Лечение пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта приводились Цельсом, в дальнейшем, за счет накопления клинического опыта с подробным описанием Виллисом в 1684 году приблизило врачей к пониманию пневмонии как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, затем открытие Рентгеном (1895г.) возможности лучевой диагностики создало основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты. Проблема диагностики и лечения пневмонии являются одной из самых актуальных в современной терапевтической практике.

1. Пневмония

Пневмония - острое инфекционное заболевание с очаговым поражением респираторных отделов легких и внутриальвеолярной экссудацией, выявляемое при объективном и рентгенологическом обследовании, протекающее с выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Классификация пневмоний

Факторы риска развития пневмонии:

* возраст (дети и пожилые люди);

* курение (табачный дым снижает механизм защиты органов дыхания);

* хронические заболевания легких, сердца, почек;

* иммунодефицитные состояния;

* сердечная недостаточность.

Факторы риска развития госпитальных пневмоний:

* тяжесть заболевания;

* длительная госпитализация;

* длительное нахождение в блоке интенсивной терапии;

* пожилой возраст;

* антибактериальная терапия;

* эндотрахеальная интубация;

* трахеостомия;

* антацидная терапия;

* хирургичекие вмешательства;

* уремия.

1. По этиологии:

* бактериальная;

* вирусная;

* риккетсиозная или микоплазменная;

* обусловленная патогенными грибами;

* обусловленная физическими или химическими факторами;

* аллергическая;

* смешанная.

2. По клинико - морфологическим признакам:

* крупозная;

* очаговая;

* интерстициальная.

3. По локализации:

* правое легкое;

* левое легкое;

* двусторонняя.

4. По тяжести:

* крайне тяжелые;

* тяжелые;

* средней тяжести;

* легкие.

5. По течению:

* острая;

* затяжная;

* рецидивирующая.

6. По патогенезу:

* первичная;

* вторичная.

7. В зависимости от условий, в которых развивалось заболевание:

* Внегоспитальная пневмония (ВП). Синонимы: домашняя, амбулаторная, внебольничная.

* Госпитальная пневмония (ГП). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная, внутригоспитальная. Диагностируется в том случае, если клинические и рентгенологические признаки легочного воспаления появляются спустя 48 часов пребывания больного в стационаре.

* Аспирационная пневмония.

* Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Патогенез

Выделяют четыре основных патогенетических механизма развития пневмонии:

* аспирация секрета ротоглотки;

* вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

* гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (например, при инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите);

* непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Основным путем инфицирования и важнейшим патогенетическим механизмом развития пневмонии, как было установлено исследованиями последних лет, является аспирация содержимого ротоглотки. Не менее распространенным механизмом развития пневмонии признается активация собственной микрофлоры нижних дыхательных путей больного, которая может отмечаться у ослабленных лиц, на фоне снижения иммунитета, под воздействием факторов, повреждающих эпителий дыхательных путей, а также при дисбактериозе (в том числе ятрогенном).

Микроорганизм, попадая в мелкие бронхиолы вызывает воспалительный процесс вовлекая альвеолярную ткань. Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит повреждение клеток, повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки и возникает отек интерстициальной ткани, что способствует образованию экссудата в альвеолах. Отек и инфильтрация способствуют возникновению недостаточности верхнего дыхания, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания. Патоморфологические изменения в легочной ткани при крупозной пневмонии проходит в 4 стадии:

1. Стадия прилива, которая характеризуется гиперемией легочной ткани, воспалительным отеком. Стадия длится от 1 до 3 суток;

2. Стадия «красного опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы эритроцитов.

3. Стадия «серого опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы лейкоцитов. Продолжительность от 2 до 6 суток.

4. Стадия разрешения, которая характеризуется рассасыванием экссудата.

2. Клинические проявления

Легочные проявления пневмонии:

* одышка;

* кашель;

* выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая»)

* боль при дыхании;

* локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

* локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

* лихорадка;

* ознобы и потливость;

* головная боль;

* цианоз;

* кожная сыпь, поражения слизистых;

* изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ).

