Миома матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУЗ ВО Харовская ЦРБ поликлиника

Реферат на тему:

МИОМА МАТКИ

Подготовила:

акушерка женской консультации

Огурцова Татьяна Николаевна

Харовск 2013 г

Оглавление

Введение

1. Симптомы, причины, осложнения, диагностика миомы матки

2. Лечение миомы матки

2.1 Миомэктомия

2.2 Миоммиометрэктомия и реконструктивное восстановление матки

2.3 Надвлагалищная ампутация матки без придатков

2.4 Экстирпация матки

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Миома матки - это опухоль матки, развивающаяся из мышечных волокон и соединительной ткани. В некоторой медицинской литературе вы можете встретить такое понятие, как "фиброма", что означает одно и то же.

Общие сведения о миоме матки

Миома матки представляет собой довольно крупное упругое уплотнение, как правило, круглой формы и, по данным последних исследований, зависит от состояния иммунной и гормональной систем женского организма. При этом миома (фиброма) никогда не содержит в себе раковых клеток и является доброкачественной опухолью, которая с успехом поддается лечению. Если лечение проводится своевременно, миома (фиброма) матки не имеет негативных последствий.

Миомы бывают разного размера: от совсем небольшого уплотнения, которое можно зафиксировать только с помощью рентгенографии матки, до большой опухоли, весящей около килограмма и легко прощупывающейся при пальпаторном обследовании живота у гинеколога. Располагаться миомы (фибромы) могут в разных местах матки, и развиваться по-разному. По расположению различают три вида миом - субмукозная, интерстициальная и субсерозная.

1. Если разрастание происходит по направлению к полости матки, под слизистой оболочкой, врачи говорят о субмукозной фиброме (миоме) матки.

2. Уплотнение в стенке матки говорит об интерстициальной миоме (фиброме) матки, или межмышечной миоме. Пока она имеет небольшой размер, женщина не ощущает никаких болезненных симптомов, однако по мере роста, миома может деформировать полость матки или же давить на маточную трубу, сжимая ее и вызывая боль.

3. И, наконец, последний вид миомы - субсерозная миома. Она развивается на поверхности в области брюшины, имея либо широкое основание, либо длинную ножку.

Чаще всего миомы матки бывают множественными.

Миомы (фибромы) чаще всего располагаются в самом теле матки - 95 % всех случаев. В 5 % случаев опухоль заключена в шейке матки. Также стоит отметить, что у молодых девушек миома (фиброма) матки - очень редко встречающееся заболевание, ему больше подвержены женщины после 35 - 40 лет. С наступлением менопаузы, миома перестает разрастаться и постепенно рассасывается. Кроме того, опухоль никогда не образуется до периода полового созревания.

В целом же, миома матки наблюдается у 15 - 20 % пациенток, обращающихся с соответствующими жалобами и симптомами, и выявляется у 2 % женщин при профилактическом гинекологическом осмотре. Примерно в половине случаев обнаруживаемая миома развивается уже давно, поэтому для ее устранения требуется оперативное вмешательство. Имеет ли смысл доводить до операции или много проще и дешевле посещать гинеколога один раз в полгода?

1. Симптомы, причины, осложнения, диагностика миомы матки

миома матка миомэктомия фиброма

По мере развития миомы матки, начинают появляться тревожные симптомы, на которые женщина должна обязательно обратить внимание и обратиться за консультацией к гинекологу. Во-первых, вас должно насторожить увеличение количества менструальных выделений и самой продолжительности менструаций. Научным языком это явление называется меноррагией. Кровотечения со временем становятся все более обильными, и многие женщины начинают воспринимать это как должное, хотя должны были бы сразу обратиться к гинекологу. Опасность меноррагии заключается в том, что после длительного периода она способна привести к анемии. Увеличение обильности выделений говорит о том, что из-за миомы мышцы матки сокращаются все хуже и хуже, и эта ситуация требует квалифицированного медицинского вмешательства.

На фоне меноррагии может наблюдаться и другой тревожный симптом миомы матки - ациклические маточные кровотечения (метроррагии). При метроррагии кровоточит не сама опухоль, а слизистая оболочка матки, раздражающаяся от ее присутствия.

