Гепатиты В и С: лечение и профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Волгоградский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Реферат на тему

«Гепатиты В и С:лечение и профилактика»

Волгоград, 2013г.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартные лечебные мероприятия включают в себя базисную противовирусную терапию. Их объем определяется характером поражения печени, степенью активности и фазой репликации процесса.

Базисная терапия

1. Диета стол Л/о 5 индивидуальными модификациями.

2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии (дифидульбан-терин, панкреатит и т.п.). Курс 2-3 недели, 1 раз в 3 мес.

3. Препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (поливитамины, антиоксиданты и т.п.). Курс 1-2 мес., 3-4 раза в год.

4. Социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки).

5. Лечение сопутствующих заболеваний, симптоматические средства.

Этиотропная терапия

Противовирусная терапия острых ВГ. При ГА и ГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяжного) течения острого ГВ и ГО на фоне высокой активности инфекционного процесса с показателями репликации возбудителей (положительные HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV) и во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. Достаточно эффективных средств этиотропной терапии ВГ в настоящее время нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения ВГ является а-интерферон, в частности, его рекомбинантные (реаферон, реальдирон, инт рон А, роферон-А, виферон) и нативные (человеческий лейкоцитарный интерферон, взллферон) препараты. В целом нет единодушного мнения в отношении режима интерферонотерапии острых ВГ. Большинство исследователей рекомендуют назначать препарат по 3--5 млн ME 3 раза в неделю (возможно и через день) подкожно или внутримышечно в течение 1--3 месяцев. При таком способе терапии процент хронизации уменьшается приблизительно в 5 раз при ГВ и в 3 раза при ГС.

Также для этиотропного лечения могут применяться некоторые химиопрепараты, принимаемые ежедневно на протяжении 1--3 месяцев. К ним относятся синтетические нуклеозиды: фамцикловир (фамвир) -- 750 мг/сут, ламивудин (эпивир) -300 мг/сут, зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид) -- 500-- 600 мг/сут, диданозш (видекс) -- 300 мг/сут, заяьцитабин (хивид) -- 2,25 мг/сут, рибавирин 1000--1200 мг/сут; рекомендуются также ингибиторы протеазы: саквинавир (инвираза) по 600 мг 3 раза в сутки), индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в сутки. Кроме того, могут быть применены индукторы интерферона: иеовир (циклоферон) по 250--500 мг внутримышечно через день, амиксин по 125 мг после еды первые два дня 2 раза в сутки и далее через день.

Интерфероны и химиопрепараты показаны также при тяжелом течении ВГ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появлении признаков печеночной энцефалопатии. В этих случаях суточную дозу а-интерферона увеличивают до 10 млн ME ежедневно. При гепатите В предпочтительнее использовать химиопрепараты в связи с опасностью стимуляции интерферонами иммунопатологических процессов, лежащих в основе патогенеза острой печеночной недостаточности.

Появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ -- тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов препаратов. Первые исследования показали высокую эффективность глутоксима в терапии острых ВГ. В частности, при прогредиентном (затяжном) течении острого ГВ с наличием активной репликации возбудителя назначение глутоксима по 1 мл парентерально ежедневно в течение 1 мес. способствовало выздоровлению в 85% случаев,

Противовирусная терапия хронических ВГ. Основным критерием для назначения этиотропной терапии больным хроническими ВГ является активная вирусная репликация. К настоящему времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта а--интерферона при хронических ВГ, однако, проблема не может считаться решенной. Так, положительно отвечают на лечение в среднем только 30---40% больных, а большая часть пациентов либо изначально не реагируют на терапию, либо эффект оказывается временным, и после отмены препарата репликативная активность вируса снова повышается. В этой связи, значительное внимание уделяется факторам (предикторам), которые обусловливают положительный ответ на интерферонотерапию. К ним относятся: небольшая длительность инфекционного процесса, молодой возраст, пациенты женского пола, неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, наркомания, иммунодефи-цитные, аутоиммунные и сопутствующие хронические заболевания), отсутствие микст-гепатита, признаков выраженного холестаза, цирроза печени, а также побочного действия интерферона, значительное повышение АлАТ для ГВ и слабовыраженное-- для ГС, исходно невысокие показатели ДНК HBV, РНК HCV. К лечению интерфероном преимущественно резистентны больные, инфицированные мутантным HBVe- штаммом и 1в генотипом HCV. При хроническом ГВ а-интерферон назначают по 5 млн VIE ежедневно или по 10 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 4--6 месяцев. Положительно отвечают 40--45% больных. При этом через год после прекращения лечения исчезновение HBsAg и серо конверсия к анти-HBs наблюдается в 7--10%, а через 5--7 лет HBsAg перестает определяться в 50%.

