Общая схема методов аппаратной коррекции дыхания

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБЩАЯ СХЕМА МЕТОДОВ АППАРАТНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЫХАНИЯ

вентиляция легкие дыхание тахипноэ

Самостоятельное дыхание

1. Самостоятельное дыхание атмосферным воздухом.

2. Самостоятельное дыхание кислородо-воздушной смесью - оксигенотерапия

3. Специальные режимы самостоятельного дыхания:

а) ПДКВ (РЕЕР) - вдох делается из атмосферы (зоны нулевого давления), а выдох - через специальный клапан, который открывается, когда давление в контуре достигает заданного уровня. Обязательное условие - пассивизация выдоха, т.к. если пациент форсирует выдох, конечная экспираторная емкость легких может оказаться ниже ФОЕ

б) НДП (СРАР) - непрерывное положительное давление в дыхательных путях. Пациент делает вдох из емкости, в которой поддерживается заданное положительное давление; выдох производится обратно в ту же емкость (легкие постоянно раздуты).

в) Трахеальная инсуфляция кислорода (TRIO2)

Респираторная поддержка самостоятельного дыхания

Это гибкая организация сотрудничества респиратора с больным. Пациент активно участвует в формировании ключевых параметров каждого цикла: частоты и ритма дыхания, соотношения фаз цикла, скоростных характеристик вдоха и выдоха, дыхательного объема. При этом респиратор берет на себя часть работы, обеспечивая минутный объем альвеолярной вентиляции. Дыхательные циклы в режиме респираторной поддержки на дисплеях респираторов обозначаются, как «спонтанные» (spontaneous) или поддержанные (supported).

а) Респираторная технология поддержки вдоха давлением (pressure support, PS). Дыхательный цикл инициируется больным. После срабатывания триггера респиратор сразу поднимает давление в контуре до заданного уровня (обычно меньшего, чем при ИВЛ) и поддерживает его на протяжении всей фазы вдоха. Аппарат и пациент делят между собой работу дыхания («больной тянет, респиратор толкает»). Сигналом для респиратора об окончании фазы вдоха, служит снижение потока вдыхаемого газа до пороговой величины. В этот момент аппарат сбрасывает давление в контуре до уровня ПДКВ, после чего следует выдох. Скорость, с которой после срабатывания триггера давление в контуре поднимается до заданного уровня, влияет на эффективность поддержки. У большинства аппаратов эта скорость жестко фиксирована, но в некоторых моделях возможна настройка длительности фазы подъема давления в пределах от 5 до 150 мс.

б) Дыхание с поддержкой давлением (pressure support ventilation, PSV, или assisted spontaneous breathing, ASB, или assisted spontaneous ventilation, ASV). Самый распространенный метод респираторной поддержки. Любая эффективная инспираторная попытка пациента вызывает активацию цикла PS. Таким образом PSV - это последовательность дыхательных циклов, каждый из которых инициируется больным и организуется по принципу поддержи вдоха давлением. Настройка режима PSV производится по четырем параметрам:

- давление поддержки (основной параметр) - выбирают в зависимости от того, какую часть работы дыхания допустимо доверить пациенту.

- уровень ПДКВ

- чувствительность триггера - у пациентов с выраженной слабостью дыхательной мускулатуры порог должен быть снижен с 3-4 до 1-2 л/мин.

- скорость подъема давления после включения триггера

в) Технология APRV (вентиляция сбросами давления в дыхательных путях) или BIPAP (двухфазное положительное давление в дыхательных путях). Суть метода - в чередовании двух уровней НПД (CPAP) (непрерывного положительного давления) - низкого и высокого. После периода самостоятельного дыхания при низком положительном давлении респиратор повышает уровень CPAP. В результате легкие приводятся к уровню новой, более высокой конечно-экспираторной емкости. Данное увеличение легочного объема эквивалентно искусственному вдоху, а объем вдоха зависит от растяжимости дыхательной системы и перепада давления между уровнями CPAP. Принудительное введение газа в легкие при этом также надежно, как и при ИВЛ, но не столь жестко и практически не нарушает собственный дыхательный ритм пациента. Далее следует период самостоятельного дыхания при высоком уровне CPAP, а затем сброс давления до низкого уровня. В этот момент происходит искусственный выдох, после чего самостоятельное дыхание вновь продолжается в режиме низкого CPAP.

