Рак как болезни цивилизации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

рак иммунологический генный

Болезни цивилизации -- заболевания человека, связанные с духовным неблагополучием, нарушением морально-нравственных норм и механизмов адаптации к неблагоприятным факторам антропогенноизмененной среды в условиях стремительного роста научно-технического прогресса.

Результатом развития индустриального общества явилась потеря человечеством инстинкта самосохранения. Разные проявления современного кризиса индустриального и постиндустриального общества выглядят как симптомы медленного «наркотического» вползания человечества в необратимые самоубийственные процессы. Ресурсоемкость основанного на научной технологии стиля жизни превышает естественные ограничения нашей среды обитания. Практиковать этот стиль жизни можно лишь за счет других живущих на Земле людей и за счет потомков. В настоящее время так живут почти 13 % населения Земли. Они поглощают около 70 % невозобновляемых ресурсов и выбрасывают такую же долю загрязняющих веществ.

Не подлежит сомнению тот факт, что медицина оказала особое влияние на судьбу человечества. Во многом благодаря ее заслугам существенно изменилась демографическая ситуация. Побеждены заболевания, порождавшие массовые эпидемии (чума, натуральная оспа). В результате открытия новых терапевтических методов значительно увеличилась продолжительность жизни людей. Найдены способы лечения болезней, считавшихся прежде неизлечимыми. Однако на смену побежденным болезням приходят новые, более жестокие и изощренные по форме, мимикрирующие, стремящиеся обмануть иммунную систему.

1.Болезни цивилизации

Наукой еще не раскрыта вся специфика биологических основ человека, однако накоплено много фактов о наследственности и изменчивости его признаков. Например, ослабление сопротивляемости человеческого организма болезням и, как следствие, увеличение количества мутацийи генетических дефектов в 2,5 раза за последние 30 лет. В связи с таким глобальным комплексом негативных явлений, их масштабом, актуальностью и динамизмом возникает опасность перерастания экологического кризиса в экологическую катастрофу. Сегодня населению планеты Земля предоставлен выбор: либо разумное управление дальнейшим социальным прогрессом, либо гибель цивилизации. Проблема выбора стратегии человеческой деятельности попадает в разряд жизненно важных.

К группе болезней цивилизации относят патологии сердечно-сосудистой, нервной, иммунной, пищеварительной, эндокринной систем. Из них сердечно-сосудистые, онкологические, легочные болезни и сахарный диабет прочно заняли ведущие места среди причин смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности. Что же заставляет выделять эти заболевания в отдельную группу? С начала XX столетия уровень заболеваемости стал расти в геометрической прогрессии. Установлено, что главнейшей причиной этого роста является стресс.

Современная цивилизация характеризуется значительным ростом числа заболеваний, в основе которых лежат порочные наклонности человека. К ним относятся табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, сифилис, трихоманадиоз, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, СПИД, гепатит В, цитомегаловирусная инфекция. Последнюю, к примеру, породили новые методы лечения (искусственное оплодотворение, трансплантация органов и тканей), создавшие дополнительные возможности проникновения цитомегаловируса в организм человека. Распространение употребления алкоголя, табака, наркотических веществ и все возрастающая их популярность среди молодежи приводят к росту числа онкологических заболеваний, слабоумия, деградации личности.

На протяжении многих веков туберкулез унес неисчислимое количество человеческих жизней. В конце XX столетия, после длительного периода относительного затишья, заболеваемость туберкулезом значительно возросла, появились остро прогрессирующие его формы, напоминающие «скоротечную чахотку». В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности». В настоящее время треть населения планеты инфицирована туберкулезом. Он уносит больше жизней, чем любая другая инфекция.

