Сифилис беременных женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сифилис беременных женщин

1. Медико-социальная проблема сифилиса у беременных женщин

сифилис беременный скрининг лечение

Сифилис - хроническое системное венерическое инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum.

В целом все случаи заболевания сифилисом можно разделить на следующие группы:

· Первичный сифилис

· Вторичный сифилис

· Третичный сифилис

· Врождённый сифилис

Существует более подробная клинико-лабораторная классификация:

· Сифилис первичный серонегативный.

· Сифилис первичный серопозитивный.

· Вторичный свежий сифилис.

· Вторичный скрытый сифилис

· Вторичный рецидивный сифилис.

· Третичный активный сифилис.

· Третичный скрытый сифилис.

· Скрытый сифилис.

· Сифилис плода.

· Ранний врождённый сифилис.

· Поздний врождённый сифилис.

· Скрытый врождённый сифилис.

· Висцеральный сифилис.

· Сифилис нервной системы.

Началом планомерной борьбы с сифилисом можно считать 1667-1679 годы, когда царским указом Аптекарскому приказу предписывалось осматривать лиц с «прилипчивыми» болезнями, в том числе и «френчью». Так, в отчете осмотра от 5 мая 1679 года указывается. Первые систематические мероприятия по борьбе с сифилисом были предприняты в царствование Петра I.

Сифилис передаётся в основном половым путём, в связи с чем относится к группе венерических заболеваний, или ИППП. Однако возможна передача сифилиса и через кровь, например, при переливании крови заражённого сифилисом донора, или у инъекционных наркоманов при пользовании общими шприцами и / или общими ёмкостями для растворов наркотиков, или в быту при пользовании общим «кровавым» инструментом типа зубных щёток или бритв.

Известно, что венерические болезни одна из актуальных социальных проблем современности, вследствие большой распространенности, тяжести последствий для больных, влияний на репродуктивное здоровье населения.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с сифилитической инфекцией, в последние годы остается неблагополучной. Показатель заболеваемости сифилисом, несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению, остается высоким. Настораживающим является тот факт, что продолжает сохраняться тенденция к нарастанию количества случаев поздних форм сифилиса, в том числе нейросифилиса, приводящих к тяжелым поражениям нервной системы и внутренних органов, раннего скрытого сифилиса, представляющего эпидемиологическую опасность, а также врожденного сифилиса. Исследователи утверждают, что динамика изменения темпов роста отдельных форм сифилиса, дает определенные основания прогнозировать очередной рост заболеваемости в целом.

Последнее десятилетие XX века характеризовалось беспрецедентным ростом заболеваемости сифилисом в различных регионах России. Большинство авторов обращают внимание на значительное омоложение контингента больных, возрастание доли детей и подростков, увеличение числа случаев врожденного сифилиса.

Одной из самых важных проблем является заболевание женщины во время беременности или наступление беременности на фоне уже имеющегося заболевания сифилисом. Инфицирование плода может произойти как в случае заболевания матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода.

По данным Л.И. Тихоновой, у каждой третьей беременной сифилис выявляется во второй половине беременности, что снижает шансы на благоприятный прогноз проведенного специфического лечения в плане предупреждения развития врожденного сифилиса. При позднем выявлении сифилиса часть женщин не успевает получить необходимого лечения. Другие, хотя и успевают, но к началу лечения плод уже поражен патологическим процессом. Все это приводит к рождению детей с проявлениями врожденного сифилиса даже у женщин, получивших лечение.

Благодаря статистике Т.М. Шуваловой, мы имеем интересные современные данные об исходах беременности у лечившихся и не лечившихся до родов женщин.

Таким образом, у беременных, не получивших лечение, больные дети рождались в 10 раз чаще, чем у леченных, и болен был каждый третий ребенок, а мертворождения происходили в 3,5 раза чаще, и мертвым рождался каждый пятый.

Ежегодно до миллиона женщин с сифилисом выявляется во время беременности. У женщин с неизлеченным ранним сифилисом 25% беременностей закончатся мертворождением, 14% - смертью новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40%. Всемирная организация здравоохранения считает сифилис у матери причиной 460000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения. Ежегодно в мире регистрируется до 270000 детей, рожденных с врожденным сифилисом.

Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако, результаты исследований, проведенных в 2000 г. в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.

Приоритет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско-гинекологической службе. Более 40% женщин с положительными результатами анализа на сифилис были обследованы только на 28_й неделе и более поздних сроках беременности.