Характерно повышение температуры тела 38-39°С, проявления интоксикации: ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожи, вегетативно-сосудистые расстройства (потливость, мраморный рисунок кожи, холодные конечности при высокой температуре тела). Кашель чаще бывает влажным. Выражена одышка в покое. При вовлечении в процесс плевры возникает «короткий» (поверхностный) кашель, боли в боку усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Для пневмонии характерны мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагами поражения. Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз, повышения СОЭ. Быстро развивается гипоксия, ацидоз. Присоединяются сердечнососудистые нарушения: тахикардия, глухость тонов сердца, отмечается расстройство функций желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивание, жидкий стул).

При крупозной пневмонии болезнь начинается остро, появляются выраженные признаки интоксикации, температура тела 39-40°C, озноб, появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании. Лицо больного осунувшееся, цианотичные губы, герпес на губах. Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, перкуторный звук укорочен, прослушивается крепитация. На вторые сутки болезни появляется «ржавая» мокрота. В стадии разрешения состояние больных постепенно улучшается, уменьшается притупление перкуторного звука, вновь начинает прослушиваться крепитация, а затем дыхание становится везикулярным. Обязательно при крупозной - нарастающая одышка

Рентгенологическое исследование: сегментарное или долевое затемнение легких.

При очаговой пневмонии - начало заболевания установить не удается, так как оно нередко развивается на фоне бронхита. Наиболее характерными симптомами являются: кашель, лихорадка, одышка, отмечается отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. При наличии крупного очага воспаления определяется притупление перкуторного звука, при аускультации - жесткое дыхание, на его фоне влажные хрипы и крепитация. Начало заболевание не острое, постепенное повышение температуры до 39°C, упорный кашель со слизисто-гнойной мокротой.

Рентгенологические исследования: затемнение, соответствующее очагу воспаления.

Хроническая пневмония - признаки интоксикации чаще отсутствуют, реже наблюдаются недомогание, утомляемость, снижение аппетита. К основным симптомам болезни относят кашель. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, в дальнейшем становится влажным. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука, выслушивает жесткое дыхание. При аускультации - средние и мелкопузырчатые хрипы.

Осложнения пневмонии

Легочные осложнения:

* парапневмонический плеврит;

* эмпиема плевры;

* абсцесс и гангрена легкого;

* множественная деструкция легкого;

* бронхообструктивный синдром;

* острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).

Внелегочные осложнения:

* острое легочное сердце;

* инфекционно-токсический шок;

* неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

* сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

* менингит, менингоэнцефалит;

* ДВС-синдром;

* психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);

* анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии).

3. Диагностика

Основывается на результатах рентгенологического и лабораторно-инструментальных исследований. Рентгенография позволяет оценить тяжесть пневмонии (по объему поражения легочной ткани, наличию осложнений), ориентировочно предположить этиологию заболевания, провести дифференциальную диагностику, определить прогноз и эффективность лечения. Рентгенологическое исследование легких показано также при длительно сохраняющейся лихорадке (более 5 дней) у больных с острой респираторно-вирусной инфекцией.

Несмотря на высокую диагностическую ценность метода, следует помнить о существовании рентгеннегативных пневмоний. Последние могут иметь место в случаях, если рентгенография выполнена в первые часы после начала заболевания, когда клинические признаки пневмонии уже определяются, а рентгенологически значимая инфильтрация в легких еще не сформировалась. В связи с этим и во избежание дополнительной лучевой нагрузки на больного нецелесообразно проведение рентгенографии легких в первые 12-24 часа заболевания. Рентгенологические изменения могут не определяться или быть невыраженными при вирусных интерстициальных пневмониях. В таких случаях для уточнения диагноза полезной может оказаться компьютерная томография. По сравнению с рентгенографией она обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при диагностике пневмоний и незаменима при проведении дифференциальной диагностики с опухолями и рядом других заболеваний.

Ведущая же роль принадлежит микробиологическим методам. Биологическим материалом для исследования могут служить мокрота, кровь, плевральная жидкость, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, пунктат инфильтрата или абсцесса легких, ткань (биоптат) легкого. Наиболее доступным материалом является мокрота, но в связи с тем, что она легко подвергается контаминации микрофлорой верхних дыхательных путей, трактовка результатов микробиологического исследования не всегда однозначна. Необходимо соблюдать следующие правила забора мокроты: до начала антибактериальной терапии после полоскания зева и полости рта кипяченой водой или раствором питьевой соды свободно откашливаемую мокроту (лучше первую утреннюю порцию, до еды) собирают в стерильную посуду с плотно закрывающейся крышкой. Для улучшения отхождения мокроты пациенту натощак дают отхаркивающие средства, проводят ингаляцию ультразвуком солевого раствора. Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5 -- 2 ч с момента ее получения (допускается хранение в холодильнике не более 6 ч).

