Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. Кафедрой: Академик РАМН, д.м.н., профессор Савельева Г.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Миома матки

Исполнитель:

Горечая М.А.

Москва, 2013 год

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления: 3 октября 2013 года, плановая госпитализация.

Возраст: 44 года.

Вес: 106 кг.

Рост: 164 см.

Диагноз при поступлении: полип эндометрия.

Диагноз клинический: миома матки, субмукозное расположение узла, менометроррагия, постгеморрагическая анемия I степени.

Сопутствующий: полип эндометрия.

2. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Основные жалобы:

- возникшее после 30 дневной задержки менструации обильное, болезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение со сгустками из половых путей в течение 10 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения;

- боли - в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, иррадиирущие в промежность, умеренной интенсивности, усиливаются во время менструации;

- слабость, головокружение, ощущение тяжести и дискомфорта внизу живота.

С 12 лет пациентка отмечает нерегулярность менструаций - задержки в среднем на 5-6 дней (самая длительная задержка в 2013 г. - 30 дней).

Последняя менструация, возникшая с задержкой в 30 дней, началась 22 августа 2013, продолжалась 7 дней и сопровождалась обильными выделениями менструальной крови.

Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала нарастание слабости и появление легкого головокружения.

На 15 день задержки менструации у пациентки с утра поднялась температура тела до фебрильных значений (39,0⁰С), в связи с чем был вызван участковый врач, который поставил диагноз - острая респираторная вирусная инфекция и назначил лечение: бисептол, бромгексин, обильное питье. Во второй половине дня начались скудные кровянистые выделения, усиливающиеся при физической нагрузке. Мажущие выделения продолжались в течение 5 дней.

20 день задержки менструации: общее состояние пациентки улучшилось незначительно, температура тела составляла 37,8⁰С, поэтому вновь вызванный участковый терапевт выписал направление в поликлинику по месту жительства, где был сделан общий анализ крови, выявивший анемию: гемоглобин = 87 г/л и незначительно повышенную СОЭ = 15 мм/ч, вследствие чего больная была направлена в женскую консультацию по месту жительства.

1 октября по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: полип эндометрия, менометроррагия. Больная была госпитализирована в экстренном порядке отделение гинекологии №2 больницы №31.

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациентка родилась четвертым ребенком в семье, где прожила до 20 лет. Перенесенные заболевания:

Детские инфекции - инфекционный паротит, ветряная оспа, другие не помнит.

В возрасте около 11 лет - аденоидэктомия.

В 12 лет - пневмония.

ОРВИ - около 1 раза в год, на протяжении всей жизни.

Гипертоническая болезнь II ст, коксартроз коленных суставов стадия 2 слева НФ1, стадия 3 справа НФ2.

Распространенный остеохондроз, множественные дисков.

Холецистэктомия от 2000г по поводу ЖКБ.

Венерические заболевания - отрицает.

Травм не было.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических и психотропных веществ отрицает.

Менструальная функция, контрацепция:

Менструации с 12 лет, установились сразу, безболезненные, нерегулярные, обильные, длительность по 7-10 дней. Продолжительность менструального цикла - 25-32 дней. После первых родов наступление менструаций стало колебаться в пределах 3-4 дней по сравнению с прежними сроками. В последние 2 года за два-три дня до начала менструации появляются ноющие боли внизу живота, в пояснице и в молочных железах.

Контрацепция: календарный метод, презервативы, с 30 до 33 лет - внутриматочная спираль. Оральные контрацептивы не использовала.

Акушерский анамнез. Репродуктивная функция:

Количество беременностей - 4, из них - 2 родов:

1. В 23 года - срочные роды, 1 ребенок, мальчик (вес 4200), с 4 недели и до родов токсикоз. После родов мастит;

2. В 28 лет - срочные роды, 1 ребенок, девочка (вес 3600), с 5 недели и до родов токсикоз. После родов - эрозия шейки матки.