Хронический ГС требует назначения интерферона по 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. При интерфе-ронорезистентном 1в HCV-генотипе препарат первые 6 месяцев вводят в дозе 6 млн ME трижды в неделю. Стабильная ремиссия наблюдается в 35--40%. Больным с частичной ремиссией показан повторный курс длительностью до 1,5--2 лет, при этом постоянный ответ можно достигнуть почти в 70%. В таких случаях целесообразно использовать природный интерферон поскольку в этом случае не происходит накопления нейтрализующих антител к препарату. Важно отметить, что эффективность интерферонотерапии при хроническом ГС можно повысить за счет режима высоких доз в начальном периоде лечения. Так, ежедневное введение препарата по 3--6 млн ME в течение 1 мес, с последующим 3-кратным в неделю введением этих же доз в течение 11 мес, ассоциируется с высоким (70--80%) уровнем ответа. У пациентов, не ответивших на интерферонотерапию при первой попытке в течение 3 мес, дальнейшее продолжение лечения, а равно и назначение повторных курсов, по-видимому, не имеют оснований. В данной ситуации наилучшим вариантом является назначение «-интерферона (3 млн ME трижды в неделю) в сочетании с рибавирином (1000--1200 мг/сут ежедневно) или другими химиопрепаратами в течение 1 года. Несмотря на то, что цирроз печени является неблагоприятным фактором, влияющим на эффективность интерферонотерапии, угнетающее влияние препарата на фиброгенез оправдывает его назначение у данной категории больных.

вирусный гепатит дисбактериоз острый

Патогенетическая терапия

При легком течении ВГ, кроме охранительного режима и диетического питания, показано применение комплекса витаминов («Аэровит», «Ван-э-дэй», «Виталюкс», «Витамакс», «Ви-тамаунт», «Витрум», «Гептавит», «Декамевит», «Квадевит», «Макровит», «Олиговит», «Супрадин», «Теравит», «Центрум», «Юникап» и др.) в среднетерапевтических дозах. Дополнительно может быть назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетки 3 раза в день).

В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяют энтеросорбенты

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, ликреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм, зимоп-лекс, панкреофлат, абомин и др.), которые принимают во время или непосредственно после приема пищи.

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800--1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20--30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутривенно капельно по 400 мл через день). При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10--20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином (10--20 мл), калия хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы -400 мл, калия хлорида --1,2 г, кальция хлорида- 0,4 г, магния сульфата -- 0,8 г)

При тяжелом течении ВТ необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250--500 мл). Гемодез вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение 4-х дней подряд. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (аминостерил, гепас-терил, гепатамин и т. п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью.

ПРОФИЛАКТИКА

При вирусных гепатитах В, С мероприятия по профилактике должны быть ориентированы на активное выявление источников инфекции и разрыв естественных и искусственных путей заражения, а также проведение вакцинопрофилактики (для ГВ) в группах риска.

Важнейшее место в профилактике ГВ принадлежит проведению вакцинации. Вакцинопрофилактика осуществляется в соответствии с Приказом МЗ и МП РФ № 226/79 от 03.06.96 «О введении профилактических прививок против гепатита В» и Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.97 «О календаре профилактических прививок». В нашей стране наибольший опыт накоплен по применению генно-инженерной вакцины «Энджерикс-В» фирмы «СмитКляйн Би-чем». Наряду с ней разработана и разрешена к применению отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В фирмы «Комбиотех ЛТД». Также зарегистрированы коммерческие зарубежные вакцины HB-Vax II фирмы «Мерк Шарп и Доум» и Rec-HBsAg производства республики Куба.

В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинские работники; студенты медицинских учреждений; больные, получающие повторные гемотрансузии или находящиеся на гемодиализе; семейное окружение больных хроническим ГВ; наркоманы. При достаточном количестве вакцины прививки против ГВ можно проводить всем группам населения. Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Ревакцинация -- через 7 лет.

Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц, имеющих HBsAg или антитела к вирусу ГВ в результате перенесенной инфекции. Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического ГВ. У лиц, перенесших ГВ и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров ГВ и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения.

У детей вакцинопрофилактика проводится поэтапно. В первую очередь иммунизации подлежат: новорожденные, родившиеся у матерей, имеющих HBsAg и больных ГВ в III триместре беременности (вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес, при этом первое введение вакцины осуществляется в первые 24 ч жизни, а четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 мес); все новорожденные, родившиеся в регионах с распространенностью «носительства» HBsAg выше 5%; дети, в семьях которых есть «носитель» HBsAg или больной хроническим ГВ; дети домов ребенка и интернатов; дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости ГВ среди подростков, следует вакцинировать против ГВ детей в возрасте 11 лет.

Защитный уровень антител в крови 10 ME и выше достигается после полного курса иммунизации у 85--95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 50--60% вакцинированных.

Иммунопрофилактика по экстренным показаниям проводится лицам, имевшим контакт с возбудителем, при этом ее эффективность повышается при одновременном введении вакцины и специфического иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу ГВ.

Для гепатитов, передающихся преимущественно парентеральным путем, исключительное значение имеют предупреждение посттрансфузионного заражения пациентов, заражения больных при проведении лечебно-диагностических манипуляций и исключение случаев профессионального заражения медицинского персонала.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ананьев В.А., Жданов К.В., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. 2006 г.

2. Волжанин В.М., Жданов К.В., Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты. СПб., 2009 г.

3. Жибурт Е.В., Зубиков Т.М., Кучеровцев А.А. Вирусные гепатиты. 2009

4. Евпилов В.И. Деятельность лечебного учреждения по профилактике и лечению инфекционных заболеваний. 2003 г.

5. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях. 3-е изд. М., 2005 г.

6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. 2009 г.

Размещено на Allbest.ur