Регулируемые параметры режима APRV или BIPAP:

- уровень низкого CPAP

- длительность периода низкого CPAP

- уровень высокого CPAP

- длительность периода высокого CPAP

Длительность фаз цикла самостоятельного дыхания больного регулируется в очень широком диапазоне и может задаваться непосредственно в секундах или косвенно, сочетанием отношения вдох:выдох. Интенсивность аппаратного компонента при дыхании в режиме APRV определяется двумя факторами: 1) перепадом давления между двумя уровнями CPAP и 2)частотой циклов подъема/сброса CPAP (как правило, задается более низкой, чем при ИВЛ (4-8 ц/мин)). При тяжелой патологии фазу низкого НПД (аналог фазы выдоха при ИВЛ) укорачивают.

Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ)

(assisted ventilation)

Отличительная особенность в том, что влияние пациента на работу респиратора невозможно (несинхронизированная ВВЛ) или минимально сводится лишь к управлению триггером (синхронизированная ВВЛ), то есть частотой принудительных вдохов. В ответ на включение триггера больной получает аппаратный вдох с жестко заданными параметрами.

Assist/Control (A/C, AssCMV, Assist IPPV). - Синхронизированная (ассистируемая) принудительная вентиляция легких с контролем по объему.

Параметры регулируемые врачом при ВВЛ Assist/Control :

- Минимально допустимая частота дыхательных циклов (или максимально допустимая продолжительность интервала между ними).

- Параметры принудительно вдоха (ДО, давление вдоха, длительность фазы вдоха, инспираторная пауза и пр.)

- Чувствительность триггера

- Уровень ПДКВ

Вентиляция в этом режиме - это «соревнование» между респиратором и больным на скорость. На каждую эффективную инспираторную попытку пациента респиратор откликается вспомогательным вдохом с жестко заданными параметрами. Если в течение интервала времени, равного максимально допустимой продолжительности паузы, такой попытки не последует, выполняется несинхронизированный принудительный вдох (assist mode). При полном отсутствии дыхательных попыток больного - режим ВВЛ превращается в ИВЛ, т.е. принудительную вентиляцию (control mode). В отличие от обычной ИВЛ - триггер респиратора ожидает сигнала от больного.

У ряда больных с активными самостоятельными вдохами режим AssCMV может сопровождаться значительным увеличением пикового давления на вдохе, что может вызвать валюмтравму. В таких случаях рекомендуется обеспечить вентиляцию с ограничением пикового давления, либо перейти на режим с управляемым давлением

При развитии тахипноэ и беспокойства больного нецентрального генеза следует рассмотреть следующие варианты:

- увеличить (временно!) частоту аппаратных вдохов до 19 - 20/мин.

- увеличить подаваемый ДО (если нет высокого Ppeak)

- увеличить скорость инспираторного потока

- увеличить концентрацию подаваемого кислорода

- провести санацию ТБД, проверить положение эндотрахеал. трубки

- отрегулировать чувствительность триггера

- установить ПДКВ не менее 5 - 6 см вод. ст.

- проверить герметичность дыхательного контура

- обеспечить адекватное обезболивание

- купировать метаболический ацидоз и т.д.

IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) - прерывистая (перемежающаяся) принудительная вентиляция. Это вариант ИВЛ с большими паузами между принудительными дыхательными циклами. В промежутках между редкими искусственными вдохами больной может беспрепятственно самостоятельно дышать. Проблема этого метода в дизадаптации, которая развивается, когда окончание самостоятельного вдоха или выдоха пациента совпадают по времени с началом принудительного вдувания газа.

SIMV (Synchronized IMV) - синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция легких. При этом режиме ритм аппаратных вдохов не столь жесткий, как при IMV. По истечении аппаратной паузы, заполненной самостоятельными вдохами, триггер респиратора переходит в режим ожидания дыхательной попытки пациента, с которой и синхронизируется очередной искусственный вдох. Длительность фазы ожидания (т.н. окна ) ограничена, и если в течение ее триггер не срабатывает, выполняется несинхронизированный принудительный вдох.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

На панелях аппаратов обозначается: IPPV (intermittent positive pressure ventilation - вентиляция перемежающимся положительным давлением) или CMV (controlled mechanical ventilation - принудительная механическая вентиляция).