- 2 абортов:

В 33 года, в 34 года - артифициальные аборты в срок 8-11 недель.

Гинекологический анамнез. Операции на половых органах:

С 28 лет эрозия шейки матки.

Осмотр у гинеколога - ежегодный.

Сексуальная жизнь:

С 20 лет, с 22 лет и до настоящего времени регулярная, с одним партнером.

Семейный анамнез:

Мать: 75 лет, страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом с 50 лет, гипертонической болезнью (сист АД до 240 мм. рт. ст) с 70 лет. Гинекологических операций не переносила.

Отец: 80 лет, здоров.

Муж: со слов пациентки здоров.

Образ жизни, питание:

До 20 лет жила вместе с родителями.

В 22 года - вышла замуж.

Питание двухразовое (утро, вечер), полноценное, без злоупотребления отдельными видами продуктов.

Аллергический анамнез:

Без особенностей.

4. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Рост - 164 см.

Вес - 106 кг.

Температура тела - 36.9 С.

Положение - активное.

Общее состояние - удовлетворительное.

Состояние кожи - бледного цвета, теплая, эластичная.

Подкожная клетчатка - выражена избыточно, отека нет.

Состояние слизистых оболочек - чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Склеры белые.

Исследование полости рта - язык розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Волосы - оволосение по женскому типу.

Сознание - ясное.

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт.

Лимфатические узлы - увеличение подчелюстных ЛУ (0.7 х 0.4), при пальпации - подвижные, безболезненные, овальной формы, подмышечные и паховые ЛУ не пальпируются.

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная.

Череп - деформаций нет.

Грудная клетка - гиперстенической формы, над- и подключичные ямки практически не выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 100⁰.

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии в шейном отделе нет.

Суставы - деформаций нет, подвижность сохранена в полном объеме.

Ногти - умеренной прозрачности, прочные.

Мышечная система - тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны.

Характеристика конституции по Черноруцкому: гиперстенический тип.

5. ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Состояние носа, носовых путей - без деформаций, носовое дыхание - свободное.

Частота дыхания - 20 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4-5 равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки: эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках - одинаковой силы, не усилено.

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

Гамма звучности над задними отделами:

- самый ясный, низкий и продолжительный звук - под лопатками;

- между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях;

- в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше;

- в моренгеймовской ямке - звук наиболее тихий.

Окружность грудной клетки.

при спокойном дыхании	99 см
при глубоком вдохе	101 см
при глубоком выдохе	98 см

Топографическая перкуссия легких.

нижняя граница:	Левая	Правая
парастернальная линия	-	5 межреберье
срединноключичная	-	6 ребро
передняя подмышечная	7	7
средняя подмышечная	8	8
задняяя подмышечная	9	9
лопаточная	10	10
околопозвоночная	11	11 грудной позвонок

Высота верхушки легкого.

	Слева	Справа
спереди	4 см	4.5 см
сзади	1 см кнаружи ост. от	ростка 7 ш.позвонка

Подвижность легочного края - слева: 6 см справа: 7 см.

Аускультация легких:

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- над всеми отделами легких тип дыхания - везикулярное, хрипов нет.

6. СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет.

Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м/р по срединной ключичной линии, локализован, не усилен.

Перкуссия сердца.

границы	относительной тупости
левая	0.5 см внутри от левой ср.ключичной линии
правая	1 см не дойдя до правого края грудины
верхняя	3 ребро по левой линии
высота правого угла	3 реберный хрящ справа
ширина сосуд. пучка	6 см
блинник	15 см
поперечник	14 см

Аускультация сердца:

1. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено.

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии.

3. Шумы не выслушиваются.

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен - не обнаружено. Пульс: ритмичный, частота - 84 уд/мин, стенка сосуда эластичная, на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена.

Артериальное кровяное давление:

	на правой руке	на левой руке
систолическое	120 мм.рт.ст.	125 мм.рт.ст.
диастолическое	70 мм.рт.ст.	70 мм.рт.ст.

7. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Ротовая полость:

- слизистая ровная, розового цвета;

- миндалины - не увеличены;

- язык - розовый, чистый;

- десна - не разрыхлены.

Живот - округлой формы, развитие подкожно-жировой клетчатки -избыточное. При поверхностной пальпации - мягкий, болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет.

Желудок:

Видимой перистальтики - нет.

Определение нижней границы:

- перкуторно - 3 см выше пупка.

- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна.

Кишечник:

- все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка, восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка);

- при исследовании - эластичные, безболезненные, расположены правильно.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень:

- нижний край печени по срединно-ключичной линии совпадает с краем реберной дуги;

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая.

- границы печени:

1.верхняя по срединно-ключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией - V ребро;

2. нижняя по срединно-ключичной линии - совпадает с краем реберной дуги;

3. по срединной линии - между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка;

4. левая - совпадает с левой линией.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

- от верхней границы по срединно-ключичной линии до нижней 9.5 см;

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см;

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см.

Желчный пузырь:

- не пальпируется, что соответствует норме;

- симптом Мэрфи, с-м Ортнера, с-м Мюсси - отрицательны.

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии);

- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии);

- задний верхний полюс - по лопаточной линии;

- передний нижний полюс -1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник (верхняя - нижняя граница) - 8 см;

- длинник (задний верхний - передний нижний полюс) - 10 см.

8. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Симптом Пастернацкого (поколачивания) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Дизурические явления - не выявлены

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Интеллект - не снижен;

Настроение - устойчивое;

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности;

Головные боли - не выявлены;

Головокружение - легкое;

Сон - удовлетворительный;

Речь - без нарушений;

Координация движений - сохранена;

В позе Ромберга - устойчива;

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное.

10. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Гинекологический статус.

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу, матка в положении anteflexio, безболезненная при пальпации, форма грушевидная, тело матки не увеличено, тугоэластической консистенции.

Зев закрыт, щелевидной формы.

Придатки не увеличены. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована.

Тракции за шейку безболезненные.

Осмотр в зеркалах: шейка цилиндрической формы, слизистая бледно-розовая, складчатая, выделения обильные, кровяные со сгустками.

Для подтверждения диагноза:

«Миома матки с субмукозным расположением узла, менометроррагия, постгеморрагическая анемия I степени, полип эндометрия».

Были проведены следующие исследования:

Общий анализ крови: 18. 04. 00 26.04. 00 3.05.00
Гемоглобин	87 г/л	98	100	130-160 г\л
Эритроциты	3.65 * 1012	3.53	3.65	4-5*1012 в1л
СОЭ	40 мм/ч	62	60	2-10 мм\ч
Цветн.показ.	0.9	0.9	-
Лейкоциты:	6.0 * 109	8.3	8.5	4-9*109 в 1л
С/Я	83 %			47-72 %
Моноциты	4%			3-11%
Эозинофилы	-			0.5-5 %
Лимфоциты	13%			19-37 %
Заключение:	легкая эритропения и анемия, высокая СОЭ

Биохимический анализ крови: (19. 04. 2000)
Билирубин общ	7,9 мкмоль/л	3.5 -19 мкмоль/л
Общий белок	85,0 г/л	65 -85 г/л
Креатинин	78,6 мкмоль/л	1,7 - 7,5
Мочевина	7,6	49 -80 мкмоль/л
Заключение:	показатели в пределах нормы

Мазок из уретры:

18.04.00. Лейкоциты - 12 в п/з, бактериальная флора - смешанная, трихомонады, гонококки - не обнаружены.

4.05.00. Лейкоциты - 8 -10 в п/з, бактериальная флора - палочки, трихомонады, гонококки - не обнаружены.

Показатели гемостаза норма
ПТИ (%)	92.8	80-105
АЧТВ (сек.)	26	25-35
Об. фибриноген (г\л)	3.0	2.5-35
Фибриноген В	Отриц.	Отриц.