Наряду с нестандартными кровотечениями, для миомы матки характерен и болевой синдром, причем характер болей может быть самым различным. Как правило, они локализуются в нижнем отделе живота и пояснице. Когда заболевание достигает точки нарушения кровообращения в миоме (миоматозном узле), боли носят острый внезапный характер. При больших размерах опухоли и ее медленном росте, женщина испытывает ноющую тянущую боль, причем обычно на протяжении всего менструального цикла. Схваткообразные боли характерны для случаев, когда опухоль разрастается в слизистой оболочке матки. Болевой синдром проявляется лишь после определенной стадии развития заболевания, а в самом начале миомы практически безболезненны.

Важное место в симптоматике миомы (фибромы) матки занимают нарушения функционирования соседних органов, в частности это относится к мочевому пузырю и прямой кишке. Если миома матки растет в сторону этих органов, в них появляется чувство сдавления. Отсюда возникают проблемы с мочеиспусканием - оно становится более частым и вместе с тем затрудненным. Не редкость и возникновение хронических запоров, связанных с давлением миомы и сжатием прямой кишки. Если вы наблюдаете подобные симптомы, следует идти не только к урологу, проктологу или гастроэнтерологу, но и обследоваться у гинеколога на миому матки. Хотя хороший уролог никогда не ограничивается собственным обследованием и направляет женщину к гинекологу.

Также стоит отметить связь миомы матки с сердечно-сосудистой системой. Нередко в ситуации развития опухоли женщины жалуются на боли в области сердца, снижение тонуса сердечной мышцы. В особо тяжелых, запущенных случаях у пациентки может повыситься венозное давление, что особенно неблагоприятно для людей, имеющих гипертоническую болезнь или страдающих сердечной недостаточностью. В этой связи, помимо кардиолога, не забывайте вовремя проходить осмотр у врача-гинеколога, так как это может вам помочь избежать ряда серьезных проблем со здоровьем.

Случаи перерождения доброкачественной опухоли (миомы, фибромы) в злокачественную. составляют менее 1 % от всего количества заболеваний миомой и возможны лишь при отсутствии какого бы то ни было лечения.

Причины миомы матки

Основной причиной миомы матки уже давно считается нарушение в деятельности яичников, при котором выделяется излишнее количество эстрогенов. Как принято считать, именно эти гормональные вещества могут спровоцировать рост и развитие миом (фибром) в матке. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что в период приема противозачаточных средств с высоким содержанием эстрогенов, миома, если она уже присутствовала, увеличивается, а после менопаузы, когда гормоны перестают вырабатываться, миома заметно уменьшается в объеме или исчезает совсем. Между тем, проводимая гормональная терапия в периоде менопаузы способна вновь "возродить" миому.

Нередки случаи, когда миоме (фиброме) матки сопутствуют изменения в органах малого таза и варикозное расширение вен. Это позволяет говорить о связи между двумя заболеваниями. Также нередки случаи, когда на ход развития миомы (фибромы) матки оказывает сильное влияние общее иммунное состояние организма женщины. Доказано, что при наличии очагов хронической инфекции, даже сосредоточенной не в половых органах, риск заболевания увеличивается в несколько раз.

Осложнения миомы матки

Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом узла, реже - перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, переходящее к стойкой анемии больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение отмечается, по данным некоторых авторов, до 2%.

Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки довольно проста. Когда заболевание достигло определенной стадии, поставить диагноз "миома матки" можно и с помощью обычного гинекологического осмотра, при котором легко выявить увеличенную в размерах матку плотной консистенции, часто имеющую бугристую поверхность. В некоторых случаях, особенно если женщина жалуется на обильные менструальные кровотечения, требуется УЗИ - ультразвуковое исследование для уточнения диагноза. С его же помощью можно определить локализацию миоматозных узлов, их плотность и размер.