Второе место по распространенности занимают опухолевые заболевания. Диагноз «рак» сегодня стал приговором для многих миллионов людей. Саркомы, лейкозы еще в начале XX века встречались в единичных случаях. В 1913 году немецкий врач Адлер насчитал 375 случаев рака легких в мире. А уже в 1970 году в СССР были зарегистрированы 50 000 заболевших, в 1985 году в США -- 125 000. В большей части случаев ведущим этиологическим фактором этого заболевания является курение. Среди факторов, вызывающих опухоли, выделяют: химические (неорганические удобрения, пестициды, никель, асбест, выхлопные газы); физические (ионизирующее излучение, наземные испытания ядерного оружия, рентгеноизлучение); иммунологические (вследствие приема лекарств); генетические (из-за генетических поломок, вследствие болезней родителей, их вредных привычек). Определенное место имеет вирусогенетическая теория Зильбера и дизонтогенетическая теория Конгейма (нарушение закладки органов в эмбриогенезе).В 1997 появилась трихомонадная концепция (Т. Я. Свищева). Ни одного из этих факторов не было еще 200 лет назад, ибо все они -- порождение цивилизации.

Одной из самых распространенных болезней в экономически развитых странах, особенно США, является ожирение. Пищевая промышленность широко применяет консерванты, являющиеся канцерогенами. Химически и механически переработанные продукты привели к тому, что нагрузка на зубной аппарат резко снизилась, следствием чего стала настоящая «пандемия» кариеса, тогда как раньше это заболевание встречалось редко. Обработанные химикатами овощи и фрукты приводят к отравлениям и часто с летальным исходом. Охрана здоровья и борьба с наиболее опасными заболеваниями -- одна из глобальных задач человечества, поскольку является центральной в деле сохранения жизни на Земле. Среди факторов, формирующих здоровье населения, решающую роль играют не только здоровый образ жизни, состояние окружающей среды, наследственность и уровень здравоохранения, но и культурный и духовный потенциал общества.

Ядром каждой цивилизации выступает духовная культура во всей ее неповторимости. Техногенная цивилизация создает реальную угрозу не только для физической, но и духовной, нравственной деградации человека. Она несет серьезные болезни, поражающие наше общество и одновременно порождаемые и поддерживаемые этим самым обществом, человеком. Прогресс цивилизации должен быть сопряжен с духовным самосовершенствованием людей, с отказом от абсолютизации материальных ценностей и возрождением гармонии между человеком и природой в духе лучших достижений народов.

В дисбалансе отношений человека с природой кроется первопричина всех болезней цивилизации.

2.Раковые заболевания

Опухоли представляют собой группу генных болезней, характеризующихся неконтролируемой клеточной пролиферацией. По способности к распространению в организме их делят на две группы: доброкачественные, или локальные, не обладающие способностью прорастать в соседние ткани; злокачественные, способные к разрастанию (инвазии) в определенных тканях и перемещению в др. части тела, давая начало вторичным опухолям метастазам.

Описано более 100 различных видов рака, хотя 5 из них дают более 50% от всех диагностируемых случаев заболевания. Это - рак легкого, молочной железы, толстой и прямой кишки, простаты, матки и яичников.

Опухоли классифицируют также в зависимости от тканей и типов клеток, из которых они возникли: карциномы - опухоли из клеток эктодермы и эндодермы; саркомы - из клеток мезодермы; гемобластозы (лейкозы и лимфомы) - из камбиальной клетки кроветворной и лимфотической ткани.

После заболеваний ССС рак, как причина смертности населения, занимает 2-е место. У человека наиболее изученными причинами рака являются радиация, химические канцерогены и вирусы.

Симптомы

Рак это группа заболеваний, которые могут в течение долгого времени никак не проявлять себя. В большинстве случаев, симптомы пациента не являются достаточным основанием для определения диагноза. Однако стоит быть внимательным к своему организму и не пропустить никаких симптомов, особенно если какие-то признаки наблюдаются в течение длительного времени.

Основные:

- необъяснимая потеря веса;

- потеря аппетита;

- переутомление;

- длительная высокая температура;

- боль (особенно на поздних стадиях заболевания)

- пальпируемые образования или увеличенные лимфоузлы, часто безболезненные.

Будьте внимательны к своему состоянию и оценивайте все изменения в организме:

- изменение функций кишечника или мочевого пузыря. Эти симптомы могут быть признаками рака кишечника, мочевого пузыря или простаты;

-непроходящие язвы. Рак кожи может напоминать кровоточащие язвы, которые долго не проходят. Постоянные язвы во рту могут признаком рака ротовой полости;

- необычные кровотечения или выделения. Кровь в слюне или мокроте может быть признаком рака легких. Кровь в испражнениях может означать рак толстой или прямой кишки. Вагинальные кровотечения могут означать рак матки или шейки матки. Кровь в моче может быть признаком рака мочевого пузыря или почек. Кровянистые выделения из соска могут быть признаком рака груди.

