится гораздо более сложной. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в диете является нежелательным. Количество лактозы в грудном молоке не зависит от диеты матери, поэтому снижать количество лактозы в диете матери нецелесообразно. Следует лишь порекомендовать ограничить использование продуктов с большим содержанием цельного коровьего белка для профилактики аллергии к белку коровьего молока и формирования вторичной ЛH. В случае наличия достаточного количества грудного молока у матери оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком, не влияя на остальные свойства грудного молока. При невозможности использования препаратов лактазы, решается вопрос о применении низколактозных или безлактозных смесей (например: Нутрилак низколактозный, Мамекс безлактозный). Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует подобрать смесь с максимальным количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения количества углеводов в кале. В каждом клиническом случае продукт для докорма или полного искусственного вскармливания подбирается индивидуально. Следует отметить, что не следует полностью исключать лактозу из питания грудного ребенка, даже если имеет место врожденная ЛH. Полное исключение лактозы ведет к нарушению биоценоза кишечника (поскольку лактоза является питательным субстратом дня молочно кислых бактерий). Кроме того, лактоза является основным источником поступления га лактозы в организм ребенка. Хотя большая часть галактозы в организме перерабатывается в глюкозу, но небольшие ее количества крайне необходимы для синтеза галактоцереброзидов в центральной нервной системе и сетчатке глаза.



Заключение

Данные литературы свидетельствуют о том, что в постановке диагноза лактазной недостаточности врач должен, прежде всего, ориентироваться на клиническую картину, определяя объем обследований на основании выраженности симптоматики. В современных условиях есть все возможности для своевременной диагностики и лечения данного заболевания. Вышеизложенные методы являются наиболее информативными для диагностики ЛН. Наибольшую значимость проблема непереносимости лактозы имеет для детей раннего возраста. В настоящее время детям с подозрением на ЛH назначаются сложные обследования, не меняющие принципиально тактики ведения, а также проводится излишне активное лечение, вплоть до пожизненного исключения не только молока, но и всех молочных продуктов, что совершенно неоправданно. Особенно актуальна в наше время проблема сохранения естественного вскармливания детям с JIH. Наличие многих препаратов, таких как лактаза, делает возможным сохранение вскармливания грудью и является важным средством профилактики целого ряда заболеваний у детей.

Размещено на Allbest.ru

...