Поздняя обращаемость беременных в женские консультации, недостаточное обследование, диагностические ошибки акушеров-гинекологов приводят к запоздалой диагностике сифилиса у матерей и к позднему началу терапии. Кроме того, нестабильность социально-экономических отношений, рост проституции, раннее начало половой жизни, усиление миграции населения приводят к тому, что у части беременных установленный комплекс мероприятий по профилактике врожденного сифилиса не проводится. Большинство больных сифилисом среди беременных составляют юные матери, скрывающие свою беременность, и женщины, ведущие асоциальный образ жизни. Первое обращение за медицинской помощью таких женщин происходит, как правило, только при наступлении родов. У многих женщин заболевание впервые выявляется во время беременности или непосредственно перед родами.

Несвоевременное выявление сифилиса у беременных служит одной из причин развития раннего врождённого сифилиса.

В дальнейшем положение заметно улучшилось. Однако, и в настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной. Среди различных форм этой инфекции у беременных преобладает ранний скрытый сифилис.

Пациенты с подозрением и установленным диагнозом нейросифилиса, сифилитическим поражением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, дети, больные врожденным и приобретенным сифилисом, подлежат госпитализации. Госпитализация показана пациентам с осложненным течением ранних и поздних форм сифилиса, беременным, а также при указании на непереносимость антибактериальных препаратов. Имеются социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

Для усиления мероприятий, направленных на снижение заболеваемости сифилисом беременных, было проведено международное исследование в России.

В ходе исследования оценили частоту развития ВС и других неблагоприятных исходов беременности у беременных женщин с сифилитической инфекцией; установили масштаб эпидемии ВС, используя как клиническое, так и эпидемиологическое определение случая заболевания.

Также установили частоту случаев заболевания сифилисом во время беременности и случаев ВС; описали осложнения ВС в зависимости от стадии заболевания и времени начала лечения сифилиса у матери в период беременности, включая своевременность родов, внутриутробное развитие плода, наличие сопутствующей патологии и мертворождение; определили, какие характеристики беременной, больной сифилисом, а также параметры лечения и полнота дородового наблюдения влияют на заболевание ребенка; выявили критерии, используемые на практике при диагностике ВС.

Сравнили данные о распространенности ВС, основанные на критериях определения случая ВС, используемых в РФ, с данными, полученными при использовании международных критериев определения случая, принятых в ВОЗ и CDC.

Таким образом, недавно исследователи из ВОЗ разработали стратегию индивидуального подхода к оценке доступных национальных данных о распространенность сифилиса у беременных. Она подразумевает изучение не только публикаций, но и данных национальных систем наблюдения за беременными, полученных в рамках национальных программ эпидемиологического надзора за инфекцией.

2. Особенности лечения сифилиса у беременных женщин

Сифилис у взрослых легко поддается лечению. Оно зависит от периода болезни и может ограничиваться однократным введением пенициллина, который широко доступен в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь.

По результатам исследования разработана система мониторинга адекватности проводимого лечения женщинами с сифилитической инфекцией во время беременности и наблюдения за детьми, соответствующим критериям эпидемиологического случая заболевания. Плотное внедрение мониторинга ВС было проведено в 5 регионах РФ.

Несколько экономических оценок скрининга сифилиса у беременных проведено в развивающихся странах, где стоимость программ в сфере здравоохранения значительно отличается от таковой в развитых странах. Тем не менее, по данным нескольких исследований прямых затрат, проведенных в Африке к югу от Сахары, скрининг сифилиса у беременных высоко рентабелен даже при относительно низкой распространенности заболевания, например 1%. По данным трех исследований, стоимость предупреждения одного случая врожденного сифилиса составила 86-177 долларов США.

При пересчете на годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспособности, стоимость одного спасенного DALY составляет 3,97-10,56 долларов США. Это гораздо ниже стоимости DALY при других широко применяемых профилактических мероприятиях, т.е. профилактика врожденного сифилиса - одно из наиболее рентабельных существующих профилактических мероприятий. Именно к этому заключению пришел в 1993 г. Всемирный банк, рекомендуя включение скрининга сифилиса у беременных в перечень обязательных медицинских услуг.

Относительно низкая стоимость программ скрининга сифилиса, остальное на оплату медицинскому персоналу.