- уплотнения или шишки в области груди или других участков тела. рак груди, семенников, лимфоузлов и мягких тканей часто могут прощупываться на коже.

- нарушения пищеварения или затрудненное глотанием. Эти симптомы могут указывать на рак гортани, желудка или пищевода. - недавние изменения родинки или бородавки. Увеличение, изменение цвета и формы может означать рак кожи.

-непроходящий кашель может быть признаком рака легких.

- хриплость голоса может означать рак гортани, щитовидной железы или легких.

Однако все это признаки заболевания на довольно поздних стадиях. Для ранней диагностики следует проходить диспансерное обследование.

Для выявления онкологической патологии своевременно нужно раз в год проходить всесторонний осмотр и сдавать анализы. Особую внимательность надо проявлять тем группам людей, у кого имеется повышенная вероятность заболевания: с отягощенным наследственным анамнезом, имеющих предраковые состояния, болевших или вылечившихся от других злокачественных опухолей, людям старше 50 лет.

Клинически выявляются следующие симптомы рака:

При наружной локализации заболевания предрака: увеличение размера образования, изменение цвета, появление изъязвления, избыточный рост грануляций и т.д.

Синдром "плюстканей",или опухолевидного образования. Это главный признак злокачественной опухоли, который определяется либо на осмотре, либо методами специального исследования.

Синдром патологических выделений. Наличие крови в мокроте и испражнениях может быть как при небольших, так и значительных по размеру, распадающихся опухолях. Постоянное раздражение слизистой желудка, кишечника, бронха опухолью может приводить к повышенному выделению слизи. Присоединение инфекции изменяет характер выделений.

Синдром нарушения функции. Злокачественная опухоль может деформировать, обтурировать (закупоривать), сдавливать извне полый орган (пищеварительный тракт, бронхи, желчные пути, уретру и др.), затрудняя проходимость вплоть до полной обтурации. В этих случаях имеется в виду механическое влияние опухоли на функцию органа. В зависимости от локализации опухоли, степени ее местного распространения, анатомической формы у больных могут развиваться различной степени компенсации стенозы выходного отдела желудка, кишечная непроходимость, ателектазы в легком, механическая желтуха, задержка мочеиспускания и др.

Более трудной обычно бывает оценка нарушения секреторной и инкреторной функций органов вследствие заболеваний, на фоне которых развилась опухоль: снижение секреторной деятельности слизистой желудка, снижение функции печени при циррозе, гипотиреоз как следствие хронического тиреоидита, гипогликемия при хроническом панкреатите и т.д. Опухоль, замещающая функционирующую ткань органа, может вызывать подобные состояния. С другой стороны, нужно иметь в виду, что некоторые злокачественные и доброкачественные опухоли сохраняют функциональную активность, свойственную ткани, из которой они возникли: рак щитовидной железы может сопровождаться гипертиреозом и т.п.

Внешний вид онкологических больных изменяется чаще при поражении органов пищеварительного тракта. Так, при раке пищевода тяжесть состояния может быть обусловлена непроходимостью пищевода и голоданием. При раке желудка и толстой кишки возможна анемия. Одышка при раке крупного бронха может быть связана с ателектазом, присоединившимся воспалением или вследствие поражения плевры. Увеличение живота возможно за счет накапливающихся газов в толстой кишке при раке или асцитической жидкости как проявление канцероматоза. Опухоли наружных локализаций с ограниченным распространением оказывают меньшее влияние на состояние больного.

Особое внимание необходимо обратить на обследование лимфатических узлов. В различных областях (подчелюстной, шейной, надключичной, подмышечной, паховой и др.) увеличение лимфатических узлов возможно при системных опухолевых заболеваниях и вследствие метастазирования злокачественных опухолей. Метастазы в каждой группе лимфатических узлов для опухолей одной локализации считаются регионарными, для другой отдаленными. Так, при раке молочной железы метастазы в подмышечные лимфоузлы являются регионарными, для рака легкого - отдаленными.