Существует два принципа ИВЛ:

1) VC (volume controlled) - вдувание заданного дыхательного объема

2) PC (pressure controlled) - вдувание газа под заданным давлением

Исходя из этого, существует два базовых метода ИВЛ:

- VCV (volume controlled ventilation) - ИВЛ с регулируемым дыхательным объемом, которая представляет собой последовательность принудительных вдохов, организованных по принципу VC и производимых с заданной частотой. Для лучшего поддержания адекватного вентиляционно-перфузионного соотношения рекомендовано использование объемов на уровне 9 - 11 мл/кг. У пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани - 6 -7 мл/кг.

Инспираторный поток: 1) Прямоугольная форма - постоянный поток во время вдоха. Используется у пациентов с обструктивными болезнями легких. 2) Нисходящая форма - максимальная величина потока приходится на начало вдоха, после чего уровень потока снижается. Применяется при рестрективной патологии легких.

Инспираторная пауза (пауза вдоха). Изменение ее величины существенно влияет на время вдоха и соотношение вдоха к выдоху. Увеличивая паузу вдоха - мы укорачиваем выдох и наоборот. При рестриктивной патологии устанавливают более длительную паузу. При обструктивной патологии инспираторная пауза должна быть минимальной.

Соотношение вдоха к выдоху (I : E). При рестриктивной патологии требуются более высокие величины I:E (1 : 1,5 - 2 : 1), чтобы удлинить фазу газораспределения в легких. При обструктивной патологии необходимо низкое соотношение (1 : 2,5 - 1: 3,5). При объемной принудительной вентиляции увеличение соотношения I:E >1: 1 не рекомендуется вследствие риска баротравмы.

Начальные установки объемной принудительной ИВЛ:

1) ДО (Vt) - 7 - 9 мл/кг

2) ЧД (f) - 15 - 17/мин

3) Соотношение вдоха к выдоху (I : E) - 1 : 2

4) Инспираторная пауза (InspPause) - 0,3 - 0,4 с, или 15 - 20% от времени вдоха, или 5 - 10% от дыхательного цикла

5) ПДКВ (PEEP) - 5 см вод.ст.

6) Инспираторный поток (Vinsp., FlowAcc) - 50 - 55 л/мин.

7) Форма потока - прямоугольная

8) Концентрация кислорода (FiO2) - 40 - 50%

9) Чувствительность триггера - 3 - 3,5 л/мин или 2,5 - 3 см вод.ст.

Триггер по давлению (dPtr) - вентилятор отвечает своим аппаратным вдохом в ответ на изменение давления в контуре, которое вызвано усилием пациента. Чем меньше величина триггера установлена, тем больше его чувствительность. Если триггер по давлению установлен на цифру «2», это значит, что аппаратный вдох наступит, когда своей инспираторной попыткой больной снизит давление в дыхательном контуре на 2 см вод. ст. ниже уровня ПДКВ. При этом чувствительность триггера на «2» будет больше, чем на «3». Постепенное повышение величины триггера (снижение его чувствительности) является своего рода тренировкой мышц вдоха и применяется при отлучении от ИВЛ. Как правило у взрослых пациентов величину триггера устанавливают на уровне 2 - 3 см вод. ст.

Потоковый триггер - более физиологичен и чувствителен для больного. Принцип его основан на запуске синхронизированной вентиляции при появлении дополнительного потока в области потокового датчика во время попытки спонтанного вдоха больного. Как только создаваемый больным инспираторный поток достигает величины потокового триггера, установленной на аппарате, подается синхронизированный аппаратный вдох.

PCV (pressure controlled ventilation) - ИВЛ с регулируемым давлением в дыхательных путях, которая представляет собой последовательность принудительных вдохов, организованных по принципу PC и производимых с заданной частотой

АППАРАТ «SAVINA»

Режимы вентиляции: (с начальными установками)

1) IPPV - принудительная вентиляция с постоянным объемом.

Настройки: ДО (Vt) - 7 - 9 мл/кг

ЧД (f) - 15 - 17/мин

Время вдоха -2c

ПДКВ (PEEP) - 5 см вод.ст.

Соотношение вдоха к выдоху (I : E) - 1 : 2 (макс.: 4 : 1)

Инспираторный поток (Vinsp.)- 50 - 55 л/мин.