Достаточно информативной и оправданной считается окраска мазка по Граму перед микробиологическим исследованием. Ее целесообразно осуществлять в условиях экспресс-лаборатории приемного отделения. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных бактерий может служить ориентиром для эмпирической терапии.

4. Дифференциальная диагностика

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек (осенне-зимний период). Характерно постепенное начало с наличием катаральных явлений. Рентгенологически характерны усиление легочного рисунка, пятнистые затемнения.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Возникают на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения.

Легионеллезная пневмония.

Факторами риска являются: проживание вблизи открытых водоемов, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелее течение, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха). Рентгенологически - долевые затемнения в нижних отделах.

Хламидиозные пневмонии.

Составляют 10%. Фактором риска является контакт с птицами. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле.

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5%, реже отмечается при гриппозных эпидемиях. Наблюдается острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада.

Грибковые пневмонии.

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, получающими химиотерапию, у лиц длительно лечившихся антибиотиками.

Пневмоцистные пневмонии.

Встречаются у больных после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые, нижнедолевые, сетчатые и очаговые инфильтраты склонные к распространению.

Вирусные пневмонии.

Возникают обычно в период вирусных инфекций. В клинической картине преобладают проявления вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция). Физикальная и рентгенологическая симптоматика скудна. Вирусная пневмония часто не распознается. Часто ставят диагноз: остаточные явления ОРВИ.

5. Принципы лечения

Терапия пневмоний складывается из:

* Применения антибактериальных средств;

* Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления;

* Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации;

* В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление;

* Улучшение микроциркуляции;

* Воздействия на перекисные процессы;

* Симптоматической терапии;

* Реабилитации.

Антибактериальная терапия.

Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

* учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,

* оптимальная дозировка,

* оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,

* учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,

* профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

* обоснованная длительность лечения,

* учет стоимости препарата

Принцип выбора антибактериального препарата:

Для рациональной эмпирической антибиотикотерапии ВП разделены на три подгруппы:

1) Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих болезней. Препараты выбора: пенициллин, аминопенициллины, макролиды (ампициллин, амоксициллин, эритромицин, азитромицин, кларитромицин). В качестве резервного антибиотика может использоваться доксициклин.

2) Пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические болезни печени, ХПН, алкоголизм, пониженное питание, психические болезни, состояние после спленэктомии, подозрение на аспирацию, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии). Лечение рекомендуется начинать с оральных аминопенициллинов (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II поколения также в пероральной форме (цефуроксим). Учитывая вероятность в данной группе хламидийной и легионеллезной этиологии ВП, оправдано комбинирование указанных в-лактамов с макролидными антибиотиками.

3) Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста. Средства выбора: парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин).

В целях проведения рациональной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на две подгруппы:

1) Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, а также ранние ВАП(расшифровать) (при продолжительности ИВЛ менее 5 -- 7 дней), развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтернативы можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). В случае высокой вероятности псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефало-спорины III--IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефпиром, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин).

2) Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии и пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии или антибиотикопрофилактики). В данной подгруппе особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов микроорганизмов. Могут использоваться следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III--IV поколений (цефтазидим, цефепим) + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию -- макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин и др.); при высокой вероятности или подтверждении этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков -- гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, -- противогрибковые препараты (амфотерицин В, флуконазол).

Классификация антибиотиков: (ее лучше сразу написать, после заголовка «антибактериальная терапия»)

В зависимости от источников получения:

* природные, продуцируемые микроорганизмами и низшими грибами;

* полусинтетические, получаемые в результате модификации структуры природных антибиотиков.

По химическому строению:

I. в-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапинемы, монобактамы).

1. Пенициллины:

природные пенициллины:

* препараты для парентеральнго введения:

* короткого действия (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли);

* длительного действия ( бициллин-1, бициллин-5)..

* препараты для энтерального введения (феноксиметилпенициллин).