Одной их самых эффективных и современных методик при диагностике миомы матки является гистероскопия. Это хирургический метод диагностики миомы (фибромы) матки. Основное достоинство гистероскопии заключается в том, что она позволяет одновременно с выявлением и устранять опухоль определенной локализации.

Среди методов диагностики миомы (фибромы) матки также можно назвать зондирование матки, сальпингографию и другие. Их применение было широко распространено несколько лет назад, однако теперь, с развитием новых, более эффективных и безопасных методик, эти способы используются гораздо реже.

2. Лечение миомы матки

Терапевтический метод лечения:

Терапевтический метод лечения миомы матки представляет собой прием лекарственных средств, направленных на купирование заболевания. Его основу составляют гормональные препараты, в частности производные прогестерона, которые тормозят рост и развитие опухоли.

В настоящее время применяют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин). Применение агонистов гонадолибера уменьшает размер миомы на 55%. Длительную терапию агонистами гонадолиберина не рекомендуют назначать молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза.

Однако медикаментозные средства пока еще не в состоянии полностью устранять опухоль. Терапевтические средства способны сдерживать миому в безболезненном состоянии до периода менопаузы, когда опухоль обычно рассасывается сама собой. Поэтому терапевтический метод лечения подходит женщинам старшего репродуктивного и постменопаузального возраста. В более раннем периоде эта методика применяется гораздо реже, лишь в тех ситуациях, когда по каким-либо немедицинским соображениям необходимо отсрочить оперативное вмешательство для удаления миомы матки.

Хирургическое лечение миомы матки:

Хирургическое вмешательство при миоме матки требуется не всегда. Это во многом зависит от возраста женщины, размера миоматозных узлов и срока их существования, тех неприятных симптомов, которые возникают. Основными показаниями для направления на операцию с целью лечения миомы являются следующие факторы:

· миоматозные узлы больших размеров (больше 12 недель беременности);

· за короткий период произошло слишком резкое увеличение (быстрый рост) миоматозных узлов;

· выраженный болевой синдром, сопровождающий миому матки, который с течением времени может привести к потере трудоспособности женщины;

· миома матки в сочетании с эндометриозом или опухолью яичника. В подобных случаях одно заболевание создает благоприятные условия для быстрого развития другого и успешное лечение эндометриоза возможно лишь при предварительном удалении миоматозных узлов;

· нарушение питания миоматозного узла, его некроз. Для подобного состояния характерны жалобы на болезненность матки при пальпации. Некроз миомы сопровождается такими общими симптомами, как чувство усталости, повышенная температура, острые боли, часто заставляющие женщину соблюдать постельный режим;

· давление миомы на мочевой пузырь или прямую кишку, что приводит к функциональным нарушениям в организме;

· наличие субмукозного узла, что само по себе служит серьезным поводом для оперативного вмешательства даже без предварительных попыток применения терапевтического метода лечения миомы матки;

· злокачественное перерождение узла;

· сочетание фибромиомы с истинной опухолью яичника.

Характер оперативного вмешательства при миоме матки определяется исходя их индивидуальных характеристик пациентки. В частности, учитывается ее возраст, общее физическое состояние, общее состояние репродуктивной системы и некоторые другие параметры. Перед непосредственным удалением миомы проводится ряд обследований, которые не занимают много времени, однако дают наиболее полную картину здоровья женщины. Это так называемая предоперационная подготовка.

Существует два способа проведения операции с целью лечения миомы матки - консервативный, который позволяет сохранить матку, и радикальный, когда матка либо удаляется полностью, либо сохраняется только шейка матки.

Если есть хоть малейшая возможность, необходимо ее использовать для сохранения репродуктивной системы женщины. Особенно это актуально в отношении молодых, еще не рожавших женщин.

К органосохраняющей операции относится миомэктомия. Она представляет собой "вылущивание" миоматозных узлов и наиболее подходит для субсерозного их вида. Данная операция сохраняет у женщины возможность беременности, однако не гарантирует отсутствие рецидивов. С использованием современных методик и лекарственных препаратов возможность повторения заболевания сводится к минимуму, но при этом всегда остается небольшой процент риска. Впрочем, при дальнейшем постоянном наблюдении у специалиста-гинеколога, появляется возможность вовремя купировать начинающийся рецидив и не дать ему развиться.