Форма потока - прямоугольная

Концентрация кислорода (FiO2) - 40 - 50%

Чувствительность триггера - 3 - 3,5 л/мин или 2,5 - 3 см вод.ст. (при использовании режима IPPVAssist)

В режимах IPPV и IPPVAssist возможно использование «раздувания» в форме перемежающегося PEEP (? Sigh - ? раздувание)

AutoFlow - с помощью этой функции поток вдыхаемого газа автоматически изменяется в зависимости от изменений параметров легких (растяжение, сопротивление)

2) SIMV - синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция легких. (принудительно-вспомагательная вентиляция)

Схема вентиляции (настройки):

ДО (Vt)

ЧД (f)

Продолжительность вдоха (Tinsp)

Инспираторный поток (Vinsp.)

Особенности режима: 1) Аппарат принудительно подает в дыхательный контур заданный объем с заданной частотой синхронизировано с попыткой вдоха больного. 2) Частота аппаратных вдохов - величина постоянная и не зависит от количества попыток вдоха больного. Если количество попыток вдоха больного меньше, чем установленная частота аппаратных дыханий, то остальная часть аппаратных вдохов происходит принудительно. 3) Если частота спонтанного дыхания больного больше, чем аппаратных вдохов, в промежутках между синхронизированными принудительными вдохами пациент делает самостоятельные вдохи из дыхательного контура (для этого аппарат подает в контур соответствующий базовый поток, поддерживая заданный уровень CPAP(непрерывное положительное давление в дыхательных путях) и облегчая пациенту начало спонтанного вдоха). 4) если спонтанные попытки пациента более активны, аппаратный вдох происходит не строго через период tSIMV, а с некоторым выжиданием, пока у больного не появится самостоятельный вдох. Это время называется «триггерным окном». Оно составляет около 25% от расчетного tSIMV. (интервал максимум 5 секунд).

ASB (PSV) - основной вид полностью вспомогательной вентиляции легких. Принудительные аппаратные вдохи отсутствуют. Его можно применять при наличии ряда условий: 1) Устойчивые самостоятельные инспираторные попытки больного не менее 10 - 12 в минуту. 2) Сохраненное сознание. 3) Отсутствие нарушения легочной механики. 4) Отсутствие электролитных расстройств, истощения, нервно-мышечной патологии. В процессе дыхательного цикла ASB различают несколько фаз: А) распознавание инспираторной попытки Б)достижение и удержание поддерживающего давления (Psupport) В) распознавание начала выдоха Г) выдох. Это промежуточный этап вентиляции между принудительно-вспомагательной ИВЛ и окончательным отключением от респиратора. Первоначально уровень Psupport устанавливают соответствующим значению Pcontrol (который был в предыдущем режиме. Далее ориентируются на реальный ДО(Vte). Достаточным считается ДО в районе 7 - 9 мл/кг, при этом Psupport варьирует в пределах 18 -25 см вод. ст. При этом важно оценивать частоту спонтанного дыхания. В ответ на недостаточный уровень Psupport больные чутко реагируют увеличением частоты дыхания. В большинстве случаев тахипноэ купируется увеличением Psupport до 22-25 см.вод. ст. При применении режима Psupport следует стремиться к минутной вентиляции 100-140 мл/кг/мину взрослых и 200-250 мл/кг/мин - у детей.

Основные причины тахипноэ при ASB (PSV):

- Недостаточный уровень Psupport

- Недостаточная скорость нарастания давления (большое время Pramp или Rise Time)

- Низкий уровень PEEP\CPAP

- Негерметичность дыхательного контура

- Низкая чувствительность триггера

- Излишне высокая чувствительность триггера

- Низкое FiO2 (менее 30%)

-Гипоксемия

-Метаболический ацидоз

Триггерная синхронизация: В большинстве случаев достаточным является уровень прессорного триггера 2,5 - 3,5 см вод. ст., потокового - 3-4 л/мин.

Синхронизация по уровню Psupport - Необходимо стремиться к состоянию «респираторного «комфорта»:

- спонтанная ЧД 12-25 в мин

- спонтанный ДО - 7-9 мл/кг

- спонтанный МОД 100-140 мл/кг

- нормокапния

- SaO2 - более 92%

- PaO2 - более 65 - 70 мм рт. ст. при FiO2 33-40% и PEEP не более 6 см вод. ст.

BIPAP - разновидность вентиляции с управляемым давлением: в течение времени вдоха контролируется заданное инспираторное давление, а во время выдоха удерживается определенное PEEP/CPAP. Цель этого режима - предоставить возможность пациенту свободных дыхательных движений в любую фазу аппаратного дыхательного цикла.

Размещено на Allbest.ru

...