Камень левого мочеточника

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра урологии

История болезни

Клинический диагноз:

МКБ. Камень левого мочеточника. Левосторонняя почечная колика

Курация с 8.11.2000 по 10.11.2000 года

Куратор:

Студент IV курса, леч. фак., 7 группы

Пашин Николай Вадимович

Курск 2000

1. Жалобы

На острые боли в поясничной области слева, иррадиирующие по ходу мочеточника и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащенными позывами на мочеиспускание.

При расспросе по другим системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

2. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1998 года когда впервые возникли боли в поясничной области слева, иррадиирующие по ходу мочеточника и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащенными позывами на мочеиспускание. Бригадой скорой помощи больной был госпитализирован в урологическое отделение ж/д больницы г. Курска, где был проведён курс лечения в течение 2-х недель по поводу конкрементов в левом мочеточнике.

Последнее ухудшение состояния произошло 5.11.2000 г., когда утром больной вновь ощутил резкую боль в поясничной области слева, иррадиирующую по ходу мочеточника и сопровождающуюся тошнотой, рвотой и частыми позывами на мочеиспускание. 5.11.2000 в 1300 доставлен бригадой скорой помощи в урологическое отделение БСМП г. Курска.

3. Anamnesis vitae

Родился в Казанской области, Кабицкий район в 1964 году. Рос и развивался в соответствии с возрастом в нормальных условиях. Одевается по погоде в соответствии с сезоном. Женат, двое детей. После окончания 4-х классов школы в 1944 году далее обучение не продолжал. В 1952 году служил в рядах советской армии в течение 3-х лет. После этого приехал в г. Курск и с 1955 года по 1993 г.г. работал слесарем на КЗПА. В 1993 году ушёл на пенсию.

Из перенесённых заболеваний отмечает хронический гастрит с 1955 года и остеохондроз с 1958 года. Производились оперативные вмешательства по поводу аппендицита в 1965 году и паховой грыжи слева 29.03.1999г. Характер произведённых оперативных вмешательств уточнить не удалось. В 1951 году была произведена гемотрансфузия после ожога в результате несчастного случая. Болезнь Боткина, туберкулёз и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез без особенностей.

4. Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, отёков нет, подкожная эмфизема не выявлена Сыпей, кровоизлияний, изъязвлений, гиперпигментаций, депигментаций нет. Кожные рубцы отсутствуют. Тонус кожи нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, окраска кожи над ними не изменена.

Мускулатура развита достаточно, симметрично; мышцы в тонусе. Мышечная сила одинакова на обеих руках.

Кости без патологических изменений, деформаций, укорочений, искривлений, периоститов нет. При пальпации - безболезненны.

Суставы обычной формы и величины, изменений кожи над ними нет. Температура на ощупь не изменена. При пальпации безболезненны. Флюктуации, хруста нет. Движения в суставах активные, в полном объеме, безболезненные.

Позвоночник в норме: патологических изменений нет. Подвижность нормальная. При пальпации остистые отростки позвонков и паравертебральные зоны безболезненны.

Голова обычной величины и формы; деформаций, покачиваний нет.

Форма носа обычная, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет.

Губы обычной окраски. Рубцов, трещин нет. Язык влажный, чистый. Дёсны розового цвета, признаков воспаления нет. Зубы ровные, прикус правильный, полость рта санирована.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, однородной консистенции, безболезненна, кожа над ней не изменена. Температура тела в момент исследования 36,80С

5. Status urologicus

При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено. Косто-вертебральные углы симметричны. При пальпации в левой поясничной области определяется опухолевидное образование округлой формы d=7 см плотно-эластической консистенции, однородное по структуре, безболезненное. В положении больного лёжа, на боку и стоя почки не пальпируются. Симптом покалачивания положительный слева. Пальпаторно определяется умеренная болезненность по ходу левого мочеточника. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы развиты правильно. Патологических изменений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, нормальной струёй, 4 раза в сутки с преобладанием дневного диуреза. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная. Количество выделенной мочи за сутки составляет около 2,0 - 2,3 л.