3.Профилактика рака

По меньшей мере, одна треть всех случаев заболевания раком предотвратима. Профилактика предлагает самую эффективную по стоимости долгосрочную стратегию для борьбы с раком.

Табак: Употребление табака является отдельным самым значительным предотвратимым фактором риска смерти от рака в мире и ежегодно приводит предположительно к 22% случаев смерти от рака. В 2004 г. в результате употребления табака произошло 1,6 миллиона из 7,4 миллиона случаев смерти от рака.

Курение табака приводит к развитию многих типов рака, включая рак легких, пищевода, гортани, ротовой полости, горла, почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, желудка и шейки матки. Около 70% бремени рака легких может быть обусловлено одним лишь курением. Доказано, что вторичный табачный дым, известный также как табачный дым в окружающей среде, вызывает рак легких у некурящих взрослых людей. Бездымный табак (называемый также оральным табаком, жевательным табаком или нюхательным табаком) приводит к развитию рака пищевода и поджелудочной железы.

Отсутствие физической активности, факторы, связанные с питанием, ожирение и излишний вес: Изменение питания является еще одним важным подходом к борьбе с раком. Существует связь между излишним весом и ожирением и многими типами рака, такими как рак пищевода, ободочной и прямой кишки, молочной железы, слизистой оболочки матки и почек. Употребление в пищу в больших количествах фруктов и овощей может иметь защитный эффект от многих раковых заболеваний. И наоборот, чрезмерное употребление в пищу красного мяса и мясных консервов может быть связано с повышенным риском развития колоректального рака. Кроме того, здоровое питание, способствующее профилактике раковых заболеваний, обусловленных питанием, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Регулярная физическая активность и поддержание здорового веса тела наряду со здоровым питанием значительно снижают риск развития рака. Необходимо осуществлять национальную политику и программы для повышения осведомленности и уменьшения воздействия факторов риска развития рака, а также для обеспечения людей информацией и поддержкой, необходимых для принятия здорового образа жизни.

Употребление алкоголя: Употребление алкоголя является фактором риска развития многих типов рака, включая рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, ободочной и прямой кишки и молочной железы. Риск развития рака напрямую зависит от количества употребляемого алкоголя. Риск развития некоторых типов рака (например, рака полости рта, глотки, гортани и пищевода) у людей, употребляющих алкоголь в больших объемах, значительно возрастает, если при этом они являются заядлыми курильщиками. Доли конкретных типов рака, обусловленных алкоголем, варьируются между мужчинами и женщинами, что, в основном, связано с различиями в средних уровнях потребления. Так, например, бремя раковых заболеваний полости рта и ротовой части глотки, обусловленных алкоголем, составляет у мужчин 22%, а у женщин - 9%. Такая же разница между полами существует и в отношении раковых заболеваний пищевода и печени (Rehmetal., 2004).

Инфекции: Инфекционные агенты приводят почти к 22% случаев смерти от рака в развивающемся мире и к 6% - в промышленно-развитых странах. Вирусный гепатит В и С приводит к развитию рака печени; вирус папилломы человека - к развитию рака шейки матки; бактерия Helicobacterpylori повышает риск развития рака желудка. В некоторых странах паразитарная инфекция шистосомоз повышает риск развития рака мочевого пузыря, а в других странах печеночная двуустка повышает риск развития холангиокарциномы желчных протоков. Профилактические меры включают вакцинацию и профилактику инфекционных и паразитарных заболеваний.

Загрязнение окружающей среды: Загрязнение воздуха, воды и почвы канцерогенными химическими веществами приводит к 1-4% всех раковых заболеваний (МАИР/ВОЗ, 2003 г.). Канцерогенные химические вещества в окружающей среде могут воздействовать через питьевую воду или загрязненный воздух внутри помещений и атмосферный воздух. В Бангладеш 5-10% всех случаев смерти от рака в районе, загрязненном мышьяком, были обусловлены воздействием мышьяка (Smith, Lingas&Rahman, 2000). Канцерогенные вещества оказывают воздействие также и через пищевые продукты, загрязненные такими химическими веществами, как афлатоксины или диоксины. Загрязнение воздуха внутри помещений в результате сжигания в печах угля удваивает риск развития рака легких, особенно среди некурящих женщин (Smith, Mehta&Feuz, 2004). Во всем мире воздух внутри помещений, загрязненный в результате сжигания угля в домашних печах, приводит примерно к 1,5% всех случаев смерти от рака легких. Использование угля в домашнем хозяйстве особенно широко распространено в Азии.