ЭКГ: Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия (93 уд/мин.). В остальном ЭКГ без выраженных изменений.

Двуручное исследование: Шейка матки обычной плотности. Тракции за шейку безболезненные. Тело матки в anteflexio не увеличено, плотной консистенции, подвижно, безболезненно. Правые и левые придатки не определяются, область их безболезненна. Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание. Миомэктомия. Полипэктомия. (03.10.2013).

Длина полости матки по зонду - 10 см. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегера до №10,0 в полость матки введен проводник гистероскопа Шторц с осветительной системой. Для расширения полости матки и отмывания кровяных сгустков использован раствор: физиологический, 5% раствор глюкозы.

При осмотре обнаружено: эндометрий утолщен на всем протяжении, бледно-розового цвета. В дне, ближе к устью правой маточной трубы визуализируется субмукозный узел на тонком основании 0 типа, размеров 1х1,5 см, удален с использованием кюретки, окончатого зажима. Из устья правой маточной трубы исходит белесоватый полип плотной консистенции, размером 1х1 см, удален методом откручивания, кускования с использованием биопсийных щипцов, кюретки №1, окончатого зажима. Кюреткой произведено выскабливание слизистой цервикального канала, соскоб - обильный. Кюреткой произведено выскабливание стенок матки, соскоб - обильный.

Контрольная гистероскопия: эндометрий тонкий на всем протяжении с множеством разволокненных мышечных волокон. Деформации полости матки нет.

Заключение: Миома матки с субмукозным расположением узла. Полип эндометрия.

11. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных показателей пациенту поставлен.

Диагноз клинический.

Основное заболевание: Миома матки с субмукозным расположением узла.

Менометроррагия. Анемия I ст.

Сопутствующие заболевания: Полип эндометрия.

1. Диагноз основного заболевания - Миома матки с субмукозным расположением узла - поставлен на основании следующих симптомов:

а) Из анамнеза известно, что последние 2 года пациентку беспокоит гиперполименоррея - симптом, появление которого возможно при субмукозной локализации узла, обусловленный увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации.

Миома матки чаще впервые обнаруживается в репродуктивном возрасте - 35-45 лет, возраст нашей пациентки - 44 лет.

Боли в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, иррадиирующие в промежность, средней интенсивности, усиливающиея во время менструации, являются одним из основных симптомов миомы матки.

Перечисленные симптомы характерны для миомы матки, но не являются специфичными.

Заключение: Субмукозный узел.

б). Гистероскопия: При осмотре обнаружено: эндометрий утолщен на всем протяжении, бледно-розового цвета. В дне, ближе к устью правой маточной трубы визуализируется субмукозный узел на тонком основании 0 типа, размеров 1х1,5 см. Из устья правой маточной трубы исходит белесоватый полип плотной консистенции, размером 1х1 см. Заключение: миома матки с субмукозным расположением узла, полип эндометрия.

2. Менометроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст. - поставлен на основании следующих симптомов:

а) Из анамнеза - возникшее после 30 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей - т. е., у пациентки наблюдается ациклическое маточное кровотечение - метроррагия.

б) Лабораторные данные:

Уровень гемоглобина 100 - 120 г/л и эритроцитов 3,0 - 3,9 * 10¹² в 1л соответствует анемии I ст. (легкая), что наблюдается у нашей больной. Однако, наблюдая уровень гемоглобина в динамике, видно что он находится на границе I-II ст.

12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановке диагноза основного заболевания - миома матки, возникла необходимость произвести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих общие симптомы.

При постановке диагноза «Миома матки с субмукозным расположением узла» необходимо исключить: прервавшаяся маточная беременность, рак тела матки, аденомиоз.