полусинтетические пенициллины:

* препараты узкого спектра действия, устойчивые к действию пенициллиназы:

* Изоксазолиловые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин).

* препараты широкого спектра действия:

* Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин);

* Карбоксипенициллины (карбенициллин, карфециллин, тикарциллин);

* Уреидопенициллины (азлоциллин).

2. Цефалоспорины:

* 1-го поколения (цефазолин,цефалексин);

* 2-го поколения (цефуроксим,цефаклор);

* 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим,цефоперазон, цефиксим);

* 4-го поколения (цефипим, цефпиром).

3. Карбапинемы (импенем,тиенам,меропенем).

4. Монобактамы (азтреонам).

ЙЙ. Макролиды:

* Природные:

1) 14-членные (эритромицин,олеандомицин);

2) 16-членные ( спирамицин,джозамицин,мидекамицин).

* Полусинтетические:

1) 14-членные (рокситромицин.кларитромицин);

2) 15-членные (азитромицин);

3) 16-членные (мидекамицина ацетат).

ЙЙЙ. Аминогликозиды:

* 1-го поколения (стрептомицин, неомицин, канамицин);

* 2-го поколения (гентамицин, тобрамицин, сизомицин);

* 3-го поколения (амикацин).

ЙV.Тетрациклины:

* Природные (тетрациклин, окситетрациклин).

* Полусинтетические (метациклин, доксициклин).

V.Полимиксины

* Полимиксин М и В

VЙ.Полиены

* Амфотерицин В, Нистатин, Леворин

VЙЙ.Препараты хлорамфеникола

* Левомицетин

VЙЙЙ.Гликопептидные антибиотики

* Ванкомицин, Блеомицин

Антибиотики различных химических групп.

По типу действия:

* бактерицидный - полное разрушение клетки инфекционного агента;

* бактериостатический - прекращение роста и деления клеток.

По механизму действия:

* нарушение синтеза клеточной стенки;

* нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны;

* нарушение внутриклеточного синтеза белка;

* нарушение синтеза РНК.

По спектру действия:

* широкого спектра: действующие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины).

* узкого спектра: действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (природные пенициллины, макролиды).

* действующие преимущественно на грамотрицательную микрофлору (полимиксины).

Бензилпенициллин, амоксициллин, парентеральные цефало-спорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, ванкомицин

Защищенные аминопенициллины, оральные цефалоспорины II--III поколений, парентеральные цефалоспорины II--III поколений

M. catarrhalis Чувствительные

Продуцирующие в-лактамазы Аминопенициллины

Защищенные аминопенициллины, оральные цефалоспорины II--III поколений, парентеральные цефалоспорины II--III поколений

Staph. aureus Чувствительные

Продуцирующие в-лактамазы Бензилпенициллин, аминопенициллины

Оксициллин, защищенные аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I--II поколений

Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, ципрофлоксацин

Активность антибиотиков в отношении основных возбудителей пневмонии.

Streptococcus pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии является бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин более целесообразно применять, чем ампициллин (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта).

Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превышают указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой пневмонии до конца еще не выяснен. Бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях применять целесообразней. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам не является серьезной проблемой.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов Streptococcus pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин).

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью относительно пневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения нечувствительности к ним возбудителя.

Haemofilus influenzae. Высокоактивными в отношении гемофильной палочки являются аминопенициллины. Однако в настоящее время около 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. В связи с этим препаратми выбора при лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами Haemofilus influenzae, которые производят бета-лактамазы, являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам).

Высокоактивными относительно гемофильной палочки являются фторхинолоны, резистентность к ним встречается редко. Макролиды имеют клинически значимую активность.

Staphylococcus aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных Staphylococcus aureus, является оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I- II поколения.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Определенной активностью относительно этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella pneumoniae. Препаратом выбора при лечении легионеллезной пневмонии является эритромицин. Имеются данные, которые обосновывают включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивными и клинически эффективными являются распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enterobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей этого семейства ( E. coli и Klebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна. Механизмы развития нечувствительности (бета-лактамазы) распространенных в больничных условиях микроорганизмов не относятся к цефалоспоринам III поколения, что делает их препаратами выбора.