Канцерогены, связанные с профессиональной деятельностью: Более 40 веществ, смесей и обстоятельств воздействия на рабочих местах являются канцерогенными по отношению к людям и входят в категорию канцерогенов, связанных с профессиональной деятельностью (Siemiatyckietal., 2004). Тот факт, что эти канцерогены имеют причинную связь с раком легких, мочевого пузыря, гортани и кожи, а также с лейкемией и раком носоглотки, убедительным образом подтвержден документально. Мезотелиома (рак плевры или грудной полости) в значительной мере обусловлена воздействием асбеста, связанным с профессиональной деятельностью.

Профессиональные раковые заболевания сконцентрированы среди конкретных групп работающего населения, для которых риск развития определенной формы рака может быть значительно выше, чем для общего населения. Около 20-30% мужского и 5-20% женского населения в трудоспособном возрасте (люди в возрасте 15-64 лет) могут подвергаться воздействию легочных канцерогенов на протяжении своей рабочей жизни, что приводит примерно к 10% всех раковых заболеваний легких в мире. Около 2% случаев лейкемии в мире обусловлены воздействием на рабочих местах.

Излучение: Ионизирующее излучение оказывает на людей канцерогенное воздействие. Знания о рисках, связанных с излучением, были получены, в основном, в результате эпидемиологических исследований с участием жителей Японии, выживших после атомных взрывов, а также исследований групп населения, подвергающихся воздействию излучения в медицинских целях и в связи с профессиональной деятельностью. Ионизирующее излучение может приводить к развитию лейкемии и к образованию ряда плотных опухолей, представляя более высокий риск для молодых людей. По оценкам, воздействие в местах проживания газа радона, содержащегося в почве и строительных материалах, вызывает от 3 до 14% всех раковых заболеваний легких. Это вторая по значимости после табачного дыма причина развития рака легких. Уровни содержания радона в домах можно уменьшить путем улучшения вентиляции и герметичности полов и стен. Ионизирующее излучение является важным диагностическим и терапевтическим инструментом. Радиологические медицинские процедуры должны назначаться в соответствующих случаях и проводиться надлежащим образом для обеспечения того, чтобы преимущества излучения превышали связанные с ним потенциальные риски с тем, чтобы уменьшить дозы излучения, не вызванные необходимостью, особенно среди детей.

Ультрафиолетовое (УФ) излучение и, в частности, солнечное излучение является канцерогенным для человека, вызывая все основные типы рака кожи, такие как базальноклеточная карцинома (БКК), плоскоклеточная карцинома (ПКК) и меланома. В глобальных масштабах в 2000 году было диагностировано более 200 000 случаев меланомы и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти. Использование солнцезащитных средств и защитной одежды, позволяющее избежать чрезмерного воздействия, является эффективной профилактической мерой. Испускающие УФ устройства для искусственного загара в настоящее время также классифицируются как канцерогенные для людей на основе их связи с раковыми заболеваниями кожи и с меланомой глаз.

4.Лечение

Влечение раковых заболеваний применяют три классических метода онкологии: хирургический, химиотерапевтический и лучевой. Выбор метода лечения или их комбинации зависит от множества факторов.

Современное хирургическое лечение является, как правило, органосохраняющим и малотравматичным. Современная химиотерапия, как правило, протокольная, что позволяет добиться максимального эффекта с минимальными последствиями. Лучевое воздействие используется обычно комбинированно с другими методами, по строгим показаниям и установленным протоколам. В целом же каждый вид рака требует индивидуального подхода к лечению, а его успешность в первую очередь зависит от времени выявления.

Планирование лечения начинается после морфологического подтверждения диагноза и оценки распространенности процесса, при этом требования к радикальному и нерадикальному лечению значительно отличаются.