Другим вариантом органосохраняющей операции является миометроэктомия и реконструктивное восстановление матки. Цель данной операции - не только иссечение миоматозных узлов, но и сохранение свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки, которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечивать сохранение детородной функции.

Радикальные методы лечения миомы подразумевают под собой удаление вместе с узлами и матки, так что женщина больше не сможет иметь детей, несмотря на то, что половая функция останется без изменений. Существует несколько разновидностей радикальных операций:

· Надвлагалищная ампутация матки.

· Надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала (может применяться при сочетании миомы матки с эндометриозом).

· Экстирпация матки (применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах - интралигаментарное расположение узлов, когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным).

В последнее время такие операции, как консервативная миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки, производят при помощи лапароскопии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии легче протекает послеоперационный период, быстрее восстанавливается работоспособность.

Новой методикой в оперативном лечении миом является миомэктомия с использованием гистероскопии. Она была разработана специально для лечения субмукозных миоматозных узлов у женщин, которым необходимо сохранить матку для дальнейшего наступления беременности. Этот метод дает хорошие результаты, с его помощью миома иссекается за один сеанс с помощью лазера при визуальном контроле врача. Такая операция может проводиться под местной анестезией и не требует длительной госпитализации, как того требует традиционная миомэктомия. С этой же целью можно произвести эмболизацию маточных сосудов - эффект будет даже более радикальным, однако высокая стоимость данной манипуляции существенно удорожает лечение.

2.1 Миомэктомия

Вскрыть брюшную полость можно срединным разрезом или поперечным надлобковым по Пфанненштилю. Операционная рана должна быть хорошо разведена ранорасширителем, а кишки отграничены салфетками.

Удаление миоматозного узла на "ножке" трудностей не представляет и сводится к иссечению "ножки" у ее основания. При этом не следует делать глубоких разрезов в направлении тела матки, углубляясь в миометрий. Достаточно надрезать брюшину и тонкий слой мышечных волокон, переходящих с тела матки на узел, чтобы затем концами ножниц тупо отделить опухоль. Место иссечения "ножки" прошивают узловатыми кетгутовыми швами так, чтобы края разрезов были хорошо сопоставлены и кровотечение полностью остановлено.

Кровоточащие сосуды сразу же пережимают зажимами и перевязывают кетгутом. Вылущивание миоматозных узлов обычно сопровождается значительным кровотечением, которое легко и быстро останавливается. Иногда остановить кровотечение только перевязкой кровоточащих сосудов не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность. В таких случаях всю раневую поверхность ложа опухоли прошивают погружными узловатыми швами. Если и это не помогает и есть основания предположить, что в послеоперационный период могут образоваться межмышечные гематомы, по окончании восстановления целости матки применяют гемостатические, накладываемые на тело матки поперек кетгутовые швы . Двух-трех гемостатических швов вполне достаточно для надежной остановки кровотечения и предупреждения образования межмышечных послеоперационных гематом в матке.

Если при выделении узла была вскрыта полость матки, необходимо наложить мышечно-мышечные погружные узловатые швы после соединения краев базального слоя эндометрия . При вворачивании эндометрия между краями раны прочного сращения не произойдет. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для развития внутреннего эндометриоза. При наложении поверхностных швов следует правильно сопоставлять края разреза .

По окончании операции проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно наглухо. Огромная деформированная множественными миоматозными узлами матка после их удаления и восстановления целости тканей удивительно быстро приобретает нормальную форму, а нередко и величину.

2.2 Миоммиометрэктомия и реконструктивное восстановление матки

Целью этой операции в соответствии с ее названием является не только иссечение миоматозных узлов, разросшихся в стенках матки, но и реконструкция и моделирование матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки, которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечить сохранение детородной функции.