Бензилпенициллин до настоящего времени является одним из основных средств лечения пневмококковой пневмонии, но этот препарат не вполне удобен для использования, поскольку вводится только парентерально не менее 6 раз в сутки. Аминопенициллины, являясь препаратами более широкого, чем бензилпенициллин, спектра действия, также высокоактивны в отношении пневмококка. Их можно вводить 4 или 3 раза в сутки как парентерально, так и внутрь. Амоксициллин обладает более высокой биодоступностью, чем ампициллин, имеет больший период полувыведения и его достаточно назначать 3 и даже 2 раза в сутки внутрь при нетяжелой пневмонии. Недостатком является отсутствие форм амоксициллина для парентерального введения.

При непереносимости пенициллинов можно использовать цефалоспорины 1 и 2 поколений (цефазолин, цефалотин, цефамандол). По антипневмококковой активности они не превосходят пенициллин, но стоят дороже.

К препаратам второго ряда относят макролидные антибиотики. Не потерял своего значения эритромицин, но предпочтение отдают его полусинтетическим производным кларитромицину (клацид), рокситромицину (рулид), ровамицину (спиромицин).

В настоящее время все чаще встречаются пневмококки, устойчивые к пенициллинам. Механизм этой устойчивости не связан с продукцией бета- лактамаз, поэтому защищенные пенициллины также неэффективны. Однозначного решения этой проблемы нет. Предварительные данные показывают, что в этих случаях могут быть эффективными цефалоспорины 3 и 4 поколений - цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефпиром, цефепим (максипим), а также гликопептиды, в частности ванкомицин.

6. Длительность антибиотикотерапии

пневмония воспаление дыхательный тракт

* Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

* Отсутствие эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина, следует иметь в виду частую встречаемость, так называемых, атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.

* Отменять антибиотики у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры, развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, мкоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 недель.

Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ при нормальной формуле крови, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показателем к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика.

Патогенетическая терапия

Иммунозаместительная терапия:

* нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток;

* внутривенное введение иммуноглобулина 6-10 г/сут. однократно.

Коррекция микроциркуляторных нарушений:

* гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно;

* реополиглюкин 400 мл/сут. внутривенно.

Коррекция диспротеинемии:

* альбумин 100-200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови);

* ретаболил 1 мл в трое суток, 3 инъекции внутримышечно.

Дезинтоксикационная терапия:

* солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл внутривенно;

* глюкоза 5% - 400-800 мл/сут. внутривенно;

* гемодез 400 мл/сут. внутривенно.

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.

Кислородотерапия:

Кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Кортикостероидная терапия:

Внутривенное введение преднизолона 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния: наличием инфекционно-токсического шока, инфекционно-токсического поражения почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д.

Антиоксидантная терапия:

* аскорбиновая кислота - 2 г/сут. внутрь;

* рутин - 2 г/сут. внутрь.

Антиферментные препараты:

Контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1-3 суток внутривенно при угрозе абсцедирования.

Бронхолитическая терапия:

* теофиллин 2,4% - 5-10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно;

* ипратропий бромид 2-4 вдоха 4 раза в сутки;

* фенотерол + ипратропий бромид 2 вдоха 4 раза в сутки;

* кортикостероиды;

* отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.).

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

Реабилитационная программа

Лечебно-реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:

* тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

* дыхательную гимнастику, ручной массаж;

* рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция);

* воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

* вибационно-импульсный массаж;

* электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.

7. Профилактика пневмоний

Первый и главный путь профилактики пневмоний состоит в прогнозировании возникновения и распространения эпидемических вспышек острых респираторных вирусных заболеваний, в своевременной и надежной изоляции заболевших и проведении иммунопрофилактики.

Второй путь -- повышение неспецифической резистентности организма, а также предупреждение действия простудно-холодового фактора.

Все профилактические мероприятия должны быть применены к так называемым «группам риска» по пневмонии:

* болеющие ОРВИ три и более раз в году;

* имеющие очаги инфекции в верхних дыхательных путях (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы);

* болеющие хроническим бронхитом;

* лица, работающие в неблагоприятных условиях.