1. Прервавшаяся маточная беременность - о ней можно подумать, исходя из того, что задержка менструации на 30 дней, при том что предыдущая менструация пришла в срок, однако матка при пальпации плотная, а не мягковатой консистенции, как должна быть при беременности; отсутствуют достоверные и вероятные признаки беременности (признак Пискачека, Горвица-Гегара, Снегирева);

2. Рак тела матки - т. к., в наличии длительные кровянистые выделения из половых путей и метроррагии в репродуктивном возрасте в анамнезе. Однако данные гистероскопии - миома.

3. Аденомиоз - т. к., у нашей пациентки имеются боли в тазовой области, темно-коричневые выделения из половых путей, не связанные с менструальным циклом, но по данным осмотра в зеркалах и двуручного исследования было установлено, что форма матки - грушевидная. Это позволяет исключить аденомиоз, ведущим признаком которого является изменение величины и формы матки.

13. ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение миомы не целесообразно, т.к. оно не приведет к радикальному излечению, и у пациентки существуют показания к оперативному лечению

Показания к гистероскопии:

1. Необходимость изучить состояние слизистой тела матки, проведение миомэктомии и полипэктомии;

2. Нарушение менструальной функции по типу менометроррагии.

Предоперационная подготовка:

Оперативное вмешательство при отсутствии экстренных показаний может производиться только при отсутствии острых респираторных заболеваний и при нормализации показателей крови. Поэтому больной назначены:

1. для купирования воспалительного процесса - антибиотики широкого спектра действия:

Гентамицин - 25 мг внутримышечно через 12 часов в течение 10 дней;

Цефазолин - 0,5 препарата развести в 2 мл 0,25% раствора новокаина, вводить внутримышечно через 12 часов в течение 10 дней.

2. для купирования постгеморрагической анемии - препараты железа:

- Драже “ Ферроплекс” - по 2 драже 3 раза в день после еды.

- Таблетки “Феррокаль” - по 2 таблетки 3 раза в день после еды, не разжевывая.

3. противомикробная терапия: Трихопол 0,25 по 1 таб. 3 раза в день.

4. противогрибковая терапия: Нистатин 500 тыс. 4 раза в день.

14. ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном лечении прогноз для жизни пациентки - благоприятный.

Рекомендации: физический и половой покой, прием препаратов железа в течение месяца после выписки, наблюдение у врача в женской консультации, УЗИ на 5-7 день цикла, забрать результаты гистологического исследования отделяемого, полученного при гистероскопии.

Выписной эпикриз:

Больная, возраст 44 лет.

Находилась на стационарном лечении во 2 гинекологическом отделении ГКБ №31. 03.10.2013 г., по 09.10.2013 г. Диагноз при поступлении: полип эндометрия. Диагноз при выписке: миома матки с субмукозным расположением узла. Полип эндометрия. Состояние после гистероскопии, РДВ слизистой матки, миомэктомии, полипэктомии от 03.10.2013. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2 степени, коксартроз коленных суставов стадия 2 слева НФ1, стадия 3 справа НФ 2. Распространенный остеохондроз, множественные протрузии дисков.

Анамнез настоящего заболевания: ПМ с 22.08-29.08.2013, не в срок. Обычного характера (с задержкой на 30 дней). В октябре 2013 года обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на нарушение менструального цикла, было выполнено УЗИ малого таза, обнаружена патология эндометрия. Проведено лечение в соответствии с Московскими Городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Операция №1430. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание. Миомэктомия. Полипэктомия. Дата: 03.10.2013 Время 12:45-13:00.

Выписана с выздоровлением. Трудоспособность полностью восстановлена. Больничный лист с 03.10.2013 по 09.10.2013; 10.10.2013 - к труду.

Рекомендации: явка за гистологией через 2 недели со дня операции, с выпиской на руках.

Дневники: 03.10.2013.

Состояние удовлетворительное, после гистероскопии. Жалобы на боли в надлобковой области и кровянистые выделения. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в размерах, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был. Выделения из половых путей темные.

04.10.2013. акушерский гинекологический миома

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в размерах, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был. Выделения из половых путей светлые.

Размещено на Allbest.ru

...