Радикальное лечение раковых заболеваний: Радикальное лечение больных со злокачественными опухолями главным образом представлено местнорегионарным лечением, а при необходимости с использованием противоопухолевых лекарственных средств. Радикальное лечение возможно у пациентов, у которых опухоль ограничена местнорегионарным распространением и у которых метастазы в регионарных лимфоузлах не имеют тенденции к разрастанию. При некоторых диссеминированных опухолях и особенно диссеминированном раке яичка, хориокарциноме у женщин и некоторых опухолях у детей хорошие результаты могут быть достигнуты химиотерапией. До 70% больных злокачественными опухолями получают только хирургическое лечение.

Лучевая терапия играет второе важное значение. В отдельных случаях злокачественные опухоли могут лечиться в равной степени с хорошими результатами оперативным путем или путем лучевой терапии. К примеру, рак нижней губы или шейки матки. При системных злокачественных заболеваниях применяется лекарственное лечение, самостоятельное или в сочетании с хирургическим или лучевым. Это касается некоторых видов лейкемий и злокачественных лимфом.

При лечении рака наружных локализаций нередко перед врачом и пациентом встает вопрос: нужно ли удалять или подвергать облучению регионарные лимфоузлы, если метастазы в них не обнаружены? Во многом тактика зависит от биологических особенностей опухоли, при наличии признаков выраженной злокачественности ответ должен быть утвердительным. В других случаях используется тактика "бдительного ожидания" соответствующее лечение (лимфодиссекция) выполняется, когда метастазы в регионарных лимфоузлах начинают определяться клинически (т.е, при осмотре).

Иногда наряду с местнорегионарным радикальным лечением назначается системная химиотерапия, целью которой является воздействие на микрометастазы или просто циркулирующие в крови и лимфе раковые клетки. Такое лечение называется адъювантным и относится к категории комплексного.

Нерадикальное лечение раковых заболеваний: При выраженной распространенности раковой опухоли, когда рассчитывать на радикализм не приходится, планируется паллиативное или симптоматическое лечение. В их задачи входят по возможности ограничить темп или задержать на время прогрессирование процесса, улучшить качество жизни больного, предупреждение специфических симптомов, лечение осложнений. Например, при распространенном раке предстательной железы или гормоночувствительной опухоли молочной железы успешной в этом отношении может оказаться гормонотерапия. Большинство онкологических больных в конечном счете умирают от прогрессирования основного заболевания, однако могут быть и другие причины пневмония, инфаркт, инсульт и др.

Следует отметить, что не всякое прогрессирование онкологического заболевания исключает возможность радикального лечения. При локальных метастазах и ограниченном рецидиве опухоли выполняются повторные операции, лучевая терапия. Для предупреждения таких осложнений, как непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, предусмотрены паллиативные резекции, а в некоторых случаях симптоматические операции (обходной анастомоз, гемостаз посредством коагуляции или перевязки сосудов и др.).

Возможны и другие методы улучшения качества жизни воздействие на осложнения и симптомы основного заболевания. С целью уменьшения болей назначается соответствующее медикаментозное лечение, новокаиновые блокады, лучевая терапия. При обструкции (блокировании опухолью) пищевода, крупных бронхов, уретры, прямой кишки могут быть использованы лучевая терапия, паллиативные операции, лазерное разрушение и криодеструкция опухоли.

По показаниям применяются антибиотики, симптоматическая инфузионная терапия, гемотрансфузии и др.

Список литературы

1. И.А. Гундаров «Духовное неблагополучие как причинадемографической катастрофы» М.: Медиа Сфера, 1995.

2. Ю. Климов «Ноосфера -- путь выживания человечества // Человек. Земля. Вселенная.»2000. -- № 2.

3. Е.А. Резанова, И.П. Антонова, А.А. Резанов «Биология человека в таблицах, рисунках и схемах.»Москва: «Издат-Школа», 1998.

4. М.Р. Сапин, З.Г.Брыксина «Анатомия человека.» Москва: «Просвещение», 1995.

5. Д.И.Трайтак «Биология. Справочные материалы.» Москва: «Просвещение», 1994.

6. Э. Либберт. «Основы общей биологии. Перевод с немецкого.»Москва:«Мир», 1982.

7. http://www.who.int/cancer/prevention/ru/index.html

8. http://www.oncocare.ru/cancersymptoms/

9. http://www.israelmedicine.ru/oncology/treatment-cancer/

1. Размещено на Allbest.ru