В настоящее время с целью профилактики пневмоний используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что Str. pneumoniae остается ведущим возбудителем пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов Str. pneumoniae. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, следует иметь в виду, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

II. Практическая часть

Эпидемиология пневмоний

Современные представления о пневмониях сформировались как итог их многовекового изучения. Еще Гиппократ описал пневмонию, ее симптоматику и лечение. Античные авторы говорили, что в развитии пневмонии можно выделить ряд последовательных этапов. Вопрос о начале и первоисточнике развития остался неразрешенным до настоящего времени, хотя кажется очевидным, что первоисточником пневмонии как инфекционного заболевания является ее этиологический фактор - патогенный возбудитель.

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире. В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 - 5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), а среди инфекционных болезней - 1-е место. В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3 - 4 млн человек, 30 - 40% из них нуждаются в госпитализации. Примерно 50 - 70% пациентов лечат амбулаторно, и смертность среди них составляет всего 1 - 5%. В России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами с данным заболеванием, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируются. В России по официальной статистике ежегодно регистрируется не менее 400 тысяч новых случаев. В развитых странах заболеваемость пневмонии составляет от 3,6 - 16 на 1000 человек, а по статистическим данным ДМП №1 8%. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют от 52 до 56% больных, женщины от 44 до 48%.

Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10 - 33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50%. В соответствии с данными зарубежных исследований, заболеваемость ВП у взрослых (старше 18 лет) колеблется в широком диапазоне: от 1-11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста, до 25-44‰ в старших возрастных группах (старше 65 лет).

Высока летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей и достигает 25% у детей младше 5 лет. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до 1 года в нашей стране в 2 - 4 раза выше (25,1 на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах.

Большое значение придается госпитальной (нозокомиальной) пневмонии. Она составляет приблизительно 10 - 15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30 - 60 до 80%.

Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих авторов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины - от 44 до 48%.

Частота пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом. Пациенты в возрасте от 40 до 59 лет составляют 38,4 - 55,7% заболевших, старше 60 лет - от 31 до 60%.

Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8 - 45 дней. По данным зарубежных авторов, среднее число койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21%. Прогноз при ВП, протекающей без осложнений, как правило, благоприятный. При тяжелой ВП отсрочка в назначении антибактериальных препаратов на 8 часов может ухудшить прогноз.

В США по поводу ВП ежегодно госпитализируются более 900 000 пациентов, из их числа от ВП и ее осложнений ежегодно умирают более 60 000 человек. Удельный вес умерших при ВП оказывается наименьшим (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний, а также при тяжелом течении пневмонии этот показатель достигает 15-30%.

Бактериальная пневмония - самая частая причина смерти пациентов со СПИДом.

Заключение

Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Пневмонии среди причин смертности во многих территориях России и мира является наиболее частой причиной смерти.

Профилактика острых пневмоний заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмониям наиболее подвержены лица детского и пожилого возраста, курящие, страдающие хроническими заболеваниями, с иммунодефицитом, постоянно контактирующие с птицами, грызунами.

Экспертами ВОЗ оговаривается необходимость выполнения указанных рекомендаций.

Таким образом, пневмония - серьезное испытание не только для больного, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечением и внимательным уходом и заботой за пациентом.

Прогноз пневмоний, как правило, благоприятный. Исключение могут составить больные пожилого и старческого возраста, больные хроническими заболеваниями бронхов и легких, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, алкоголики, а также дети до пяти лет. У этих людей чаще всего возникают осложнения, которые зачастую и определяют исход заболевания.

Для предупреждения внутрибольничной пневмонии показана госпитализация больных с острыми респираторными вирусными инфекциями в боксированное отделение.

Список литературы:

1. Бартлетт Дж. Дж. Инфекции дыхательных путей. -- М.; СПб., 2000.

2. Бова А.А., Метельский С.М. Стандарты диагностики и лечения больных пневмониями в Вооруженных Силах Республики Беларусь. -- Мн., 2001.

3. Хвещук П.Ф., Раков А.Л., Синопальников А.И., Рудакова А.В. // Воен.-мед. журнал. -- 1999. -- N 1. -- С. 25 -- 36.

4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /Пособие для врачей. - Смоленск, 2003.

5. www.mednovosti.by/journal

6. www.wikipedia.org

7. health.mail.ru

8. mashkovsky.ru/tiki-index.html

9. rlsnet.ru

10. http://pulmonolog.uw.ru/pneumonia/epidemiology/

11. http://rmj.ru/articles_2823.htm

Размещено на Allbest.ru

...