Рис. 1. Анализ затрат беременных больных сифилисом женщин в поликлинике

При расчете затрат на оплату труда в стационаре с начислениями по группам медицинского персонала на одну больную учитывалось, что в течение месяца в стационаре находится в среднем 81 пациент.

На основании расчета расходов на одну пациентку за месяц по категориям персонала были определены общие затраты с учетом сроков пребывания анализируемой категории больных в стационаре. В целом общие расходы на заработную иву медицинского персонала с начислениями на курс лечения одной больной составили 1215,03 руб.

В связи с тем, что члены семьи беременной женщины, больных сифилисом, имеют тесный бытовой или половой контакт с больной, то необходимо проводить и их обследование и лечение. Было установлено, что на лечение семьи одной женщины составляют 1255.7 руб.

Таким образом, кожно-венерологическому диспансеру необходимо при планировании финансовых средств на последующий переход учитывать расходы на лечение и диагностику данной категории больных и членов их семей.

Лечение на ранних сроках беременности эффективно предупреждает заражение плода. Даже при длительном анамнезе, когда женщине для излечения требуется трехкратное введение пенициллина с недельным интервалом, для профилактики врожденного сифилиса достаточно одной дозы препарата. Исходы беременностей после такого лечения не отличаются от исходов беременностей у женщин, не болевших сифилисом.

Новые экспресс-методы диагностики сифилиса позволяют лечить женщин более эффективно. В то время как традиционные реакции должны проводиться в лабораториях, нередко удаленных от лечебно-профилактического учреждения, оказывающего первичную медицинскую помощь, исследования с помощью новых методов проводятся сразу на местах, позволяя выявлять и лечить больных женщин за одно посещение. Это должно значительно увеличить число излеченных женщин.

Очевидно, что профилактика врожденного сифилиса, подразумевающая скрининг и при необходимости лечение сифилиса на ранних сроках беременности, предпочтительнее.

Необходимо твердо знать, что чем скорее будет установлен диагноз и начато лечение, тем меньше будет осложнений для пациента.

Явление сифилиса строится по индивидуальному подходу, с учетом периода и формы болезни, о также переносимости лекарственных средств и их побочных эффектах и противопоказаний. Начиная с 1943 г. и по настоящее время антибиотики из группы пенициллинов являются препаратами первого выбора для лечения больных сифилисом, поскольку чувствительность к ним бледной трепонемы остается по-прежнему высокой.

Одним из достижений при лечении сифилиса стало внедрение в клиническую практику препарата бензилпенициллина - бензатина бензилпенициллина - пролонгированного действия.

В качестве альтернативных препаратов применяют эритромицин, озитромицин, даксициклин, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Наиболее перспективными альтернативными антибиотиками сегодня являются цефалоспорины III поколения широкого действия: цефтриаксон Бактерицидная активность этих препаратов обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Они отличаются высокой устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Тем беременным, у которых после специфического лечения до наступления беременности не произошла негативация серологических реакций, а также всем, кто начал специфическое лечение во время беременности, после специфического рекомендуется проведение профилактического лечения. Если специфическое лечение проведено до или на ранних сроках беременности, то профилактическое проводят с 20_й недели беременности. Если специфическое лечение начато позже этого срока, то профилактическое проводят сразу вслед за специфическим. Профилактическое лечение направлено на санацию ребенка, поэтому его рекомендуется проводить растворимым пенициллином или препаратами средней дюрантности.

В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает только женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение беременных проводится начиная с 20_й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии составляет 10 дней.

Если при наличии показаний к профилактическому лечению беременных имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней.

При установлении беременной женщине диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение.

В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Введение новой директивы, по единогласному мнению общественности и самого ЕМА, сопряжено с привлечением большого количества человеческих и финансовых ресурсов. Это вызывает опасения в отношении изучения безопасности лекарств у беременных.

Таким образом, доказательную базу по безопасности применения имеют только препараты, изначально разработанные для беременных. В то же время женщинам становятся недоступны новейшие методы медикаментозной терапии в тех ситуациях, когда на фоне беременности случается тяжелый соматический недуг.

Министерством здравоохранения был разработан протокол ведения больных «Сифилис».

Данный протокол был разработан для решения следующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным сифилисом.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения сифилиса.

- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных сифилисом.

- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным сифилисом медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения сифилиса.

- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения.

Таким образом, необходимо осуществлять мероприятия по диагностике и лечению сифилиса, а также анализ экономических затрат не только больной беременной женщины, но и членов их семей.

Размещено на Allbest.ru