Миоматозные узлы могут быть расположены под брюшиной, иногда на вытянутой "ножке", внутримышечно и непосредственно под эндометрием. Эти последние, так называемые подслизистые, узлы могут иметь "ножку". Они обладают также способностью по мере развития сократительной деятельности матки продвигаться по направлению к внутреннему зеву, а после его раскрытия и сглаживания шейки матки -- внедряться в канал шейки матки и "рождаться", то есть матка может выталкивать их во влагалище. Это сопровождается схваткообразной болью и кровотечением. Ущемление "рождающегося" миоматозного узла может осложниться его некрозом и нагноением, поэтому удаление его путем лапаротомии категорически противопоказано. Такой узел необходимо удалять только через влагалище.

Количество миоматозных узлов у одной больной может быть различным: от 1-2 до 40 и более. Они могут располагаться группами по несколько узлов в виде конгломератов, преимущественно в теле матки, или у ее краев, у того или другого угла. Тело матки при этом может достигать огромной величины и деформироваться. Деформируется и внутренняя поверхность матки. Полость матки может оказаться причудливой формы и значительно вытянутой на большом подслизистом узле. В просвет матки могут выступать сразу несколько миоматозных узлов различной величины. Эндометрий нередко бывает гиперплазированным. В отдельных случаях форма и величина полости матки могут существенно не изменяться, несмотря на значительные внешние размеры матки.

Лапаротомию можно сделать по одному из известных способов, но рациональнее срединным нижним разрезом или по Черни, так как эти способы создают наилучший доступ к большим опухолям.

Хирург должен изучить расположение миоматозных узлов и их конгломератов, их топографию, чтобы правильно выбрать места разрезов и экономно произвести иссечение узлов и избытка миометрия. При иссечении подлежащих удалению лоскутов следует сделать все возможное для сохранения целости рогов матки, для предупреждения повреждения интрамуральной части маточных труб. Это имеет особо важное значение при бесплодии у женщин детородного возраста. Очерчивающий разрез производят в обход конгломерата миоматозных узлов через всю толщу стенки матки, осматривают эндометрий, вылущивают подслизистые узлы, удаляют гиперплазированный эндометрий, после чего восстанавливают его целость непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Прошивать базальный слой следует тонким кетгутом № 0. После этого продолжают иссечение миоматозных узлов вместе с миометрием и вылущивание одиночно расположенных узлов.

Если почти все узлы располагаются в одной из стенок матки, то эту стенку следует иссечь вместе со всеми узлами, а из оставшейся передней или задней стенки матки смоделировать новое ее тело, что позволяет сохранить менструальную функцию. К сожалению, выполнять детородную функцию женщина после такой операции не сможет.

2.3 Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Брюшную полость вскрывают срединным послойным разрезом между лобком и пупком или разрезом по Пфанненштилю, через который можно создать оптимальный доступ к матке; при необходимости больную переводят в положение Тренделенбурга.

Матку фиксируют надежными щипцами или штопором и выводят ее из брюшной полости, рану раздвигают ранорасширителем, кишечник тщательно ограждают салфетками. Такая подготовка значительно облегчает выполнение операции.

Если матку вывести из брюшной полости не удается из-за укорочения связок или из-за сращений со стенками таза, ее подводят к операционной ране и приступают к выполнению собственно операции.

Обычно, отведя матку кверху и влево или вправо, рассекают между двумя зажимами отдельно круглую связку матки и собственную связку яичника с маточной трубой.

Рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-маточного углублени, отодвигают ее книзу вместе с мочевым пузырем, чтобы при манипулировании не ранить или не прошить его.

Тупым путем расслаивают передний и задний листки широкой связки матки до внутреннего зева матки, отыскивая в глубине операционной раны маточную артерию; захватив ее двумя зажимами, рассекают между ними и перевязывают. Таким же способом пережимают, перерезают и перевязывают маточную артерию с другой стороны. После этого несколько ниже внутреннего зева шейку матки фиксируют щипцами и матку отсекают клиновидным разрезом острием книзу. На культю шейки матки накладывают 3-4 узловатых, обычно кетгутовых, швов. По окончании перитонизации из брюшной полости удаляют салфетки и делают тщательный туалет.

Зашивают операционную рану обычно.