6. План лабораторно-инструментального исследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

ЭКГ

Определение группы крови и резус-принадлежности.

Ro”- графия мочевой системы

Кровь на RW, ВИЧ

Per rectum

7. Лабораторно-инструментальные исследования

Клинический диагноз: МКБ. Камень левого мочеточника. Левосторонняя почечная колика.

больной осмотр кровь клинический

8. Клинический диагноз поставлен на основании

Жалоб: На острые боли в поясничной области слева, иррадиирующие по ходу мочеточника и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащенными позывами на мочеиспускание.

Anamnesis morbi: Считает себя больным с 1998 года когда впервые возникли боли в поясничной области слева, иррадиирующие по ходу мочеточника и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, учащенными позывами на мочеиспускание. Бригадой скорой помощи больной был госпитализирован в урологическое отделение ж/д больницы г. Курска, где был проведён курс лечения в течение 2-х недель по поводу конкрементов в левом мочеточнике.

Последнее ухудшение состояния произошло 5.11.2000г., когда утром больной вновь ощутил резкую боль в поясничной области слева, иррадиирующую по ходу мочеточника и сопровождающуюся тошнотой, рвотой и частыми позывами на мочеиспускание. 5.11.2000 в 1300 доставлен бригадой скорой помощи в урологическое отделение БСМП г. Курска.

Anamnesis vitae:

Status Urologicus: Симптом покалачивания положительный слева. Пальпаторно определяется умеренная болезненность по ходу левого мочеточника.

По данным инструментальных методов исследования:

Урография:

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции произведенной через 15 минут после в/в введения р-ра урографина 60% - 40,0 определяются тени обеих почек бобовидной формы, обычных размеров с чёткими ровными контурами. Левая расположена на уровне - D12 - L2. Правая - L1 - L3

Чашечно-лоханочная система правой почки заполнена гомогенно контрастным веществом и имеет четкие, ровные контуры. Слева визуализизируются только чашечки. Лоханка и мочеточник контрастным веществом не заполнены. Чашечки слева расширены с нечеткими контурами. У латерального края дистального отдела правого мочеточника выявляется одиночная тень - флеболит, размерами 0,5х0,5 см с четкими, ровными контурами. Дистальная часть левого мочеточника на протяжении около 1,0 см не контрастирована из-за наличия рентгенонегативных конкрементов. Вышележащие отделы мочеточника расширены.

На отсроченной рентгенограмме выявляется расширенная лоханка левой почки и мочеточник.

9. Дифференциальная диагностика

Данное заболевание следует дифференцировать с:

прободной язвой желудка и 12-пк

острой непроходимостью тонкой кишки

непроходимостью толстой кишки

острым панкреатитом

10. Методы лечения для данного больного

Режим постельный.

Диета разгрузочная: минеральная вода «Боржоми», некрепкий сладкий чай до 1,5-2 литров в сутки.

Купирование болевого синдрома: миотропные спазмолитики: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml 2 раза в день, Sol. No-spani 2% 4 ml; ненаркотические аналгетики Sol. Analgini 50% 2 ml, Sol. Baralgini 5 ml; местные анестетики Sol. Novocaini 0,25% 200 ml в/в.

Антибактериальная терапия: Sol. Gentamicini 0,08 растворить в Sol. Novocaini 0,25% 3 ml в/м.

Препараты, стимулирующие метаболические процессы: Sol. Glucosae 5% 800 ml, Insulin 16 ED в/в капельно.

Мочегонная терапия: Lasix 1% 2 ml в/в.

Десенсибилизирующие препараты: Sol. Dimedroli 1% 1 ml в/м.

Этапный эпикриз

11. Прогноз

Для жизни - благоприятный;

Для выздоровления - благоприятный;

Для восстановления трудоспособности - благоприятный.

Список литературы

1. Н.А. Лопаткин «Урология» - издание 3-е М., Медицина - 1992

2. М.Д. Машковский «Лекарственные средства» - Москва, Медицина, 1987

Размещено на Allbest.ru