2.4 Экстирпация матки

Эту операцию вначале производят точно так же, как надвлагалищную ампутацию матки без маточных труб и яичников, но мочевой пузырь отслаивают от матки полностью -- до передней части свода влагалища. Как только рассечена брюшина пузырно-маточного углубления, мочевой пузырь отодвигают тупфером книзу, натянутую при этом околопузырную клетчатку пересекают ножницами поближе к шейке мочевого пузыря (рисунок а), дальнейшую ее отслойку производят тупфером. Убедиться в том, что мочевой пузырь уже отсепарован, можно с помощью пальпации. Хирург пальпирует большим пальцем пузырную, а указательным и средним пальцами -- кишечную поверхность шейки матки, постепенно опускаясь книзу, где пальцы соскальзывают с плотной шейки матки на прилегающие друг к другу стенки влагалища.

Маточная артерия при проведении экстирпации матки должна быть хорошо видна; ниже внутреннего зева ее пережимают двумя зажимами Кохера, между которыми разрезают сначала с одной, затем с другой стороны и перевязывают.

Если в зажимы не попала влагалищная артерия, ее пережимают отдельно, перерезают и перевязывают. После этого матку оттягивают по направлению к лобковому симфизу. Прямокишечно-маточную складку брюшины рассекают между прямокишечно-маточными связками и отсепаровывают книзу. Под контролем глаза каждую прямокишечно-маточную связку строго перпендикулярно у места отхождения от матки пережимают зажимами, между которыми связки перерезают и перевязывают. Во избежание ранения мочеточников этими зажимами не следует захватывать околоматочную клетчатку вблизи боковых частей свода влагалища. После этого матка становится подвижной. Теперь ее отводят по направлению к головному концу операционного стола, мочевой пузырь отодвигают тупфером, а переднюю стенку влагалища захватывают пулевыми щипцами или зажимом Кохера, под матку и верхнюю часть влагалища подкладывают стерильную салфетку, чтобы содержимое влагалища при его вскрытии не попало в брюшную полость.

Удаляют из влагалища тампон. Переднюю часть свода влагалища вскрывают через отверстие влагалища. Обрабатывают его слизистую оболочку 1% раствором йода спиртовым и тампонируют длинным бинтом. Далее отверстие во влагалище увеличивают в обе стороны, и захватывают шейку матки у наружного зева надежными щипцами. Энергично оттянув шейку матки, ножницами рассекают свод влагалища вблизи ее стенок по всей окружности, фиксируя края раны зажимами Кохера.

Производят ревизию полости удаленной матки. Рану влагалища зашивают узловатыми кетгутовыми швами или оставляют открытой, если имеется необходимость в дренировании брюшной полости или околоматочной клетчатки . После этого удаляют салфетку, которая была подведена под шейку матки перед рассечением свода влагалища, и все участвующие в операции сменяют перчатки или моют руки.

Операционная сестра убирает весь бывший в работе инструментарий и материал и заменяет его другим стерильным комплектом. Рану дополнительно обкладывают стерильными салфетками.

После туалета брюшной полости и удаления из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно.

Заключение

Семинар поводился в областном роддоме для практикующих врачей и акушерок женских консультаций.Операции транслировались он-лайн под руководством гинекологов г.С-Петербурга.Затем ведущие гинекологи делились опытом работы.методами лечения новейшими.препаратами.

Список использованной литературы

1. Лекции Тычук Д.В. , НМУ им. А.А. Богомольца, Украина г. Киев `97

2. Руководство по охране репродуктивного здоровья под ред. Кулакова В.И., Москва 2001 г.

3. Дуда Вл. И.и др. Гинекология: Учеб. пособие / Вл.И.Дуда и др.- Мн.: Интерпрессервис,

4. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) Под ред. проф. В.Н.Прилепской.- 2-е изд.- М.: МЕД пресс, 2000

5. Практическая гинекология. ( Клинические лекции) / Под ред. акад. В.И.Кулакова, проф. В.Н.Прилепской.- М.: МЕДпресс-информ, 2001

Размещено на Allbest.ru